Osteoporose 1_2009

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FOCUS ei nur geringerer Magensäureproduktion werden die Kalziumkomplexe schlecht gelöst und in Folge auch mangelhaft resorbiert. 1 Atrophische Gastritis, Magenoperationen und hoch dosierte lang anhaltende Protonenpumpen-Hemmer senken deutlich die Säureproduktion. Dieser Zustand kann zur Malabsorption von sowohl Nahrungskalzium als auch einer therapeutischen Kalziumsubstitution führen und so auf lange Sicht das Osteoporoserisiko deutlich erhöhen. 2 B Gastrektomie bei Magenkarzinom Das Magenkarzinom gehört trotz sinkender Inzidenz (in Österreich ca. 1.500 Neuerkrankungen pro Jahr) immer noch zu den häufigsten Krebsarten und ist weltweit die zweithäufigste Ursache für Krebstod weltweit. Durch eine Gastrektomie kommt es zum Wegfall einerseits des Intrinsic Factors, was durch parentera le Vi - tamin-B 12-Substitution leicht beherrscht werden kann, andererseits auch zum Wegfall der Magensäure für die Aufschließung der Nahrung, was vielfache Auswirkungen auf den Metabolismus hat. In Bezug auf den Knochenstoffwechsel entwi - ckeln viele der langzeitüberlebenden Patienten eine hochgradige Osteoporose. Osteoporose nach Gastrektomie: Bereits 1964 wurde eine wissenschaftliche Arbeit publiziert, welche zeigte, dass Gastrektomien zu einer Veränderung des Kalziumstoffwechsels und in der Folge zu Osteoporose führen. 3 10 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10 SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN Kalzium-Malabsorption und diätetische Faktoren in der Osteoporose-Ätiologie Gastrektomie und die Folgen für das Skelettsystem Malabsorption von in Nahrung enthaltenem Kalzium ist eine bekannte Ursache von Osteoporose. Die Lösung von Kalziumkomplexen durch die Magensäure ist der erste Schritt für die aktive und passive Resorption von Kalzium als Kalzium-Ion im proximalen Dünndarm. Eine Studie aus Korea 4 aus dem Jahr 2007 evaluierte die Prävalenz von Osteoporose 3 Jahre nach kurativer Gastrektomie bei Patienten mit einem Adenokarzinom des Magens. Es wurden die Auswirkungen des Tumorstagings, der Operationsart (subtotale und totale Gastrektomie) und von Risikofaktoren wie Alter, niedriger Body-Mass-Index (BMI), Typ-2-Diabetes, Anämie, erhöhte alkalische Phosphatase und Rückenschmerzen evaluiert. Insgesamt wurde bei 40 % der Patienten eine Osteoporose mittels reduzierter Knochendichte und bei 14 % eine Osteomalazie diagnos - tiziert. Dabei zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang der Knochendichte mit dem Alter sowie einem BMI < 18,5 und niedrigem Hämoglobinwert (Frauen < 11 g/dl, Männer < 13 g/dl). In multivarianten Analysen waren bei Männern ein Alter > 64 Jahre und eine Anämie, bei Frauen der Rückenschmerz unabhängige prädiktive Faktoren. Zusammenfassend bestätigt diese Studie die hohe Rate von Osteoporose bei Magenkarzinompatienten unabhängig von der Operationsart. Frühe Diagnose und Therapie der Osteoporose sind für langzeitüberlebende Gastrektomiepatienten unbedingt notwendig. Adipositas-Chirurgie Bei sinkender Inzidenz von Magenkrebs steigt jedoch weltweit die Anzahl der schwer adipösen Patienten. Aufgrund der Schwierigkeit, durch Lebensstiländerung oder medikamentöse Therapie alleine Mag. Dr. Karin Elisabeth Schmidt Chirurgische Abteilung, Sozialmed izinisches Zentrum Ost - Donauspital, Abteilungsvorstand: Univ.-Prof. Dr. Stephan Kriwanek, Wien karin.schmidt@wienkav.at langfristig wesentlich an Gewicht zu verlieren, hat die bariatrische Chirurgie im letzten Jahrzehnt einen großen Aufschwung erfahren. Alleine in den USA werden jährlich ca. 220.000 bariatrische Operationen durchgeführt. Auch in Österreich gewinnt die bariatrische Chirurgie zunehmend an Bedeutung. Die Gesamteingriffe liegen aktuell bei etwa 2.000 pro Jahr (persönliche Information von Herrn Univ.-Prof. Dr. Stephan Kriwanek). Patienten werden in der Regel ab einem BMI von 40, bei Adipositas-assoziierten Erkrankungen ab einem BMI von 35 operiert. 5 Als operative Verfahren 7 (siehe Abb.) werden laparoskopische restriktive Verfahren wie das verstellbare Magenband, die Sleeve-Gastrektomie und der Roux- Y-Magenbypass eingesetzt, welcher auch eine malabsorptive Komponente besitzt.
Abb.: Operative Verfahren der Adipositaschirurgie Dieser wird derzeit als der Goldstandard auf Grund seiner Effektivität und seiner Dauerhaftigkeit angesehen. Ein noch stärkerer malabsorptiver Effekt kann durch einen „Duodenal Switch“ mit biliopankreatischer Teilung erreicht werden. Metabolische Benefits und Gefahren der Malabsorption nach bariatrischen Operationen: Patienten mit Adipositas-assoziierten Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie, Bluthochdruck und Schlafapnoe erfahren durch bariatrische Eingriffe zu durchschnittlich 80 % eine deutliche Besserung ihres Zustandes und können in der Folge oft auf eine präoperativ notwendige medikamentöse Therapie verzichten. 6 Dies führt zu einer deutlichen Besserung der Lebensqualität und zur Senkung der Adipositas-assoziierten Mortalität. Bei adipösen Patienten besteht neben den erwähnten kardiovaskulären Risikofaktoren auch häufig bereits eine Prädisposition für eine sekundäre Osteoporose auf Grund von chronischem Vitamin-D-Mangel, inadäquater Kalziumaufnahme und daraus folgend ein sekundärer Hyperparathyreoidismus. 8 Nach bariatrischen Operationen verlieren die Patienten häufig in kurzer Zeit sehr stark an Gewicht, oft 50–100 kg. Dies führt zu einem hohen Risiko für eine metabolische Knochenkrankheit. In einer großen Studie 9 konnte nachgewiesen werden, dass 70 % der Patienten nach malabsorptiver Operation eine metabolische Knochenkrankheit entwickeln. Bariatrische Patienten bedürfen nach erfolgter gewichtsreduzierender Operation ein sorgfältiges, lebenslanges Monitoring ihres Vitamin- und Mineralstoffhaushaltes, FACT-BOX Langzeitüberlebende nach kurativen Gastrektomien bei Magenkarzinomen bedürfen einer sorgfältigen Überwachung des Knochenstoffwechsels mittels Knochendichte messung und häufig einer hoch dosierten Vitamin-D- und Kalziumsubstitution auf Grund der schlechteren Verwertbarkeit der Nahrung. Bariatrische Operationen führen zu einem ausgeprägten Gewichtsverlust in kurzer Zeit. Malabsorption und reduzierte Nahr - ungsaufnahme können bereits kurz postoperativ zu einer ausgeprägten sekundären Osteoporose führen. Präoperatives Screen- ing und ausreichende Vitamin- und Mineralstoffsupplementierung sind ein essenzieller Bestandteil der langfristigen Betreuung bariatrischer Patienten. nur so kann eine sekundäre Osteoporose verhindert werden. Das perioperative Management mit dem Fokus auf Prävention der metabolischen Knochenkrankeit kann in der letzten Literaturangabe nachgelesen werden. 10 ■ 1 Schinke T. et al.: Impaired gastric acidification negatively affects calcium homeostasis and bone mass. Nature Medicine 2009 June; 15 (6):674-681 2 Sipponen P., Härkönen M.: Hypochlorhydric stomach: a risk condition for calcium malabsorption and osteoporosis? Scand J Gastroenerol 2010; 45 (2):133-138 3 Deller D.J. et al.: Metabolic effects of partial gastrectomy with special reference to calcium and folic acid. Gut 1964; 5:218 4 Lim J. et al.: High prevalence of osteoporosis in patients with gastric adenocarcinoma following gastrectomy. World J of Gastroenerol 2007; 13 (48):6492-6497 5 Ott N. et al.: Trendanalyse der Adipositaschirurgie in Österreich – Update 2004. Poster, Wien 2005 6 Sjöstrom L. et al.: Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004 Dec; 351 (26):2683-2693 7 DeMaria E.J.: Bariatric Surgery for Morbid Obesity. NEJM 2007 May; 365 (21):2176-2183 8 Hamoui N. et al.: Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surgery 2005; 15:330-335 9 Galdner W.S. et al.: Severe metabolic bone disease as a long-term complication of obesity surgery. Obes Surgery 2002; 12:685-692 10 Willams S. E. et al.: Perioperative management of bariatric surgery patients: Focus on metabolic bone disease. Cleveland Clinic J of Medicine 2008 May; 75 (5):333-349 1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE 11
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