Osteoporose 1_2009

oegkm.at

Osteoporose 1_2009

P.b.b. 08Z037755M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien

SPECTRUM

KONTINUIERLICHE FORTBILDUNG IM BEREICH DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER OSTEOPOROSE

1/2010

OSTEOPOROSE

ao. Univ.-Prof. Dr.

Rudolf W. Gasser Differenzialdiagnostik und Bone-Health-Management

MedMedia

Verlags Ges.m.b.H.

Sekundäre

Osteoporosen


EDITORIAL

Sehr geehrte Leserinnen und Leser,

liebe Kolleginnen und Kollegen!

Es ist mir eine große Freude, Ihnen die

nun bereits 3. Ausgabe des einzigen

österreichischen und ausschließlich dem

Thema Osteoporose gewidmeten Periodikums

Spectrum Osteoporose präsentieren

zu dürfen. Eine der ursprünglichen

Zielsetzungen dieses Journals war es, jede

Ausgabe mit einem spezifischen

Schwerpunktthema zu versehen. In diesem

Sinne haben wir uns entschlossen,

die aktuelle und nun vorliegende Ausgabe

ganz dem Thema „Sekundäre

Osteoporose“ zu widmen.

Osteoporose ist eine der bedeutendsten

Erkrankungen weltweit. In Österreich

sind nach aktuellen Schätzungen ungefähr

700.000 Personen betroffen. Die

überwiegende Mehrheit hiervon entfällt

auf postmenopausale Frauen. Primäre

Formen der Osteoporose spielen ätiologisch

somit eine überragende Rolle. Es

kann jedoch davon ausgegangen werden,

dass in der täglichen Praxis die Anzahl

von Patientinnen und Patienten mit

sekundären Ursachen einer Osteoporose

WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT

Herausgeber:

Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai

Wissenschaftliche Beiräte:

Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch

erheblich unterschätzt wird. Nach derzeitigem

Wissensstand weisen bis zu 64

% aller Männer mit Osteoporose eine sekundäre

Ursache auf, knapp 50 % aller

prä- und perimenopausalen Frauen mit

Osteoporose sowie rund 20–30 % aller

postmenopausalen Frauen mit Osteoporose.

Beim männlichen Geschlecht zählen

zu den häufigsten Ursachen einer sekundären

Osteoporose der Hypogonadismus,

die Behandlung mit systemischen

Glukokortikoiden sowie der Alkoholismus.

Beim weiblichen Gechlecht zählen

der Östrogenmangel sowie ebenfalls die

Behandlung mit Glukokortikoiden zu den

häufigsten Ursachen.

In der vorliegenden Ausgabe von Spectrum

Osteoporose werden die wichtigsten

und für den klinischen Alltag relevanten

Ursachen der sekundären Osteoporose in

übersichtlicher Form dargestellt. Der thematische

Bogen umspannt hierbei Erkrankungen

des endokrinen, rheumatischen,

renalen und gastroenterologischen

Formenkreises. Darüber hinaus werden

Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Wagner

Prim. Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger

ernährungs-, medikamenten- sowie immobilisationsbedingte

Formen der sekundären

Osteoporose dargestellt.

Wie auch schon in den Jahren zuvor

konnten für die Verfassung der einzelnen

Beiträge dieser Ausgabe hochrangige Expertinnen

und Experten des jeweiligen

Fachgebietes gewonnen werden, wodurch

der hohe Qualitätsstandard dieses

Periodikums unterstrichen wird.

Ich darf Ihnen nun, liebe Leserin/lieber

Leser, liebe Kollegin/lieber Kollege, mit

der vorliegenden Ausgabe dieses Journals

viel Freude wünschen.

Mit herzlichen Grüßen

Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai

Herausgeber

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

3


Fachkurzinformation siehe Seite 51


INHALT SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/2010

Seite 3

Editorial

H. P. Dimai

Seite 6

Vorwort

R. W. Gasser

FOCUS

Sekundäre Osteoporosen

Knochenumbauvorgänge aus Sicht der

physikalischen Medizin und Rehabilitation

Seite 8

Immobilisations-Osteoporose

E. Preisinger

Kalzium-Malabsorption und diätetische Faktoren

in der Osteoporose-Ätiologie

Seite 10

Gastrektomie und die Folgen für

das Skelettsystem

K. E. Schmidt

Seite 12

Osteologische Aspekte der

Laktoseintoleranz

B. Obermayer-Pietsch

Freies Thema

Seite 15

Traditionell – das Osteoporose-Weekend

2010 in Salzburg

Seite 16

Osteoporose als Komplikation bei Zöliakie

A. Eser, H. Vogelsang

Seite 18

Anorexia nervosa und Osteoporose

E. Zwettler

IMPRESSUM

Endokrinologische Grunderkrankungen

Seite 21

Primärer Hyperparathyreoidismus in der

Differenzialdiagnostik der Osteoporose

P. M. Bernecker

Seite 24

Renale Osteodystrophie

K. Eller, A. R. Rosenkranz

Seite 27

Knochenstoffwechsel bei Hyperthyreose

P. Mikosch

Seite 29

Osteoporose bei Cushing-Syndrom

H. Dobnig

Seite 32

Hypogonadismus und Osteoporose

R. W. Gasser

Freies Thema

Seite 35

An Hypogonadismus denken

Seite 36

Osteoporose und Diabetes – eine

komplexe Assoziation

G. Holak

Hüftfraktur unter antikonvulsiver Therapie

Osteoporose auf dem Boden

rheumatischer Erkrankungen

Seite 38

Osteoporose bei ankylosierender

Spondylitis – diagnostische und

therapeutische Herausforderung

J. Hermann, D. Zauner

Freies Thema

Seite 40

Protelos ® – Überzeugende Langzeit -

wirkung gegen osteoporosebedingte

Frakturen

Seite 41

Diabolische Dualität: Entzündung und

Glukokortikoide bei rheumatoider Arthritis

K. Redlich

Pharmaka mit erhöhtem Osteoporoserisiko

Seite 43

Glukokortikoid-induzierte Osteoporose

S. Kudlacek, T. Puntus

Seite 46

Ossäre Nebenwirkungen von Antiepileptika

C. Muschitz

Freies Thema

Seite 48

Aclasta ® – Von der Frakturreduktion zur

Mortalitätsreduktion

Seite 49

Bone-Health-Management unter

Aroma tasehemmern bei Mammakarzinom

B. Mlineritsch

Seite 51

Pharma-News

Verlag und Medieninhaber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0; E-Mail: office@medmedia.at. Projektleitung:

Judith Hafner. Redaktion/Lektorat: Peter Lex. Layout/DTP: Gerald Mollay. Coverfoto: Armin Plankensteiner. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Grundsätze und Ziele von

SPECTRUM OSTEOPOROSE: Kontinuierliche Fortbildung im Bereich Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche

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Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien. Hersteller: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach.

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

5


VORWORT SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf W. Gasser

Universitätsklinik für Innere Medizin I,

Medizinische Universität Innsbruck

6 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

Systematische und sorgfältige

Abklärung von größter Bedeutung

Therapiestrategien

so vielfältig wie die Ursachen

Als „sekundäre Osteoporosen“ werden

Osteoporoseformen bezeichnet,

die durch eine Erkrankung mit bekannt

negativem Einfluss auf den Knochenstoffwechsel

oder durch langfristige

Einnahme von Medikamenten, die zu beschleunigtem

Knochenverlust führen, bedingt

sind. Insbesondere jüngere Patienten

sollten stets genau auf das Vorliegen

einer sekundären Osteoporose untersucht

werden. Bei älteren Personen kann eine

sekundäre Osteoporose eine so genannte

„primäre Osteoporose“ (postmenopausal

oder altersbedingt) aggravieren, sodass

diese Patienten oft an Mischbildern aus

beiden Osteoporoseformen leiden.

Das vorliegende Themenheft von „Spectrum

Osteoporose“ widmet sich nun in

Form von Kurzbeiträgen dieser Vielfalt von

osteotropen Krankheiten und Medikationen

mit negativem Effekt auf den Knochen. Für

die Teilnahme an diesem Projekt möchte

ich mich an dieser Stelle bei allen Autorinnen

und Autoren sehr herzlich bedanken.

Eine wesentliche Gruppe der sekundären

Osteoporosen ist durch Erkrankungen

bzw. Störungen im Gastrointestinaltrakt

bedingt, einerseits durch Malabsorption

und fallweise zusätzlich durch systemische

Auswirkungen einer chronischen

Entzündung. Dazu zählen alle chronischentzündlichen

Darmerkrankungen (CED)

sowie vorangegangene Operationen im

Gastrointestinaltrakt (z. B. eine Gastrektomie);

bei der Zöliakie und der Laktose -

intoleranz führt vorwiegend die Malabsorption

zur negativen Knochenbilanz.

Ernährungsstörungen wie Fehl- oder Unterernährung

(z. B. Anorexie) sind ebenfalls

mit Osteoporose assoziiert. Auch

chronische Lebererkrankungen führen zu

Störungen des Knochenstoffwechsels

(hepatische Osteodystrophie).

Eine weitere wichtige Ursache sekundärer

Osteoporosen sind endokrinologische

Erkrankungen mit negativer Auswirkung

auf die Knochenbilanz. Dazu


zählen der primäre und sekundäre Hyperparathyreoidismus,

wenn auch mit

unterschiedlichen pathophysiologischen

Grundlagen. Beim Hyperkortizismus

(Cushing-Syndrom) findet sich nicht selten

schon als primäre Manifestation eine

ausgeprägte Osteoporose. Der Hypogonadismus

ist durch den Testosteronbzw.

Östrogenmangel ebenfalls eine wesentliche

Ursache sekundärer Osteoporosen.

Die manifeste, aber auch die

subklinische Hyperthyreose führen zu

negativen Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel,

ebenso der Diabetes

mellitus Typ 1. Eine komplexe sekundäre

Osteoporose findet sich bei chronischer

Niereninsuffizienz (renale Osteopathie).

Rheumatologische Erkrankungen führen

vor allem durch die Wirkung von Entzündungsmediatoren

bzw. Zytokinen zu gelenksnaher

lokalisierter, aber auch zu

sys temischer Osteoporose. Als Beispiele

werden in dieser Übersicht die rheumatoide

Arthritis und der Morbus Bechterew

erläutert.

Auch die COPD ist mit Osteoporose assoziiert,

einerseits durch systemische

Entzündungsmechanismen, andererseits

durch Komorbiditäten (z. B. Nikotinabusus)

oder eine Glukokortikoidtherapie.

Bei den hämato-onkologischen Systemerkrankungen

als Ursachen einer sekundären

Osteoporose ist in erster Linie das

multiple Myelom zu erwähnen, nicht so

selten verbirgt sich hinter der Zuweisungsdiagnose

Osteoporose“ diese schwerwiegende

Erkrankung.

Eine weitere klinisch sehr relevante Grup -

pe der sekundären Osteoporosen ist die

Medikamenten-assoziierte Osteoporose

durch langfristige Einnahme von Substanzen

mit negativem Einfluss auf den

Knochenstoffwechsel. Die klinisch-phar-

Abb.: Schwangerschaftsosteoporose mit

multiplen akuten und subakuten Wirbel -

frakturen (32-jährige Patientin, Magnet -

resonanztomographie der Wirbelsäule)

makologische Wirkung dieser Medikamente

auf den Knochen ist sehr heterogen.

Abgehandelt werden in dieser Übersicht

die Glukokortikoid-induzierte, die

Antiepileptika-assoziierte und die durch

Aromatasehemmer-Therapie beim Mammakarzinom

bedingte Osteoporose. Da -

rüber hinaus gibt es zahlreiche weitere

Medikamente, die zur Osteoporose führen

können, wie z. B. Protonenpumpenhemmer,

Heparin, Glitazone, antiretrovirale

Substanzen oder GnRH-Agonisten

zur Androgensuppression.

Eine spezielle Form der sekundären

Osteoporose ist die Transplantationsosteoporose,

da die betroffenen Patienten

meist schon durch ihre Grunderkrankung

einen geschädigten Knochenstoffwechsel

aufweisen (z. B. chronische

Nieren- oder Lebererkrankungen) und

durch die peri- und postoperative immunsuppressive

Therapie bei Transplantationen

(z. B. Glukokortikoide) einen

weiteren Knochenverlust erfahren.

Bei der Immobilitätsosteoporose ist eine

zu geringe und inadäquate Belastung

des Skeletts die Ursache für einen übermäßigen

Knochenabbau, sie betrifft über

längere Zeit bettlägerige Patienten.

Schließlich sind auch toxische Einwirkungen

auf den Organismus wie Nikotin-

oder Alkoholabusus als häufige Ursachen

einer sekundären Osteoporose zu

erwähnen.

Eine Sonderform der sekundären Osteoporose

ist die Schwangerschaftsosteoporose

(siehe Abb.), die selten Frauen am

Ende und nach der Schwangerschaft betrifft;

die Ursachen dieser Erkrankung

sind nicht restlos geklärt, und ein Prob -

lem stellt die Prävention bei einer weiteren

gewünschten Schwangerschaft dar.

Durch eine gezielte Anamnese kann eine

sekundäre Osteoporose gut erfasst werden.

Durch entsprechende Laboruntersuchungen

(Basislabor und erweitertes Labor) wird

die Diagnose bestätigt. Da die Behandlungsmöglichkeiten

je nach Ursache der sekundären

Osteoporose stark variieren, ist für

die Betroffenen die sys tematische und genaue

Abklärung von größter Wichtigkeit.

Wie schon eingangs erwähnt, liegen nicht

selten Mischformen aus primärer und sekundärer

Osteoporose vor, sodass letztendlich

die Osteoporose beim individuellen

Patienten ein komplexes Krankheitsbild

darstellen kann, worauf die individuelle

Behandlung angepasst werden muss.

Ich hoffe, dass die verschiedenen Beiträge

zur „sekundären Osteoporose“ in diesem

Themenheft Ihr Interesse finden und

Sie für dieses Problem sensibilisieren. Ich

wünsche Ihnen eine interessante Zeit bei

der Lektüre der Artikel. ■

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

7


FOCUS

Muskuloskelettale

Veränderungen bei Immobilität

In den unterschiedlichsten Vergleichs -

studien der letzten Jahre konnte gezeigt

werden, wie sensibel die Morphologie

des Knochens auf mechanische Einflüsse

reagiert. Astronauten verlieren während

des Aufenthalts im Weltraum bis zu

2 % an Knochendichte pro Monat im

Hüftbereich. Aus diesem Grund hat in

den letzten Jahrzehnten die Erforschung

der Immobilität und der Schwerelosigkeit,

deren Einfluss auf sämtliche Organsysteme

des menschlichen Körpers, einen

Höhepunkt erreicht. Alleine durch

das Liegen über mehrere Wochen kommt

es beim jungen Erwachsenen zu einem

eklatanten Verlust an Knochen- und

Muskelmasse, sodass diese nach 3-monatiger

Bettruhe kaum noch stehen oder

gehen können. In den von der ESA und

NASDA organisierten Studien für die

Raumfahrt konnte auch gezeigt werden,

dass sich die Muskulatur durch Training

sehr rasch erholt. Eine Zunahme des

Muskelquerschnitts konnte bereits nach

2 Wochen beobachtet werden. Nach 3

Monaten erholte sich die Muskulatur nahezu

vollständig. Der Knochenmasseverlust

hält hingegen noch etwa 2 Wochen

nach Bettruhe während der Remobilisierung

an. Der komplette Wiederaufbau

der Knochendichte benötigt bei gesunden

Versuchspersonen etwa ein Jahr. Ein

wertvoller Marker der Immobilisation ist

Kalzium. Bereits in den ersten Tagen der

Bettruhe wird Kalzium aus dem Knochen

mobilisiert, das Serumkalzium und die

Kalzium- und Hydroxyprolin-Ausscheidung

steigen in der Folge an. Zudem

8 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Knochenumbauvorgänge aus der Sicht der physikalischen Medizin und Rehabilitation

Immobilisations-Osteoporose

Um der Stütz- und Schutzfunktion in vollem Umfang gerecht zu werden, passt sich der Knochen

permanent dem Schwerefeld der Erde an. Wird durch Immobilisation die Muskelarbeit gegen die

Schwerkraft ausgeschaltet, so nimmt die Knochenmasse ab.

wird die Kalziumresorption aus dem

Darm zunehmend vermindert. Nach Beendigung

der Langzeit-Bettruhe, das

heißt nach dem ersten Gehversuch, sinkt

Serumkalzium innerhalb von 24 Stunden

ab und bewirkt einen Anstieg des

Parathormons.

Mechanische Kräfte und Knochenformation

nach dem Frost-Modell

Den Einfluss von mechanischen Kräften

auf den Knochen hat Frost mit seiner

Mechanostat-Theorie beschrieben. Physikalisch

gesehen hat der Knochen elas -

tische Eigenschaften und kann sich somit

in einem geringen Umfang verformen.

Diese Verformung gibt Frost in

Microstrain an. Erst wenn der Druck auf

den Knochen eine bestimmte Höhe an

Microstrain erreicht, kommt es zur Fraktur

(Abb. 1). Nach der Mechanostat-Theorie

hat der Knochen eine physiologische

Verformungszone, in der sich Knochenresorption

und Knochenformation die

Waage halten. In der trivialen Zone ist

Microstrain

6.000

4.000

2.000

0

Abb.: Mechanostat-Modell (nach Frost)

Zone

der pathologischen Überbelastung

Zone der Mehrbelastung

physiologische Belastungszone

triviale Belastungszone

Prim. a Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Preisinger

Vorstand am Institut für Physikalische

Medizin und Rehabilitation,

Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem

Zentrum Rosenhügel, Wien

elisabeth.preisinger@wienkav.at

die regelmäßige Knochenverformung,

das heißt die tägliche Belastung für Knochen

und Muskeln zu gering, sodass

sich ein Ungleichgewicht zugunsten der

Resorption und zum Nachteil der Knochenformation

ergibt. Dazu kommt es

bei längerer Bettruhe oder inaktivem Lebensstil.

Nimmt hingegen eine wiederholte

Knochenverformung, beispielswei-

obere

Grenze

untere

Grenze

der

minimalen

effektiven

Verformung


se durch ein Muskelaufbautraining, zu,

dann überwiegt die Knochenformation.

Bei pathologischer Überbelastung, wie

zu großer Krafteinwirkung, beispielsweise

beim Sturz aus großer Höhe oder

durch lang andauernde Belastungen, wie

bei einigen Ausdauersportarten, kommt

es zur Fraktur respektive zur Ermüdungsfraktur.

Die minimal effektiven Verformungszonen

unterliegen auch hormonellen

Einflüssen und verschieben sich

beispielsweise in der Postmenopause.

Was passiert auf

der zellulären Ebene?

Die Osteoblasten- und die Osteoklastenfunktion

passt sich den mechanischen

Stimuli an. Eine Schlüsselrolle kommt

dabei den Osteozyten zu. Sie repräsentieren

95 % der Skelettzellen beim Erwachsenen

und sind über so genannte

„gap junctions“ gut vernetzt. Mit zunehmendem

Alter verschlechtern sich dieses

Vernetzungssystem und damit die

Sensitivität für chemische und physikalische

Signale. Nicht nur Osteoblasten

und Osteozyten werden durch mechanische

Stimuli beeinflusst, sondern auch

die Osteoklastenfunktion, deren Aktivität

bei Immobilisation erhöht ist. Die Information

der Mechanorezeptoren erfolgt

im Wesentlichen über Flüssigkeitsverschiebungen

an der Membranoberfläche

der Zellen.

Die Knochenresorption und die wesentlich

länger dauernde Knochenformation

laufen im Körper verteilt in so genanten

BMUs (= Basic Multicellular Units) ab.

Wird dieser als „Remodeling“ bezeichneter

Knochenabbau- und -anbau erhöht,

wie beispielsweise bei Immobilisierung,

so entsteht eine negative Knochenbalance.

Die Howship’schen Lakunen werden

nicht mehr ausreichend gefüllt. Der

Grund dafür liegt nicht alleine im Fehlen

der Schwerkraft, sondern ist vor allem

durch die verminderte oder fehlende

Muskelarbeit gegen die Schwerkraft zu

suchen. Dies erklärt auch den Verlust an

Knochenmasse in den plegischen Extremitäten

nach Schlaganfall, Querschnittsläsionen,

bei Langzeit-Bettruhe und bei

Astronauten.

Tab.: Physiologische Veränderungen

durch Bettruhe

Plasmavolumen å 10–15 %

maximale aerobe Kapazität å 25 %

Erythrozyten å

Blutviskosität õ

Hämatokrit õ

Fibrinogen õ

Thromboserisiko õ

linksventrikuläres enddiastolisches

Volumen å 8–13 %

Insulinresistenz õ

Körpergewicht å 2 % / fettfreie

Körpermasse å 4 %

Körpergröße õ 1 cm

Kalziumausscheidung õ

Kalziumresorption å

Knochendichte å 0,5–1 %/Monat

Nierensteinrisiko õ

Muskelmasse/Kraft å – nach 4 Monaten

Degeneration der Muskeln

orthostatische Intoleranz õ

Vertigo õ 10 %

Balance/Stabilität å

Gangsicherheit å

Rückenschmerzen õ

depressive Stimmungslage

Effekte abseits der

muskuloskelettalen Systems

Durch eine Immobilisation, wie bei

Langzeit-Bettruhe, wird nicht allein der

Knochen beeinflusst, sondern auch das

gesamte Herz-Kreislauf- und endokrine

System. Es entwickelt sich eine katabole

Stoffwechsellage mit allen pathophysiologischen

Konsequenzen. Bei überdurchschnittlicher

Liegedauer nimmt die Flüssigkeits-

und Elektrolytausscheidung über

die Niere zu. Bereits nach mehr als 2 Tagen

Bettruhe beträgt der Plasmaverlust

bis zu 10 % und kann bis zu 15 % weiter

ansteigen. Die Blutviskosität, der Hämatokrit,

Fibrinogen und das Thromboserisiko

steigen an. (Tab.). Das linksventrikuläre

enddiastolische Volumen, die

orthostatische Toleranz und die maximale

Sauerstoffaufnahme (VO 2max) nehmen ab.

Insgesamt verändert Immobilität, die fehlende

Bewegung gegen die Schwerkraft,

den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt

beziehungsweise deren Anpassungsfähigkeit

an jeglichen Wechsel der Körperposition.

Durch die fehlende Stimulation des

Gleichgewichtsorgans und der Propriozeptoren

sowie durch die zunehmende Muskelatrophie

kommt es zu einem Verlust

der Körperbalance. Die Betroffenen verlieren

bis zu 4 % an Körpergewicht, vorwiegend

an fettfreier Körpermasse, d. h.

Muskelmasse. Nach 4-monatiger Immobilisierung

kann die Muskulatur bereits

teilweise degeneriert und bindegewebig

verändert sein. Die so genannten Antigravitationsmuskeln,

wie beispielsweise die

Waden- und Schienbeinmuskulatur sind

davon besonders betroffen. Auch psychische

Veränderungen, wie depressive

Stimmungslage und Rückenschmerzen

sind in Zusammenhang mit längerer Bettruhe

beschrieben.

Gegensteuerung durch

physikalische Therapie

In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt

werden, dass eine Muskelatrophie

während einer mehrmonatigen Bettruhe

durch Training im Liegen nicht komplett

vermieden, jedoch reduziert werden

kann. Die kürzlich publizierte Berliner

Bedrest-Studie hat gezeigt, dass der Muskelumfang

der Wadenmuskulatur bei gesunden

Männern zwischen 20 und 45

Jahren nach 3 Monaten Rekonvaleszenz

im Anschluss an eine 2-monatige Bettruhe

messbar zunimmt. Durch ein 2-mal

täglich durchgeführtes Training im Liegen

mit seitenalternierender Ganzkörpervibration

bis zu 30 Hz in Kombination mit Widerstandstraining

bis zum 2-Fachen des

Körpergewichts und Schnellkrafttraining

konnte über eine 2-monatige Phase der

Bettruhe bei gesunden Versuchpersonen

ein Verlust der Knochenmasse vermieden

werden. ■

FACT-BOX

Immobilitätsosteoporose kann lokal durch Gelenksruhigstellung,

beispielsweise durch Gips,

aufgrund von Arthritiden oder durch eine Para-,

Tetra- und Hemiplegie, Langzeit-Bettruhe oder

durch Probleme des Alters, wie Sarkopenie, bedingt

sein. Sie ist zum Teil reversibel und kann

durch nur gezieltes Training reduziert werden.

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

9


FOCUS

ei nur geringerer Magensäureproduktion

werden die Kalziumkomplexe

schlecht gelöst und in Folge auch

mangelhaft resorbiert. 1 Atrophische Gastritis,

Magenoperationen und hoch dosierte

lang anhaltende Protonenpumpen-Hemmer

senken deutlich die Säureproduktion.

Dieser Zustand kann zur Malabsorption

von sowohl Nahrungskalzium als auch einer

therapeutischen Kalziumsubstitution

führen und so auf lange Sicht das Osteoporoserisiko

deutlich erhöhen. 2

B

Gastrektomie

bei Magenkarzinom

Das Magenkarzinom gehört trotz sinkender

Inzidenz (in Österreich ca. 1.500

Neuerkrankungen pro Jahr) immer noch

zu den häufigsten Krebsarten und ist weltweit

die zweithäufigste Ursache für Krebstod

weltweit. Durch eine Gastrektomie

kommt es zum Wegfall einerseits des Intrinsic

Factors, was durch parentera le Vi -

tamin-B 12-Substitution leicht beherrscht

werden kann, andererseits auch zum

Wegfall der Magensäure für die Aufschließung

der Nahrung, was vielfache Auswirkungen

auf den Metabolismus hat. In Bezug

auf den Knochenstoffwechsel entwi -

ckeln viele der langzeitüberlebenden

Patienten eine hochgradige Osteoporose.

Osteoporose nach Gastrektomie: Bereits

1964 wurde eine wissenschaftliche Arbeit

publiziert, welche zeigte, dass Gastrektomien

zu einer Veränderung des Kalziumstoffwechsels

und in der Folge zu Osteoporose

führen. 3

10 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Kalzium-Malabsorption und diätetische Faktoren in der Osteoporose-Ätiologie

Gastrektomie und die Folgen

für das Skelettsystem

Malabsorption von in Nahrung enthaltenem Kalzium ist eine bekannte Ursache von Osteoporose. Die

Lösung von Kalziumkomplexen durch die Magensäure ist der erste Schritt für die aktive und passive

Resorption von Kalzium als Kalzium-Ion im proximalen Dünndarm.

Eine Studie aus Korea 4 aus dem Jahr

2007 evaluierte die Prävalenz von

Osteoporose 3 Jahre nach kurativer

Gastrektomie bei Patienten mit einem

Adenokarzinom des Magens. Es wurden

die Auswirkungen des Tumorstagings,

der Operationsart (subtotale und totale

Gastrektomie) und von Risikofaktoren

wie Alter, niedriger Body-Mass-Index

(BMI), Typ-2-Diabetes, Anämie, erhöhte

alkalische Phosphatase und Rückenschmerzen

evaluiert. Insgesamt wurde

bei 40 % der Patienten eine Osteoporose

mittels reduzierter Knochendichte und

bei 14 % eine Osteomalazie diagnos -

tiziert. Dabei zeigte sich ein signifikanter

Zusammenhang der Knochendichte mit

dem Alter sowie einem BMI < 18,5 und

niedrigem Hämoglobinwert (Frauen

< 11 g/dl, Männer < 13 g/dl). In multivarianten

Analysen waren bei Männern

ein Alter > 64 Jahre und eine Anämie,

bei Frauen der Rückenschmerz unabhängige

prädiktive Faktoren.

Zusammenfassend bestätigt diese Studie

die hohe Rate von Osteoporose bei Magenkarzinompatienten

unabhängig von

der Operationsart. Frühe Diagnose und

Therapie der Osteoporose sind für langzeitüberlebende

Gastrektomiepatienten

unbedingt notwendig.

Adipositas-Chirurgie

Bei sinkender Inzidenz von Magenkrebs

steigt jedoch weltweit die Anzahl der

schwer adipösen Patienten. Aufgrund der

Schwierigkeit, durch Lebensstiländerung

oder medikamentöse Therapie alleine

Mag. Dr. Karin Elisabeth Schmidt

Chirurgische Abteilung, Sozialmed izinisches

Zentrum Ost - Donauspital,

Abteilungsvorstand: Univ.-Prof. Dr. Stephan

Kriwanek, Wien

karin.schmidt@wienkav.at

langfristig wesentlich an Gewicht zu verlieren,

hat die bariatrische Chirurgie im

letzten Jahrzehnt einen großen Aufschwung

erfahren. Alleine in den USA

werden jährlich ca. 220.000 bariatrische

Operationen durchgeführt. Auch in Österreich

gewinnt die bariatrische Chirurgie

zunehmend an Bedeutung. Die Gesamteingriffe

liegen aktuell bei etwa 2.000 pro

Jahr (persönliche Information von Herrn

Univ.-Prof. Dr. Stephan Kriwanek). Patienten

werden in der Regel ab einem

BMI von 40, bei Adipositas-assoziierten

Erkrankungen ab einem BMI von 35 operiert.

5

Als operative Verfahren 7 (siehe Abb.)

werden laparoskopische restriktive Verfahren

wie das verstellbare Magenband,

die Sleeve-Gastrektomie und der Roux-

Y-Magenbypass eingesetzt, welcher auch

eine malabsorptive Komponente besitzt.


Abb.: Operative Verfahren der Adipositaschirurgie

Dieser wird derzeit als der Goldstandard

auf Grund seiner Effektivität und seiner

Dauerhaftigkeit angesehen. Ein noch

stärkerer malabsorptiver Effekt kann

durch einen „Duodenal Switch“ mit biliopankreatischer

Teilung erreicht werden.

Metabolische Benefits und Gefahren der

Malabsorption nach bariatrischen Operationen:

Patienten mit Adipositas-assoziierten

Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes,

Hyperlipidämie, Bluthochdruck und

Schlafapnoe erfahren durch bariatrische

Eingriffe zu durchschnittlich 80 % eine

deutliche Besserung ihres Zustandes und

können in der Folge oft auf eine präoperativ

notwendige medikamentöse Therapie

verzichten. 6 Dies führt zu einer deutlichen

Besserung der Lebensqualität und

zur Senkung der Adipositas-assoziierten

Mortalität.

Bei adipösen Patienten besteht neben den

erwähnten kardiovaskulären Risikofaktoren

auch häufig bereits eine Prädisposition

für eine sekundäre Osteoporose auf

Grund von chronischem Vitamin-D-Mangel,

inadäquater Kalziumaufnahme und

daraus folgend ein sekundärer Hyperparathyreoidismus.

8 Nach bariatrischen

Operationen verlieren die Patienten häufig

in kurzer Zeit sehr stark an Gewicht,

oft 50–100 kg. Dies führt zu einem hohen

Risiko für eine metabolische Knochenkrankheit.

In einer großen Studie 9

konnte nachgewiesen werden, dass 70 %

der Patienten nach malabsorptiver Operation

eine metabolische Knochenkrankheit

entwickeln.

Bariatrische Patienten bedürfen nach erfolgter

gewichtsreduzierender Operation

ein sorgfältiges, lebenslanges Monitoring

ihres Vitamin- und Mineralstoffhaushaltes,

FACT-BOX

Langzeitüberlebende nach kurativen Gastrektomien

bei Magenkarzinomen bedürfen

einer sorgfältigen Überwachung des Knochenstoffwechsels

mittels Knochendichte

messung und häufig einer hoch dosierten

Vitamin-D- und Kalziumsubstitution auf

Grund der schlechteren Verwertbarkeit der

Nahrung.

Bariatrische Operationen führen zu einem

ausgeprägten Gewichtsverlust in kurzer

Zeit. Malabsorption und reduzierte Nahr -

ungsaufnahme können bereits kurz postoperativ

zu einer ausgeprägten sekundären

Osteoporose führen. Präoperatives Screen-

ing und ausreichende Vitamin- und Mineralstoffsupplementierung

sind ein essenzieller

Bestandteil der langfristigen Betreuung

bariatrischer Patienten.

nur so kann eine sekundäre Osteoporose

verhindert werden.

Das perioperative Management mit dem

Fokus auf Prävention der metabolischen

Knochenkrankeit kann in der letzten Literaturangabe

nachgelesen werden. 10 ■

1 Schinke T. et al.: Impaired gastric acidification negatively affects calcium

homeostasis and bone mass. Nature Medicine 2009 June; 15 (6):674-681

2 Sipponen P., Härkönen M.: Hypochlorhydric stomach: a risk condition for

calcium malabsorption and osteoporosis? Scand J Gastroenerol 2010;

45 (2):133-138

3 Deller D.J. et al.: Metabolic effects of partial gastrectomy with special

reference to calcium and folic acid. Gut 1964; 5:218

4 Lim J. et al.: High prevalence of osteoporosis in patients with gastric

adenocarcinoma following gastrectomy. World J of Gastroenerol 2007;

13 (48):6492-6497

5 Ott N. et al.: Trendanalyse der Adipositaschirurgie in Österreich – Update

2004. Poster, Wien 2005

6 Sjöstrom L. et al.: Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular Risk Factors

10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004 Dec; 351 (26):2683-2693

7 DeMaria E.J.: Bariatric Surgery for Morbid Obesity. NEJM 2007 May;

365 (21):2176-2183

8 Hamoui N. et al.: Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes

Surgery 2005; 15:330-335

9 Galdner W.S. et al.: Severe metabolic bone disease as a long-term

complication of obesity surgery. Obes Surgery 2002; 12:685-692

10 Willams S. E. et al.: Perioperative management of bariatric surgery

patients: Focus on metabolic bone disease. Cleveland Clinic J of

Medicine 2008 May; 75 (5):333-349

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

11


FOCUS

Kalzium-Malabsorption und diätetische Faktoren in der Osteoporose-Ätiologie

Osteologische Aspekte

der Laktoseintoleranz

Knochendichte und Knochenmineralisation, wichtige Skeletteigenschaften, sind als Summe anlage- und

umweltbedingter Faktoren über einen langen Zeitraum hinweg aufzufassen. Die genetische Anlage einer

primären adulten Laktoseintoleranz (Hypolaktasie, Milchzuckerunverträglichkeit) ist dabei ein Beispiel

für die Auswirkung einer genetischen Disposition, die bei unvorteilhaften Umweltbedingungen zum

Auftreten einer sekundären Osteoporose führen kann.

Natürliche Quellen des Kalziums in

unserer Ernährung sind häufig

Milch und Milchprodukte, die allerdings

unterschiedliche Mengen an Laktose,

dem Hauptkohlenhydrat der Milch, enthalten.

Dabei sind Butter und die meisten

Hartkäse eher laktosearm, Milch

und viele Fertigprodukte mit über 4,5 g

Laktose/100 g jedoch laktosereich und

werden von laktoseintoleranten Personen

nicht vertragen. Laktose selbst ist ein

sehr häufiger, da kostengünstiger Bestandteil

zahlreicher Nahrungsmittel, u.

a. von Schokoladen, Keksen und Fertiggerichten,

aber auch Saucen und Wurstwaren

und ist vielen Medikamenten als

Trägersubstanz zugesetzt.

Laktoseintoleranz

und -toleranz

Laktose wird im Darm durch das wandständige

Enzym Laktase in Glukose und

12 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Galaktose gespalten. Nach der Stillperiode

wird bei den meisten Säugetieren im

Laufe der Entwicklung die Laktaseaktivität

nach dem Abstillen rasch abgeschaltet.

Dabei ist weder ein „Wieder-Anschalten“

noch ein Training der Laktase-Expression

möglich. In unterschiedlichen

ethnischen Gruppen nimmt die Aktivität

des Enzyms Laktase zu unterschied lichen

Zeitpunkten ab, in unseren Breiten meist

um das 5. bis 20. Lebensjahr. Oft wird

die Veränderung aber auch erst später bemerkt,

weil eine Laktosereduktion in der

Nahrung schon unbewusst erfolgt ist.

Mutation macht tolerant: Aktivierende

Mutationen nahe dem Laktase-Gen (Laktase-Phlorizin-Hydrolase

– LPH) am

Chromosom 2q21-22 haben vor etwa

10.000 Jahren in Europa (und vor etwa

3.000 Jahren in Afrika und im Nahen

Osten) die Fähigkeit zum Laktoseverdau

auch im höheren Erwachsenenalter

Tab.: Klinische Bedeutung der häufigsten Genotypen der primären adulten Laktoseintoleranz/

Milchzuckerunverträglichkeit (C/T[–13910]-Polymorphismus)

Genotyp (C/T –13910) Interpretation Klinische Symptomatik

TT (homozygot) laktosetolerant nein

TC (heterozygot) laktosetolerant nein, ev. minimal

CC (homozygot) laktoseINtolerant Laktoseintoleranz

Univ.-Prof. Dr. Barbara Obermayer-Pietsch

Klinische Abteilung für

Endokrinologie und Stoffwechsel,

Universitätsklinik für Innere Medizin,

Medizinische Universität Graz

barbara.obermayer@medunigraz.at

ermöglicht, wodurch etwa ein Drittel der

Weltbevölkerung über eine zeitlebens

stabile hohe Laktaseaktivität verfügt. Bei

Heterozygoten dürfte das inaktive Allel

zumindest teilweise kompensiert werden.

Die häufigste zugrunde liegende Mutation,

ein CT-Dimorphismus –13910 bp

„upstream“ des eigentlichen Laktase-

(LPH)-Gens, ist in Österreich bei etwa 75–

80 % aller Personen vorhanden, was um -

gekehrt jedoch auch eine primäre, adulte

Laktoseintoleranz bei etwa jeder/-m 4.

oder 5. ÖsterreicherIn – mit entsprechenden

diätetischen Änderungen – zur Folge

hat. Dabei hat die Frequenz der Lakto -

seintoleranz keineswegs zugenommen,


nur die Wahrnehmung und Nachweisbarkeit

haben sich deutlich verbessert.

Klinisch manifestiert sich die Laktose -

intoleranz durch Bauchkrämpfe, Bläh -

ungen und Flatulenz bis zu Durchfällen

und einer (un)bewussten Einschränkung

der Laktosezufuhr, um diese Symptome

zu vermeiden. Allerdings sind das Auftreten

und das Ausmaß der klinischen Symp -

tomatik sehr unterschiedlich und auch an

die bakterielle Darmbesiedelung und die

oroanale Transitzeit gebunden.

Die Diagnostik der Laktoseintoleranz

war bisher an indirekte Tests, wie den

Laktosetoleranz-Test mit Blutzuckerbestimmung

nach oraler Laktoseapplikation

und den H 2-Atemtest gebunden. Diese

Tests sind für die PatientInnen relativ

(zeit-)aufwändig, im positiven Fall oft mit

massiven Symptomen und zusätzlich mit

einer Fehlerrate von bis zu 20 % falschpositiver

oder -negativer Tests verbunden.

Eine sekundäre Laktose intoleranz, etwa

wegen entzündlicher Darmerkrank ungen

oder postoperativ, führt zu einem verringerten

Anstieg des Blutzuckerspiegels/der

H 2-Abatmung wie die pri märe adulte

Laktoseintoleranz. Eine his tologische

Analyse von Disaccharasen, z. B. der Laktase/Saccharase-Relation

(L/S-Ratio) aus

intestinalen Biopsien wird wegen Kos ten

und Aufwand kaum durchgeführt.

Neue molekularbiologische Tests beruhen

auf einer Genotypisierung der o. g.

Mutation(en) und können eine genetische

Disposition für eine primäre adulte

Laktoseintoleranz nachweisen. Gentests

werden u. a. im Labor für Endokrinologie

und Stoffwechsel der Medizinischen

Universität Graz (www.medunigraz.at)

und in zahlreichen spezialisierten Labors

in Österreich durchgeführt. Die Sensitivität

der Genotypisierung liegt gegenüber

dem H 2-Atemtest bei 96 %, die Spezifität

bei 86 %. Sekundäre Formen der

Laktoseintoleranz werden bei der Genotypisierung

– die aber zur Ausschlussdiagnostik

beitragen kann – naturgemäß

nicht miterfasst.

red

6.000 -

5.000 -

4.000 -

3.000 -

2.000 -

1.000 -

-

0 -

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000

-

-

Kontrolle

-

Abb. 1: Beispiel der Genotypisierung einer primär adulten Laktoseintoleranz/Milchzuckerunverträglichkeit

(Hypolaktasie, Laktase-Gen-LCT/MCM6-C/T[–13910]-Polymorphismus)

Laktoseintoleranz

und Knocheneigenschaften

-

Allein schon wegen des naheliegenden

Aspekts der fehlenden Kalziumzufuhr

hat sich seit den 1960er-Jahren eine

große Zahl von wissenschaftlichen Arbeiten

mit Laktoseintoleranz und Knochendichte/Knochenfrakturen

befasst.

Verminderte Kalziumzufuhr mit der Nahrung:

Ein genereller Konsensus besteht

darin, dass eine verminderte Kalzium -

zufuhr bei laktoseintoleranten Personen

zu einer Verschlechterung der Knochendichte

führen kann. Tatsächlich war bei

selektierten laktoseintoleranten prä- und

postmenopausalen Frauen und bei Männern

die Knochendichte im Vergleich zu

altersgleichen Personen signifikant reduziert.

Neben dem Aspekt einer verminderten

Knochenspitzenmasse, die bei früh auftretender

ausgeprägter Laktoseintoleranz

in Betracht gezogen werden muss, ist für

große Teile der Bevölkerung eine vermehrte

Knochendichteabnahme im höheren

Lebensalter bedingt durch inadäquate

Kalziumzufuhr von Bedeutung, zumal die

Kalziumaufnahme im Alter bekannterweise

zusätzlich abnimmt. Dabei ist die ge-

CC


●●

●●

●●

●●●

●● ●●●




● ●


LCT Genotypen PCR 1

-

green


-

TC

● ●● ● ● ●● ●


● ● ● ●



● ● ●

● ● ●●● ● ●●●

●●

● ●●



● ●●

● ●


●● ●


● ●●● ●



● ● ●


●●




-

-

-

-

nerelle Kalziumzufuhr in der Bevölkerung

zu berücksichtigen – so ist in Ländern mit

unterdurchschnittlicher Kalziumversorgung

wie in Österreich von erheblichen

Auswirkungen auf die Knochendichte auszugehen,

während in Ländern mit generell

hoher Kalziumzufuhr, wie etwa in

Nordeuropa, die durch Laktoseintoleranz

hervorgerufene Verminderung der Kalziumzufuhr

eher weniger wichtig sein

dürfte. Damit sind auch Kontroversen in

der Literatur hinsichtlich des Auftretens

einer sekundären Osteoporose durch

Laktoseintoleranz zu erklären.

Die Frage einer Häufung von Knochenfrakturen

ist bei HochrisikopatientInnen

in einigen Arbeiten positiv beurteilt worden,

bei hochbetagten AltersheimpatientInnen

mit Laktoseintoleranz zeigte sich

ein deutlich erhöhtes Risiko speziell für

Hüftfrakturen. Insbesondere bei ausgeprägtem

Vitamin-D-Mangel war dieses

Risiko noch weiter gesteigert, was durch

eine weitere Verschlechterung der Kalziumresorption

unter diesen Umständen

erklärt werden kann. Eine Kalzium- und

Vitamin-D-Supplementation sollte in dieser

Bevölkerungsgruppe in Kenntnis der

Häufigkeit der Laktoseintoleranz gezielt

schwere Knochenfrakturen verhindern u

TT

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

13


FOCUS

helfen und wurde in bisherigen Studien

bereits als risikovermindernder Faktor

beschrieben.

Die fehlende intestinale Kalziumresorption

durch Beimengung von Laktose ist

ein weiterer Aspekt der Laktoseintoleranz,

wobei sowohl eine erhöhte intestinale

Transitzeit bei Laktoseintoleranten

als auch eine Änderung des intestinalen

Resorptionsmilieus dafür verantwortlich

gemacht werden könnten.

Generell werden vergorene Milchprodukte

bei Laktoseintoleranz besser vertragen

und wurden auch bisher bei laktoseintoleranten

Personen (auch ohne das Wissen

um die Pathophysiologie!) über Jahrhunderte

erfolgreich eingesetzt. Insbesondere

im Mittelmeerraum mit sehr

hohen Inzidenzen der Laktoseintoleranz

von 50–70 % der Bevölkerung sind Zubereitungsverfahren

von Käse und Joghurt

mit fast vollständigem Laktaseabbau

üblich, da die Bevölkerung keine

laktosehaltigen Nahrungsmittel konsumieren

würde. Prinzipiell ist eine „Symbioselenkung“

durch spezielle Keimspektren

(Probiotika) derzeit noch im experimentellen

Stadium, eine generelle

14 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Intron 13

… C G/C TAAGTTACCA ………………… AAGATAA T/G GTAG C/T CC C/G TG …

–14010 bp

Ostafrika vor

3.000 Jahren

Ostafrika vor

3.000 Jahren

–13915 bp –13910 bp –13907 bp

Europa von

10.000 Jahren

Ostafrika vor

3.000 Jahren

Ausgewiesen ist der CT-13910-Polymorphismus „upstream“ des Laktase-Gens, der in Europa seit etwa 10.000 Jahren eine

lebenslange Laktaseaktivität und Laktosetoleranz bei AllelträgerInnen ermöglicht. Ausgewiesen sind weitere neu entdeckte intro -

nische Mutationen in unmittelbarer Nähe, die zu späteren Zeitpunkten in Afrika aufgetreten und aktuell nachweisbar sind – alle

ermöglichen eine Laktosetoleranz.

Nach: Tishkoff S. et al., Nat Genet 2006

Abb. 2: Genlocus der primären adulten Laktoseintoleranz im Intron 13 des MCM6-Gens am

Chromosom 2q21

Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen

werden.

Die Behandlung der Laktoseintoleranz

und die Vermeidung einer sekundären

Osteoporose beruhen auf der diätetischen

Vermeidung von Milchzucker und

Milchzucker-haltigen Speisen, der eventuellen

Zufuhr von Laktase in den handelsüblichen

oralen Formen etwa entsprechend

den gängigen Pankreasenzym-

Präparaten und dem Zusatz von Kalzium

(und Vitamin D! bei Mangel), um eine

adäquate Kalziumversorgung sicherzustellen.

AUSBLICK: Unter zahlreichen möglichen

Einflussfaktoren für die Knochendichte ist

die Laktoseintoleranz ein seit langem vermuteter,

bisher in seiner Häufigkeit aber

wenig bekannter Faktor. Aufgrund von

neuen molekularbiologischen Nachweismethoden

ist es nun möglich, eine genetische

Disposition eindeutig nachzuweisen,

zumal im klinischen Alltag die Symp -

tome der Laktoseintoleranz sehr breit

gestreut sind.

Klinisch ist dies sowohl für osteologische

als auch für gastroenterologische Frage-

stellungen besonders wichtig, da die Häufigkeit

der Laktoseintoleranz mit 20–25 %

eine wichtige Größe unter den angeborenen

Stoffwechselveränderungen darstellt.

Die Genotypisierung kann in nach

Gentechnikgesetz autorisierten Labors

mit einer PCR-basierten Methode jederzeit

leicht und kostengünstig durchgeführt

werden und sollte daher im Laktoseintoleranz-

und Osteoporose-Screening

bei Verdacht noch vor indirekten, aufwändigen

und kostenintensiven Methoden

eingesetzt werden.

Wichtig ist, die Laktoseintoleranz nicht

als „persönliche Befindlichkeitsstörung“

abzuqualifizieren, weil es sich um eine

echte Stoffwechselveränderung handelt.

Dieser bedeutende Faktor für eine erniedrigte

Knochendichte sollte daher erfasst

werden, damit im Kontext mit allen klinischen

Befunden eine angemessene Prophylaxe

bzw. Therapie zum Erhalt einer

ausgeglichenen Kalziumbilanz eingeleitet

werden kann. ■

Literatur bei der Verfasserin

FACT-BOX

Die primäre adulte Laktoseintoleranz (Hypo -

laktasie, Milchzuckerunverträglichkeit) ist eine

erbliche Stoffwechselveränderung und bei 20

bis 25 % der Bevölkerung in Österreich vorhanden.

Durch den zugrunde liegenden Enzymmangel

(Laktase) kann Milchzucker (Laktose) nicht

mehr verdaut werden – es entsteht ein breites

Spektrum gastrointestinaler Unverträglichkeits-

Symptome. Die Diagnose erfolgt direkt über

einen Gentest oder indirekt über Belastungstests.

Eine laktosearme Ernährung, Laktase-Enzymzusätze

und/oder zusätzliche Kalziumquellen

können einen möglichen Kalziummangel mit

konsekutiver sekundärer Osteoporose ausgleichen

helfen.


FREIES THEMA

Traditionell – das Osteoporose-Weekend

2010 in Salzburg

Zwei Tage prall gefüllt mit Informationen hochkarätiger Experten bot auch heuer wieder

das traditionelle Osteoporose-Weekend in Salzburg. Redaktion: Livia Rohrmoser

Von Sport (Prim. Univ.-Prof. DDr. Anton

Wicker) und Ernährung (Univ.-

Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger) über

Kalzium- und Vitamin-D-Versorgung

(Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig) bis zu –

last not least – dem therapeutischen Ansatz

(Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-

Pammer) wurde kein Aspekt ausgelassen.

Dazu gehörten Vorträge zur Diagnostik

(Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Pirich),

zum FRAX (Univ.-Prof. Dr. Hans Peter

Dimai) und zur Grundlagenforschung

(Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher) sowie

Fallbeispiele aus der Praxis (OA Dr.

Christian Muschitz) und eine kleine Indus -

trieausstellung mit Trainingsgeräten.

Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig, OA Dr.

Christian Muschitz und Prim. Univ.-Prof.

Dr. Johann Bröll führten als Vorsitzende

durch das Programm.

Frakturrisiko beginnt erst

ab 75 % Compliance zu sinken

Fahrleitner-Pammer berichtete über die aktuellen

therapeutischen Möglichkeiten im

Hinblick auf deren Einsatz in der Praxis.

Die verschiedenen Arzneimittel lassen sich

nach zahlreichen Kriterien ordnen: nach

dem Boxensystem (Alendronat, Risedronat,

Raloxifen und HRT in der Grünen

Box; Ibandronat, Zoledronat, Strontium

und rhPTH in der Gelben Box), nach dem

Wirkmechanismus (anabol und antikatabol)

und nach der Applikationsform (oral

und parenteral). Zu den parenteralen Therapiemöglichkeiten

der Osteoporose gehören

die Parathormone (tägliche Injektion)

sowie die zwei parenteralen Bisphosphonate

in Form der Quartalsspritze oder der

jährlichen Infusion.

Mehr als 95 % der behandelten Patienten

erhalten – State of the Art – Bisphosphonate,

etwa jeder 5. erhält bereits ein parenterales.

Bei der Gegenüberstellung der

beiden intravenösen Bisphosphonate wird

immer wieder die häufigere Gabe (4-mal

jährlich) von Bonviva ® bevorzugt. Fahrleitner-Pammer:

„Es ist sicherlich kein

Nachteil, wenn Sie den Patienten 4-mal

im Jahr sehen, so können die Compliance

auch hinsichtlich der Vitamin-D- und

Kalziumgabe überprüft und Themen wie

Bewegung, Ernährung und so weiter angesprochen

werden.“ Dazu kommt ein

besseres Nebenwirkungsprofil für die

Quartalsspritze gegenüber der jährlichen

Gabe, vor allem hinsichtlich Nierenverträglichkeit

und dem Auftreten grippeähnlicher

Symptome nach Verabreichung.

„Ein ganz wesentlicher Punkt ist auch die

Steuerbarkeit durch die geringere Halbwertszeit

von Bonviva ® “, so die Expertin.

Auch die Patienten schätzen es, dass sie

den Arzt/die Ärztin regelmäßig sehen und

nicht nur mit einem Rezept konfrontiert

werden, und schließlich sind i. v. Injektionen

in den Augen der Patienten generell

wirksamer als Tabletten.

Da die Osteoporose eine asymptomatische

Erkrankung ist, hat ein heimliches

Absetzen der oralen Bisphosphonate

durch den Patienten – was erfahrungsgemäß

in der Praxis sehr häufig passiert –

keine unmittelbare Auswirkung, außer

vielleicht der Erleichterung, die komplizierten

Einnahmevorschriften nicht mehr

einhalten zu müssen und eventuelle Nebenwirkungen

nicht mehr zu spüren. „Das

Frakturrisiko sinkt aber bei diesen oralen

Therapien selbst bei einer Compliance

von 50 % kaum“, warnt Fahrleitner-Pam-

mer. „Es müssen mindes tens 75 % der

Tabletten korrekt eingenommen werden,

und zwar so korrekt, dass das

Bisphosphonat den Knochen erreicht.“ 1

Wann dürfen aber die parenteralen

Bisphosphonate aus der Gelben Box verschrieben

werden? Die Verschreibungsregel

sagt im Wesentlichen: wenn die

orale Einnahme nicht möglich ist. In der

Praxis betrifft das alle Ösophagus- und

Magenerkrankungen (Fahrleitner-Pammer:

„Wenn Sie einen PPI geben, dürfen Sie

kein orales Bisphosphonat verschreiben“),

Patienten nach Operationen im Magen-

Darm-Trakt oder mit Malabsorptionen und

schließlich alle, die kognitiv die Vorschriften

nicht einhalten können, etwa aus

Überforderung bei einer Fülle von Medikamenten.

ZUSAMMENFASSUNG: Die 150 Teilnehmer

des diesjährigen Osteoporose-Weekends

in Salzburg boten den hochkarätigen

Referenten ein entsprechendes Auditorium.

Von der Diagnose über die Therapie bis

hin zur Bewegung und Ernährung wurden

alle Aspekte zum Thema Osteoporose

angesprochen, sowohl Altbewährtes als

auch Neues. Die modernen parenteralen

Bisphosphonate (z. B. Bonviva ® Quartalsspritze)

bieten Ärzten und Patienten die

Chance einer verbesserten Therapietreue

und damit gesicherten Wirksamkeit.

In einem waren sich Referenten und Teilnehmer

einig: Die Osteoporose bedarf

einer umfassenden Therapie und diese

sollte möglichst patientenorientiert gewählt

werden! ■

1 Siris E.S. et al., Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-1022

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

Entgeltliche Einschaltung Fachkurzinformation siehe Seite 51

15


FOCUS

öliakie (früher: einheimische Sprue)

unterscheidet sich markant von anderen

Autoimmunerkrankungen dadurch,

dass das auslösende Agens (= Gliadin)

identifiziert und damit eine kausale Therapie

möglich ist. Vor dem Hintergrund

einer genetischen Prädisposition führt der

Verzehr glutenhaltiger Nahrungsmittel zu

einer anhaltenden intestinalen Entzündung,

deren Endstrecke ein reversibler

Umbau der Mikroarchitektur der Dünndarmschleimhaut

ist. Unter Verlust der

Zotten und Hyperplasie der Krypten

(„Kolonisierung der Intestinalmukosa“)

kann ein klinisch der tropischen Sprue

ähnliches Syndrom entstehen, welches

gekennzeichnet ist von Durchfall, Malabsorption

und Gewichtsverlust (in ca.

30 %). Heute werden darüber hinaus

auch atypische, oligosymptomatische bis

stumme Verläufe der Zöliakie beobachtet

(bei > 60 %). Sie stellen ein besonderes

diagnostisches Problem dar, da trotz fehlender

intestinaler Symptomatik vor allem

mit extraintestinalen Manifestationen

(EIM) wie Dermatitis herpetiformis Duhring,

Hepatopathie etc. gerechnet werden

muss. 1 Z

Neben den EIM verdienen bedeutende

Komplikationen der Zöliakie besondere

Beachtung, insbesondere Malignome

(Non-Hodgkin-Lymphome) und Störungen

im Knochenstoffwechsel. 2, 3

16 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Kalzium-Malabsorption und diätetische Faktoren in der Osteoporose-Ätiologie

Osteoporose als

Komplikation bei Zöliakie

Zöliakie galt lange als pädiatrisches Krankheitsbild. Tatsächlich aber ist eine Erstdiagnose in jedem

Lebensalter möglich. Auch kann Zöliakie nicht länger als seltene Erkrankung gelten. Betroffen ist

mittlerweile mindestens 1 % der Bevölkerung europäischer Herkunft. 4–6 Über die intestinale Symptomatik

hinaus erfordern auch Störungen des Knochenstoffwechsels die ärztliche Aufmerksamkeit: Bei der

Erstdiagnose weisen zahlreiche Patienten eine osteopenische oder osteoporotische Knochendichte auf.

Osteoporose-Epidemiologie

bei Zöliakie

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose weisen

zahlreiche Patienten mit Zöliakie osteopenische

oder osteoporotische Knochendichtwerte

auf. 7, 8 Wird konsequent dietätisch

(strikte glutenfreie Diät) therapiert,

kehrt die gemessene Knochendichte

häufig wieder in den Normal- oder normnahen

Bereich zurück. 9 Dieser Effekt ist

besonders bei Kindern mit Zöliakie ausgeprägt

und betrifft vor allem das erste Jahr

nach Beginn der glutenfreien Diät. 10, 11

Allerdings ist nicht bei allen Patienten

eine Wiederherstellung der Knochendichte

zu erreichen.

Bleibt die Zöliakie lange Zeit unentdeckt

und daher unbehandelt, kommt es zum

Teil zu einer beträchtlichen Reduktion

der Knochendichte. Dies konnte in zahlreichen

Arbeiten hinreichend belegt werden.

3, 7, 12, 13 Fasst man die vorliegenden

Studien zusammen, so ergeben sich ein

mittlerer lumbaler T-Score von –1,91, ein

lumbaler Z-Score von –1,42, ein Hüft-T-

Score von –1,72 und ein Hüft-Z-Score

von –1,14. Aus den gepoolten Daten ergibt

sich eine Prävalenz der Osteoporose

im unbehandelten Patientengut von 28 %

an der Wirbelsäule und von 0 % an der

Hüfte (T-Score < –2,5). Im Vergleich zu

Dr.

Alexander Eser

ao. Univ.-Prof. DI Dr.

Harald Vogelsang

KIM III. Abteilung Gastroenterologie & Hepatologie,

Medizinische Universität Wien

alexander.eser@meduniwien.ac.at

harald.vogelsang@meduniwien.ac.at

einem Alters- und geschlechtsgematchten

Kollektiv (Z-Score < –2) war bei 40 % an

der Wirbelsäule und 15 % der Patienten

an der Hüfte eine deutliche Reduktion der

Knochendichte festzustellen. 14

Eine präzise Einschätzung der Frakturinzidenz

bei Zöliakiepatienten ist schwerer

zu treffen. Zusammenfassend scheint

das Frakturrisiko gegenüber der Normalbevölkerung

nur moderat erhöht zu sein

(13–27 % Risikoerhöhung nach Korrektur

für Alter, Geschlecht, BMI und Nikotin -

abusus) 15, 16 , wobei hier nach neueren

Studien insbesondere Männer betroffen

sind.


Pathogenese

der Osteoporose bei Zöliakie

Nach Einleitung einer glutenfreien Ernährung

verbessert sich die gemessene

Knochendichte im Allgemeinen. Einige

Arbeiten konnten keinen Unterschied

mehr zum gesunden Kontrollkollektiv

nachweisen 17–19 ,während sich in der

Mehrzahl der publizierten Studien die

Knochendichte nicht vollständig erholte.

7, 8, 20, 21 Eine Substitution mit Vitamin

D und Kalzium ist üblicherweise nur bei

schweren Fällen mit Osteoporose (z. B.

Frakturen) notwendig. Allerdings ist eine

vollständige histologische Restitution der

Dünndarmschleimhaut kein Garant für einen

gesunden Knochen. 3 Bis zu 17 % der

Patienten weisen trotz suffizienter diätetischer

Einstellung weiterhin osteoporotische

Dichtewerte an der Wirbelsäule auf.

Hauptverantwortlich für den Knochendichteverlust

bei Zöliakie sind einerseits der bei

Zöliakie verbreitete Mangel an Kalzium

und Vitamin D sowie des Kalzium-bindenden

Proteins Calbindin. Letzterer Umstand

führt dazu, dass in der Situation des sekundären

Hyperparathyreoidismus vermehrt

Kalzium aus dem Knochen mobilisiert,

jedoch nicht mehr Kalzium über den

Darm resorbiert werden kann. Darüber

hinaus verschiebt sich der Knochemetabolismus

zu Gunsten vermehrten Abbaus,

ablesbar an der signifikant höheren

RANKL/OPG-Ratio bei unbehandelten

Zöliakiepatienten 22 (erhöhtes c-Telopeptid

im Serum).

Screening, Therapie,

Prophylaxe

Die Britische Gesellschaft für Gastroenterologie

publizierte in ihren Leitlinien für

das Management der Osteoporose bei

Zöliakie von 1998 die Empfehlung, alle

Patienten zu Zeitpunkt der Erstdiagnose

mittels DEXA zu screenen. Diese Empfehlung

basiert auf der damals verfügbaren

Evidenz, für die zwar Studien zur Kno-

Basisprogramm:

Nikotinabstinenz,

regelmäßige

körperliche Betätigung,

ausreichende Zufuhr von

Kalzium und Vitamin D,

Steroidrestriktion

T > –1

chendichte, nicht aber zur Frakturprävalenz

zur Verfügung standen. Im Lichte der

rezenteren Daten, welche ein nur mäßig

erhöhtes Frakturrisiko bei Zöliakie nahe

legen, überprüften die damaligen Autoren

ihre Empfehlungen anhand der seit

damals routinemäßig durchgeführten

Knochendichtemessungen. Die Ergebnisse

stellten den Wert einer „screen all“-

Strategie bei Zöliakie in Frage. Aus diesem

Grund kann keine allgemeine Empfehlung

mehr für ein Osteoporosescreening bei

Zöliakie ausgesprochen werden. 23 Die

Leitlinien der American Gastroenterologic

Association schlagen ein Screening der im

Erwachsenenalter erstdiagnostizierten Patienten

erst 1 Jahr nach Initiierung einer

glutenfreien Diät vor, um Übertherapie der

meisten Knochenheilungen unter glutenfreier

Diät zu vermeiden (Abb.). ■

1 Green P.H.: The many faces of celiac disease: clinical presentation of

celiac disease in the adult population. Gastroenterology 2005;128:S74-78

2 Holmes G.K., Prior P., Lane M.R., Pope D., Allan R.N. Malignancy in coeliac

disease--effect of a gluten free diet. Gut 1989;30:333-338

3 Kemppainen T., Kroger H., Janatuinen E. et al.: Osteoporosis in adult

patients with celiac disease. Bone 1999; 24:249-255

4 Fasano A., Berti I., Gerarduzzi T. et al.: Prevalence of celiac disease in

at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter

study. Arch Intern Med 2003; 163:286-292

5 Maki M., Mustalahti K., Kokkonen J. et al.: Prevalence of Celiac disease

among children in Finland. N Engl J Med 2003; 348:2517-2524

Zöliakie:

alle Erwachsenen 1 Jahr nach Beginn

der glutenfreien Ernährung

Abb.: Empfehlungen zum Osteoporosescreening bei Zöliakie-Patienten

DXA

–1 > T > –2,5 T < –2,5

Frakturanamnese, Steroidgebrauch

oder andere Risikofaktoren

Basisprogramm

+

Bisphosphonattherapie

oder patientenspezifische

Alternative

(z. B. Hormontherapie)

DEXA-Kontrolle

nach 1–2 Jahren

A. Eser, H. Vogelsang

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1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

17


FOCUS

Mädchen und Frauen sind 10–20mal

häufiger betroffen als Jungen

und Männer, die Zahlen nehmen in der

westlichen Welt aber bei beiden Geschlechtern

zu. Je nach Bevölkerungsgruppe

variieren sie zwischen 0,2 % und

bis zu 4 % bei College-Besucherinnen in

den USA (zu den ICD-10-Diagnosekriterien

siehe Tab. 1).

Für Österreich verfügt die Statistik Austria

über die Zahlen der Krankenhausaufenthalte

mit der Hauptdiagnose AN (ICD-10:

F50.0 und F50.1 [atypische AN]) (Tab. 2).

In nur 7 Jahren haben die Spitalsaufenthalte

bei Frauen um 24 %, bei Männern

um 70 % zugenommen.

Spezifische Gefahr

für das Skelettsystem

Zusammentreffen mit vulnerabler Entwicklungsphase:

Zumeist beginnt die Er-

18 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Kalzium-Malabsorption und diätetische Faktoren in der Osteoporose-Ätiologie

Anorexia nervosa und Osteoporose

Anorexia nervosa (AN), eine Erkrankung mit ausgeprägter Unterernährung, geht sowohl bei

Jugendlichen als auch bei Erwachsenen mit einer verminderten Knochenmineraldichte (KMD)

und dem Risiko für eine erhöhte Frakturrate einher.

Tab. 1: ICD-10-Diagnosekriterien für Anorexia nervosa

krankung in der Pubertät mit 2 Häufigkeitsgipfeln

um das 14. und das 18. Lebensjahr,

wobei in der Literatur auch erkrankte

Kinder ab 8 Jahren beschrieben sind.

In dieser Zeit geschieht viel mit dem Skelett.

Einerseits ist die Zeit der Perimenarche

(bei Mädchen meist zwischen 11

und 14 Jahren, bei Buben zwischen 13

und 16 Jahren) durch die größten Zuwächse

an Knochenmasse gekennzeichnet

(die genetisch festgelegte Peak Bone

Mass wird aufgebaut), andererseits findet

in dieser Phase ein letzter Wachstumsschub

statt. Initiiert werden diese

Vorgänge durch steigende Sexualhormonspiegel,

rasch gefolgt von einem Anstieg

des Wachstumshormons (GH) und

Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1). Sowohl

das periostale Knochenwachstum

als auch die Längenzunahme durch Beeinflussung

der Wachstumsfuge werden

dadurch mitgefördert.

tatsächliches Körpergewicht mindestens 15 % unter dem zu erwartenden Gewicht oder Body-Mass-Index

von 17,5 oder weniger (bei Erwachsenen)

der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von hochkalorischer Nahrung und zusätzlich

mindestens eine der folgenden Möglichkeiten:

- selbstinduziertes Erbrechen

- selbstinduziertes Abführen

- übertriebene körperliche Aktivität

- Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika

Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung

endokrine Störungen, bei Frauen manifest als Amenorrhö

bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung gestört

OÄ Dr. Elisabeth Zwettler

Osteologisch-endokrinologische Ambulanz,

4. Medizinischen Abteilung und Ludwig-

Boltzmann-Institut für Osteologie,

Hanusch-Krankenhaus, Wien

elisabeth.zwettler@osteologie.at

Verminderte KMD und erhöhtes Frakturrisiko:

30–50 % der PatientInnen mit AN

weisen eine verminderte Knochenmineral -

dichte auf und ihr Frakturrisiko ist nach

einer durchschnittlichen Krankheitsdauer

von 5,8 Jahren um das 7-Fache höher als

das gesunder Gleichaltriger.

Die Frakturen betreffen meist die für

Osteoporose typischen Stellen: Wirbelkörper,

Radius und Hüfte.

Tab. 2: Krankenhausaufenthalte mit der

Diagnose Anorexia nervosa in Österreich

aICD10 2001 2008

F M F M

F50.0 870 51 1155 83

F50.1 184 5 152 12

Quelle: Statistik Austria


Komplexe Pathogenese

der Osteoporoseentwicklung bei AN

Die Pathogenese der verminderten KMD und des hohen

Fraktur risikos von AN-PatientInnen ist multifaktoriell: Hypogonadismus,

Mangelernährung, niedere, da nahrungsabhängige

IGF-1-Spiegel, eine erworbene GH-Resistenz, Hyperkortisolismus,

exzessiver Sport und Störungen der die Nahrungsaufnahme

regulierenden Hormone (wie Leptin, Ghrelin und PYY)

sind vermutlich für die niedere KMD verantwortlich.

Während bei erwachsenen Frauen mit AN zumeist Knochenabbau

und Knochenaufbau entkoppelt sind (gesteigerte Resorption,

verminderte Formation, durch Surrogatmarker des Knochenumbaus

gemessen), findet sich bei Jugendlichen ein gesamt

verminderter Knochenumbau mit niedrigen Aufbau- und

niedrigen Abbaumarkern.

PatientInnen mit Bulimie und anderen Essstörungen weisen,

so sie keine Phasen von Anorexie hatten, keine verminderte

KMD auf.

Hypogonadismus: Die Gonadenhormone Östrogen und Testosteron

spielen eine kritische Rolle beim Erreichen der optimalen

KMD. Zu Pubertätsbeginn wird die hemmende Kontrolle

der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse aufgehoben

und es werden vermehrt Gonadotropine ausgeschüttet. Die steigenden

Spiegel der Gonadenhormone ziehen einen Anstieg von

GH und IGF-1 nach sich. Die knochenanabolen Effekte von

GH und IGF-1 und die antiresorp tiven Effekte der Östrogene

(verminderte Sekretion proinflammator ischer Zytokine – IL-

1beta, IL-6, Tumor-Nekrose-Faktor alpha –, welche die Osteoklastendifferenzierung

fördern und das Überleben der Osteoklasten

verlängern, vermehrte Sekretion von Osteoprotegerin

und Transforming Growth Factor beta, welche die Osteoklas -

tenaktivität reduzieren und ihre Apoptose beschleunigen) dürften

für den deutlichen Knochenmasseerwerb in der Adoleszenz

verantwortlich sein.

Für Mädchen und Frauen mit AN sind niedrige Östrogen-,

Tes tosteron- und DHEA-Spiegel typisch. Unterernährung ist

häufig mit einem erworbenen hypogonadotropen Hypogonadismus

vergesellschaftet. Das Alter beim Beginn der Menarche

ist in allen Studien ein unabhängiger Prädiktor einer niedrigen

KMD, die Dauer der Amenorrhö korreliert gut mit dem

Ausmaß der erniedrigten KMD.

Ein Hinweis auf die Wichtigkeit der Ernährung im Zusammenhang

mit der niedrigen KMD bei anorektischen Frauen ist, dass

amenorrhöische Frauen mit ident niedrigen Östrogenwerten,

aber normalem Körpergewicht signifikant höhere KMD-Werte

aufweisen.

Ein weiterer Hinweis auf die multifaktorielle Genese der niedrigen

KMD bei AN sind die enttäuschenden Ergebnisse der Studien

mit Östrogenersatztherapie bei erwachsenen und bei jugendlichen

Patientinnen mit AN (kein Anstieg der KMD nach

12–18 Monaten Therapie – wobei für Jugendliche keine placebokontrollierten,

randomisierten Untersuchungen vorliegen). u

Fachkurzinformation siehe Seite 51


FOCUS

Die Wirkung von Androgenersatztherapie

bei Männern ist nicht ausreichend untersucht.

Eine Gabe von DHEA über 1 Jahr

verlor ihren Effekt auf den Anstieg der

KMD, nachdem für die Gewichtszunahme

korrigiert wurde.

Unterernährung und niedrige IGF-1-Spie -

gel: Zwischen Kennzahlen des Ernährungsstatus,

wie Body Mass Index

(BMI), Muskelmasse, Fettmasse, IGF-1

und der KMD werden starke Korrelationen

beobachtet. Besonders die Muskelmasse

ist ein starker und unabhängiger

Prädiktor der KMD bei Jugendlichen und

Erwachsenen, dem Gesetz der Transformation

der Knochen beziehungsweise

dem Mechanostat-Prinzip folgend.

In vielen, aber nicht allen Studien bewirkt

eine Gewichtszunahme eine signifikante

Erhöhung der KMD (noch vor

neuerlichem Einsetzen der Menstruation).

Zumindest bewirkt die Gewichtszunahme

keinen weiteren Abfall der KMD,

wie sie bei Frauen mit konstant niederem

Gewicht beobachtet wurde.

Langzeitbeobachtungen zeigen, dass trotz

Gewichtszunahme und auch Besserung

der KMD ein gewisser Prozentsatz an

Frauen nie eine mit immer gesund Gewesenen

vergleichbare KMD erreicht.

Dies unterstreicht die Wichtigkeit der frühzeitigen

Diagnose und Therapie der AN.

Bei Unterernährung werden die GH-Rezeptoren

in der Leber hinunterreguliert mit

der Folge niedrigerer IGF-1-Spiegel bei

normalen oder erhöhten GH-Spiegeln.

Durch Stimulation der Osteoblastendifferenzierung

und Proliferation sowie ihren

Einfluss auf die Kollagensynthese wirken

diese Hormone knochenanabol. In einer

Querschnittsstudie mit 133 AN-PatientInnen

war IGF-1 stark für die Unterschiede

der KMD der Hüfte verantwortlich.

Obwohl eine Untersuchung Hinweise auf

20 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

eine Zunahme der KMD nach 2-mal täglicher

IGF-1-Administration gab, fehlen

kontrollierte, größere Studien, wodurch

es derzeit keine Therapieoption darstellt.

Vermindertes Längenwachstum ist, wenn

die Erkrankung vor dem Epiphysenschluss

beginnt, möglich. Es sind häufiger

junge Männer betroffen.

Kalzium- und Vitamin-D-Status: Die Un -

te r suchungen zu Kalzium und Vitamin

D bei AN sind widersprüchlich. Bei den

meisten AN-PatientInnen trat Vitamin-

D-Mangel nicht häufiger auf als bei der

gesunden Kontrollgruppe. Ein Vitamin-

D-Status im Normbereich (> 50 nmol/l,

optimal > 75 nmol/l) und eine tägliche

Kalziumzufuhr von 1.000 mg sind, von

den Studien unabhängig, zu empfeh -

len.

Bewegung: Auch zum Zusammenhang

von Bewegung und niedriger KMD bei

AN sind die Studien widersprüchlich.

Eine Untersuchung wies geringe körperliche

Aktivität (weniger als 3 Stunden)

als Risikofaktor für niedrige BMD aus,

andere konnten diesen Zusammenhang

nicht zeigen. Exzessive Bewegung kann

das Risiko für Stressfrakturen erhöhen.

Hyperkortisolismus: Da die einzelnen

Untersuchungen sehr unterschiedliche

Häufigkeiten von Hyperkortisolämie (vermehrte

Kortisolausschüttung bei erhöhtem

ACTH und verminderter Abbau bei

AN) angeben (bis nur 22 %), dürfte der

Kortisoleffekt auf den Knochen bei AN

von untergeordneter Bedeutung sein.

Leptin, Ghrelin, PYY: Leptin ist eines der

Schlüsselhormone zur Nahrungsaufnahme

und Leistungserbringung, hat aber

auch neuroendokrine und immunmodulatorische

Funktionen und spielt eine

Rolle im Glukose- und Fettmetabolismus.

Bei AN ist ein Leptinmangel mit einer erniedrigten

KMD verknüpft, welche ex -

perimentell nach Leptingabe gebessert

werden konnte.

Ghrelin ist ein ACTH- und GH-Sekretagog

und unterdrückt die pulsatile LH-Ausschüttung,

einen verminderten Sexualhormonstatus

bewirkend. Ghrelinspiegel sind

bei AN erhöht.

Von PYY, aus den L-Zellen der Kolonschleimhaut

sezerniert und bei AN erhöht,

wird ebenfalls eine Rolle im Knochenstoffwechsel

angenommen.

Bisphosphonat-Therapie

bei AN-assoziierter Osteoporose

Bei erwachsenen AN-PatientInnen wurde

in einer nicht-randomisierten Studie

nach 6 bzw. 9 Monaten Therapie mit

oralen Bisphosphonaten ein Zuwachs

von 4 % bzw. 5 % an KMD gemessen.

Eine andere Studie bei Jugendlichen

konnte nach Korrektur für die Gewichtszunahme

keinen Benefit der Therapie erkennen.

ZUSAMMENFASSUNG: Anorexia nervosa

und der Zustand nach Anorexia nervosa

sind häufig mit deutlich verminderter

Knochenmineraldichte und erhöhter Frakturrate

assoziiert.

Die niedrige KMD hat multifaktorielle Ursachen

und korreliert mit dem Alter zu

Krankheitsbeginn und der Dauer der

Amenorrhö.

Es gibt derzeit keine zufrieden stellenden

evidenzbasierten medikamentösen Therapieoptionen

für einen bereits eingetretenen

Knochenmasseverlust, weshalb eine

frühe Diagnosestellung, Einleitung einer

Psychotherapie und möglichst rasches

Wiedererreichen des Normalgewichts von

grundlegender Bedeutung sind. ■


Endokrinologische Grunderkrankungen

Primärer Hyperparathyreoidismus in der

Differenzialdiagnostik der Osteoporose

Störungen des Kalzium-Stoffwechsels sollten im Rahmen einer differenzialdiagnostischen Abklärung der

Osteoporose stets mit bedacht werden. Eine Überfunktion der Nebenschilddrüse mit einer übermäßigen

Produktion von Parathormon (PTH) ist dabei ein sehr häufig zu erhebender Befund.

Der primäre Hyperparathyreoidismus

(pHPT) ist eine Erkrankung der Nebenschilddrüsen,

die charakterisiert ist

durch eine autonome Überproduktion von

PTH und eine dadurch verursachten Hyperkalzämie.

In etwa 80–85 % der Fälle

liegt ein singuläres Adenom vor; in etwa

10 % der Fälle findet sich eine so genannte

4-Drüsen-Hyperplasie, in 4–5 % ein

Doppeladenom – Karzinome der Parathyroidea

sind selten und liegen in weniger

als 1 % der Fälle vor. Die Inzidenz des

pHPT liegt bei etwa 2 % und mehr bei

den über 55-Jährigen – somit ist diese Erkrankung

nicht selten. Frauen sind etwa

2–3-mal häufiger betroffen als Männer.

Pathophysiologie des pHPT

Pathophysiologisch liegt eine Störung des

Calcium-sensing Receptor vor, sodass sich

eine autonome PTH-Sekretion entwickelt.

Die Auswirkungen eines permanent erhöhten

PTH-Spiegels betreffen hauptsächlich

das Skelettsystem, die Niere und den Gas -

trointestinaltrakt – letzteren direkt über die

Hyperkalzämie als auch indirekt über die

Erhöhung der Vitamin-D-Aktivierung in der

Niere, was zu einer vermehrten Kalziumabsorption

führt („bone, stone and groan

disease“). Im Skelett kommt es zu einer

lang dauernden Stimulation des Knochenumbaus,

verbunden mit einer erhöhten

Tätigkeit der Osteoklasten, die Knochengewebe

vermehrt abbauen – im Unterschied

zur Osteoporose ist der kortikale periphere

Knochen hier von Anfang an stark

mitbetroffen. Es kommt zu langen, tunnelartigen

Resorptionszonen in der Compacta,

die in weiterer Folge eine dras tische

Verschlechterung der Biomechanik und

eine erhöhte Sprödigkeit des Knochens

bewirken und eine Erhöhung des Frak-

turrisikos neben Wirbel und Hüfte vor allem

am Radius bedeutet. An der Niere

selbst bewirkt ein erhöhter PTH-Spiegel

eine Hyperkalzurie trotz einer hohen tubulären

Reabsorption von Kalzium – was die

beim pHPT erhöhte Inzidenz von Nierensteinen

erklärt. Jeder Patient mit solchen

kalziumhältigen Nierensteinen sollte auf

das Vorhandensein eines pHPT untersucht

werden.

Diagnostisches Vorgehen

Welche klinischen Symptome sind zu

erwarten? Die Diagnose des pHPT ist

durch zuverlässige Laborkits einfacher

geworden; meist wird eine Hyperkalzämie

ohne weitere Symptome im Rahmen

einer Routinekontrolle entdeckt. Liegen

zusätzliche Symptome vor, handelt

es sich meist um die schon erwähnten

Nierensteine in der Anamnese sowie Lethargie,

Depression, Müdigkeit und Muskelschwäche

als Manifestation der Hyperkalzämie

im ZNS und an der Muskelfaser.

Gelegentlich können auch diffuse

Knochenschmerzen angegeben werden –

die aus dem Pathologiestudium bekannten

diaphysär auftretenden „braunen Tumoren“

des pHPT werden heute infolge

der besseren Diagnostik nur mehr sehr

selten gesehen. Am Gastrointestinaltrakt

kann die Hyperkalzämie zu dyspeptischen

Beschwerden, zur gelegentlichen

Entstehung von Magengeschwüren und

mitunter auch zu einer Pankreatitis führen.

Weitere Auswirkungen erhöhter

PTH-Spiegel auf andere Organsysteme

werden diskutiert: so gibt es deutliche

Hinweise auf eine erhöhtes kardiovaskuläres

Risiko – eventuell indirekt mediiert

durch Beeinflussung der Glukosetoleranz,

Hypertonie und Veränderungen des Li-

Prim. Dr. Peter M. Bernecker

Geriatriezentrum Baumgarten,

Wien

peter.bernecker@wienkav.at

pidstoffwechsels – alle diese Wirkungen

sind nachgewiesen worden. Einige Daten

zeigen sogar eine Verkürzung der Lebenserwartung

bei pHPT um bis zu 10 Jahre;

wobei sich die Lebenserwartung nach

erfolgreicher chirurgischer Sanierung wieder

normalisiert. Prospektive Studien zu

dieser Problematik fehlen jedoch bisher.

Die Laborbestimmung von Kalzium und

intaktem PTH im Serum liefert die Diagnose:

beweisend für einen pHPT sind

wiederholt gemessene überhöhte bzw.

hochnormale Serumkalziumwerte bei

gleichzeitig gemessenen inadäquat erhöhten

oder hochnormalen PTH-Spiegeln. Inadäquat

erhöht bedeutet, dass die enge

inverse Korrelation zwischen PTH und (ionisiertem)

Kalzium nicht mehr festzustellen

ist – zwischen ionisierten Kalziumspiegeln

von 1,15 und 1,3 mmol/l fällt

die PTH-Konzentration bei normalen Individuen

nahezu linear ab. Da routinemäßig

Gesamt-Kalziumspiegel und nicht ionisiertes

Kalzium gemessen werden, ist

der Kal z iumspiegel in der Praxis in Relation

zur Albuminkonzentration im Serum

zu sehen. Bei normalen Eiweißwerten ist

ein grenzwertig hoher oder überhöhteru

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

21


Fachkurzinformation siehe Seite 51

FOCUS

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Kalziumspiegel (2,6–2,7 mmol/l) verbunden mit gleichzeitig

bestimmten PTH-Werten von 60 pg/ml und darüber zumindest

verdächtig auf das Vorliegen eines pHPT. Eine zusätzliche Bestimmung

der erhöhten Kalzium/Kreatinin-Exkretion im Sammelharn

kann die Diagnose weiter absichern und gegen die

seltene familiäre hyperkalzämische Hypokalzurie (FHH) abgrenzen,

bei der ebenfalls mild erhöhte Kalzium-und PTH-Werte gefunden

werden können. Zudem weist eine sehr hohe Harnkalzium-Ausscheidung

auf zu erwartende Komplikationen wie Nierensteine

hin und kann bei der Entscheidung zur chirurgischen

Therapie ein Faktor sein.

Bildgebende Verfahren haben zwar bei der Diagnose des pHPT

keine Bedeutung, dennoch werden zur Operationsplanung Ultraschall-

und nuklearmedizinische Verfahren (Sestamibi-Scan)

angewandt. Eine negative Bildgebung bei weiterhin persistierenden

hyperkalzämischen und erhöhten PTH-Werten erlaubt

jedoch kein Ausschluss des pHPT, kann auflösungsbedingt

falsch-negativ sein und sollte die Entscheidung für oder gegen

ein operatives Vorgehen nicht beeinflussen.

Knochendichtemessung: Alle Patienten mit diagnostiziertem

pHPT sollten einer Knochendichtemessung nach dem DEXA-

Verfahren unterzogen werden. Sollte ein deutlicher Verlust an

Knochenmasse vorliegen (nach der Osteoporose-Kriterien bei

Patienten über 50 Jahre ein T-Score < –2,5 an einer Messstelle

aus LWS, Hüfte oder distalem Radius; bei jüngeren Patienten

wird ein Z-Score < –2,5 empfohlen), so ist ebenfalls

die chirurgische Intervention zu empfehlen.

Therapeutisches Vorgehen

Die kurative Therapie der Wahl stellt beim pHPT die chirurgische

Sanierung mittels einer Parathyroidektomie durch einen erfahrenen

Chirurgen dar. Die Operation ist nicht nur mit einer relativ

geringen Komplikationsrate und extrem geringen Mortalität

vergesellschaftet, sondern auch von der Kosteneffektivität her

äußerst sinnvoll. Zudem erreicht man mit einer Operation eine

tatsächliche Heilung; Daten zeigen, dass etwa der Verlust an

Knochenmasse in der Knochendichtemessung auch in fortgeschrittenerem

Alter wieder zu einem guten Teil reversibel zu sein

scheint. Auch im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität

ist die chirurgische Therapie den konservativen Therapieansätzen

offenbar überlegen. Ganz klar sollten alle Patienten mit

Symptomatik wie Hyperkalzämie, Nephrolithiasis oder deutlich

verminderter Knochendichte oder nach Radiusfraktur einer operativen

Sanierung zugeführt werden.

Konservativ oder operativ bei „asymptomatischem“ pHPT?

Immer wieder diskutiert wird das Vorgehen beim so genannten

„asymptomatischen“ pHPT – ob hier nicht eine OP vermieden

werden kann, insbesondere wenn es sich um ältere Patienten

handelt und nur eine milde oder keine Hyperkalzämie vorliegt.

Ein adäquates konservatives Vorgehen umfasst eine Behandlung

des Frakturrisikos – hier konnte gezeigt werden, dass

Bisphosphonattherapie den Knochendichteverlust zumindest

deutlich verzögern kann, ohne jedoch einen Einfluss auf PTH-


Spiegel oder Hyperkalzämie zu haben. Weiters ist auf eine ausreichende

Hydratation Wert zu legen; bei gut hydrierten Patienten

kann mittels Furosemid der Serum-Kalziumspiegel gesenkt

werden. Neu und für die Behandlung des pHPT zugelassen ist

Cinacalcet – ein Kalzimimetikum, das zu einer deutlichen Senkung

des PTH-Spiegels und der Serum-Kalziumwerte führt. Allerdings

ist aufgrund des hohen Preises die Substanz derzeit

nicht in dieser Indikation in den Erstattungskodex der Sozialversicherungen

aufgenommen und nur für Patienten mit chronischer

Niereninsuffizienz verschreibbar. Langzeitdaten für diese

Substanz und Daten über die Auswirkungen auf Frakturrate oder

andere Symptome des pHPT liegen noch nicht vor, dennoch ist

der Ansatz dieser Therapie viel versprechend.

Immer mehr diskutiert wird jedoch, ob es so etwas wie einen

„asymptomatischen“ pHPT überhaupt gibt: bei längerem Be -

obachtungszeitraum scheint die Knochendichte auch bei diesen

Patienten abzunehmen und das Frakturrisiko zu steigen; die Hinweise

auf eine kardiovaskuläre Komplikation bei dieser Form

des pHPT verdichten sich; auch bei normalen Gesamt-Kalziumwerten

scheint das ionisierte Kalzium schon leicht erhöht zu

sein, und das soll in Zusammenhang mit neurologischen und

neuropsychiatrischen Manifestationen stehen. Die gegenwärtigen

Guidelines für die Entscheidung für ein operatives Vorgehen

beim „asymptomatischen“ pHPT werden aufgrund neuer Daten

weiter aktualisiert; gegenwärtig gelten eine deutliche Hyperkal -

zämie (> 0,25 mmol/l über dem oberen Normwert), eine wie

im Detail oben beschriebene reduzierte Knochendichte bzw. eine

Fragilitätsfraktur und ein Alter unter 50 Jahren als klare Indikationen

zur Opera tion auch bei diesen Patienten.

FAZIT: Bei allen Patienten mit Osteoporoseverdacht ist daher eine

Abklärung in Richtung pHPT unabdingbar und eine Kalziumbestimmung

im Serum Pflicht. Die Diagnose eines pHPT ist

leicht zu stellen, wenn man als behandelnder Arzt daran denkt

und sich vor Augen hält, dass die Inzidenz nicht niedrig ist und

es sich um eine relativ häufige altersassoziierte Erkrankung handelt.

Frühzeitiges Erkennen ermöglicht auch frühzeitige Operation

– je älter der Patient bei Diagnosestellung, umso schwieriger

ist in aller Regel die Entscheidung zum chirurgischen Vorgehen.

Ob neuere kalzimimetische Substanzen wie Cinacalcet eine tatsächliche

Verhinderung der pHPT-assoziierten Symp tome über

längere Zeiträume ermöglichen und ein kosteneffektiver Einsatz

solcher Medikamente möglich ist, wird die Zukunft zeigen. ■

Literatur beim Verfasser

FACT-BOX

Die primäre Form des Hyperparathyreoidismus (pHPT) – der in den meis -

ten Fällen ein Nebenschilddrüsenadenom zugrunde liegt – geht mit

einer Hyperkalzämie einher und kann neuro logische, renale und ossäre

Symptome verursachen. Der pHPT geht wahrscheinlich auch mit einem

erhöhten kardiovaskulären Risiko einher und kann die Lebenserwartung

verkürzen. Die chirurgische Sanierung als kurative Behandlung stellt das

Mittel der Wahl dar – bei asymp tomatischen Formen können die gegenwärtigen

Guidelines als Entscheidungshilfe für oder gegen ein operatives

Vorgehen herangezogen werden.

Fachkurzinformation siehe Seite 51


FOCUS

Im Folgenden wird auf die häufigsten

Formen der renalen Osteodystrophie

näher eingegangen. Weiters werden die

neu entdeckten Proteine Fibroblast Growth

Factor 23 (FGF-23) und sein Bindungspartner

klotho, die früh und entscheidend

in der Kalzium-Phosphat-Homöostase beteiligt

sind, vorgestellt.

Der Begriff der renalen Osteodystrophie

wird heute nicht mehr ausschließlich als

eigenständiges Krankheitsbild gesehen,

sondern geht aufgrund der engen Verknüpfung

zwischen Frakturrate, kardiovaskulärer

Mortalität und Morbidität und

extraskelettaler Kalzifizierung in dem neu

geprägten Begriff der „Chronic Kidney

Disease – Mineral and Bone Disorder“

(CKD-MBD) auf.

In einer rezenten internationalen Initiative,

der „Kidney Disease Improving Global Outcome

(KDIGO)“, wird die renale Osteodystrophie

neu definiert. Der Begriff wird

ausschließlich für Veränderungen der

Knochenmorphologie bei Patienten mit

CKD auf Basis einer Knochenstanze verwendet.

Die Knochenmorphologie sollte

histomorphometrisch evaluiert werden

und folgende Parameter inkludieren:

Knochenumsatz („Turnover“), Mineralisation

und Volumen (TMV-Klassifikation)

(Abb. 1).

Das KDIGO-„Position-Statement“ aus dem

Jahre 2006 unterscheidet basierend auf

der TVM-Klassifikation die Osteitis fibrosa

24 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Endokrinologische Grunderkrankungen

Renale Osteodystrophie

Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels sind bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

(CKD) häufig. Diese Veränderungen stellen eine wichtige Ursache für Morbidität, verminderte Lebensqualität

sowie extraskelettale Kalzifizierung, welche wiederum als Ursache einer erhöhten kardio -

vaskulären Mortalität gilt, dar.

(OF) mit „high turnover“, normaler Mineralisierung

und hohem Knochenvolumen;

die gemischte Knochenläsion (Mixed

Uremic Osteodystrophy – MUO) mit „high

turnover“, Mineralisationsdefekt und normalem

Knochenvolumen; die Osteomalazie

mit „low turnover“ und abnormer Mineralisierung;

und die adyname Knochenerkrankung

mit „low turnover“, normaler

Mineralisierung und reduziertem Knochenvolumen.

Die NKF/KDOQI-Leitlinien

aus dem Jahr 2003 unterscheiden zusätzlich

noch 2 Sonderformen: Amyloidablagerungen

im Knochen und Aluminium-induzierte

Knochenerkrankung.

Adyname Knochenerkrankung

Die Prävalenz dieser Erkrankung steigt

seit einigen Jahren und ist mit einer extraossären

Kalzifikation und mit einem

verminderten Überleben der Patienten

assoziiert und nimmt damit an Wichtigkeit

zu. Die adyname Knochenerkrankung

ist charakterisiert durch eine „low

bone turnover“ mit einer reduzierten Aktivität

an Osteoblasten und Osteoklasten

und der Osteoidsaum zeigt sich vermindert.

Die Definitionskriterien setzen sich

aus einer erniedrigen Knochenneu -

bildungsrate, einer geringen Osteoidakkumulation

und dem Fehlen von Fibrose

zusammen. Die Patienten mit adynamer

Knochenerkrankung präsentieren

sich mit einem vermehrten Auftreten von

Dr.

Kathrin Eller

Innere Medizin IV – Nephrologie

und Hypertensiologie,

Medizinische Universität Innsbruck

kathrin.eller@i-med.ac.at

alexander.rosenkranz@i-med.ac.at

Univ.-Prof. Dr.

Alexander R. Rosenkranz

Hyperkalzämie, ektopen Kalzifikationen

inkl. Gefäßverkalkungen, einer erhöhten

Frakturneigung und einer erhöhten Mortalität

und Morbidität.

Zur Diagnosesicherung ist die Knochenstanze

der Goldstandard und es ist eine

vorausgehende Tetrazyklinmarkierung

nötig. Nach aktuellen Knochenbiopsie-

Studien kann jedoch auch von einer adynamen

Knochenerkrankung ausgegangen

werden, wenn der intakte PTH-Spiegel

unter 100 pg/ml liegt.

Die Ursachen der adynamen Knochenerkrankung

sind noch unklar. Einerseits

wird hypothetisiert, dass der Low-Turn -

over-Knochenstoffwechsel den natürlichen

Knochenstatus bei zunehmender


Urämie darstellt und der sekundäre Hyperparathyreoidismus

bis zu einem gewissen

Grad ein sinnvoller Kom -

pensations mechanismus ist. Urämietoxine

sollen zu einer Reduktion der

Osteoblastenaktivität, unveränderter oder

reduzierter Osteoklastenaktivität und somit

verminderter Knochenbildungsrate

führen. Passend zur Hypothese stellt ein

relativer Hypoparathyreoidismus einen

zentralen Risiko faktor für die Entwicklung

der adynamen Knochenerkrankung dar.

Die steigende Prävalenz der adynamen

Knochenerkrankung kann allerdings auch

auf eine PTH-Übersuppression durch den

Einsatz hoher Dosierungen von aktivem

Vitamin D, der hohen Kalziumzufuhr

durch die Verwendung von kalziumhaltigen

Phosphatbindern oder hohen Dialysat-Kalzium

konzentrationen zurückgehen.

Weitere klinische Risikofaktoren für das

Auftreten der adynamen Knochenerkrankung

sind das Bestehen eines Diabetes

mellitus Typ 2 und ein hohes Alter.

Die therapeutischen Optionen sind bei Patienten

mit einer adynamen Knochenerkrankung

deutlich limitiert. Die derzeitigen

Guidelines beschränken sich auf die Empfehlung,

die Kalziumzufuhr zu minimieren,

aktives Vitamin D und Kalzimimetika

zu meiden. Bezüglich des Einsatzes von

osteoanabolen Substanzen wie Teriparatid

und Parathormon bei nachgewiesender

adynamer Knocherkrankung gibt es derzeit

noch keine publizierten Daten.

Osteitis fibrosa

Beim Hyperparathyreoidismus kommt es

zu einer vermehrten Produktion und Freisetzung

von Parathormon (PTH), das am

Knochen zu einer Zunahme der Anzahl

der Osteoklasten und reaktiv auch der

Osteoblasten führt. Schließlich überwiegt

-

-

-

-

-

-

-

niedrig

OM

OM = Osteomalazie; AD = adyname Knochenerkrankung; mild HPT = milde Hyperparathyreoidea-assoziierte Knochenerkrankung;

OF = Osteitis fibrosa; MUO = gemischte urämische Osteodystrophie

Abb. 1: TMV-Klassifikation der renalen Osteodystrophie

die gesteigerte Knochenresorption. Die

Osteoklastenaktivität führt in ausgeprägten

Fällen zu subperiostalen Resorptionslakunen

und Akroosteolysen an Händen

und Füßen. Dies ist aber heutzutage aufgrund

der therapeutischen Möglichkeiten

klinisch nicht mehr zu sehen.

Die Pathophysiologie des sekundären

Hyperparathyreoidismus beruht auf der

Abnahme der Nierenfunktion mit in der

Folge einer geringeren Expression und

Funktion der 1-Hydroxylase. Dadurch

wird signifikant weniger aktives Vitamin

D 3 gebildet. Weiters steigt mit sinkender

Nierenfunktion das Serum-Phosphat an,

was wiederum die Calcitriolproduktion

bzw. die Kalziumfreisetzung aus dem

Knochen hemmt. Durch diese zwei Prozesse

kommt es über eine Gegenregula -

tion durch die Niere und Darm zu vermin-

AD

mild

HPT

MUO

Umsatz hoch

-

-

OF

-

-

-

-

abnormal normal

Mineralisation

hoch

Knochenvolumen

niedrig

Adaptiert nach: Moe S. et al., Kidney International 2006; 69:1945-1953

derten Serum-Kalziumspiegeln. Dadurch

wird über den Calcium-Sensing-Rezeptor,

der in den Nebenschilddrüsen lokalisiert

ist, eine vermehrte PTH-Synthese, -Freisetzung

und Zellproliferation vermittelt.

Parallel dazu aggravieren die verminderten

Spiegel von aktivem Vitamin D und

die hohen Serum-Phosphat-Werte diesen

Prozess.

Therapeutisch stehen orale Phosphatbinder

zur Verfügung, wobei neben kalziumhältigen

Phosphatbindern die kalziumfreien

Phosphatbinder wie Sevelamer zuletzt

größere klinische Bedeutung erlangt

haben. Basierend auf Studiendaten kann

aber derzeit nicht gesagt werden, dass

die verschiedenen Phosphatbinder hinsichtlich

des klinischen Outcomes (Mortalität

und kardiovaskuläre Ereignisse)

unterschiedlich wären. Weiters werdenu

-

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

25


FOCUS

26 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Abb. 2: Die Phosphat-FGF-23-Achse

aktives Vitamin D und Kalzimimetika zur

Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus

verwendet. Durch die Kalzimimetika

ist die operative Entfernung der

Nebenschilddrüsen deutlich seltener geworden.

Letztere stellt aber noch immer

eine Therapieoption beim therapieresis -

tenten Hyperparathyreoidismus dar.

FGF-23 und klotho

In den letzten Jahren sind zwei neue

Spieler in der Regulation der Kalzium-

Phosphat-Homöostase ins Spiel gekommen.

Die Entdeckung von FGF-23 im

Jahr 2000 revolutionierte das Verständnis

im Phosphat- und Vitamin-D-Meta-

Adaptiert nach: www.renalfellow.blogspot.com/2008_08_01_archive.html

bolismus entscheidend. FGF-23 hat die

Funktion eines phosphaturischen Hormons

und ist essenziell, um die Serum-

Phosphatspiegel niedrig zu halten: Es

wird von Osteozyten gebildet, bei erhöhten

Serum-Phosphat-Spiegeln vermehrt

sezerniert und führt nach Bindung an seinen

Rezeptor (FGF-binding Receptor) –

der mit klotho komplexieren muss, um

FGF-23 binden zu können – zu einer

Phosphaturie. Parallel dazu führt FGF-23

zu einer verminderten Aktivität der 1-

Hydroxylase und damit zu erniedrigten

aktiven Vitamin-D 3-Spiegeln (Abb. 2). Bei

chronisch niereninsuffizienten Patienten

zeigen sich die FGF-23-Spiegel schon

sehr früh im Stadium 2–3 erhöht. Dies

ist lange, bevor die Serum-Phosphat- und

Serum-PTH-Spiegel ansteigen. Damit ist

FGF-23 ein attraktives Ziel für neue Therapieoptionen

und auch die frühe und

rechtzeitige Therapie der Serum-Phosphatwerte

wird in ein neues Licht gebracht.

Die Wichtig keit von FGF-23 wird

durch epidemiologische Untersuchungen

bestätigt, die zeigen, dass erhöhte FGF-

23-Spiegel mit einer erhöhten Mortalität

bei Patienten an der Hämodialyse assoziiert

sind und auch einen wesentlichen

Faktor in der Progression der CKD darstellen.

ZUSAMMENGEFASST lässt sich sagen,

dass die Therapie der renalen Osteodystrophie

und damit der CKD-MBD von essenzieller

Wichtigkeit für die Patienten mit

chronischer Niereninsuffizienz ist. Nur

durch die weitere Erforschung der Pathogenese

und damit der Möglichkeit einer

Entwicklung neuer Therapieoptionen lässt

sich langfristig die Mortalität in diesem

komplexen Krankheitsbild reduzieren. ■

FACT-BOX

Die renale Osteodystrophie stellt ein heterogenes

Krankheitsbild bei Patienten mit chronischen

Nierenerkrankungen dar. Sie treten gemeinsam

mit Auslenkungen von Kalzium, Phosphat und

Parathormon sowie mit vaskulären Kalzifikationen

auf und bilden zusammen das Krankheitsbild

der „Chronic Kidney Disease – Mineral and

Bone Disorder“ (CKD-MBD). Die zwei häufigsten

renalen Osteodystrophien sind die adyname

Knochenerkrankung und die Osteitis fibrosa. Mit

der Entdeckung von FGF-23 wurden entscheidende

Fortschritte im Verstehen der Pathogenese

der renalen Osteodystrophie gemacht und

neue Therapiemöglichkeiten eröffnet.


Endokrinologische Grunderkrankungen

Knochenstoffwechsel

bei Hyperthyreose

Eine Hyperthyreose stellt eine häufige endokrine Fehlfunktion dar, die Auswirkungen auf verschiedene

Organsysteme hat. Am Knochen kommt es bei Hyperthyreose zu einer Beschleunigung des Knochenstoffwechsels,

wobei die gesteigerte Aktivität der Osteoklasten jene der Osteoblasten übersteigt. Die

Folge ist eine zunehmende Osteoporose. 1

Wirkung von Schilddrüsenhormonen

am Knochen

Mehrere Mechanismen bedingen die

Entstehung einer Osteoporose bei Hyperthyreose.

Tetrajodthyronin (T 4) wird von

der Schilddrüse gebildet und in der Körperperipherie

durch die Dejodase in das

aktive Hormon L-3,5,3 -Trijodthyronin

(T 3) umgewandelt. Osteoblasten besitzen

nukleäre T 3-Rezeptoren, die zu einer

Aktivierung der Osteoblasten führen. Obwohl

Osteoklasten ebenso Schilddrüsenhormon-Rezeptoren

besitzen, ist bislang

keine direkte stimulierende Wirkung von

T 3 an Osteoklasten in der Literatur belegt.

Vielmehr dürfte die Aktivierung der

Osteoklasten indirekt über das „Coupling“

der Osteoblasten- und Osteoklastenaktivität

ablaufen. Neben der Wirkung der peripheren

Schilddrüsenhormone hat jedoch

auch das Thyreoidea-stimulierende Hormon

(TSH) eine Wirkung auf die Osteoblasten

und Osteoklasten, da sowohl

Osteoblasten- als auch Osteklastenvorstufen

TSH-Rezeptoren exprimieren 2, 3 . Über

den TSH-Rezeptor übt TSH einen unterdrückenden

Effekt auf die Osteoblastenund

Osteoklastendifferenzierung aus. Bei

Hyperthyreose entfällt dieser unterdrückende

Effekt, da TSH erniedrigt bzw. supprimiert

ist. Die Folge ist ein gesteigerter Knochenstoffwechsel

(„high bone turnover“),

wobei die Aktivität der Osteoklasten jene

der Osteoblasten überwiegt.

Hyperthyreose führt auch zu Veränderungen

des Kalziumstoffwechsels. Erhöhte

Kalziumspiegel bedingen eine Senkung

des Parathormons und verminderte Konversion

von 25-OH-Vitamin-D zu 1,25-

(OH) 2-Vitamin D, wodurch die Kalziumresorption

im Darm vermindert und die

Kalziumausscheidung über die Nieren

und den Darm gesteigert wird.

Knochenstoffwechselparameter,

Knochendichtewerte, Frakturrisiko

Bei der Betrachtung der Veränderungen

am Knochen durch Hyperthyreose muss

der Ausprägungsgrad der Schilddrüsenfehlfunktion

berücksichtigt werden. Zu

unterscheiden ist zwischen einer latenten

Hyperthyreose (T 3, T 4 im Normbereich,

TSH erniedrigt – nicht messbar) und einer

manifesten Hyperthyreose (T 3 und/oder T 4

erhöht, TSH nicht messbar). Allgemein

kann gesagt werden, dass je ausgeprägter

und je länger anhaltend die Hyperthyreose,

desto eher sind pathologische Veränderungen

des Knochenstoffwechsels

sowie Minderungen der Knochendichte

(BMD) zu erwarten.

Manifeste Hyperthyreose: Eine unbehandelte

längerfristige manifeste Hyperthyreose

führt zu einer Verminderung der

BMD bzw. Osteoporose und erhöhter

Frakturneigung. Dazu korrelierend sind

auch Laborwerte des Knochenan- und

des Knochenabbaus erhöht und eine

Hyperkalziämie kommt in bis zu 50 %

der Fälle vor, wobei diese selten symp -

tomatisch ist. Die negativen Auswirk -

ungen einer unbehandelten manifesten

Hyperthyreose wurden hinreichend schon

Univ.-Doz. Dr. Peter Mikosch

1. Medizinische Abteilung,

Landeskrankenhaus Klagenfurt

peter.mikosch@lkh-klu.at

bei Autopsien von Patienten mit Hyperthyreose

Ende des 19. und Anfang des

20. Jahrhunderts beschrieben (Von Recklinghausen,

1891: junge Patientin mit

Hyperthyreose und „wurmzerfressenem

Knochen“; Plummer, 1928: Patienten mit

Hyperthyreose, multiplen Frakturen und

ausgeprägt „fragilen, fast durchsichtigen

Knochen“). 4, 5 Durch die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten

(Thyreostatika,

Radiojodtherapie, chirurgische Thyroidektomie)

sollten derartig ausgeprägte ossäre

Veränderungen bedingt durch eine langfristige

Hyperthyreose heute nicht mehr

angetroffen werden. Die historischen Beschreibungen

zeigen uns jedoch, wie ausgeprägt

die Veränderungen am Skelett

durch Hyperthyreose sein können.

Bei latenter Hyperthyreose, ob durch eine

endogene Schilddrüsenerkrankung bedingt

(toxische Struma, Mb. Basedow)

oder durch suppressive L-Thyroxin-Medi- u

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

27


FOCUS

kation (nach Operation und Radiojodtherapie

von Schilddrüsenkarzinom), sind die

Studienergebnisse zu messbaren Erhöhungen

von Knochenstoffwechselparametern

unterschiedlich und nicht einheitlich.

Rezente Ergebnisse haben jedoch auch

bei latenter Hyperthyreose eine Steigerung

des Knochenstoffwechsels aufgezeigt. 6

In einer Metaanalyse von weiblichen Patienten

unter suppressive L-Thyroxin-Medikation

zeigte sich, dass es langfristig

bei prämenopausalen Frauen zu keiner,

bei postmenopausalen Frauen jedoch zu

einer BMD-Minderung kommt. 7 Bei

Männern konnte eine kleine Studie geringe

BMD-Verminderungen feststellen,

in einer zweiten Studie mit gut eingestellter

suppressiver L-Thyroxin-Medikation

(keine Erhöhungen der peripheren

Schilddrüsenhormone) zeigte sich demgegenüber

keine signifikante BMD-Verminderung.

Betreffend das Frakturrisiko hatten Frauen

über 65 Jahre mit einem TSH < 0,1 mU/l

ein 3-fach erhöhtes Frakturrisiko an der

Hüfte und ein 4-fach erhöhtes Risiko für

vertebrale Frakturen. 8 Eine weiter Studie

an über 16.000 Patienten in Dänemark

konnte ebenfalls ein bis auf das 2,29-Fache

gesteigertes Hüftfrakturrisiko bei Hyperthyreose

erheben. 9 In einem Kollektiv

von Patienten mit Hüftfraktur hatten diese

2,5-fach häufiger eine Hyperthyreose als

ein Kontrollkollektiv ohne Hüftfraktur. 10

DVO-Richtlinie zur Einschätzung des

Frakturrisikos bei Hyperthyreose: In der

DVO-Leitlinie 11 wird eine manifeste Hyperthyreose

mit einem stark erhöhten

Frakturrisiko für periphere Frakturen und

Wirbelkörperfrakturen belegt. Auch bei

latenter Hyperthyreose mit einem TSH-

Wert < 0,3 mU/l ist ein erhöhtes Frakturrisiko

gegeben.

Therapieansätze bei benigner

Schilddrüsenerkrankung

Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose

benigner Schilddrüsenerkrankungen

28 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

stellen die Struma mit Autonomie (diffus

oder knotig) sowie der Mb. Basedow dar.

Auch eine Immunthyreopathie Hashimoto

kann mit einer Hyperthyreose einher -

gehen, die jedoch meistens zeitlich begrenzt

und in der Regel nicht sehr ausgeprägt

ist.

Durch die Behandlung einer Hyperthyreose

können die BMD und das erhöhte Frakturrisiko

wieder normalisiert werden. 12 Neben

frühzeitiger Erkennung der Hyperthyreose

müssen auch aus osteologischer

Sicht die therapeutischen Ansätze somit

auf die rasche Normalisierung der Schilddrüsenfunktion

abzielen. Dazu stehen

kurzfristig Thyreostatika und langfristig die

chirurgische Sanierung sowie die Radiojodtherapie

zur Verfügung.

Zu nennen ist auch die übermäßige Gabe

von L-Thyroxin mit Erhöhung der peripheren

Schilddrüsenhormone T 3 und T 4 (Hyperthyreosis

factitia) zur Wachstumsprophylaxe

bei Struma. Die übermäßige

Wachstumsprophylaxe der Struma benigna

ist in diesen Fällen durch Dosisreduktion

der L-Thyroxin-Gaben anzupassen.

Basierend auf der DVO-Leitlinie 11

sollten auch TSH-Werte < 0,3 mU/l, die

mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert

sind, vermieden werden.

Therapieansätze bei maligner

Schilddrüsenerkrankung

Nach der chirurgischen Thyroidektomie

und Radiojodtherapie ist die langfristige

suppressive L-Thyroxin-Gabe ein weiterer

relevanter Behandlungsteil beim differenzierten

Schilddrüsenkarzinom. Durch die

erforderliche suppressive L-Thyroxin-Medikation

sind diese Patienten einem erhöhten

Frakturrisiko ausgesetzt. Aus thyreologischer

Sicht sind übermäßige suppressive

L-Thyroxin-Gaben zu vermeiden,

des Weiteren kann beim papillären Schilddrüsenkarzinom

mit niedrigem Tumor -

stadium und Rezidivfreiheit nach einigen

Jahren eine Lockerung der L-Thyroxin-

Gaben auf nicht-suppressive TSH-Werte

erwogen werden, wobei dies nur in Ab-

sprache mit einem Kompetenzzentrum

zur Betreuung von Schilddrüsenkarzinomen

erfolgen sollte.

Neben der gezielten Behandlung der Hyperthyreose

sind natürlich auch alle spezifischen

osteologischen Therapien entsprechend

den Therapierichtlinien zur

Behandlung von Osteopenie und Osteoporose

anzuwenden. ■

1 Mikosch P.: Auswirkungen von Schilddrüsenfehlfunktionen auf den Knochen.

Wien Med Wochenschr 2005; 155:444-53

2 Abe E. et al.: TSH is a negative regulator of skeletal remodelling. Cell

2003; 115:151-62

3 Zaidi M. et al.: Paradigm shift in the pathophysiology of postmenopausal

and thyrotoxic osteoporosis. Mt Sinai J Med 2009; 76:474-83

4 Von Recklinghausen F.D.: Die fibröse oder deformierende Ostitis, die Osteomalazie

und die osteoplastische Carzinose in ihren gegenseitigen Beziehungen.

Festschrift Rudolf Wirchow 1891, Georg Riemer, Berlin, pp 1-889

5 Plummer W.A.: Cases showing osteoporosis due to decalcification in exophthalmic

goiter. Staff Meet Mayo Clin 1928; 3:119-21

6 Wesche M.F. et al.: A randomised trial comparing levothyroxine with radioactive

iodine in the treatment of sporadic non-toxic goiter. J Clin Endorinol

Metab 2003; 86:998-1005

7 Uzzan B. et al.: Effects on bone mass of long term treatment with thyroid

hormones: a meta analysis. J Clin Endorinol Metab 1996; 81:4278-89

8 Bauer D.C. et al.: Risk for fracture in women with low serum levels of

thyroid stimulating hormone. Ann Intern Med 2001; 134:561-8

9 Vestergaard P. et al.: Fractures in patients with hyperthyroidism and hypothyroidism.

A nationwide follow-up study in 16,249 patients. Thyroid

2002; 12:411-9

10 Wejda B. et al.: Hip fractures and the thyroid: a case-control study. J Intern

Med 1995; 237:241-7

11 Dachverband Osteologie e. V.: DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik

und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen (Langfassung). Osteologie

2009; 18:304-28

12 Vestergaard P. et al.: Hyperthyroidism, bone mineral, and fracture risk –

a meta analysis. Thyroid 2003; 13:585-93

FACT-BOX

Hyperthyreose stellt eine relevante endokrine Ursache

für Osteoporose dar. Hyperthyreose führt

zu gesteigertem Knochenstoffwechsel, wobei der

Knochenabbau den Knochenanbau überwiegt.

Osteoporose und ein gesteigertes Frakturrisiko

sind die Folge. Durch Behandlung der Hyperthyreose

sind Minderungen der BMD und die Erhöhung

des Frakturrisikos reversibel. Bei Patienten,

die wegen einem Schilddrüsenkarzinom

langfristig eine suppressive L-Thyroxin-Medikation

einnehmen müssen, ist die zur TSH-Suppression

erforderliche Dosis so niedrig wie möglich

zu wählen, sofern von thyreologischer Seite her

vertretbar, auch eine nicht-suppressive Dosis.

Bei erforderlicher suppressiver Therapie und erniedrigter

BMD ist zusätzlich auch eine gezielte

osteologische Therapie einzuleiten.


Endokrinologische Grunderkrankungen

Osteoporose bei Cushing-Syndrom

Die Knochenumbauaktivität reagiert empfindlich auf Erhöhungen des Kortisolspiegels. In relativ

kurzer Zeit kann der Patient oft viel an Knochenmasse einbüßen. Diagnostiziert wird eine überschießende

Kortisolproduktion zumeist anhand eines so genannten Dexamethason-Hemmtests, einem erhöhten

mitternächtlichem Kortisol und/oder erhöhter freier Kortisolausscheidung im 24-Stunden-Harn.

ie Osteoporose gehört mit zu den

Kardinalsymptomen der Cushing-

Erkrankung oder ganz allgemein von

Krankheitsbildern, die mit einer erhöhten

endogenen Kortisolsekretion einhergehen.

Man nimmt an, dass rund 48 bis

90 % 1 der Patienten mit Hyperkortisolismus

von Knochenschwund betroffen sind

und etwa 30–50 % Frakturen erleiden2 .

Das absolute Ausmaß des Knochensubstanzverlusts

zum Zeitpunkt der Erstpräsentation

beträgt an der Lendenwirbelsäule

etwa 20 %, das sind ungefähr 2

Standard- oder T-Score Einheiten3–4 D

.

Fraktur-Spektrum: Das am meisten betroffene

Knochenkompartment ist dabei

der trabekuläre Knochen. Allen voran

sind die Wirbelkörperfrakturen auch das

größte klinische Problem und betreffen

oftmals gleich mehrere Segmente gleichzeitig

oder unmittelbar hintereinander.

Im eigenen Patientenkollektiv sind Wirbelkörperfrakturen

die mit Abstand häufigste

Frakturlokalisation. Es traten aber

auch Rippen- und Beckenfrakturen und

in einem Fall eines männlichen Patienten

mit Bronchuskarzinom und ektopem

ACTH-Syndrom extensive Knochennekrosen

im Bereich beider Hüftköpfe,

Oberschenkelschäfte sowie beider distaler

Femurenden auf. Wir hatten auch einen

Fall einer Patientin mit hypophysärem

Cushing-Syndrom, die sich unmittelbar

nach erfolgreicher Operation eines

ACTH-produzierenden Adenoms bei einem

Bagatelltrauma zwei Wirbelköperfrakturen

zugezogen hat.

Osteoporose oft erstes klinisches Cu -

shing-Symptom: Bemerkenswert erscheint

die Tatsache, dass die Osteoporose

die führende klinische Symptomatik

darstellen und den eigentlichen phäno -

typischen Veränderungen im Rahmen der

Cushing-Erkrankung zeitlich vorausgehen

kann. Daraus folgt, dass der differen -

zialdiagnos tischen Abklärung einer Osteoporose

speziell bei Adipösen und Diabetikern

große Bedeutung hinsichtlich einer

Früherkennung eines endogenen Hyperkortisolismus

zukommt.

Bei Kindern mit endogenem Hyperkortisolismus

sind die Knochenveränderungen

noch ausgeprägter als bei Erwachsenen,

da bei ihnen neben den Frakturen eine

Wachstumsverzögerung bzw. sogar ein

Wachstumsstillstand eintreten kann. Die

führt häufig zu einer Reduktion der Erwachsenengröße.

Vermutlich bleibt auch

nach erfolgreicher Behandlung der Ursache

des Hyperkortisolismus die so genannte

„peak bone mass“ erniedrigt, was

letztlich ein bleibend erhöhtes Fraktur -

risiko darstellen kann 5 .

Unterschiede zur Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose (GIO): Pathophysiologisch

betrachtet ist die Entstehung

der Osteoporose nicht unähnlich zur GIO.

Im Unterschied zu letzterer ist jedoch der

Effekt auf den Knochen ein insgesamt

„homogenerer“, da die häufig vorhandene

Immobilität, eine unterschiedlich ausgeprägte

Entzündungsreaktion und verschiedene

Organbeeinträchtigungen, wie sie oft

typisch sind z. B. für den rheumatolo -

ao. Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig

Klinische Abteilung für

Endokrinologie und Stoffwechsel,

Universitätsklinik für Innere Medizin,

Medizinische Universität Graz

harald.dobnig@medunigraz.at

gischen oder pneumologischen Patienten

mit Kortisontherapie, bei Patienten mit

Hyperkortisolismus nicht in diesem Ausmaß

vorkommen.

Charakteristische Osteoblastenhemmung

mit „Entkoppelung“ des Knochenumbaus:

Endogen im Überschuss

produziertes Kortison hat direkte Effekte

auf die Osteoblastentätigkeit, die zumeist

deutlich reduziert ist. Typischerweise

sind der Serumosteocalcin-Wert, aber

auch die alkalische Phosphatase um

mehr als 50 % gegenüber vergleichbaren

Kontrollpersonen zum Zeitpunkt der

Diagnosestellung vermindert 6 . Der Knochenabbau

ist nicht unbedingt reduziert,

so dass man von einer „Entkoppelung“

des Knochenumbaus sprechen kann.

Osteocalcin- und Serum-Crosslaps-Konzentrationen,

die in gesunden Kollekti - u

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

29


FOCUS

ven mit Korrelationskoeffizienten um 0,8

üblicherweise hochsignifikant miteinander

korrelieren, zeigen bei betroffenen

Patienten hingegen keine Korrelation als

Ausdruck einer gestörten Interaktion zwischen

Osteoblasten und Osteoklasten 6 .

Potenzial von Osteocalcin für die Cu -

shing-Diagnose: Interessanterweise hat

sich in einer vergleichsweise großen Untersuchung

bei 87 Cushing-Patienten gezeigt,

dass die Sensitivität und Spezifität

eines Osteocalcinwertes hinsichtlich Diskriminierung

von Patienten mit Cushing-

Syndrom und gesunden Kontrollen nahezu

gleichwertig war im Vergleich zum

mitternächtlichen Serumkortisol, dem

freien Harnkortisol oder den Ergebnissen

des 2-mg-Dexamethason-Hemmtests 6 .

Interessanterweise lagen die so genannten

AUC-Flächen unter der Osteocalcinkurve

bzw. bei den genannten Testverfahren

bei Werten um 0,92 bis 0,97, also

sehr hoch. Demnach könnte eventuell in

Zukunft, bei Bestätigung dieser Ergebnisse,

ein Osteocalcinwert im mittleren bzw.

höheren Bereich als Ausschlusskriterium

für das Vorliegen einer Cushing-Erkran -

k ung herangezogen werden.

Osteoporosefördernde Mechanismen abseits

der Osteoblastenhemmung: Neben

den Effekten auf den Osteoblasten gibt es

eine ganze Reihe anderer pathyphysiologisch

relevanter Mechanismen, die letztlich

zu einer Beeinträchtigung des Knochenstoffwechsels

führen. Hyperkortisolismus

scheint kortikale Osteozyten zu

beeinträchtigen und dort Reparationsvorgänge

zu verhindern. Zu den direkten Wirkungen

der Glukokortikoide auf die Osteoblasten

zählt auch eine ausgeprägtere

Hemmung der Synthese von Kollagen -

fibrillen. Die parallele Entwicklung eines

Wachstumshormonmangels, aber auch

die Reduktion der Geschlechtshormonproduktion

dürften ebenfalls zum Knochenschwund

beitragen 5 . Unabhängig vom

Vitamin-D-Status inhibieren Glukokortikoide

die intestinale Kalziumabsorption

sowie die Reabsorption von Kalzium in

den Nierentubuli, fördern also die Kalziumexkretion.

Eine Erhöhung des Parathormonspiegels

ist nicht obligat in der Pa-

30 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Abb.: Laterale Röntgenaufnahme der LWS

und kaudalen BWS eines 41-jährigen männlichen

Patienten, der über viele Jahre an

einem okkult verlaufenden ektopen ACTH-

Syndrom litt. Zu sehen sind multiple leichte

bis mittelgradige Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen.

Betroffen sind BWK 11 und

12 sowie LWK 1, 2 und 4. Dieser von seiner

Grunderkrankung schwer betroffene Patient

entwickelte multiple Osteonekrosen an

mehreren Stellen des Skeletts.

thogenese der unter Umständen erhöhten

Knochenresorption bei Patienten mit Hyperkortisolismus

7 .

Nach erfolgreicher Operation und deutlichem

Absinken der Kortisolwerte in den

Normalwertbereich kommt es zu einem

sehr raschen und häufig markantem Anstieg

der Osteocalcinwerte als Ausdruck

des Wegfalls der Osteoblastenhemmung

und eines wiedererlangten „Mechano-

Sensings“. Die Serumwerte erreichen ihren

Maximalwert etwa 6 Monate nach

der Operation und haben erst nach rund

2 Jahren wieder ein stabiles Plateau und

Absolutwerte erreicht, die etwa das 2bis

3-Fache über dem Ausgangsniveau

vor der Operation liegen 6 . Langzeitstudien

haben gezeigt, dass sich die Knochendichtewerte

erfolgreich behandelter

Patienten bessern oder sich über eine

durchschnittliche Beobachtungszeit von

9 Jahren sogar normalisieren können 8 .

Diese Beobachtung konnten wir an einer

unserer Patientinnen, die an einem ACTHproduzierenden

Appendix-Karzinoid und

schwerem Cushing-Syndrom litt, nachvollziehen

9 . Diese Patientin hatte keinerlei

Frakturen zum Zeitpunkt der Diagnose -

stellung, jedoch einen T-Wert an der LWS

von –4,3 SD. Über mehrere Messungen

im Laufe von 3 postoperativen Jahren

zeigte sich bei der Patientin eine Zunahme

der Knochenmasse an der LWS von 79 %

(DEXA) und ein Zuwachs von 15,8 % im

Bereich des radialen trabekulären Knochenkompartments

(periphere QCT-Methode).

Auch bei ihr konnten wir einen

Osteocalcin-Peak um den 8. postoperativen

Monat feststellen sowie eine Rückkehr

zu einer stabilen Phase der Knochenumbaumarker

nach etwa 3 Jahren.

Im Vergleich zu einer „normalen“ Osteoporose

erscheint es ungewöhnlich, dass

Knochenmasse derart dramatisch zunehmen

kann. Man nimmt an, dass ähnlich

zur GIO auch bei Patienten mit endogenem

Hyperkortisolismus die Trabekelstruktur

relativ lange erhalten bleibt und

es, zumindest über die anfängliche Zeit

der Erkrankung, überwiegend zu einer

Verschmälerung und weniger zu einer

Perforation der Knochentrabekel kommt.

Dadurch ist relativ lange eine massenreduzierte,

jedoch noch vernetzte Trabekelstruktur

vorhanden, auf der appositionell

Masse aufgebaut werden kann.

Antiosteoporotische Therapie – Substanzen

und Timing: Patienten mit Cushing-

Syndrom haben in der Phase vor der Diagnostik

dieser Erkrankung, aber auch

noch unmittelbar postoperativ ein deutlich

erhöhtes Frakturrisiko und sollten,

auch wenn es dazu keine aussagekräftigen

Studien gibt, zumindest in der präoperativen

Zeit mit einem Bisphosphonat

behandelt werden. Da die Verabreichung

von Parathormon bei Patienten mit GIO


erfolgreich und in einem direkten Vergleich

der Wirkung mit Alendronat hinsichtlich

der Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen

überlegen war 10 , wäre diese

Therapieform vermutlich beim schwer betroffenen

präoperativen Patienten die

Therapie der ersten Wahl. Für die postoperative

Phase gibt es ebenfalls keine

gesonderten Untersuchungen, aber es erscheint

einleuchtend, die enthemmende

Wirkung der Kortisolabsenkung auf die

Osteoblastentätigkeit und das intrinsische

Erholungspotenzial des Knochens abzuwarten

und in dieser Phase kein Antiresorptivum

zu verwenden. Eine Anhebung

der Knochenumbauaktivität erscheint

hier wünschenswert.

Knochendichte als Verlaufskontrolle: Die

Knochendichte ist ein guter integraler Parameter

für die Wirkung des Kortisols auf

den Knochen und die erfolgreiche Behandlung

der Grunderkrankung des Patienten.

Aus unserer Erfahrung heraus ist

die Knochendichte durchaus auch als Verlaufsparameter

in der Zeit der Nachsorge

einzubeziehen. Bei Patienten mit Rezidiven

hypophysär bedingter Cushing-Erkrankung

konnten wir wiederholt feststellen, auch bei

z. T. unschlüssiger ACTH/Kortisol-Hormonkonstellation

oder diskordanten Stimulations-

und Suppressionstesten, dass ein

neuerlicher Abfall der Knochendichte mit

der danach gesicherten Diagnose eines

Erkrankungsrezidivs einherging.

ZUSAMMENFASSEND ist ein Knochenmassenverlust

ein recht häufig auftretendes

Zeichen bei endogenem Hyperkor -

tisolismus und kann zu schweren Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen

führen.

Der kortikale Knochen scheint dabei weniger

in Mitleidenschaft gezogen zu wer-

FACT-BOX

Eine Knochenbeteiligung beim endogenen Hyperkortisolismus

ist häufig und die Pathogenese

des Knochenschwundes mannigfaltig. Die häufigste

Komplikation ist die Wirbelkörperfraktur.

Endogener Hyperkortisolismus geht überwiegend

mit sehr niedrigen Osteocalcinwerten einher. Der

Knochenumbau erholt sich postoperativ, ebenso

wie die Knochenmasse. In dieser Phase sollte

primär nicht mit Antiresorptiva behandelt werden,

um das Erholungspotenzial des Knochens

nicht zu unterdrücken.

www.mondial-medica.at/schmerz-von-kopf-bis-fuss-10

den als der trabekuläre. Mit Beseitigung

des Hyperkortisolismus tritt wieder ein

normales „Sensing“ der Mechanotransduktionssignale

auf und es resultiert daraus

in vielen Fällen ein großes Potenzial

verlorene Knochenmasse wieder aufzubauen.

Damit sinkt auch das Frakturrisiko

wieder merklich ab. ■

1 Williams G., Spinks T.J., Freemantle C., Sandler L., Joplin G.F.: Total body

calcium measurements using neutron-activation analysis in Cushing's

syndrome. Calcif Tissue Int 1986 Sep; 39 (3):145-150

2 Arnaldi G., Angeli A., Atkinson A.B. et al.: Diagnosis and complications of

Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab

2003 Dec; 88 (12):5593-5602

3 Sambrook P., Birmingham J., Kempler S. et al.: Corticosteroid effects on

proximal femur bone loss. J Bone Miner Res 1990 Dec; 5 (12):1211-1216

4 Seeman E., Wahner H.W., Offord K.P., Kumar R., Johnson W.J., Riggs B.L.:

Differential effects of endocrine dysfunction on the axial and the appendicular

skeleton. J Clin Invest 1982 Jun; 69 (6):1302-1309

5 Leong G.M., Mercado-Asis L.B., Reynolds J.C., Hill S.C., Oldfield E.H.,

Chrousos G.P.: The effect of Cushing’s disease on bone mineral density,

body composition, growth, and puberty: a report of an identical adolescent

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6 Szappanos A., Toke J., Lippai D. et al.: Bone turnover in patients with endogenous

Cushing’s syndrome before and after successful treatment.

Osteoporos Int 2010 Apr; 21 (4):637-645

7 Rubin M.R., Bilezikian J.P.: Clinical review 151: The role of parathyroid

hormone in the pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis: a

re-examination of the evidence. J Clin Endocrinol Metab 2002 Sep; 87

(9):4033-4041

8 Manning P.J., Evans M.C., Reid I.R.: Normal bone mineral density following

cure of Cushing’s syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1992 Mar; 36

(3):229-234

9 Dobnig H., Stepan V., Leb G., Wolf G., Buchfelder M., Krejs G.J.: Recovery

from severe osteoporosis following cure from ectopic ACTH syndrome caused

by an appendix carcinoid. J Intern Med 1996 Apr; 239 (4):365-369

10 Saag K.G., Shane E., Boonen S. et al.: Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced

osteoporosis. N Engl J Med 2007 Nov; 357

(20):2028-2039


FOCUS

Ein primärer, sekundärer oder tertiärer Hypogonadismus kann Ursache für eine sekundäre Osteoporose

sein. Bei zahlreichen endokrinen Erkrankungen mit konsekutivem Hypogonadismus bei Frauen und

Männern ist an das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Osteoporose zu denken.

Rolle der Sexualhormone in der

Pathogenese der Osteoporose

Sowohl Östrogen als auch Testosteron

spielen eine zentrale Rolle im Knochenstoffwechsel.

1 Östrogen bewirkt die Differenzierung

von Osteoblasten aus Knochenmarksstromazellen

und hemmt die

Apoptose von Osteoblasten und Osteo -

zyten. Östrogen steigert die Bildung osteoblastärer

Wachstumsfaktoren (IGF-1,

TGF-) und die Synthese von Prokollagen.

Östrogen spielt auch eine essenzielle Rolle

in der Regulation der Osteoklasten, es

unterdrückt die RANKL-Bildung und stimuliert

die OPG-Produktion und bewirkt

damit eine hemmende Regulation der

Osteoklastenbildung. Aus einem Östrogenabfall

resultiert eine vermehrte Bildung

und Aktivität von Osteoklasten.

Auch verschiedene knochenresorbierende

Zytokine stehen unter einem hemmenden

Einfluss von Östrogen. Schließlich bewirkt

Östrogen auch eine vermehrte Apoptose

der Osteoklasten. Der Wegfall der Östrogene

führt über diese Mechanismen zu

einer sekundären Osteoporose und zur

postmenopausalen Osteoporose.

Testosteron spielt eine Rolle in der Knochenneubildung

und hat einen leicht an-

1,05 -

1,00 -

0,95 -

0,90 -

0,85 -

0,80 -

0,75 -

0,70 -

32 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Endokrinologische Grunderkrankungen

Hypogonadismus und Osteoporose

Bone Mineral Density (g/cm 2 )

*

*

tiresorptiven Effekt. Beim Mann kommt

es ab etwa dem 50. Lebensjahr – individuell

sehr unterschiedlich – zu einem

langsamen Abfall von Testosteron, vor allem

des bioverfügbaren freien Testosterons.

Das aus Testosteron über die Aromatase

gebildete Östrogen spielt auch

beim Mann eine dominierende Rolle in

der Aufrechterhaltung der skelettalen Integrität.

Der Anstieg der Knochenmineraldichte

in jungen Jahren und der Abfall im

Alter ist auch beim Mann enger mit dem

Spiegel an bioverfügbarem Östrogen als

mit dem Testosteronspiegel assoziiert.

Hypogonadismus

bei der Frau

Prämenopausale Frauen mit Östrogenmangel

haben eine signifikant niedrigere

Knochendichte als Frauen mit normaler

Ovarialfunktion 2 (siehe Abb. 1), in der Folge

entwickelt sich eine sekundäre Osteoporose.

Bei jeder Frau mit einem Östrogenmangel

vor dem 51. Lebensjahr (Hypogonadismus

bei der Frau – siehe Tab. 1)

besteht daher die Indikation zu einer

Östrogensubstitution zur Erhaltung der

Knochengesundheit, falls keine Kontraindikation

gegen eine Östrogengabe vorliegt,

primäre Ovarialinsuffizienz (n = 353)

konkurrente Kontrollen (n = 70)

NHANES-Kontrollen (n = 353)

Femurhals Hüfte gesamt LWS

Popat V.B. et al., J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2277-2283

Abb. 1: Knochendichte bei jungen Frauen (Alter 18–42 Jahre) mit primärer Ovarialinsuffizienz

(POI) im Vergleich zu einem Normalkollektiv 2

*

Univ.-Prof. Dr. Rudolf W. Gasser

Universitätsklinik für Innere Medizin I,

Medizinische Universität Innsbruck

Rudolf.Gasser@i-med.ac.at

bei vorhandenem Uterus ist eine Kombination

mit einem Gestagen obligatorisch.

Nach der Menopause ist der Östrogenmangel

hauptverantwortlich für die Abnahme

der Knochendichte und somit für

die erhöhte Frakturinzidenz im Rahmen

der postmenopausalen (primären) Osteoporose.

Die positive Wirksamkeit eineru

Tab. 1: Hypogonadismus bei der Frau

Primäre Ovarialinsuffizienz

(gonadale Dysfunktion):

Gonadendysgenesie

Turner-Syndrom

Resistant-Ovary-Syndrom

Ovarialinsuffizienz nach Beckenbestrahlung

oder Chemotherapie

Z. n. beidseitiger Ovarektomie

Autoimmunendokrinopathie mit antiovariellen

Antikörpern

Aromatasehemmer-Therapie beim Mammakarzinom

Sekundäre/tertiäre Ovarialinsuffizienz

(hypophysär-hypothalamische Dysfunktion):

Hypophyseninsuffizienz (z. B. Kraniopharyngeom,

Adenom, Z. n. Hypophysenoperation)

Hyperprolaktinämie

funktionelle hypothalamische Störungen

(z. B. Anorexia nervosa)

medikamentös bedingte hypothalamische Störungen


Fachkurzinformation siehe Seite 51, 52


FOCUS SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Hormonersatztherapie auf den Surrogatparameter

Knochendichte und auf die

Primärprophylaxe osteoporotischer Frakturen

ist durch mehrere randomisierte

Studien belegt, insbesondere mit der Women’s

Health Initiative wurde der Nachweis

einer Frakturrisikosenkung für Oberschenkelhals-

und Wirbelkörperfrakturen

erbracht. Wegen des negativen Nutzen-

Risiko-Verhältnisses wird der Hormonersatz

jedoch nicht zur Osteoporosetherapie

in der Menopause empfohlen. 3 Postmenopausale

Frauen, die primär wegen

vasomotorischer Symptome mit Östrogen

(± Gestagen) substituiert werden, erhalten

jedoch damit eine wirksame Osteoporosebehandlung.

Dabei ist die orale

oder transdermale Anwendung von

Östrogenen als gleichwertig anzusehen.

Aromatasehemmer-Therapie: In der adjuvanten

Behandlung des hormonrezeptorpositiven

Mammakarzinoms werden bei

postmenopausalen Frauen Aromatasehemmer

eingesetzt. 4 Die so genannten

„Aromatasehemmer der 3. Generation“

(Anastrozol, Exementan, Letrozol) bewirken

eine fast vollständige Suppression der

endogenen Östrogenbildung (Ovar, Nebenniere)

und führen über die Aktivierung

der Knochenresorption zu einer Abnahme

der Knochendichte und zu erhöhter Frakturgefährdung;

bei Osteopenie/Osteoporose

und in Abhängigkeit weiterer Risikofaktoren

ist bei diesen Patientinnen eine

Tab. 2: Hypogonadismus beim Mann

Primäre Hodeninsuffizienz

(gonadale Dysfunktion):

Anorchie

Klinefelter-Syndrom

Hodeninsuffizienz nach Beckenbestrahlung

oder Chemotherapie

Z. n. beidseitiger Orchidektomie

ablative Hormontherapie beim Prostatakarzinom

Sekundäre/tertiäre Hodeninsuffizienz

(hypophysär-hypothalamische Dysfunktion):

Hypophyseninsuffizienz (z. B. Kraniopharyngeom,

Adenom, Z. n. Hypophysenoperation)

Hyperprolaktinämie

Kallmann-Syndrom

Störung der hypothalamischen GnRH-Sekretion

medikamentös bedingte hypothalamische Störungen

34 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

Nicht-korrigierte frakturfreie

Überlebensrate (%)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 2

-

Abb. 2: Frakturrisiko und ablative Hormontherapie bei Prostatakarzinom 4

antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten

indiziert. 4

Hypogonadismus

beim Mann

keine Androgen-Deprivation (n = 32.931)

-

GnRH-Agonist,

5–8 Dosen

(n = 2.171)

-

Wie eingangs erwähnt, ist Testosteron

beim Mann essenziell für die Erhaltung

der Knochengesundheit, wobei ein wesentlicher

Teil der Wirkung auf aus Tes -

tosteron gebildetem Östrogen beruht.

Tes tosteronmangel ist eine wichtige Ursache

für die sekundäre Osteoporose

beim Mann (Hypogonadismus beim

Mann – siehe Tab. 2). Beim hypogonaden

Mann ist der Testosteronmangel assoziiert

mit niedriger Knochendichte, Testosteronersatz

führt zur Zunahme der Knochendichte.

5 Niedrige Testosteron- als auch

Östrogenspiegel beim Mann sind assoziiert

mit einem erhöhten Frakturrisiko. Bei

Männern mit einer symptomatischen Wirbelfraktur

besteht bei ca. 20 % ein Hypogonadismus,

bei Männern mit einer Hüftfraktur

bei ca. 50 %. 6 Eine klinisch relevante

Ursache für den schweren

Hypogonadismus beim Mann ist die Androgen-Ablationstherapie

des Prostatakarzinoms,

entweder durch eine Orchidektomie

oder durch eine medikamentös

induzierte nahezu komplette Absenkung

der zirkulierenden Testosteronspiegel. 4

Unter einer GnRH-Agonisten-Therapie

wurde eine dosisabhängig erhöhte Frakturinzidenz

nachgewiesen 4 (Abb. 2). Die

indi viduell unterschiedliche Abnahme

von Testosteron im Alter ist mitverantwortlich

für die altersassoziierte Osteoporose

des Mannes.

Spezifische Therapie der Osteoporose

des Mannes: Sowohl Bisphosphonate

als auch Parathormon erhöhen beim hypogonaden

Mann die Knochendichte.

-

-

GnRH-Agonist, 1–4 Dosen (n = 3.763)

GnRH-Agonist,

> 9 Dosen

(n = 5.061)

-

3 4 5 6 7 8 9 10

Jahre seit der Diagnose

Nach: Shahinian V.B. et al., N Engl J Med 2005; 352:154

-

Orchidektomie

(n = 3.399)

-

-

Bisphosphonate können effizient den

Knochendichteverlust einer Androgen-

Ablationstherapie beim Prostatakarzinom

verhindern. Eine Testosteronersatztherapie

führt zu einer Verbesserung der Knochendichte

beim manifesten Hypogonadismus,

ob dadurch auch das Frakturrisiko

sinkt, ist durch Studien nicht

eindeutig belegt. Bei Männern mit symptomatischem

Hypogonadismus (Tab. 2)

besteht die Indikation zum Testosteronersatz,

falls dafür keine Kontraindikation

besteht. Damit erfolgt auch eine Behandlung

der Osteoporose. Bei älteren Männern

mit niedrigem Testosteronspiegel

ohne Hypogonadismus-Syndrom wird eine

Bisphosphonat- oder Parathormontherapie

der Osteoporose empfohlen. 5

ZUSAMMENFASSUNG: Die Sexualhormone

(Östrogene und Androgene) spielen

eine zentrale Rolle in der Knochengesundheit,

ein Mangel an Sexualhormonen führt

zu einer sekundären Osteoporose. Ein Hypogonadismus

bei der prämenopausalen

Frau sollte, wenn keine Kontraindikation

besteht, durch Hormonersatz behandelt

werden, auch zur Prävention und Therapie

der Osteoporose. Ebenso ist beim

Mann ein symptomatischer Hypogonadismus

(Hypogonadismus-Syndrom) durch

Testosteronersatz zu behandeln, wenn

keine Kontraindikation besteht, auch im

Sinne der Knochengesundheit. Alternativ

kann die sekundäre Osteoporose bei Hypogonadismus

auch mit einer Bisphos -

phonat- oder Parathormontherapie behandelt

werden. ■

1 Drake M.T. et al.: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of

Mineral Metabolism, 7th Edition. ASBMR 2008, p. 208

2 Popat V.B. et al., J Clin End Metab 2009; 94:2277

3 Rossouw J.E. et al., JAMA 2002; 288:321

4 Meier C., J Mineralstoffwechsel 2010; 17(Suppl. 1):21

5 Orwoll E.S.: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral

Metabolism, 7th Edition. ASBMR 2008, p. 286

6 Tuck S.R. et al., Front Horm Res 2009; 37:123


FREIES THEMA

Osteoporose

An Hypogonadismus denken

Bei der Osteoporose des Mannes mit oder ohne osteoporotische

Frakturen ist vorrangig an die Möglichkeit einer sekundären

Osteoporose zu denken. Ein wichtiger Grund für eine sekundäre

Osteo porose beim Mann ist der Hypo gonadismus.

Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger

enau wie bei Östrogen ist die

Hauptaktion von Testosteron auf

Gewebeebene die Reduktion der Knochenresorption1

. Ein Großteil dieser Aktion erfolgt

indirekt durch Aromatisierung von

Testosteron zu Östrogen2 durch die Inhibition

der Knochenresorption durch Senkung

der IL-6-Produktion, ähnlich wie es

durch Östrogen der Fall ist. Ebenso hat

Testosteron genau wie auch Östrogen die

Eigenschaft, die Lebensspanne von Osteoblasten

zu verlängern3 und die Apoptoserate

von Osteoklasten zu beeinflussen. Als

weiterer Aspekt wird für Testosteron auch

ein leichter Effekt auf die Osteoblastenproliferation

beschrieben4,5 . Diese beiden Wirkungsweisen,

Stimulation der Proliferation

von Osteoblasten und die Beeinflussung

der Osteoklastenapoptose, führen zu der

Eigenschaft von Testosteron, die Knochenmasse

zu erhöhen. Des Weiteren

scheint sich Testosteron von Östrogen

dahin gehend zu unterscheiden, als dass

es in anderen Stadien der Osteoblastendifferenzierung

eingreift und Osteoblasten

an differierenden Orten des Skelett -

systems affektiert. So steigert Testosteron

z. B. den periostalen Knochenabbau6 ,

während Östrogen auf diesen inhibitorisch

wirkt7 G

.

Behre et al. untersuchten die Langzeitwirkung

einer Testosteronsubstitution

(bis zu 16 Jahre) auf die Knochenmineraldichte

bei 72 hypogonadalen Männern8.

In einjährigen Intervallen wurde

die trabekuläre Knochenmineraldichte

der Lendenwirbelsäule mittels quantitativer

Computertomographie (QCT) gemessen.

Bei 32 Patienten erfolgte eine

QCT bereits vor Therapiebeginn. Im Ergebnis

zeigte sich, dass die Serum-Tes -

,, OA

Dr.

Christian Muschitz

II. Medizinische

Abteilung, Krankenhaus

der Barmherzigen

Schwestern Wien

Die Behandlung eines Hypogonadismus

mit Testosteron

sollte ab einer Serumkonzentration

von < 200 mg/dl (< 6,9 nmol/l) und

Hormonmangel-typischen Beschwerden

unter Abwägung von Vor- und

Nachteilen und Berücksichtigung der

Kontraindikationen in Erwägung gezogen

werden. Bei einem hohen Frakturrisiko

ist die Kombination mit einem

Bisphosphonat zu empfehlen, da es

noch keine Studien gibt, die belegen,

dass Testosteron alleine zu einer Verminderung

von Frakturen führt.

,,

tosteronspiegel bei allen behandelten hypogonadalen

Männern in den Normbereich

zurückkehrten. Der eindeutigste

Anstieg der Knochenmineraldichte wurde

im ers ten Therapiejahr verzeichnet,

dies bei jenen Patienten, die bis zur ers -

ten QCT keine Substitution erhielten. Bei

allen Probanden konnte eine Lang zeit-

Testosterontherapie die Knochenmineraldichte

im altersabhängigen Referenzbereich

halten. Neuere Arbeiten legen nahe,

dass eine Testosteron behandlung bei hypogonadalen

Männern nicht nur die Knochenmineraldichte

erhöhen, sondern

Werner Reiter

F.E.B.U,

Facharzt für Urologie,

Wien

,,Univ.-Doz. Dr.

Ein Drittel der Patienten mit

traumatischen Knochenschäden

insbesondere Schenkelhalsfrakturen

im Alter ist männlich. Der

Zusammenhang Knochen, Unfallhäufigkeit

und daraus entstehende Kos -

ten für das österreichische Gesundheitssystem

ist eindeutig. Endokri -

nologisch gibt es dennoch keinen

Therapie ansatz, ein Umstand, der

schade ist, da Bisphosphonate teuer

sind und die Nebenwirkungsrate im

Vergleich zu einer Testosterontherapie

hoch ist. Aus urologischer Sicht wäre

es wichtig, bei einem Patienten mit

über 65 Jahren (willkürlicher Cut-off)

mit Hormonmangelsymptomen, die im

Labor bestätigt werden, unbedingt einen

Knochendichte-Check durchzuführen.

Aus eigener Erfahrung in der

Ordination kann ich sagen, dass bei

Patienten mit Testosteronmangel-

Symptomen und einem Testosteronspiegel

unter dem Normwert in über

50 % eine Knochenmangel situation

der Fall ist. Alle Knochendichtemessgeräte

haben Referenzdatenbanken

für Frauen und Männer. Der Befunder

sollte immer darauf schauen, ob auch

die männliche Referenzpopulation bei

der Berechnung richtig eingestellt ist.

auch die trabekuläre Architektur verbessert

9 . Dass Testosteron allein zu einer Verminderung

von Frakturen führt, ist bis dato

nicht belegt. ■

1 Bellido T. et al., J Clin Invest 1995: 95, 2886-2895

2 Falahati-Nini A. et al., J Clin Invest 2000;106:1553-1560

3 Manolagas S.C., Endocr Rev 2000; 21:115-137

4 Bucay N. et al., Genes Dev 1998; 12:1260-1268

5 Kasperk C.H. et al., Endocrinology 1989; 124:1576-1578

6 Wakley G.K. et al., J Bone Miner 1991; Res 6: 325-330

7 Turner R.T. et al., Endocrinology 1990; 127:1346-1351

8 Behre H. et al., J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2386-2390

9 Benito M. et al., J Bone Miner Res 2005; 20:1785-1791

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

35

Entgeltliche Einschaltung ,,


FOCUS

Eine Assoziation zwischen Osteoporose

und Diabetes ist auf den ersten

Blick nicht ohne Weiteres zu erkennen,

sieht man davon ab, dass sich beide

Krankheitsentitäten im stetigen

Zuwachs befinden. Bei jeweils ca. 200

Mio. Betroffenen weltweit ist der Begriff

„Volkskrankheit“ wohl kaum treffender zu

vergeben.

Das Wissen um den Einfluss von Zuckerkrankheit

auf die Knochenbeschaffenheit

lässt sich über 80 Jahre zurückverfolgen.

Bereits 1927 erkannte eine Arbeitsgruppe

in Boston an 68 diabetischen Kindern

so auffällige radiologische Abnormalitäten

der Knochenentwicklung, dass sie ihre

ursprüngliche Absicht – primär lag die Intention

des Artikels nämlich in der Erforschung

atherosklerotischer Gefäßveränderungen

– kurzerhand änderten und die

erste Beschreibung Diabetes-induzierter

Knochenpathologien publizierten. Rund

20 Jahre später schrieb Fuller Albright,

einer der endokrinologischen Pioniere

des letzten Jahrhunderts, in einem Buch

bereits von der „Knochenatrophie“ und

„Retardierung der Knochenentwicklung“

bei an Typ-1-Diabetes erkrankten

Kindern.

Konnex bei Typ-1-Diabetes

Das genaue Ausmaß des Einflusses von

Diabetes auf den Knochenmetabolismus

und ganz besonders die Konsequenz auf

das damit verbundene Frakturrisiko werden

bis heute kontrovers diskutiert. Beim

Typ-1-Diabetes hat die überwiegende Anzahl

an Studien ein signifikantes Defizit

im Bereich der Knochenmasse wie auch

knochenspezifischer Marker festgestellt,

so dass man hier von einem Konsens

sprechen kann. Mehrere Studien haben

36 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Endokrinologische Grunderkrankungen

Osteoporose und Diabetes –

eine komplexe Assoziation

Der behandelnde Arzt eines Diabetikers ist heute gefordert, zusätzlich zu etablierten Screeningmaßnahmen

auch den Knochen nicht aus den Augen zu verlieren. Das Wissen um pathophysiologische Vorgänge und

die rechtzeitige Ergreifung von Maßnahmen sind unverzichtbare Bestandteile zur erfolgreichen Aufgabenbewältigung.

besonders am Schenkelhals, aber auch

Unterarm niedrigere Knochendichtewerte

gemessen, das Achsenskelett scheint

weniger betroffen.

Man kennt im Vergleich zu Nicht-Diabetikern

sowohl eine Reduktion der maximalen

Knochendichte („peak bone mass“)

als auch einen rascheren Verlust von Knochenmasse

über die Jahre. Welcher dieser

beiden Faktoren der wichtigere ist,

lässt sich nach derzeitiger Datenlage nicht

beantworten.

Die Ursachen des Phänomens sind multifaktoriell

bedingt: Den bedeutends ten

Pathomechanismus stellen dabei mit

Sicherheit die autoimmun bedingte hormonelle

Depletion der Betazelle mit konsekutiver

Insulinopenie sowie der Mangel

an IGF-1 (Insuline-like Growth Factor) dar,

der die Osteoblastenfunktion beeinträchtigt.

Ein weiterer Faktor ist die Störung der

Kalziumhomöostase, die sowohl aus einer

erhöhten Exkretion über den Harn, aber

auch gestörten Resorption rührt und bis

hin zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus

führen kann. Es existieren

auch Daten, dass der Vitamin-D-Stoffwechsel

bei Diabetikern in komplexer,

noch nicht genau verstandener Weise gestört

ist. Zuletzt scheinen deutlich erhöhte

Zuckerspiegel über längere Zeit die Glykosylierung

von Quervernetzungen im

Knochenkollagen zu bewirken, was sich

naturgemäß auf die mechanische Festigkeit

auswirkt. Dazu kommen auch noch

indirekte Einflüsse der Zuckerkrankheit auf

die Frakturrate, wenn nämlich die typischen

Spätfolgen, wie Neuropathie und

Retinopathie, das Sturzrisiko beeinflussen.

Die aktuellen Leitlinien des deutschen

Dachverbands für Osteologie sprechen von

einer Risikoerhöhung bei Typ-1-Diabeti-

Ass. Dr. Gregor Holak

5. Medizinische Abteilung mit

Rheumatologie, Stoffwechsel -

erkrankungen und Rehabilitation,

Wilhelminenspital der Stadt Wien

gregor.holak@wienkav.at

kern um das 2–3-Fache für vertebrale

Frakturen bzw. das 7-Fache für proximale

Femurfrakturen.

Konnex bei Typ-2-Diabetes

Etwas anders stellt sich die Situation beim

Typ-2-Diabetiker dar: Der erhöhte Insulinspiegel

wie auch das häufig begleitende

Übergewicht besitzen einen prinzipiell

protektiven Effekt auf die Knochensubstanz.

Erhöhte Frakturrate trotz erhöhter Dichte:

In der Mehrheit der Studien wurden

auch erhöhte Knochendichtewerte bei

Männern und Frauen bestätigt, was den

wesentlichsten Unterschied zwischen den

zwei großen Diabetesentitäten in diesem

Zusammenhang reflektiert (eine Zusammenfassung

der relevantesten Faktoren

bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes liefert die

Tab.). Die erhöhten Dichtewerte schlagen

sich aber leider nicht, wie man fälschlicherweise

meinen könnte, in einer geringeren

Frakturrate nieder. In der „Women’s

Health Initiative Observational Study“, ei-


Tab.: Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes in Bezug auf den Knochenstoffwechsel

Typ 1 Diabetes Typ 2 Diabetes

Knochendichte erniedrigt normal bis erhöht

Pathomechanismen Insulindefizit, anaboler Effekt durch Insulinresistenz,

Kalziurie, Kalziurie,

glykosilierte Stoffwechselendprodukte glykosilierte Stoffwechselendprodukte

Frakturrisiko erniedrigter Knochenumsatz erniedrigter Knochenumsatz

Medikamenteneinfluss anaboler Effekt durch Insulin anaboler Effekt von Insulin durch – häufig – damit assoziierte lange

Krankheitsdauer gemindert, gesteigertes Frakturrisiko durch Glitazone

Begleitende Risikofaktoren erhöhtes Sturzrisiko durch Retinopathie, erhöhtes Sturzrisiko durch Retinopathie, Neuropathie, zerebrovaskuläre

bei langer Krankheitsdauer Neuropathie, zerebrovaskuläre Schäden Schäden, erhöhtes Sturzrisiko bei Übergewicht

ner prospektiven Studie mit fast 100.000

Typ-2-Diabetikerinnen, wurde eine relative

Risikoerhöhung von immerhin 20 %

dokumentiert.

Janghorbani et al. stellten in einer großen

Metaanalyse aus 2007 eine Risikoerhöhung

für Hüftfrakturen in beiden Diabetesgruppen

fest, wenn auch mit Gewichtung

für Typ-1-Diabetiker. Über die

genauen Ursachen kann nur spekuliert

werden, sekundäre Spätschäden, wie

oben beschrieben, dürften einen wesentlichen

Einfluss besitzen. Es gibt auch

Hinweise, dass die Dauer der Erkrankung

einen Einfluss auf die Frakturhäufigkeit

haben könnte, genauso wie die Anzahl

der Medikamente, die die Patienten insgesamt

einnehmen müssen.

Über die therapeutische Implikation aller

genannten Daten gibt es zurzeit keine stringenten

Richtlinien. Die komplexen Vorgänge

und die Vielzahl von direkten und indirekten

Einflussnahmen legen aber nahe,

dass eine „Universaltherapie“ wenig Sinn

macht, ein individualisierter Ansatz daher

zielführender erscheint. Es lässt sich derzeit

auch keine zu bevorzugende Medikamentenklasse

herausheben, so dass das

klassische Vorgehen mit einem kombinierten

Ansatz aus Training, gesunder Ernährung,

Kalzium/Vitamin-D-Prophylaxe und

einem modernen Bisphosphonat in der Basisüberlegung

als geeignet anzusehen ist.

Einfluss von Antidiabetika

Auch die Behandlung des Diabetes birgt

Gefahren für den Knochen, wie sich am

Beispiel der Thiazolidindione (Glitazone)

in den letzten Jahren trefflich demons -

trieren ließ.

Knochenkatabole Effekte der Glitazone:

Glitazone sind als wertvolle Partner in der

Behandlung des – vor allem übergewichtigen

– Typ-2-Diabetikers seit ca. 10 Jahren

in Verwendung. Diese Medikamenten-

gruppe fungiert als Ligand am nukleären

Rezeptor PPAR gamma (PPAR-), der die

Gentranskription im Zellkern reguliert und

damit für die Zelldifferenzierung in verschiedenen

Geweben verantwortlich

zeichnet. Im Knochenmark beeinflussen

sie die Entwicklung mesenchymaler

Stammzellen und hemmen die Bildung

von Osteoblasten.

Speziell ins mediale Rampenlicht gerieten

die für die Knochen katabolen Eigenschaften

im Zuge einer Subgruppenanalyse des

„Diabetes Outcome Progression Trial“

(ADOPT-Studie), wo – unerwarteterweise

– eine Frakturerhöhung für Rosiglitazon

bei Frauen um das immerhin Doppelte im

Vergleich zu Metformin und Glibenclamid

beschrieben wurde. Für Pioglitazon deuten

Daten auf ähnliche Effekte hin, so

dass eher von einem Klasseneffekt, denn

einer substanzspezifischen Wirkung auszugehen

ist. Auch die noch rezenteren

Daten der RECORD-Studie zeigen eine

Verdoppelung von Frakturen im Bereich

der oberen/unteren Extremitäten für Rosiglitazon.

Warum ausgerechnet diese für

Osteoporose eher ungewöhnlichen Stellen

fragiler werden, ist nicht erschöpfend

geklärt. Es könnte aber das Alter eine Rolle

spielen, bedenkt man, dass die Teilnehmer

der ADOPT-Studie im Mittel zwischen

50 und 60 Jahren alt waren, also „jung“

in Bezug auf osteoporotische Ereignisse.

Mit zunehmendem Alter scheinen sich

die Prädilektionsstellen auf „klassische“

osteoporotische Lokalisationen wie den

Schenkelhals zu verschieben, wie 2008

FACT-BOX

Diabetes hat auf mehreren Ebenen einen relevanten

Einfluss auf den Knochenmetabolismus

und das Frakturrisiko. Angesichts der explodierenden

Prävalenzen beider Krankheitsentitäten

ist eine genaue Kenntnis der Berührungspunkte

zur optimalen Prophylaxe als relevant anzusehen.

in einer retrospektiven Datenanalyse zu

66.000 Diabetikern in England festgestellt

werden konnte. In dieser Arbeit wurde

auch festgehalten, dass das 2–3-fach

erhöhte Risiko unabhängig von Komorbiditäten,

Krankheitsdauer, der Verwendung

anderer oraler Antidiabetika und auch

vom Geschlecht bestand.

Kritische Risikoabschätzung: Eine allgemeine

Empfehlung hinsichtlich Osteoporose

und der Verwendung von Thiazolidindionen

existiert vorläufig nicht. Die

Summe der Daten legt aber nahe, dass

ihr Einsatz bei einer Population mit hohem

Risikoprofil sorgfältig abzuwägen ist.

Der Einsatz von Glitazonen ist bei postmenopausalen

Frauen und Osteoporose

besonders kritisch zu sehen, insbesondere

da der protektive Effekt gängiger Osteoporosetherapien

noch nicht nachgewiesen

ist, genauso wenig wie die Reversibilität

des Frakturrisikos nach Beendigung

einer Glitazontherapie.

Aus heutiger Sicht sind sicherlich weitere

prospektive, randomisierte Endpunkt -

studien abzuwarten, um eine endgültige

Aussage hinsichtlich des tatsächlichen

Risikos treffen zu können. ■

Literatur:

1 Janghorbani M., Van Dam R.M., Willett W.C., Hu F.B.: Systematic Review of

Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus and Risk of Fracture. Am J Epidemiol

2007 Sep 1; 166 (5):495-505

2 Meier C., Kraenzlin M.E., Bodmer M., Jick S.S., Jick H., Meier C.R.: Use of thiazolidinediones

and fracture risk. Arch Intern Med. 2008 Apr 28;168(8):820-5

3 Carnevale V., Romagnoli E., D’Erasmo E.: Skeletal involvement in patients with

diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2004 May-Jun; 20 (3):196-204

4 Tuominen J.T., Impivaara O., Puukka P., Rönnemaa T.: Bone mineral density

in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 1999 Jul; 22

(7):1196-200

5 Vestergaard P.: Bone metabolism in type 2 diabetes and role of thiazolidinediones.

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009 Apr; 16 (2):125-31

6 Hofbauer L.C., Brueck C.C., Singh S.K., Dobnig H.: Osteoporosis in patients

with diabetes mellitus. J Bone Miner Res 2007 Sep; 22 (9):1317-28

7 ADOPT Study Group: Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide

monotherapy. N Engl J Med 2006 Dec 7; 355 (23):2427-43

8 RECORD Study Team: Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes

in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre,

randomised, open-label trial. Lancet 2009 Jun 20; 373

(9681):2125-35

9 Albright F., Reifenstein E.C.: The Parathyroid Glands and Metabolic Bone

Disease: Selected Studies. Williams & Wilkins: Baltimore, 1948

10 Morrison L.B., Bogan I.K.: Bone development in diabetic children: a roentgen

study. Am J Med Sci 1927; 174: 313-19

11 Bonds D.E., Larson J.C., Schwartz A.V., Strotmeyer E.S., Robbins J., Rodriguez

B.L., Johnson K.C., Margolis K.L.: Risk of fracture in women with type

2 diabetes: the Women's Health Initiative Observational Study. J Clin Endocrinol

Metab 2006 Sep; 91 (9):3404-10

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

37


FOCUS

Die Angaben zur Prävalenz der

Osteoporose bei ankylosierender

Spondylitis schwanken zwischen 19 %

und 62 %, wofür vor allem die unterschiedliche

Wertigkeit der verwendeten

diagnostischen Methoden, aber auch fehlende

standardisierte alterskorrigierte

Normwerte für die Knochendichte bei

Männern eine Rolle spielen dürften. Die

Wahrscheinlichkeit für das Auftreten

osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen

liegt etwa bei 20 %, wobei zwischen klinisch

stummen und symptomatischen

Frakturen unterschieden werden muss.

Schenkelhalsfrakturen und Unterarmfrakturen

treten nicht signifikant häufiger auf.

Insgesamt sind Männer mit ankylosierender

Spondylitis häufiger von Osteoporose

betroffen als Frauen; auch Wirbelkörperfrakturen

treten bei Männern häufiger

auf.

Erschwerte

Osteoporose-Diagnostik

In verschiedenen Studien konnte gezeigt

werden, dass die Knochendichtemessung

am Femur mittels Dual Energy X-

Ray Absorptiometry (DEXA) bei Patienten

mit ankylosierender Spondylitis am

aussagekräftigsten ist. An der Lendenwirbelsäule

werden mit zunehmender Krankheitsdauer

aufgrund der Verknöcherungen

und eventuell zusätzlich vorliegenden Wirbelkörperfrakturen

vor allem im anterior-

38 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Osteoporose auf dem Boden rheumatischer Erkrankungen

Osteoporose bei ankylosierender Spondylitis –

diagnostische und therapeutische Herausforderung

Die ankylosierende Spondylitis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die durch subchondrale

Osteitis und Enthesitiden vorwiegend im Bereich des Achsenskeletts charakterisiert ist. Im Laufe der

Erkrankung kommt es zu Verknöcherungen von Sehnenansätzen, Bändern und Periost und zur Bildung

von Knochenbrücken (Syndesmophyten, Ankylosierung), aber auch zu einer axial betonten Verminderung

der trabekulären Knochendichte mit erhöhtem Risiko für Wirbelkörperfrakturen.

Dieser Artikel soll einen Überblick über die Störungen des Knochenstoffwechsels und die Mechanismen

der Osteoporoseentstehung bei ankylosierender Spondylitis geben.

posterioren Strahlengang falsch-hohe

Werte gemessen. Mit Hilfe der quantitativen

Computertomographie ist eine bessere

Einschätzung des Grades der Verminderung

der trabekulären Knochensubstanz

an der Wirbelsäule möglich, die

Methode ist aber bisher noch nicht ausreichend

standardisiert. Die ebenfalls untersuchte

Messung der Knochendichte

am Calcaneus mittels Ultraschall eignet

sich nur zur Ausschluss einer schweren

Osteoporose.

Die Diagnostik osteoporotischer Frakturen

ist ebenfalls nicht einfach, da viele klinisch

relevante Frakturen auf konventionellen

Röntgenaufnahmen nicht zu sehen sind.

Pathogenese

und Lokalisation

Das Nebeneinander von Verminderung

der Knochensubstanz einerseits und

überschießender Knochenneubildung andererseits

stellt eine Besonderheit dar,

deren pathophysiologische Zusammenhänge

bisher noch nicht ausreichend geklärt

sind.

Die primäre Annahme einer Inaktivitätsosteoporose

aufgrund der zunehmenden

Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule

wurde durch Studien widerlegt, die

bereits bei Patienten im Frühstadium der

Erkrankung ohne nachweisliche Verknöcherungen

eine deutlich verminderte

Knochendichte an Wirbelsäule und Fe-

Dr.

Dorothea Zauner

mur zeigen konnten. Es liegt offenbar

eine in der Nähe des entzündlichen

Geschehens lokalisierte Form der Osteoporose

vor, da in den übrigen Bereichen

des Skeletts (z. B. Radius) eine normale

Knochendichte gefunden wurde.

Risikofaktoren

und Spätkomplikationen

Priv.-Doz. OA Dr.

Josef Hermann

Abteilung für Rheumatologie, Universitätsklinik für

Innere Medizin, Medizinische Universität Graz

dorothea.zauner@medunigraz.at

josef.hermann@meduni-graz.at

Das Auftreten einer Osteoporose ist mit

einer erhöhten Krankheitsaktivität, erhöhten

Entzündungsparametern und einem

niedrigen Körperfettanteil bzw. Body-

Mass-Index assoziiert.

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten

von Wirbelkörperfrakturen steigt mit zunehmender

Krankheitsdauer, wobei ne-


en der verminderten Knochendichte

auch die veränderte Statik und die besonderen

strukturellen Eigenschaften der

ankylosierten Wirbelsäule eine Rolle

spielen. Die häufigsten Formen spinaler

Frakturen sind Wirbelkörperkompressionsfrakturen,

Keilwirbelbildung, Frakturen

des Arcus dorsalis und Frakturen im Bereich

der extraskelettalen Knochenneubildungen.

Neben der klinisch relevanten

Schmerzsymptomatik trägt vor allem die

Keilwirbelbildung zu der zunehmenden

Hyperkyphose im Spätstadium der Erkrankung

bei.

Osteoimmunologie

und Knochenstoffwechsel

Die Interaktion zwischen Immunsystem

und Knochenmetabolismus spielt bei der

Entstehung osteoporotischer Veränderungen

bei entzündlich-rheumatischen

Erkrankungen eine entscheidende Rolle.

Bei der ankylosierenden Spondylitis sind

die Zusammenhänge zwar zum Teil noch

ungeklärt, es mehren sich jedoch die

Hinweise, dass Entzündung und Knochenneubildung

zumindest teilweise

voneinander unabhängig stattfinden.

Verschiedene Proteine und biochemische

FACT-BOX

Marker des Knochenstoffwechsels wurden

auch bei der ankylosierenden Spondylitis

untersucht. Dabei wurde bei Patienten mit

niedriger Knochendichte eine vermehrte

Ausscheidung von Pyridinolin-Crosslinks

im Urin als Zeichen eines gesteigerten

Knochenumsatzes gefunden, während

Osteoprotegerin-Serumspiegel erniedrigt

waren. Osteoprotegerin (OPG) ist ein

wichtiger Gegenspieler von Receptor Activator

of Nuclear Factor Kappa B Ligand

(RANKL), welches von aktivierten T-Zellen

produziert wird und die Funktion von

Osteoklasten reguliert. Das Gleichgewicht

zwischen RANKL und OPG scheint in der

Pathogenese entzündlicher Knochenerkrankungen

eine wichtige Rolle zu spielen.

Bei Patienten mit ankylosierender

Spondylitis wurden neben erniedrigten

OPG-Serumspiegeln erhöhte RANKL-

Serumspiegel als Hinweis auf eine Dys -

balance zugunsten eines Knochenmasseverlustes

gefunden.

Unklare Rolle

von Vitamin D

Vitamin D nimmt aufgrund seiner dualen

Funktion als „Knochenhormon“ und Regulator

des Immunsystems eine Sonder-

Osteoporose und osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule sind bei Patienten mit ankylosierender

Spondylitis häufig, können jedoch schwierig zu diagnostizieren sein und werden oft nicht erkannt.

Risikofaktoren sind eine lange Krankheitsdauer, hohe Krankheitsaktivität, niedriger Body-Mass-

Index und eine deutliche Erhöhung der Entzündungsparameter. Ein zusätzlicher Vitamin-D-Mangel

oder Hypogonadismus kommt bei 20 % der Patienten zusätzlich vor und sollte bei Diagnosestellung

ausgeschlossen werden.

Die Messung der Knochendichte mittels DEXA am Femur ist auch bei Patienten mit früher axialer

Spondyloarthritis fester Bestandteil des klinischen Managements.

Bei neu auftretenden akuten Rückenschmerzen muss auch an die Möglichkeit einer osteoporotischen

Fraktur gedacht und der entsprechende Wirbelsäulenabschnitt geröntgt werden. Bei unauffälligem

Röntgenbefund sollte eine Magnetresonanztomographie des klinisch auffälligen Wirbelsäulen -

abschnittes angefertigt werden.

Die Therapie der mit der ankylosierenden Spondylitis assoziierten Osteoporose erfolgt nach Ausschluss

eines Vitamin-D- oder Hormonmangels entsprechend den Richtlinien für die idiopathische

Osteoporose, wobei Bisphosphonate möglicherweise zusätzlich eine symptomatische Therapie der

ankylosierenden Spondylitis darstellen.

stellung ein. Unter anderem hat Vitamin

D offenbar einen hemmenden Effekt auf

aktivierte T-Zellen. Die Studienlage ist jedoch

in Bezug auf die Zusammenhänge

zwischen Vitamin-D-Serumspiegeln und

Krankheitsaktivität bzw. Vorliegen einer

Osteoporose sehr widersprüchlich. Ein

Vitamin-D-Rezeptor-Polymorphismus

zeigte eine Assoziation mit der Höhe der

Entzündungsparameter und der Knochendichte

bei Patienten mit ankylosierender

Spondylitis.

Bei etwa 20 % aller männlichen Patienten

mit ankylosierender Spondylitis liegen

zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung

einer Osteoporose wie Vitamin-D-

Mangel oder Hypogonadismus vor, ein

diesbezügliches Screening scheint somit

jedenfalls angebracht.

Prävention

und Therapiemaßnahmen

Eventuell vorliegende Hormonmängel

sollten aufgrund des erhöhten Osteo -

poroserisikos ausgeglichen werden. Die

Empfehlung einer präventiven Vitamin-

D-Gabe kann aus der derzeitigen Studienlage

jedoch nicht abgeleitet werden. Auch

für eine präventive Kalziumsubstitution

gibt es bisher keine Evidenz.

Bei Patienten mit nachweislich verminderter

Knochendichte gelten die üblichen

Therapierichtlinien für Osteopenie bzw.

Osteoporose. Bisphosphonate nehmen

dabei in der Therapie der ankylosierenden

Spondylitis insofern eine Sonderstellung

ein, als in zwei Studien auch eine

Reduktion der Entzündungsaktivität durch

die monatliche Gabe von 60 mg Pamidronat

erreicht werden konnte.

Die Therapie mit einem TNF-alpha-Blocker

reduziert nachweislich die entzündliche

Aktivität und kann offenbar auch die Verminderung

der Knochendichte verlangsamen,

während bisher kein Einfluss auf die

überschießende Knochenneubildung gezeigt

werden konnte. In den vorliegenden

Studien hatte eine Behandlung mit NSAR

keinen Einfluss auf die Knochendichte. ■

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

39


FOCUS

on den derzeit verfügbaren Osteoporsetherapeutika,

die entweder

ana bol oder resorptionshemmend wirken,

unterscheidet sich Strontiumranelat durch

seine duale Wirkung, betonte Univ.-Prof.

Dr. Peter Pietschmann, Institut für Pathophysiologie,

Medizinische Universität

Wien, bei einem Satellitensymposiums

anlässlich des Geriatrie-Kongresses in Bad

Hofgastein. „Neben der Verminderung der

Osteoklastenaktivität wird gleichzeitig die

Proliferation und die Aktivität der Osteoblasten

gesteigert. Daraus resultiert eine

Neueinstellung des Gleichgewichts des

Knochenumbaus zugunsten des Knochenaufbaus.

1 Dank des einzigartigen

Wirkmechanismus kommt es aber nicht

nur zu einem Zuwachs der Knochendichte,

sondern es wird auch die Knochenqualität

verbessert: Unter Strontiumranelat

wird neuer, stabiler Knochen gebildet.

Wie histomorphometrische Untersuchungen

von Beckenkammbiopsien zeigten,

nahm nach 3-jähriger Therapie die Zahl

der Knochentrabekel um 14 % (p = 0,05)

und die Kortikalisdicke um 18 % (p = 0,008)

zu. 2 Redaktion: Dr. Anita Kreilhuber

V

In experimentellen Untersuchungen

führte die Gabe von Strontiumranelat zu

einer erhöhten Widerstandskraft des neu

gebildeten Knochens gegenüber mechanischen

Belastungen.

Langzeitwirkung

über 8 Jahre bestätigt

In klinischen Studien schlugen sich die

positiven Effekte von Strontiumranelat in

Form eindrucksvoller Antifrakturdaten

nieder. Nach 5 Jahren hatten die Patientinnen

im Vergleich zu Placebo ein um

24 % verringertes Risiko für vertebrale

Frakturen und ein um 15 % verringertes

Risiko für nicht-vertebrale Frakturen. 3 Bei

Hochrisikopatientinnen (> 74 Jahre,

T-Score < 2,4, Durchschnittsalter 79,2)

40 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSE / FREIES THEMA

Triple-A-Klassifikation für Strontiumranelat (Protelos ® )

Überzeugende Langzeitwirkung

gegen osteoporosebedingte Frakturen

Strontiumranelat (Protelos ® ) ist eine Substanz zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose,

deren Wirksamkeit hinsichtlich der Senkung sowohl des vertebralen als auch des peripheren Frakturrisikos

durch Klasse-A-Daten belegt ist. Seine langfristige Wirkung ist unabhängig von Risikofaktoren und Alter. 6

ermöglichte die Behandlung mit Strontiumranelat

eine 43%ige Reduktion des

Hüftfrakturrisikos. 4 Daten zum Followup

über 8 Jahre bestätigen die Wirksamkeit

des Wirkstoffes über die gesamte

Therapiedauer. 5

Umfassende

Antifrakturwirkung

Eine Analyse der gepoolten Daten der

Studien SOTI und TROPOS bestätigt zudem,

dass weder der Ausgangswert der

Knochendichte noch eine familiäre Vorbelastung

oder das Alter den positiven

Effekt von Strontiumranelat beeinflussen.

Im Gegenteil: Die Gabe von Strontiumranelat

erwies sich selbst bei älteren Patientinnen

als sehr wirksam. Innerhalb

von 3 Jahren konnte eine Risiko -

re duktion von vertrebralen Frakturen um

32 % und von nicht-vertebralen Frakturen

von 31 % erreicht werden. 7 Die 5-Jah-

Strontiumranelat: Fakten

Dualer Wirkmechanismus: Förderung

des Knochenaufbaus und Reduktion

des Knochenabbaus

Aktiver Knochenaufbau

Breite Evidenz für anhaltende und

umfassende Antifrakturwirkung bei

postmenopausalen Frauen

Nachgewiesene Wirkung auch bei

Frauen über 80 Jahren

Verbesserung des Knochenvolumens

auch nach langjähriger Bisphosphonat -

therapie

Triple-A-Klassifikation und damit

höchstmögliche Evidenz für Antifraktur -

wirkung in allen drei Bereichen:

vertebral, peripher und Hüfte

(Patientinnen > 74 a; T-Score –3)

Niedrige „Number Needed to Treat“

res-Daten dazu wurden kürzlich elektronisch

publiziert. Sie liefern neuerlich den

Beweis für eine anhaltende signifikante

Wirkung bei betagten und hochbetagten

Patientinnen. 8 „Für eine Therapie mit

Strontiumranelat ist es somit nie zu spät“,

fasste Prof. Pietschmann zusammen.

1A-Qualität

der Datenlage

„Aufgrund der Studienergebnisse ist

Strontiumranelat als First-Line-Therapie

der Osteoporose einzustufen“, verwies

der Experte auf den „Österreichischen

Leitfaden zur medikamentösen Therapie

der postmenopausalen Osteoporose

Update 2009“. Darin wird die Datenlage

mit dem höchsten Evidenzlevel und

Empfehlungsgrad (A) beurteilt. 9 Strontiumranelat

reduziert das Risiko für vertebrale,

periphere und auch Hüftfrakturen

(Patientinnen > 74 a; T-Score –3) und

erfüllt damit die Kriterien einer Triple-A-

Klassifikation. Zudem ist die „Number

Needed to Treat“ für Strontiumranelat vergleichsweise

gering. Um bei postmenopausalen

Frauen mit niedriger Knochendichte

das Auftreten einer neuerlichen Wirbelkörperfraktur

zu verhindern, müssen

lediglich 9 Patient innen 3 Jahre lang behandelt

werden. 10 Das sei ein weiterer Beleg

für die aus gesprochen hohe Effektivität

von Strontiumranelat, so Prof. Pietschmann

abschließend. ■

Quelle: Satellitensymposium der Firma Servier, anlässlich des Forums für

Geriatrie und Gerontologie, Bad Hofgastein, März 2010

1 European Summary of Product Characteristics, 2004

2 Arlot M. et al., J Bone Mineral Res 2008; 23:215-222

3 Reginster J. Y. et al., TROPOS, J Clin Endocrinol Metab 2005;

90(5):2816-2822

4 Reginster J. Y. et al., Arthritis Rheum 2008; 58(6):1687–1695

5 Reginster J. Y. et al., Osteoporos Int 2008; 19(Suppl1):131

6 Roux C. et al., J Bone Miner Res 2006; 21:536-542

7 Seeman E. et al., J Bone Miner Res 2006; 21:1113-1120

8 Seeman E. et al., Bone 2010 (Epub ahead of print)

9 Dimai H. P. et al., Wien Med Wochenschr 2009; 159(Suppl 122):1-34

10 Ringe J. D. et al., Rheumatol Int 2010

Entgeltliche Einschaltung Fachkurzinformation siehe Seite 52


Osteoporose auf dem Boden rheumatischer Erkrankungen

Diabolische Dualität: Entzündung und

Glukokortikoide bei rheumatoider Arthritis

Die Knochenintegrität von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) leidet nicht nur unter direkt

durch die Entzündung hervorgerufenen destruierenden Mechanismen, sondern auch unter einer

Vielzahl anderer Faktoren, die sich negativ auf die Knochenstabilität auswirken. Zu den bekanntesten

zählen Medikamente, die RA-Patienten häufig nehmen müssen, darunter natürlich vor allem die

Glukokortikoide.

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die

häufigste chronisch-entzündliche

Gelenkerkrankung. Ihre Inzidenz beträgt

0,5–1 %. Man kann also davon ausgehen,

dass allein in Österreich in etwa

40.000–80.000 Menschen an dieser Erkrankung

leiden, wobei Frauen 2–3-mal

häufiger von der RA betroffen sind als

Männer.

Die RA ist durch eine chronische Entzündung

der Gelenkinnenhaut (Synovia) vor

allem, aber keineswegs ausschließlich

der Gelenke der Hand gekennzeichnet.

Durch diese Polyarthritis kommt es zu

einer progredienten Zerstörung der Gelenkarchitektur.

Die Folgen sind schwere

Funktionseinschränkungen und Immobilität.

Weniger bekannt ist, dass Patienten,

die an einer RA leiden, auch eine

erhöhte Mortalität aufweisen, wenn die

Erkrankung nicht adäquat behandelt

wird.

Paradigma für Knocheneffekte

der chronischen Entzündung

Die RA ist als Erkrankung das beste Beispiel

für die Auswirkungen einer chronischen

Entzündung auf das Knochengewebe.

Sie beeinflusst die Knochenhomöostase

auf vielfältige Weise.

Subchondrale Gelenkknochenzerstörung

und gelenknahe Osteoporose: Die

bekannteste Wirkung der RA auf den

Knochen ist die durch die chronische

Synovitis verursachte lokale, umschriebene

subchondrale Gelenkknochenzerstörung.

Diese bildet sich im Röntgen als

so genannte Erosion oder Usur ab und

ist geradezu ein Markenzeichen der RA.

Diese lokalen Erosionen haben daher

auch Eingang in die Klassifikationskriterien

dieser Erkrankung gefunden. Die RA

verursacht auch einen diffusen Verlust

von Knochenmasse in den gelenknahen

Knochen der Hände und Füße, die als

gelenknahe Osteopenie beschrieben

wird. Darüber hinaus wirkt die RA aber

auch auf den systemischen Knochen.

Die zentrale Rolle der Osteoklasten: Wäh -

r end die Bedeutung der Osteoklasten bei

der Entstehung des systemischen Knochenschwundes

lange bekannt ist, wurde

ihre Rolle bei der lokalen, entzündlich

bedingten Gelenkzerstörung erst in den

letzten Jahren zunehmend aufgeklärt.

Zunächst konnte Ende der 1990er-Jahre

nicht nur die Anwesenheit von Osteoklasten

im synovialen Pannusgewebe

von RA-Patienten gezeigt werden, sondern

es wurde auch durch den Nachweis

des Calcitoninrezeptors bewiesen, dass

diese Zellen tatsächlich funktionell knochenresorbierenden

Zellen entsprachen.

Von entscheidender Bedeutung für das

Verständnis der Osteoklastogenese war

Univ.-Prof. Dr. Kurt Redlich

Klinische Abteilung für Rheumatologie,

Universitätsklinik für Innere Medizin III,

Medizinische Universität Wien

kurt.redlich@meduniwien.ac.at

weiters die Endeckung der RANKL-

RANK-Interaktionen.

RANKL (Receptor Activator of NF-kappaB

Ligand) wird nämlich unter dem Einfluss

verschiedener proinflammatorischer Zytokine

(z. B. TNF, IL-1 oder auch IL-6)

vermehrt von T-Zellen (aber auch von

synovialen Fibroblasten) gebildet und

bindet in weiterer Folge an RANK (Receptor

Activator of NF-kappaB) welches

an den hämatopoetischen, mononukleären

Osteoklastenvorstufen vorkommt.

Diese RANKL-RANK-Bindung als der entscheidende

Schritt in der Osteoklastogenese

kann durch das Molekül Osteoprotegerin

(OPG) blockiert werden. Unsere

Arbeitsgruppe hat die Hypothese verfolgt,

dass es bei RA-Patienten im entzündli- u

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

41


FOCUS

chen Pannus, durch vermehrte Bildung

von proinflammatorischen Zytokinen, zu

einer vermehrten RANKL-Expression

kommt, die in weiterer Folge durch Bindung

an RANK-positiven Monozyten zu

einer vermehrten Osteoklastogenese

führt. Diese Hypothese konnte im Mausmodell

bestätigt werden. Behandelt man

nämlich TNF-überexprimierende Mäuse,

die in der Folge an einer erosiven Arthritis

erkranken, mit OPG, kommt es zu einem

deutlichen Rückgang der Erosionen, während

die Gelenkentzündung unverändert

bestehen bleibt.

Um zu zeigen, dass die Osteoklasten für

die Entstehung der lokalen Gelenkerosionen

alleinverantwortlich sind, haben wir

die oben beschriebenen TNF-transgenen

Mäuse mit genetisch veränderten Mäusen

gekreuzt, die keine Osteoklasten bilden

können. Tatsächlich konnte in diesen

Mäusen, bei unveränderter Gelenkentzündung,

keinerlei Gelenkzerstörung mehr

nachgewiesen werden.

TNF-Überexpression und systemischer

Knochenschwund: Von Interesse ist in

diesem Zusammenhang aber auch, dass

es durch die Überexpression von TNF

auch – wie bei Patienten, die an einer

RA leiden – zu einem systemischen Knochenschwund

kommt. Behandelt man

diesen systemischen Knochenschwund

in späten Stadien mit TNF-blockierenden

Substanzen, die auch zur Behandlung

42 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

FACT-BOX

RA-Patienten haben ein hohes Osteoporoserisiko.

Ein Knochenverlust tritt schon sehr früh

nach Erkrankungsbeginn auf.

Als diabolisches Duo wirken systemische

Entzündung und Glukokortikoide.

der RA eingesetzt werden, so lässt er

sich erstaunlicherweise nicht umkehren,

während direkt auf die Osteoklasten wirkende

Substanzen sehr wohl einen knochenprotektiven

Effekt haben.

Studiendaten zu den Einflussfaktoren

auf das Frakturrisiko bei RA

Schnittmenge aus RA und postmenopausaler

Osteoporose bei Frauen: Aggravierend

bei Frauen kommt dazu, dass

diese ohnedies schon von der Osteoporose

schwerer Betroffenen auch häufiger

an einer RA leiden und somit gleichsam

„doppelt bestraft“ sind.

So konnte in einer Studie mit über 900

Patientinnen, die an einer RA litten, gezeigt

werden, dass die Prävalenz der

Osteoporose am vertebralen Knochen bei

29 % lag und am Schenkelhals 36 %

betrug. Immerhin 8 % der Patientinnen

hatten eine oder mehrere vertebrale

Frakturen erlitten. Dabei dürfte die

Osteoporose schon sehr früh im Laufe

der Erkrankung auftreten. Findet sich

doch schon im ersten Jahr der Erkrank -

ung ein Knochenmasseverlust von bis zu

5 %.

Zusammenwirken RA-spezifischer und

-un spezifischer Risikofaktoren: Interessant

ist in diesem Zusammenhang auch

eine Studie mit mehr als 350 Patienten

mit frisch diagnostizierter RA. Es konnte

nämlich gezeigt werden, dass schon zu

diesem frühen Zeitpunkt 11 % der Patienten

an einer Osteoporose leiden, und das,

obwohl die Patienten zu diesem Zeitpunkt

noch keine Glukokortikoide einnahmen.

An unabhängigen Risikofaktoren fanden

sich zwar auch die „üblichen Verdächtigen“

wie BMI oder Postmenopause, aber

auch RA-spezifische Risikofaktoren wie

positiver Rheumafaktor oder Krankheitsdauer.

CRP und Frakturrisiko: Wie stark systemische

Entzündungsreaktionen sich auch

auf das – letzten Endes entscheidende –

Frakturrisiko auswirken können, zeigt

auch eine Studie, bei der schon bei gering

erhöhten CRP-Werten ein deutliches

Ansteigen der Frakturraten gefunden wurde.

Dazu passend wurde in einer Studie

mit über 30.000 RA-Patienten ein erhöhtes

Frakturrisiko nachgewiesen. Auch hier

waren einerseits die Krankheitsdauer,

aber auch die Glukokortikoidmedikation

unabhängige Risikofaktoren.

Die diabolische Dualität aus Entzündung

und Glukokortikoidverbrauch bei der Entstehung

osteoporotischer Frakturen lässt

sich auch sehr gut aus einer Studie von

Kanis et al. ableiten, in der Patienten, die

sowohl an einer RA litten als auch Glukokortikoide

einnahmen, das weitaus höchs -

te Risiko hatten, innerhalb der nächsten

10 Jahre eine Fraktur zu erleiden.

Osteoporosetherapie

bei RA-Patienten

Die Medikamente zur Therapie der Osteoporose

von RA-Patienten unterscheiden

sich bis dato nicht von der Osteoporosetherapie

bei nicht an RA Erkrankten. Neben

Kalzium und Vitamin D kommen

Bisphosphonate, PTH-Analoga, SERMs

oder das Strontiumranelat zum Einsatz.

Spannend bleibt die Frage, ob sich zukünftig,

abseits der jetzt schon bestehenden

Empfehlungen für die Risikostratifizierung

nach Glukokortikoidgabe und Erkrankung,

auch spezielle medikamentöse

Therapien für die Hochrisikogruppe der

RA-Patienten herausbilden. ■


Pharmaka mit erhöhtem Osteoporoserisiko

Glukokortikoid-induzierte Osteoporose

Glukokortikoide werden bei verschiedenen Krankheitsentitäten zur Immunsuppression seit vielen Jahren

erfolgreich eingesetzt. Eine kontinuierliche und hoch dosierte Applikation kann allerdings zu relevanten

Nebenwirkungen, unter anderem zur Osteoporose mit Frakturen führen. Die adäquate Prophylaxe beziehungsweise

die rechtzeitige Therapie helfen unnötige Frakturen zu verhindern und somit die Mobilität

des oft multimorbiden Patienten zu erhalten.

K ortison ist ein Oxidationsprodukt

des eigentlichen Hormons Kortisol

und wurde erstmals 1948 einem Menschen

mit rheumatoider Arthritis injiziert.

Damals konnten erstmals unbehandelbare

Schmerzen des rheumatischen Formenkreises

deutlich gelindert werden.

Weiters war bei den behandelten Patienten

kurzzeitig auch die Beweglichkeit der

deformierten Gelenke verbessert worden.

Reichstein und Hench erhielten für ihre

Entdeckungen der Struktur und der biologischen

Wirkung der Nebennierenrindenhormone

im Jahr 1951 gemeinsam

den Nobelpreis. Bei peroraler oder intravenöser

Aufnahme wird Kortison enzymatisch

in der Leber zu Kortisol metabolisiert.

Relative Rate

vertebraler Frakturen

-

7 -

6 -


5 -





4 -


3 -

2 -


▲●



1 - ▲● ■


0 -

1 Jahr zuvor 0–3 3–6 6–9

Monate

9–12

-

-

-

Osteokatabole Glukokortikoide

Die Überdosierung manifestiert sich als

iatrogenes Cushing-Syndrom mit Muskelatrophie,

Osteoporose, aseptischen Knochennekrosen

sowie charakteristischen

Hautveränderungen.

Der osteokatabole Effekt ist vor allem am

trabekulären Knochen ausgeprägt, das

kortikale Knochengewebe wird kaum beeinträchtigt.

Somit sind bei der Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose vor allem

Wirbelkörperfrakturen und weniger

Frakturen der langen Röhrenknochen klinisch

relevant. In prospektiven Longitudinalstudien

wurde gezeigt, dass eine

hoch dosierte Glukokortikoidtherapie

(ca. 20 mg Prednison/Tag) zu einem

Abb. 1: Zunahme des Risikos für Wirbelkörperfrakturen bei Glukokortikoid-induzierter Osteoporose

-

-

Prednison-Dosis:

< 2,5 mg/d

2,5–7,5 mg/d

> 7,5 mg/d

Modifiziert nach: van Staa et al., Osteoporosis Int 2002; 13:777-787




Cand. med.

Thomas Puntus

Univ.-Doz. Dr.

Stefan Kudlacek

Medizinische Abteilung, Krankenhaus

der Barmherzigen Brüder, Wien

(Vorstand: Univ.Prof. J.Meran)

abteilung.interne@bbwien.at

durchschnittlichen Verlust der lumbalen

Knochendichte von 27 % bereits im ers -

ten Jahr führt. Das Frakturrisiko ist durch

eine länger dauernde Behandlung mit

Glukokortikoiden deutlich erhöht und

von der applizierten Dosis und Dauer der

Kortisontherapie abhängig (Abb. 1). u

Tab. 1: Mechanismus der Glukokortikoidinduzierten

Osteoporose

Hemmung der Aktivität und Apoptose der

Osteoblasten

gesteigerte Bildung der Osteoklasten

verminderte intestinale Kalziumresorption

gesteigerte renale Kalziumelimination

verminderte Bildung der Sexualhormonen

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

43


FOCUS

Aggravierende Faktoren der kortisonpflichtigen

Grunderkrankung: Noch bevor

die Therapie mit Glukokortikoiden

begonnen wird, kann bereits durch die

entzündliche Aktivität bei Patienten mit

Polyarthritis ein gesteigerter Knochenabbau

beobachtet werden. Der deutlich erhöhte

Knochenstoffwechsel manifestiert

sich in diesem Stadium oft bereits als

Osteopenie oder mit bereits prävalenten,

klinisch wenig symptomatischen Frakturen.

Im Serum der Patienten finden sich

körpereigene inflammatorische Substanzen,

die Zytokine wie z. B. Interleukin 1

und 6 oder Tumornekrosefaktor alpha.

Mit der direkten Wirkung auf Knochenabbauzellen,

die Osteoklasten, führen

die Entzündungsmediatoren, die Interleukine,

allmählich zur Osteoporose mit

erhöhtem Frakturrisiko (Tab. 1). Gleichzeitig

sind Muskelkraft und körperliche Aktivität

vermindert, was zu einem erhöhten

Frakturrisiko führt. Somit ist die verminderte

Muskelkraft bei Patienten mit

einer kortisonpflichtigen Grunderkrankung

für die Progression der Osteoporose

mitverantwortlich. Gelenksschmerzen bei

der rheumatoiden Arthritis oder die verminderte

Belastbarkeit bei Patienten mit

COPD unter Kortisontherapie potenzieren

44 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Tab. 2: Medikamenten-induzierte Osteoporose

Glukokortikosteroide rheumatische Arthritis, COPD, Transplantationsmedizin

Aromataseinhibitoren Mammakarzinom

Antiandrogene Therapie Prostatakarzinom

Glitazone Diabetes mellitus Typ 2

Protonenpumpenhemmer gastroösophageale Refluxerkrankung

Antiepileptika Epilepsie

Tab. 3: Glukokortikoid-Äquivalenzdosen: vereinfachte Fünfer-Regel

1 mg Dexamethason, Betamethason (Fortecortin ® , Betnesol ® , Celestan ® , Diprophos ® )

5 mg Prednisolon, Methylprednisolon, Triamcinolon (Aprednislon ® , Solu-Dacortin ® , Urbason ® , Volon A ® )

25 mg Hydrokortison (Hydrocortone ® )

den Knochendichteverlust und das damit

einhergehende Frakturrisiko.

Neue Therapieansätze, um die Osteoklas -

tenaktivität zu reduzieren, ohne sie zu

inaktivieren, beschäftigen sich mit dem

Chemokinrezeptor 2 (CCR2). Ansonsten

vermittelt er zwischen immunkompetenten

Zellen, spielt aber auch bei der Entstehung

der Osteoklasten eine wichtige

Rolle. Fehlt CCR2 auf den Vorläuferzellen

des Immunsystems, werden weniger

Osteoklasten gebildet und der Knochen-

T-Score unter –1,5

Therapie

1. Bisphosphonate peroral, intravenös

2. Parathormon ** (Denosumab s. c.)

DXA (Knochendichtemessung) *

ausreichende Supplementation mit Vitamin D und Kalzium

abbau wird verlangsamt, was zu einer

erhöhten Knochendichte führt. Offensichtlich

beeinflusst CCR2 den Osteo -

klasten-Differenzierungs-Faktor RANK.

CCR2 konnte daher als Regulator der Expression

von RANK und als Katalysator

des Knochenabbaus identifiziert werden.

Durch eine therapeutische Block ade von

CCR2 könnte der gesteigerte Knochenabbau

im Rahmen einer Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose zielgerichtet blo -

ckiert werden, ohne den physiologischen

Knochenumbau zu gefährden.

Allerdings wissen wir auch von einer

Vielzahl anderer Medikamente, wo ebenfalls

ein erhöhtes Frakturrisiko nachweisbar

ist. Resorptionsstörungen, erhöhte

Sturzneigung und unzureichende Vitamin-D-Serumspiegel

werden als Ursachen

diskutiert (Tab. 2).

Therapiestandard der Gluko -

kortikoid-induzierten Osteoporose

Bei Diagnostik und Therapie der Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose ist an

den rapiden Verlust von Knochenmineralgehalt

zu denken (Abb. 1). Die Wirksamkeit

der einzelnen Kortikosteroide ist

unterschiedlich und damit auch ihr potenzielles

Nebenwirkungsprofil (Tab. 3).

T-Score über –1,5

Kontrolle in 12 Monaten

T-Score unter –1,5 T-Score über –1,5

Kontrolle in 12 Monaten

* zur Beurteilung des Knochenstoffwechsels sollten Biomarker (Cross-Laps) standardmäßig bestimmt und

kurzfristig (6-monatlich) kontrolliert werden (Anstieg unter Parathormon, Abfall unter Bisphosphonaten!)

** bei massiv verminderter Knochendichte mit hohem Glukokortikoidbedarf bzw. bei neu aufgetretenen

Frakturen sollte mit Parathormon sofort behandelt werden

Abb. 2: Beurteilung des Knochenstoffwechsels bei länger dauernder Glukokortikoidtherapie


Sämtliche Bisphosphonate (Etidronat, Risedronat,

Alendronat, Ibandronat) konnten

in Studien eine signifikante Redukt ion

des Frakturrisikos bei Glukokortikoidinduzierter

Osteoporose nachweisen und

ihr Einsatz ist in diversen Leitlinien abgesichert.

Somit sind Substanzen mit einer

Osteoklasteninhibition bei gleichzeitiger

osteoanaboler Wirkung ideal.

Kriterien für den Beginn einer antiosteoporotischen

Therapie: Eine medikamentöse

Therapie wird empfohlen bei einer

Tagesdosis von oralen Glukokortikoiden

ab 7,5 mg Prednisolonäquivalent für 3

oder mehr Monate, wenn gleichzeitig ein

T-Wert von –1,5 oder geringer vorliegt.

Drei Monate nach Beginn einer hoch dosierten,

oralen Glukokortikoidtherapie

sollte deshalb immer eine Reevaluierung

erfolgen, ob und in welcher Dosis eine

Fortführung der Steroidtherapie erforderlich

ist (vgl. auch Abb. 2).

Alendronat, Risedronat, Zoledronat und

Teriparatid sind zur Therapie einer Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose zugelassen.

Teriparatid hat in einer Studie bei

Glukokortikoid-induzierter Osteoporose

vertebrale Frakturen wirksamer verhindert

als das Bisphosphonat Alendronat. Saag

et al. konnten in einem kontrollierten Vergleich

zwischen Parathormon (Teriparatid)

und einem Bisphosphonat (Alendronat)

FACT-BOX

Eine bereits mittelfristige, kontinuierliche Glukokortikoidtherapie

verursacht einen relevanten

Verlust des Knochenmineralgehalts, das Frakturrisiko

steigt. Eine Prävention mit Kalzium/Vitamin

D ist obligat, die Therapie mit Bisphosphonaten

oder Parathormon wird von der gemessenen

Knochendichte abhängig gemacht. Regelmäßige

Evaluierungen des Patienten und seines Krankheitsverlaufs

sollen die Folgekrankheit Osteo -

porose verhindern.

die Überlegenheit für Parathormon bei

schweren Formen der Glukokortikoid-induzierten

Osteoporose nachweisen. Der

Anstieg der Knochendichte sowohl an der

Wirbelsäule als auch am Schenkelhals war

in der Parathormongruppe signifikant

höher und radiologisch nachgewiesene

vertebrale Frakturen bereits nach 12 Monaten

vermindert. Der günstige osteoanabole

Effekt von Parathormon spiegelt sich

auch durch einen Anstieg der Biomarker

bereits nach 6 Monaten wider, während

unter Alendronat erwartungsgemäß ein

Abfall gemessen wurde. Das unterschiedli-

che Verhalten der Biomarker bei verschiedenen

Therapieansätzen ist bei der Routine -

bestimmung zu beachten und kann zur

Therapieentscheidung beitragen. ■

Literatur:

- Saag K., Shane E., Boonen S., Marín R. et al.: Teriparatide or Alendronate

in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-39

- Reid D., Hughes R., Laan R. et al.: Efficacy and safety of daily risedronate

in the treatment of corticosteroid induced osteoporosis in men and

women: a randomized Trial. J Bone Miner Res 2000; 15:1006-13

- van Staa T.P.: The pathogenesis, epidemiology and management of

glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int 2006; 79:129-37

- Ringe J., Dorst A., Faber H. et al.: Intermittent intravenous ibandronate

injections reduce vertebral fracture risk in corticosteroid-induced osteo porosis:

results from a long-term comparative study. Osteoporos Int 2003; 14:801-7

- Gasser R.W.: Glukokortikoid-induzierte Osteoporose. J Miner Stoffwechs

2001; 4:13-16

- Steinbach I.: Die glukokortikoidinduzierte Osteoporose – Pathogenese,

Diagnostik und Therapie. J Miner Stoffwechs 2008; 15:34-37

Fachkurzinformation siehe Seite 52


FOCUS

J eder 10. bis 20. Mensch ist im Laufe

seines Lebens von einer Epilepsie

betroffen. Bei jeder 20. Person ist eine

Veranlagung zur Epilepsie zu erwarten.

Diese Erkrankung kann prinzipiell in

jedem Lebensalter auftreten, allerdings

gibt es einen ersten Altersgipfel vor dem

20. Lebensjahr mit 90 Neuerkrank -

46 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Pharmaka mit erhöhtem Osteoporoserisiko

Ossäre Nebenwirkungen

von Antiepileptika

Die Epilepsie gehört zu den häufigsten chronisch verlaufenden Krankheiten des Gehirns. In verschiedenen

Regionen der Erde oder unter den einzelnen ethnischen Gruppen lassen sich keine wesentlichen Unterschiede

in der Häufigkeit der Epilepsie ausmachen. Insgesamt kommt die Epilepsie mit einer Prävalenz

von 7 bis 8 ‰ vor. 1

Abb.: Unter einer antikonvulsiven Therapie ist

das Hüftfrakturrisiko 5–6-fach erhöht. 2, 3

ungen/100.000 Einwohner und einen

zweiten Altersgipfel ab dem 60. Lebensjahr

mit 60 Neuerkrankungen/100.000

Einwohner. In Österreich leiden ca.

65.000 Menschen an dieser Erkrankung.

Frakturrisiko, Osteopenie- und Osteoporose-Prävalenz

bei Epilepsie: Die Erkrankung

ist per se aufgrund der Sturzneigung

sowie aufgrund der medikamentösen

Therapie als starker Risikofaktor für

Frakturen zu werten. Das relative Risiko

für alle Frakturen ist 2–3-fach, für Radius -

frakturen 2-fach, für hüftgelenksnahe

Frakturen 5–6-fach und für Wirbelkörperfrakturen

6–7-fach erhöht. 2, 3 Rezente

Studiendaten zeigen, dass die Knochenmineraldichte

(BMD) bereits bei jungen

Patienten in mehr als 50 % osteopenisch

ist. 4 Bei Patienten, die sich im zweiten

Häufigkeitsgipfel befinden, ist die Prävalenz

der der Osteopenie bzw. Osteoporose

noch höher. 5

Pathophysiologische Hypothese zu den

ossären Nebenwirkungen von Antikonvulsiva:

In den letzten 20 Jahren wurde

eine Reihe von Medikamente zugelassen,

wobei diese grob in zwei Gruppen eingeteilt

werden: Die Breitspektrum-Antiepileptika

Valproat, Lamotrigin, Topiramat,

Zonisamid und Levetiracetam werden

meist primär bei erwachsenen Patienten

OA Dr. Christian Muschitz

II. Medizinische Abteilung mit Osteologie,

Gastroenterologie und Rheumatolgie

Krankenhaus Barmherzige Schwestern, Wien

christian.muschitz@bhs.at

unabhängig von der Art des Anfalls oder

Symptoms eingesetzt. Zu den Antiepileptika

mit engem Spektrum zählen Phenytoin,

Carbamazepin, Phenobarbital, Gabapentin,

Oxcarbazepin und Pregabalin. Ihr

Einsatzgebiet sind fokale Anfälle mit partiellen

oder sekundär generalisierten

Krampfanfällen. 6, 7 Im akuten Anfall sind

zusätzlich Benzodiazepine indiziert. Phenytoin

wird seit 1938 als häufigste Subs -

tanz eingesetzt.

Alle Antikonvulsiva beeinflussen das hepatische

Cytochrom-P450-System durch

Verstärkung der systemischen Oxidation

und Konversion steroidaler Hormone einschließlich

der Metaboliten des Vitamin

D in biologisch inaktive Abbauprodukte. 8

Diese Störung der hepatischen Aktivierung


von Vitamin D ist beim Phenytoin und

auch beim Carbamazepin eine mögliche

Erklärung für eine verminderte Knochendichte

und ein stark erhöhtes Fraktur -

risiko. 9, 10 Diese pharmakologische Vi -

tamin-D-Defizienz mit Störung des Kalziumstoffwechsels

kann unter Umständen

ohne ausreichende Substitution zu schleichender

Rachitis bei jungen Patienten bis

hin zur Osteomalazie bei älteren Patienten

führen. 11, 12

Veränderungen der BMD, Knochenstoffwechselmarker

und Histomorphometrie:

Die genauen Veränderungen der

Knochendichte unter antikonvulsiver

Therapie sind nach wie vor nicht geklärt.

Mehrere Studien konnten den Verlust der

BMD unter antikonvulsiver Therapie mittels

DXA vor allem an der Hüfte nachweisen,

wobei der Vergleich der BMD zu

Gesunden etwa 0,5 bis 1 Standardabweichungen

beträgt. Es muss daher von

einer jährlichen Abbaurate von etwa

0,35–0,55 % ausgegangen werden. Innerhalb

der ersten 5 Jahre Therapie ist

der Verlust besonders stark. 13, 14, 15, 16

Die Knochenstoffwechselmarker im Serum

und Harn sind nur bedingt für individuelle

diagnostische Zwecke verwertbar. In

Studien konnte im Tiermodell und beim

Menschen ein Dysbalance zwischen Resorption

und Formation gefunden werden.

Marker für Knochenformation (BALP,

Osteocalcin) blieben auf einem einer gesunden

Population entsprechenden Niveau

stabil, die Resorptionsmarker (TRAP,

NTX) hingegen zeigten tendenziell höhere

Aktivitäten, was auf ein Uncoupling von

Formation und Resorption hinweist. Die

PTH-Spiegel sind zumeist normal, allerdings

sind diese bei Patienten mit Phenytoin

im oberen Referenzbereich. 17

Humane transiliakale Knochenbiopsien

und rezente Tiermodelle zeigen bei Patienten

mit einer Phenytoin-Therapie im

Vergleich zu unbehandelten Personen

sowohl eine Vermehrung des Oberflächenosteoids

als auch des gesamten Osteoides.

Es finden sich zusätzlich vermehrte

mineralisierte Oberflächen sowie eine

Zunahme der osteoklastischen Resorp -

tionslakunen bei normaler Mineralanbaurate.

Somit könnte ein erhöhter Knochenumsatz

mit geringgradiger Osteo -

malazie auch die erhöhte Frakturinzidenz

erklären. 17, 18

KONKLUSION: Patienten unter einer antikonvulsiven

Therapie haben ein deutlich

erhöhtes Risiko für alle osteoporotischen

Frakturlokalisationen. Die Knochendichtemessung

spiegelt nur einen Teil des Risikos

wieder, ebenso sind die Knochenstoffwechselmarker

oft im Normbereich. Ein

möglicher Pathomechanismus ist eine

verminderte Aktivierung von Vitamin D

durch pharmakologische Inaktivierung der

Metaboliten und Vorstufen.

Aus diesen Gründen ist eine frühzeitige

FACT-BOX

In Österreich leiden etwa 65.000 Menschen an

Epilepsie. Unter einer antikonvulsiven Therapie

kann es zu einer Erhöhung des Frakturrisikos

um das 2–6-Fache abhängig von der Frakturlokalisation

kommen. Neben einer frühzeitigen

osteologischen Basisdiagnostik ist ein suffizienter

25-OH-Vitamin-D Spiegel (> 30 ng/ml)

mit Normokalzämie anzustreben. Für eine spezifische

medikamentöse Therapie zur Frakturprophylaxe

bei Risikopatienten gibt es allerdings

noch keine entsprechende Leitlinien-

Empfehlung.

Prophylaxe dieser Patienten mit ausreichend

Kalzium und Vitamin D mit Normokalzämie

und physiologischen 25-

OH-Vitamin-D-Spiegeln ( 30 ng/ml)

anzustreben. 10

Für eine spezifische osteologische Therapieschwelle

bei Patienten unter antikonvulsiver

Therapie gibt es im deutschen

Sprachraum allerdings noch keine allgemein

gültigen Empfehlungen in den Leitlinien.

Es wird allerdings empfohlen, Patienten

unter antikonvulsiver Therapie

rasch einer osteologischen Basisdiagnos -

tik zuzuführen. 19 ■

1 http://www.oegn.at/mitglieder/uploads/Kap_001.pdf

2 Vestergaard P.: Epilepsy, osteoporosis and fracture risk – a meta-analysis.

Acta Neurol Scand 2005 Nov; 112 (5):277-86

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demineralization in an urban population of patients with epilepsy. Epilepsy

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new antiepileptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the

Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality

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American Epilepsy Society. Neurology 2004 Apr 27; 62 (8):1261-73

7 French J.A., Pedley T.A.: Clinical practice. Initial management of epilepsy.

N Engl J Med 2008 Jul 10; 359 (2):166-76

8 Hahn T.J., Hendin B.A., Scharp C.R. et al.: Effect of chronic anticonvulsant

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11 Tolmann K.G., Jubbiz W., Sannella J.J. et al.: Osteomalacia associated

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12 Ensrud K.E., Walczak T.S., Blackwell T. et al.: Antiepileptic drug use

increases rates of bone loss in older women: a prospective study. Neurology

2004 Jun 8; 62 (11):2051-7

13 Nakken K.O., Taboell E.: Bone loss associated with use of antiepileptic

drugs. Expert Opin Drug Saf 2010 Mar 4 [Epub ahead of print]

14 Ensrud K.E., Walczak T.S., Blackwell T.L. et al.: Antiepileptic drug use

increases rates of bone loss in older women: a prospective study. Neurology

2004 Jun 8; 62 (11):2051-7

15 El-Hajj Fuleihan G., Dib L., Yamout B. et al.: Predictors of bone density in

ambulatory patients on antiepileptic drugs. Bone 2008 Jul; 43 (1):149-55

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vulsant medications on bone mineral density and fracture risk. Am J Geriatr

Pharmacother 2010 Feb; 8 (1):34-46

17 Moro-Alvarez M.J., Díaz Curiel M., de la Piedra C. et al.: Bone disease

induced by phenytoin therapy: clinical and experimental study. Eur Neurol

2009; 62 (4):219-30

18 Parfitt A.M.: Osteomalacia and phenytoin therapy. Ann Intern Med 1995;

122:632

19 http://www.dv-osteologie.org/uploads/leitlinien/DVO-Leitlinie_Kurzfassung_Druck.pdf

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

47


FOCUS

Modernes Management der Osteoporose mit Zoledronsäure (Aclasta ® )

Von der Frakturreduktion

zur Mortalitätsreduktion

Primäres Ziel der Osteoporosetherapie ist es, Frakturen zu verhindern. Die Wirkung von Zoledronsäure

(Aclasta ® ) geht noch darüber hinaus. Denn Zoledronsäure ist das einzige Osteoporosetherapeutikum,

das nachweislich die Gesamtmortalität nach Hüftfraktur reduziert 1 . Redaktion: Dr. Claudia Uhlir

n der Evidence-based Medicine ist die

Mortalität der härteste Parameter, an

dem eine therapeutische Intervention gemessen

wird. Für die Osteoporosetherapie

war eine Mortalitätssenkung lange Zeit

eine Utopie. Nun steht mit Zoledronsäure

das bisher einzige Osteoporosethera -

peutikum zur Verfügung, für das ein Überlebensvorteil

nachgewiesen ist.

Wie Lyles und Kollegen anhand von

HORIZON RFT (Recurrent Fracture Trial)

zeigten, verringert Zoledronsäure bei Patientinnen

mit postmenopausaler Osteo -

porose nach Hüftfraktur nicht nur die Zahl

klinischer Frakturen um 35 % gegenüber

Placebo (8,6 % vs. 13,9 %; p = 0,001),

sondern senkt darüber hinaus das Mortalitätsrisiko

innerhalb von 3 Jahren um

28 % (9,6 % vs. 13,3 %; p = 0,01), dies

bei einer Number Needed to Treat (NNT)

von nur 271 . In der Praxis müssen also

nur 27 Osteoporosepatientinnen nach Hüftfraktur

3 Jahre lang mit Zoledronsäure

behandelt werden, um einen Todesfall zu

verhindern.

Das Studienergebnis kann ohne Abstriche

auf die Praxis umgelegt werden. Denn die

nur 1-mal jährliche Gabe von Aclasta ®

I

sichert die 100%ige Compliance für ein

ganzes Jahr. Da damit das bei oraler

Bisphosphonattherapie ungelöste Problem

der mangelnden Compliance wegfällt,

werden die ausgezeichneten Daten für

Zoledronsäure zur klinischen Realität.

Triple A

bei Osteoporose

Die hohe Qualität der wissenschaftlichen

Evidenz spiegelt sich im „Österreichischen

Leitfaden zur medikamentösen Therapie

48 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN / FREIES THEMA

Mortalitätsrate (%)

14 -

12 -

10 -

8 -

6 -

4 -

2 -

0 -

13,3

Placebo

(141/1.057)

28 %

Reduktion* NNT

27

Number

Needed to Treat

9,6

Aclasta ®

(101/1.054)

* p = 0,01 relative Risikoreduktion versus Placebo

Abb.: Aclasta ® verringert die Reduktion der

Gesamtmortalität nach Hüftfraktur. 1

der postmenopausalen Osteoporose – Update

2009“ wider 2 . Als einziges parenterales

Bisphosphonat erhielt Zoledronsäure

mit einer Triple-A-Bewertung den höchsten

Empfehlungsgrad in allen relevanten

Frakturbereichen, von vertebralen über

nicht-vertebrale bis hin zu Hüftfrakturen.

Zoledronsäure hat zudem das breiteste

Zulassungsspektrum. Dieses umfasst die

Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen

Frauen, der Osteoporose bei

Männern, die Therapie von Patienten mit

einer kürzlich erlittenen niedrig-traumatischen

Hüftfraktur, der glukokortikoidinduzierten

Osteoporose sowie des Morbus

Paget des Knochens.

Drastisch weniger vertebrale

und nicht-vertebrale Frakturen

Die „Triple-A-Bewertung“ für Zoledronsäure

basiert auf den Ergebnissen des

HORIZON-Studienprogramms. In HO-

RIZON 23013 erhielten mehr als

7.700 Frauen mit postmenopausaler

Osteo porose über 3 Jahre 1-mal jährlich

eine i. v. Infusion von 5 mg Zoledronsäure.

Im Vergleich zu Placebo führte die Therapie

mit Zoledronsäure zu einer

70%igen Verringerung morphometrischer

vertebraler Frakturen (3,3 % vs.

10,9 % unter Placebo; p < 0,001) und

zu einer 41%igen Verringerung von

Hüftfrakturen (1,4 % vs. 2,5 %; p <

0,001). Nicht-vertebrale Frakturen, klinische

Frakturen und klinische Wirbelfrakturen

wurden um 25 %, 33 % bzw.

77 % reduziert (jeweils p < 0,001).

Hohe Sicherheit durch

richtige Anwendung

Eine Behandlung mit Zoledronsäure bedeutet

für Patienten nicht mehr als eine

15-minütige Infusion 1-mal jährlich.

Mögliche, meist leichte Postinfusions-

Symptome können durch Paracetamol

oder Ibuprofen reduziert bzw. vermieden

werden. Davor sollte, wie vor Beginn jeder

Bisphosphonattherapie, der Nierenstatus

erhoben und für eine ausreichende

Hydratation (2 Glas Wasser) gesorgt

werden.

Eine ausreichende Versorgung mit Kalzium

oral (500–1.000 mg pro Tag additiv

je nach alimentärer Versorgung) und Vitamin

D (400–2.000 IE pro Tag) wird

empfohlen. ■

1 Lyles K.W. et al., N Engl J Med 2007; 357 (18):1799-809

2 Dimai H.P. et al., Wiener Medizinische Wochenschrift 2009;

159/Suppl 122:1-34

3 Black D.M. et al., NEJM 2007; 356:1809-1822

Entgeltliche Einschaltung mit freundlicher Unterstützung der Novartis GmbH Fachkurzinformation siehe Seite 51 NOV-PH/V10/5155


Pharmaka mit erhöhtem Osteoporoserisiko

Bone-Health-Management unter

Aromatasehemmern bei Mammakarzinom

Mammakarzinome in der Postmenopause sind zu ungefähr 75 % Hormonrezeptor-positiv. Östrogen

stimuliert diese Rezeptoren als entscheidender Faktor für die Entstehung und das Wachstum des

Karzinoms. Seit vor etwa einem Jahrhundert entdeckt wurde, dass Ovarektomie eine Rückbildung

von Mammakarzinomen bewirkt, ist die Inhibierung des Östrogen-Signalweges ein wesentlicher

Bestandteil der Behandlung des Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinoms.

Aromatasehemmer

und Knochenstoffwechsel

Sinkende Östrogenspiegel als Gefahr

für den Knochen: Aromatase, ein Enzym

der Cytochrom-P-450-Superfamilie

und ein Produkt des CYP19-Gens,

ist für die Umwandlung von Androgenvorstufen

in Östrogene sowohl im Ovar

als auch in der Nebenniere, in Fett,

Muskel, Haut und in der Leber verantwortlich.

Dies ist jedoch nur in der

Postmenopause in ausreichendem Ausmaß

der Fall. Aromatasehemmer (AI)

haben aufgrund ihrer besseren Wirksamkeit

und der geringeren Nebenwirkungen

Tamoxifen sowohl im metastasierten

als auch im adjuvanten Setting

bei der postmenopausalen Patientin ersetzt.

Da Östrogene einen negativ-regulatorischen

Effekt auf die Knochenresorption

ausüben, verursacht jede

Senkung des Östrogenspiegels ein Absinken

der Knochendichte.

Evidenz für ein erhöhtes Frakturrisiko: Da

AI die Östrogenproduktion – in der Postmenopause

– bis zu 90 % senken, können

sie Osteopenie, Osteoporose und eine

erhöhte Frakturrate verursachen. In-vitro-

Untersuchungen konnten auch im Knochengewebe

(in den Osteoblasten) Aromataseaktivität

nachweisen, sodass AI nicht

nur durch Senkung des peripheren Östrogenspiegels

auf das Knochengewebe

wirken. Dies wurde von 6 großen randomisierten

Studien (ATAC, BIG 1-98, IES,

ABCSG-8/ARNO 95, MA.17) und deren

Knochensubprotokollen sowohl für steroidale

als auch nicht-steroidale AI gezeigt.

Generell kann man davon ausgehen, dass

AI die Knochendichte nach 2-jähriger Einnahme

um ca. 5 % senken, aber nach 5jähriger

Einnahme das Frakturrisiko um

denselben Prozentsatz ansteigt. Nach 5jähriger

AI-Therapie entwickeln ca. 20 %

der Frauen mit normaler Knochendichte

am Beginn der Therapie eine Osteopenie,

jedoch bei keiner Patientin trat eine mani-

Tab.: Risikofaktoren für eine erhöhte Frakturrate bei Patientinnen mit Mammakarzinom

Validierte Risikofaktoren a Mögliche Risikofaktoren b

AI-Therapie Chemotherapie

T-Score < –1,5 Radiotherapie

Alter > 65 Jahre niedriges Körpergewicht

niedriger BMI (< 20 kg/m2 )

Hüftfraktur in der Familienanamnese

eigene Fragilitätsfraktur nach dem 50. Lebensjahr

orale Kortikoidtherapie über > 6 Mon.

Rauchen (aktuell oder früher)

a validiert in großen klinischen Studien bei gesunden postmenopausalen Frauen (ausgenommen AI-Therapie)

b kein ausreichendes Datenmaterial zur Evaluierung

Nach: Hadji P. et al., Ann Oncol 2008; 19:1407-1416

Priv.-Doz. Dr. Brigitte Mlineritsch

III. Medizinische Universitätsklinik mit

Hämatologie, internistischer Onkologie,

Hämostaseologie, Infektiologie und Rheumatologie,

Onkologisches Zentrum, Labor für

Immunologie und Molekulare Krebsforschung

(Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Richard Greil)

b.mlineritsch@salk.at

feste Osteoporose auf. Somit nimmt Bone-

Health-Management in der Behandlung

des Mammakarzinoms einen wichtigen

Platz ein.

Kriterien für begleitende

Bisphosphonat-Therapie

Die ASCO-Guidelines zur Aufrechterhaltung

der Knochendichte bei Frauen mit

Mammakarzinom nehmen als Indikator

für eine antiresorptive Therapie nur den

T-Score –2,5. Die Osteoporosis Treatment

Guidelines der National Osteoporosis

Foundation (NOF) und der WHO

betonen die Wichtigkeit, andere Risikofaktoren

zu beachten (Abb. 1).

P. Hadji konnte in einem Review 8 Risikofaktoren

identifizieren, die eine erhöhte

Frakturrate erwarten lassen und eineu

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

49


FOCUS

Bisphosphonattherapie neben einer Aromatasehemmertherapie

nahe legen (Tab.).

Wirksamkeitsevidenz für eine antiresorp -

tiven Therapie unter AI: Die derzeitige

Evidenz aus klinischen Studien zeigt,

dass Patientinnen mit Mammakarzinom,

die AI erhalten, ein mehrfach erhöhtes

Risiko für Frakturen haben. Auch die

Auswahl der therapeutischen Konsequenzen

ergibt sich auf Basis von großen

prospektiven Studien. Kalzium-, Vitamin-

D-Einnahme und sportliches Training

konnten die Knochendichte bei gesunden

postmenopausalen Frauen aufrechterhalten

(NORA-Studie). Orale und intravenöse

Bisphosphonate konnten therapiebedingte

Osteopenie und Osteoporose

bei Frauen mit Mammakarzinom und endokriner

Therapie verhindern (ABCSG-

12). Die Identifikation von Patientinnen

mit einer AI-Therapie, die eine antiresorptive

Therapie benötigen, sollte aufgrund

der Risiko faktoren und der Knochendichtemessung

entschieden werden

(Abb. 2).

Osteoprotektive Therapie und Monitoring:

Alle Patientinnen, die mit einer Aromatasehemmertherapie

beginnen, sollten den

T-Score –2,0,

keine zusätzlichen Risikofaktoren

Kalzium- und Vitamin-D-

Supplementierung

Monitoring des Risikostatus und

der BMD alle 1–2 Jahre

50 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN

Mammakarzinom-Patientin unter laufender

oder beginnender AI-Therapie

2 der folgenden Risikofaktoren:

T-Score < –1,5

Alter > 65

BMI < 20 kg/m 2

Hüftfraktur in der Familienanamnese

Fragilitätsfraktur nach dem 50. Lebensjahr

orale Kortikoidtherapie über > 6 Mon.

Rauchen (derzeit oder früher)

ASCO-Guidelines entsprechend Kalziumund

Vitamin-D-Substitution erhalten. Jede

Patientin mit einem T-Score > –2 und

keinen Risikofaktoren sollte alle 2 Jahre

die Knochendichte überprüfen lassen.

Sollte die Knochendichte um mehr als

5 % absinken, ist eine Bisphosphonattherapie

indiziert, wobei alle 2 Jahre eine

Kochendichtemessung durchgeführt

werden sollte.

Nach: Hadji P. et al., Ann Oncol 2008; 19:1407-1416

Abb. 2: Empfohlene Richtlinien für Patientinnen mit Mammakarzinom, die eine Aromatase -

hemmertherapie erhalten

Rate an Hüftfrakturen/1.000 Frauenjahre

30

20

10

0

unteres

Drittel

2,6

BMD (Calcaneus)

mittleres

Drittel

* Risikofaktoren: Alter > 80; geringe körperliche Aktivität; Familienanamnese; Hyperthyroidismus;

Komorbiditäten; übermäßiger Koffeingenuss; langjährige Benzodiazepin- oder antiepileptische Therapie

Abb. 1: Jährliches Frakturrisiko, in Abhängigkeit von der Anzahl der Risikofaktoren

T-Score < –2,0

4,0

1,1

Bisphosphonattherapie

plus Kalzium- und Vitamin-D-

Supplementierung

(Zoledronsäure 4 mg/6 Mon.)

Monitoring der BMD alle 2 Jahre

27,3

5,6

oberes

Drittel

1,1

14,7

1,9

0–2

9,4

Bisphosphonate schon „upfront“? Patientinnen

mit AI-Therapie, die 2 zusätzliche

Risikofaktoren aufzeigen, sollten „upfront“

eine Bisphosphonattherapie erhalten. Die

Ergebnisse der 36-Monate-Analyse der Z-

FAST-Studie ergaben einen Trend für eine

Reduzierung der Frakturrate unter einer

generellen Upfront-Zoledronat-Gabe. Es

müssen jedoch die Langzeitdaten der großen

Studien Z-FAST, ZO-FAST und E-ZO-

FAST abgewartet werden.

Da in der metastasierten Erkrankung Denosumab,

ein RANKL-Antikörper, eine gewisse

Überlegenheit gegenüber Bisphos -

phonaten gezeigt hat, darf man gespannt

auf die Ergebnisse der ABCSG-18-Studie

warten, die den Stellenwert von Deno -

sumab in der adjuvanten Situation überprüft.


Literatur bei der Verfasserin

3–4

Risikofaktoren*

FACT-BOX

5

Nach: Cummings, 1995

Alle Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem

Mammakarzinom mit adjuvanter Aromatasehemmertherapie

sollten Kalzium und Vitamin D

erhalten. Bei Patientinnen mit Osteopenie oder

2 Risikofaktoren sollte eine Upfront-Bisphosphonat-Therapie

verordnet werden. Unter einer AI-

Therapie sind regelmäßige Knochendichtemessungen

in 1–2-jährigen Abständen zu empfehlen.

Bei Absinken der Knochendichte um 5 %

sind ebenfalls Bisphosphonate indiziert.


PHARMA-NEWS

Cal-D-Vita ®

Osteopenie: Risikofaktoren frühzeitig erkennen

Eine adäquate Kalzium/Vitamin-D-Substitution kann nicht nur das erhöhte Frakturrisiko im höheren

Alter signifikant vermindern 1 , sondern auch das ebenfalls mit zunehmendem Alter erhöhte Sturzrisiko

positiv beeinflussen 2 . Ein Blick in den aktuellen österreichischen Ernährungsbericht (2008) zeigt aber,

dass die Versorgung gerade mit Kalzium und Vitamin D quer durch die Bevölkerung defizitär ist.

Risikofaktoren frühzeitig erkennen: Nicht erst Osteoporose,

auch schon Osteopenie (T-Wert von –1 bis –2,5) kann mit einem

erhöhten Frakturrisiko einhergehen. Es ist daher besonders

wichtig, entsprechende Risikofaktoren wie familiäre Vorbelastung,

bestimmte Medikamente oder kalziumarme Ernährung

frühzeitig zu erkennen, um ein Fortschreiten der

Erkrank ung zu verhindern.

Versorgung mit Kalzium und Vitamin D: Die regelmäßige Zufuhr

ausreichender Mengen an Kalzium und Vitamin D hat bekanntermaßen

großen Einfluss auf die Knochenmasse. Umso

alarmierender sind vor diesem Hintergrund die Ergebnisse des

aktuellen Ernährungsberichts, der in jeder untersuchten Altersklasse

teilweise extreme Defizite bei der Zufuhr von Kalzium und

Vitamin D aufzeigt. Besonders dramatisch ist die Situation bei

den Menschen, die diese Vitalstoffe am dringendsten brauchen,

Frauen und Männer zwischen 65–85 Jahren. Das durchschnitt-

Aclasta ® 5 mg Infusionslösung.

QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Eine Flasche mit 100 ml Lösung enthält 5 mg Zoledronsäure (wasserfrei),

entsprechend 5,330 mg Zoledronsäuremonohydrat. Ein ml der Lösung enthält 0,05 mg Zoledronsäure (wasserfrei), entsprechend

0,0533 mg Zoledronsäuremonohydrat. Sonstige Bestandteile: Mannitol, Natriumcitrat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete:

Behandlung der Osteoporose: bei postmenopausalen Frauen; bei Männern mit einem erhöhten Risiko für Frakturen,

einschließlich bei Patienten mit einer kürzlich erlittenen niedrig-traumatischen Hüftfraktur. Behandlung der Osteoporose in

Zusammenhang mit einer systemischen Langzeit-Glukokortikoid-Therapie bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit einem

erhöhten Frakturrisiko. Behandlung von Morbus Paget des Knochens. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff

oder einen der sonstigen Bestandteile oder andere Bisphosphonate. Aclasta® ist kontraindiziert bei Patienten mit Hypokalzämie

(siehe Abschnitt 4.4). Aclasta® ist während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.6). IN-

HABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes

Königreich. Pharmakotherapeutische Gruppe: Bisphosphonat, ATC-Code: M05 BA 08. VERSCHREIBUNGSPFLICHT / APOTHEKEN-

PFLICHT: Rp, apothekenpflichtig. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung

mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

Stand der Information: 06/2009. Novartis Pharma GmbH, 1020 Wien, Stella-Klein-Loew-Weg 17, Tel.: +43 1 866 57-0, Fax:

+43 1 866 57-739, www.novartis.at.

1) Lyles K W et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. NEJM. 2007; 10.1056/ NEJMOa074941:

1-11

*Laut Black D M et al. verringert die Behandlung mit Aclasta® das Risiko für morphometrische Wirbelfrakturen signifikant um

60% bereits nach einem Jahr, 71% nach zwei Jahren und 70% nach drei Jahren im Vergleich zu Plazebo. Nicht-vertebrale Frakturen,

klinische Frakturen und klinische Wirbelfrakturen wurden unter Aclasta® um 25%, 33% bzw. 77% reduziert (Black D M

et al. Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. NEJM. 2007; 356; 18: 1809-1822).

** Laut Fachinformation ist Aclasta® nur einmal jährlich zu verabreichen und ist das einzige Bisphosphonat, das nur einmal

jährlich verabreicht werden muss (Fachinformation Aclasta ® ).

Alendronsäure „Interpharm“ 70 mg einmal wöchentlich-Tabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung Eine Tablette

enthält 70 mg Alendronsäure (als Natriumalendronattrihydrat). Anwendungsgebiete Therapie der postmenopausalen Osteoporose.

Alendronsäure vermindert das Risiko für Wirbel- und Hüftfrakturen. Gegenanzeigen: -Erkrankungen des Ösophagus und

andere Faktoren, welche die ösophageale Entleerung verzögern, wie Strikturen oder Achalasie; -Unfähigkeit, für mindestens 30

Minuten aufrecht zu stehen oder zu sitzen; -Überempfindlichkeit gegenüber Alendronsäure, anderen Bisphosphonaten oder einem

der sonstigen Bestandteile; -Hypokalzämie. Hilfsstoffe: Mikrokristalline Zellulose, Lactose-Monohydrat, Croscarmellose-Natrium,

Magnesiumstearat. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Interpharm ProduktionsgmbH,

1160 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Arzneimittel zur Behandlung

von Knochenerkrankungen, Bisphosphonate. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und

Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: 11/2006

Bonviva ® 3 mg Injektionslösung.

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Fertigspritze mit 3 ml Lösung enthält 3 mg Ibandronsäure (entsprechend

3,375 mg Mononatriumibandronat 1 H2O). Die Konzentration an Ibandronsäure in der Injektionslösung beträgt 1 mg pro ml. Anwendungsgebiete:

Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko (siehe veröffentlichte Fachinformation

Abschnitt 5.1 "Pharmakodynamische Eigenschaften"). Eine Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt,

eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: - Hypokalzämie (siehe veröffentlichte

Fachinformation Abschnitt 4.4 "Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung"). - Überempfindlichkeit

gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Natriumchlorid, Eisessig,

liche Defizit betrug bei diesen Menschen beinahe 80 % bezüglich

der DGE-Empfehlung. Ein weiteres Warnsignal ist darüber

hinaus die Verschlechterung der Versorgung seit dem letzten Ernährungsbericht

aus dem Jahr 2003.

Cal-D-Vita ® enthält in der Tagesdosis von 2 Kautabletten

1.200 mg Kalzium und 800 IE Vitamin D und entspricht damit

exakt der in der Chapuy-Studie nach EBM-Kriterien geprüften

Substitution. Die einfache Einnahme und nicht zuletzt der angenehme

Geschmack der Kautablette unterstützen darüber hi -

naus die wichtige Patienten-Compliance.

Auf einem Rezept können OP II à 60 Kautabletten kassenfrei

verordnet werden.

1 Chapuy M. et al.: Vitamin D3 and Calcium to prevent hip fractures in elderly women. New Eng J Med, Vol. 327;

23:1637-1642

2 Pfeifer M. et al.: Effects of a short-term Vitamin D and Calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism

in elderly women. J Bone Miner Res 2000; 15:1113-1118

Natriumacetat 3 H2O, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park,

Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte

Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Bisphosphonate, ATC-Code: M05B A06. Besondere Warnhinweise und

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen

zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

CAL-D-VITA ® - Kautabletten.

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Kautablette enthält Kalzium 600 mg als Calciumcarbonat 1500 mg, Colecalciferol

(Vitamin D3) 400 I.E. (äquivalent zu 10 Mikrogramm) Sonstige Bestandteile: Aspartam (E 951) 6 mg, Saccharose 3

mg, Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Povidon,

Talkum, Magnesiumstearat, Aspartam (E 951), Wasserfreie Citronensäure, Aromastoff (Orangenaroma), · Tocopherol, Nahrungsfette,

Fischgelatine, Maisstärke, Saccharose; Pharmakotherapeutische Gruppe: Mineralstoffe ATC-Code: A12AX; Anwendungsgebiete:

Korrektur von kombinierten Vitamin D- und Kalziummangelzuständen bei älteren Patienten. Vitamin D- und Kalzium-Supplementierung

als Zusatz zu einer spezifischen Osteoporosebehandlung bei Patienten, bei denen ein kombinierter Vitamin

D- und Kalziummangel diagnostiziert wurde oder ein hohes Risiko für solche Mangelzustände besteht. Gegenanzeigen: Hyperkalzämie,

schwere Hyperkalzurie, Nierensteine, Langzeitimmobilisation in Kombination mit Hyperkalzurie und/oder Hyperkalzämie,

Hypervitaminose D, Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Inhaber der Zulassung:

Bayer Austria Ges.m.b.H, Herbststraße 6-10, 1160 Wien Verschreibungs-/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig;

Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten

Fachinformation. Stand der Information: Oktober 2007.

Ciprofloxacin „Interpharm“ 250 < 7500 mg-Filmtabletten Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und

Menge): Eine Filmtablette Ciprofloxacin „Interpharm“ 250 mg enthält: Ciprofloxacin 250 mg als Ciprofloxacinhydrochlorid Eine

Filmtablette Ciprofloxacin „Interpharm“ 500 mg enthält: Ciprofloxacin 500 mg als Ciprofloxacinhydrochlorid Anwendungsgebiete:

Behandlung folgender Infektionen, die durch Ciprofloxacin-empfindliche Erreger hervorgerufen werden:Infektionen der oberen und

unteren Harnwege, z.B. akute, unkomplizierte Cystitis, komplizierte Infektionen und Pyelonephritis; Schwere Haut- und Weichteilinfektionen

verursacht durch gram-negative Bakterien; Osteomyelitis verursacht durch gram-negative Bakterien; Schwere systemische

Infektionen verursacht durch gram-negative Bakterien, z.B. Septikämie, Infektionen bei immunsuppressiven Patienten;

Schwere bakterielle Enteritis; Infektionen der Geschlechtsorgane inkl. akuter unkomplizierter Gonorrhoe, chronische Prostatitis;

Infektionen der Atemwege inkl. einer Pneumonie verursacht durch aerobe gram-negative Bakterien. Bei der Behandlung von

Pneumokokken-Pneumonien im ambulanten Bereich ist Ciprofloxacin nicht das Mittel der Wahl; Kinder und Jugendliche; Akute,

durch Pseudomonas aeruginosa verursachte pulmonale Exazerbation einer zystischen Fibrose bei Kindern und Jugendlichen (5 –

17 Jahre). Ciprofloxacin ist nicht für andere Indikationen in dieser Altersgruppe bestimmt. Die offiziellen Richtlinien über die geeignete

Verwendung von antibakteriellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Ciprofloxacin ist kontraindiziert bei:

Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Ciprofloxacin, anderen Chinolonen oder anderen Inhaltsstoffen; Patienten, bei

denen in der Vorgeschichte im Zusammenhang mit der Gabe von Fluorochinolonen Sehnenerkrankungen; Schwangerschaft und

Stillzeit; Kindern und heranwachsenden Jugendlichen außer bei der Behandlung von akuten Exazerbationen einer zystischen Fibrose

bei Kindern von 5 – 17 Jahren; Kinder unter 5 Jahren. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke,

Magnesiumstearat, Talkum, kolloidales wasserfreies, Siliciumdioxid, Natriumstärkeglykolat (Typ A), Film: Hypromellose, Titandioxid

(E171), Macrogol 400, Talkum Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Interpharm ProduktionsgmbH,

1160 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten Wirkstoffgruppe:

Antibiotikum Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der

veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE

51


Duokliman Filmtabletten Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Filmtablette enthält:

2 mg Estradiol (als Estradiol Hemihydrat), 1 mg Norethisteron Acetat. Anwendungsgebiete: Hormonersatztherapie (HRT) zur Behandlung

von Östrogenmangelsymptomen bei Frauen mit intaktem Uterus, die mindestens ein Jahr in der Menopause sind. Als

alternative Therapie zur Vorbeugung der post-menopausal Osteoporose bei Frauen mit einem erhöhten Risiko von durch Osteoporose

bedingten Frakturen bei bestehender Unverträglichkeit oder bei Kontraindikation anderer Präparate, welche zur Therapie

der Osteoporose erlaubt sind. Die Erfahrungen bei der Behandlung von Frauen im Alter von über 65 Jahren sind begrenzt. Gegenanzeigen:

Verdacht auf oder bekannter Brustkrebs, ebenso eine entsprechende Vorgeschichte oder andere bekannter- oder vermuteterweise

östrogenabhängige Tumore (z. B. Endometriumkarzinom).Undiagnostizierte Genitalblutungen. Dokumentierte aktive

venöse Thromboembolien (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) in den letzten 2 Jahren. Eine Vorgeschichte rezidivierender venöser

Thrombembolien oder bekannter thrombophiler Erkrankungen einer Patientin, die nicht bereits Antikoagulansbehandlung.

Aktives oder rezentes arterielles Thrombembolieleiden. Porphyrie. Unbehandelte Endometriumhyperplasie Akute Lebererkrankung

oder Berichte über eine Lebererkrankung, in deren Verlauf sich in Funktionstests keine Normalwerte mehr einstellten. Überempfindlichkeit

gegen Estradiol, Norethisteron oder einen der Hilfsstoffe. Hilfsstoffe: Laktose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon, Talk

(gereinigt), Magnesiumstearat, Macrogol 400, Hypromellose (E464), Titandioxid (E 171), Eisenoxid schwarz (E 172) Name oder

Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: F.Joh.Kwizda Ges.m.b.H., 1010 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:

Rp, apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe: Hormone Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen

und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

EVISTA 60 mg Filmtabletten.

Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 60 mg Raloxifenhydrochlorid. Das entspricht 56 mg Raloxifen-Base. Sonstiger Bestandteil:Lactose

(149,40 mg). Anwendungsgebiete: EVISTA ist angezeigt zur Behandlung und Prävention der Osteoporose bei

postmenopausalen Frauen. Es wurde eine signifikante Verminderung in der Inzidenz von vertebralen Frakturen, aber nicht von

Hüftfrakturen, nachgewiesen. Wenn bei einer postmenopausalen Frau eine Entscheidung zwischen EVISTA und anderen Therapiemöglichkeiten,

einschließlich einer Östrogenbehandlung, getroffen werden soll, sind im individuellen Fall klimakterische Symptome,

Auswirkungen auf das Uterus- und Brustgewebe sowie kardiovaskuläre Risiken und Nutzen zu berücksichtigen. Gegenanzeigen:

Überempfindlichkeit gegenüber Raloxifen oder einen der sonstigen Bestandteile. Darf nicht von noch gebärfähigen Frauen

eingenommen werden. Bestehende oder in der Vorgeschichte aufgetretene venöse thromboembolische Ereignisse, einschließlich

tiefer Venenthrombose, Lungenembolie und Retina-Venenthrombose. Eingeschränkte Leberfunktion einschließlich Cholestase.

Schwere Nierenschädigung. Ungeklärte Uterusblutungen. EVISTA soll bei Patientinnen mit klinischen Zeichen oder Symptomen eines

Endometriumkarzinoms nicht eingesetzt werden, da die sichere Anwendung in dieser Patientinnengruppe bislang nicht ausreichend

untersucht wurde. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Povidon, Polysorbat 80, Lactose, Lactose-Monohydrat, Crospovidon, Magnesiumstearat.

Tablettenfilm: Titandioxid (E171), Polysorbat 80, Hypromellose, Macrogol 400, Carnaubawachs. Tinte: Schellack,

Propylenglycol, Indigocarmin (E132). Wirkstoffgruppe: Selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM). ATC-Code: G03X C01- Name

und Anschrift des Pharmazeutischen Unternehmers: DAIICHI SANKYO EUROPE GmbH, Zielstattstraße 48, 81379 München,

Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Vertrieb in Österreich:DAIICHI SANKYO AU-

STRIA GmbH Effingergasse 21, 1160 Wien. Telefon: (01) 485 86 42-0, Fax DW: 345. Die Informationen zu den Abschnitten Dosierung,

Warnhinweise, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu

entnehmen.

Flucosept 50 / 100 / 150 mg / 200 mg-Kapseln Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge):1

Kapsel enthält 50 mg / 100 mg / 150 mg / 200 mg Fluconazol. Anwendungsgebiete: Behandlung von Mykosen, die durch Fluconazol-empfindliche

Pilze hervorgerufen werden. Die Therapie mit Flucosept kann eingeleitet werden, noch bevor die Ergebnisse

von Kulturen oder anderen Laboruntersuchungen bekannt sind. Nach deren Vorliegen sollte die Therapie entsprechend angepasst

werden. Schleimhaut-Candidosen einschließlich oropharyngealer, ösophagealer, mukokutaner und chronisch-atrophischer oraler

Candidose (Stomatopathie bei Zahnprothesenträgern), nichtinvasive bronchopulmonale Candidosen, Candidurie. Es können sowohl

Patienten mit normaler als auch geschwächter Immunabwehr behandelt werden; Rezidivprophylaxe oropharyngealer Candidiasis

bei AIDS-Patienten; Systemcandidosen einschließlich Candida-Sepsis, disseminierte und andere invasive Candida-Infektionen

(Infektionen des Peritoneums, des Endokards, der Augen, der Lunge und des Harntrakts); auch im Rahmen der

Behand¬lung von malignen Erkrankungen, unter zytostatischer oder immunsuppressiver Therapie oder beim Vorliegen anderer

prädisponierender Faktoren für eine Candida-Infektion (z.B. Patienten auf Intensivstationen); Kryptokokkose, einschließlich Kryptokokken-Meningitis

sowie Infektionen anderer Organe (z.B. Lunge, Haut). Es können sowohl Patienten mit normaler als auch geschwächter

Immunabwehr behandelt werden; Dauerbehandlung zur Rezidivprophylaxe der Kryptokokkose bei AIDS-Patienten;

Prophylaxe von Pilzinfektionen bei Patienten mit malignen Erkrankungen, die aufgrund einer Zytostatika- oder Strahlentherapie

für Pilzinfektionen prädisponiert sind. Dermatomykosen, wie z.B. Tinea pedis, Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea versicolor, Tinea

unguium (Onychomykose), in Fällen, wo eine systemische Behandlung angezeigt ist; Tiefe endemische Mykosen, einschließlich

Kokzidioidomykose, Parakokzidioidomykose, Sporotrichose und Histoplasmose bei immunkompetenten Patienten; Genitalcandidiasis:

akute oder rezidivierende Vaginalcandidiasis, Prophylaxe bei rezidivierender Vaginalcandidiasis (3 oder mehr Schübe pro

Jahr); Candida-Balanitis; Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Fluconazol, einem Bestandteil des Präparates

oder anderen Azolen; Gleichzeitige Anwendung von Cisaprid aufgrund des Auftretens kardialer Nebenwirkungen einschließlich

Torsade de pointes. Vorsicht bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen.Basierend auf den Ergebnissen einer Multiple-Dose-Studie

ist die gleichzeitige Anwendung von Terfenadin kontraindiziert bei Patienten, die Fluconazol in täglichen Dosen

von 400 mg oder mehr, an einem oder mehreren Tagen, erhalten (siehe Wechselwirkungen). Hilfsstoffe: Laktose, Maisstärke, Povidon,

Talk, Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid, Gelatine, Titandioxid (E171), Indigo Carmin (E132) Name oder Firma

und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:

Rezept- und apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe: Antimykotikum (Triazolderivat) Die Informationen zu den Abschnitten

Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information:

01/2006.

Klimapur 1 mg-Filmtabletten Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Filmtablette

enthält 1 mg Estradiol (als Estradiol hemihydrat). Anwendungsgebiete: Hormonsubstitutionstherapie zur Behandlung von Menopausensymptomen

wie z.B. Schweißausbrüche und Hitzewallungen. Prophylaxe und Therapie der postmenopausalen Folgen des

Östrogenmangels, wie atrophische Vaginitis oder atrophische Urethritis. Gegenanzeigen: Bestehende oder vermutete Schwangerschaft,

Stillzeit. Diagnostizierter Brustkrebs bzw. Verdacht darauf. Bestehende oder vermutete östrogenabhängige Neoplasie. Abnorme

genitale Blutungen, Endometriose. Akute tiefe Venenthrombose, thromboembolische Störungen, auch in der Anamnese

(einschließlich Koronarthrombosen, Hirndurchblutungsstörungen usw.). Schwere Herz- oder Nierenerkrankungen, Sichelzellanämie.

Angeborene Störungen des Fettstoffwechsels, schwerer Diabetes mit Gefäßveränderungen. Akute oder chronische Lebererkrankungen

oder Lebererkrankungen in der Anamnese, sofern sich die Leberwerte nicht normalisiert haben. Schwere Leberfunktionsstörungen

(einschließlich Porphyrie). Vorangegangene oder bestehende Lebertumore. Rotor-Syndrom oder Dubin-Johnson-

Syndrom. Ikterus oder generalisierter Pruritus während einer früheren Schwangerschaft. Herpes gestationis in der Anamnese

oder Otosklerose mit Verschlechterung während früherer Schwangerschaften. Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile.

Frauen mit intaktem Uterus sollten ohne zusätzliche Gabe eines Gestagens nicht mit Östrogenen behandelt werden. Hilfsstoffe:

Lactose, Maisstärke, Povidon, Talk, Magnesiumstearat, Hydroxypropylmethylcellulose, Titandioxid (E171), Polyethylenglycol. Name

oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: F.Joh.Kwizda Ges.m.b.H., 1010 Wien

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe: Hormone Die Informationen zu den Abschnitten

Warnhinweise, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation

zu entnehmen.

Liberel ® -Filmtabletten/Liberel ® mite-Filmtabletten

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält: Desogestrel 0,15 mg, Ethinylestradiol 0,03 mg/1 Filmtablette

enthält: Desogestrel 0,15 mg, Ethinylestradiol 0,02 mg.Anwendungsgebiete: Orale Konzeptionsverhütung

Gegenanzeigen:Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) dürfen nicht bei Vorliegen einer der unten angeführten Bedingungen angewandt

werden. Sollte eine der aufgelisteten Bedingungen zum ersten Mal während der Einnahme eines KOK auftreten, muss die

Einnahme sofort beendet werden.Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einen der sonstigen Bestandteile;Bestehende

oder vermutete Schwangerschaft;Bestehende oder vermutete maligne Erkrankungen (z.B. der Genitalien oder der Mammae),

die Sexualhormon-abhängig sind; Nicht abgeklärte vaginale Blutungen; Bestehende oder vorausgegangene Prodrome einer

Thrombose (z. B. transitorische ischämische Attacken, Angina pectoris);Angeborene oder erworbene Prädisposition für venöse

oder arterielle Thrombosen, wie z.B. APC-Resistenz,, Antithrombin-III-Mangel, Protein C- und Protein S-Mangel, Hyperhomocysteinämie

und Antiphospholipidantikörper (Antikardiolipidantikörper, Lupus koagulans);Angeborene oder bestehende Fettstoff-

52 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10

wechselstörungen; Schwere Hypertonie;Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen;Bestehende oder vorausgegangene venöse

oder arterielle thrombotische/thrombo-embolische Ereignisse (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt) oder

zerebrovaskuläre Ereignisse; das Vorliegen eines schweren oder mehrerer Risikofaktoren für eine venöse oder arterielle Thrombose

(siehe Abschnitt 4.4 "Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung") kann ebenfalls eine Gegenanzeige

darstellen;Bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis im Zusammenhang mit schwerer Hypertriglyzeridämie;Gelbsucht

oder anhaltendem Juckreiz während einer früheren Schwangerschaft, Dubin-Johnson- und Rotor-Syndrom;Bestehende oder vorausgegangene

schwere Lebererkrankung, solange sich die Leberfunktionswerte noch nicht normalisiert haben;Bestehende oder

vorausgegangene benigne oder maligne Lebertumore;Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen in der Anamnese; Porphyrie;

Herpes gestationis; Otosklerose mit Verschlechterung des Hörvermögens in vorangegangenen Schwangerschaften. Liste der

sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Kartoffelstärke, Povidon K30, Stearinsäure, Siliciumdioxid, ·-Tocopherol,

Magnesiumstearat (Liberel mite: zusätzl.: Chinolingelb (E104)).Tablettenfilm: Hypromellose, Macrogol 6000, Propylenglycol.

Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:Rezept-

und apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe: Gestagene und Estrogene, fixe Kombinationen Die Informationen

zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation

zu entnehmen. Stand: 10/2007.

Madonella-Dragees Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Dragee enthält 0,15 mg Levonorgestrel und 0,03 mg Ethinylestradiol

Anwendungsgebiete: Orale Kontrazeption Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates;

Schwangerschaft; hormonabhängige Tumore, insbesondere bestehendes, vermutetes oder behandeltes Mamma- oder Endometriumkarzinom;

nicht abgeklärte Genitalblutungen; vorausgegangene oder bestehende thromboembolische Prozesse; Thrombophlebitis,

nach Schlaganfall oder Herzinfarkt; Antithrombin III-Mangel; Sichelzellanämie; schwerer Diabetes mit

Gefäßveränderungen; Hyperlipoproteinämie; schwere Leberfunktionsstörungen; Gelbsucht oder Pruritus während einer früheren

Schwangerschaft; Dubin-Johnson-Syndrom, Rotor-Syndrom; vorausgegangene oder bestehende Lebertumore; Herpes gestationis

in der Anamnese; Otosklerose mit Verschlechterung in einer früheren Schwangerschaft. Liste der sonstigen Bestandteile: Laktose-Monohydrat,

Maisstärke, Talk, Magnesiumstearat, Silicium colloidal anhydrous, Saccharose, Calciumcarbonat, Copovidon,

Macrogol, Povidon, Natriumcarmellose, Titandioxid (E171). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers:

Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe

Orale Estrogen-Gestagen-Kombinationskontrazeptiva Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen

und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: 05/2007.

Maxi-Kalz Vit. D3 500 mg/400 I.E. - Kautabletten.

Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Kautablette zu 2500 mg enthält: 1250 mg Calciumcarbonat

(entspr. 500 mg Calcium), Colecalciferol 400 I.E. (entspr. 10 mg Vitamin D3). Als Hilfsstoffe a-Tocopherol, partiell hydriertes

Sojaöl, hydrolysierte Gelatine, Saccharose, Maisstärke, Mannitol, DL-Äpfelsäure, Povidon, Avicel CL (bestehend aus: mikrokristalliner

Cellulose, Carmellose-Natrium), wasserfreie Zitronensäure, Magnesiumstearat, Aspartam, Aroma Aprikose (bestehend

aus: Sorbit, Mannit, D-Glucono-1,5-Lacton, hochdisperses Siliciumdioxid, Maltodextrin, arabisches Gummi,

natürliches/naturidentes Flüssigaroma Aprikose, natürliches/naturidentes Pulveraroma Aprikose). Anwendungsgebiete: Vorbeugung

und Behandlung von Vitamin D- und Calcium-Mangelzuständen bei älteren Menschen. Ergänzende Vitamin D- und Calcium-Behandlung

bei Osteoporosepatienten, für die ein Risiko von Vitamin D- und Calcium-Mangelzuständen besteht. Gegenanzeigen:

Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile, Hypercalcämie, Hypercalciurie bzw. Krankheitszustände, die Hypercalcämie

oder Hypercalciurie zur Folge haben, Calcilithiasis (Nephrocalcinosis), Hypervitaminose D, schwere Nierenfunktionsstörungen.

Pharmakotherapeutische Gruppe: Mineralpräparate, ATC-Code: A12AX. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmens:

Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben über

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit,

Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

Perikliman-Filmtabletten Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) Eine orange Tablette enthält

2 mg Estradiol (als Estradiolhemihydrat). Eine graue Tablette enthält 2 mg Estradiol (als Estradiolhemihydrat) und 1 mg Norethisteronacetat.

Anwendungsgebiete: Hormonersatztherapie (HRT) zur Behandlung von Estrogenmangelsymptomen bei postund

perimenopausalen Frauen. Prävention einer Osteoporose bei postmenopausalen Frauen, die ein hohes Risiko zukünftiger

Frakturen haben und die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen, zur Osteoporoseprävention zugelassenen

Arzneimitteln aufweisen. Die Erfahrungen bei der Behandlung von Frauen im Alter von über 65 Jahren sind begrenzt. Gegenanzeigen:

Bestehendes oder vermutetes Mammakarzinom oder Mammakarzinom in der Anamnese; Bestehende oder vermutete

estrogenabhängige maligne Tumoren (z.B. Endometriumkarzinom); Diagnostisch nicht abgeklärte Genitalblutung; Unbehandelte

Endometriumhyperplasie; Vorangegangene idiopathische oder bestehende venöse Thromboembolie (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie);

Bestehende oder kürzlich aufgetretene arterielle thromboembolische Erkrankung (z.B. Angina pectoris, Myokardinfarkt);

Akute Lebererkrankung oder Lebererkrankung in der Anamnese, solange sich die Leberfunktionswerte noch nicht normalisiert

haben; Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber einem der Wirkstoffe oder einem der sonstigen Bestandteile; Porphyrie.

Hilfsstoffe: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon 25, Talkum (gereinigt) und Magnesiumstearat. Filmüberzug:

(orange) Tabletten, die ausschließlich Estradiol enthalten: Hydroxypropylmethylcellulose, Titandioxid (E171), Macrogol 400 und

Sunsetgelb (E110). (graue) Tabletten, die Estradiol und Norethisteronacetat enthalten: Hydroxypropylmethylcellulose, Titandioxid

(E171), Macrogol 400, Eisenoxid schwarz (E172). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers:

F.Joh.Kwizda Ges.m.b.H., 1010 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe:

Hormone Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind

der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Postinor 1500 Mikrogramm-Tablette Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge):1 Tablette enthält

1500 Mikrogramm Levonorgestrel. Anwendungsgebiete: Notfallkontrazeption innerhalb von 72 Stunden nach ungeschütztem

Geschlechtsverkehr oder bei Versagen einer Verhütungsmethode. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Levonorgestrel

oder einen der sonstigen Bestandteile. Hilfsstoffe: Kartoffelstärke, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat,

Talkum, Lactose-Monohydrat. Inhaber der Zulassung: Medimpex UK Limited 127 Shirland Road London W9 2EP Großbritannien

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Wirkstoffgruppe: Gestagene.

PROTELOS 2 g Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen.

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jeder Beutel enthält 2 g Ranelicsäure, Distrontiumsalz. Sonstiger Bestandteil:

enthält ebenfalls 20 mg Aspartam (E951). Hilfsstoffe: Aspartam (E951), Maltodextrin, Mannitol (Ph.Eur.) (E 421). Anwendungsgebiete:

Behandlung der postmenopausalen Osteoporose zur Reduktion des Risikos von Wirbelsäulen- und Hüftfrakturen (siehe

Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Wirkstoffgruppe:

Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen - Andere Mittel mit Einfluss auf die Knochenstruktur

und Mineralisation, ATC-Code: M05BX03. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: LES

LABORATOIRES SERVIER, 22, rue Garnier, 92200 Neuilly-sur-Seine, Frankreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig.

Weitere Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit

anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Yris/Yris mite-Dragees Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Dragee enthält 0,075 mg

Gestoden und 0,03 mg / 0,02 mg Ethinylestradiol. Anwendungsgebiete: Hormonale Konzeptionsverhütung Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit

gegen einen der Bestandteile; Schwangerschaft; hormonabhängige Tumore (wie z. B. Mamma- oder Endometriumkarzinom

bestehend, behandelt oder klinisch vermutet); nicht geklärte Genitalblutungen; bestehende oder vorausgegangene

arterielle oder venöse thrombotische oder embolische Prozesse sowie prädisponierende Erkrankungen, z.B. Gerinnungsstörungen,

Herzklappenerkrankungen oder Vorhofflimmern; Thrombophlebitis; Antithrombin-III-Mangel; Sichelzellenanämie; Zustand nach

Herzinfarkt; schwerer Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen; Hyperlipoproteinämie; Fettstoffwechselstörungen; schwere Leberfunktionsstörungen;

Gelbsucht oder anhaltender Juckreiz während einer früheren Schwangerschaft; Dubin-Johnson-Syndrom.

Rotor-Syndrom; vorausgegangene oder bestehende Lebertumore; Herpes gestationis in der Anamnese; Otosklerose mit Verschlechterung

in vorausgegangenen Schwangerschaften. Hilfsstoffe: Kern: Natriumcalciumedetat, Magnesiumstearat, Siliziumdioxid,

Povidon, Maisstärke, 37,16 mg / 37,17 mg Lactose-Monohydrat. Hülle: Chinolingelb E 104, Povidon, Titandioxid E171, Macrogol

6000, Talk, Calciumcarbonat, Saccharose. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Kwizda

Pharma GmbH, 1160 Wien Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:Rezept- und apothekenpflichtig Wirkstoffgruppe: Hormonelle

Kontrazeptiva Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten

Fachinformation zu entnehmen.Stand: 04/2007


19:00–21:00 Uhr

Weitere Informationen und Anmeldung:

Tel.: +43/1/408 68 24-0, E-Mail: office@fischill.at; www.knochenundmineralstoffwechsel.at


Fachkurzinformation siehe Seite 52

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