Osteoporose 1_2009

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FOCUS SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN Hormonersatztherapie auf den Surrogatparameter Knochendichte und auf die Primärprophylaxe osteoporotischer Frakturen ist durch mehrere randomisierte Studien belegt, insbesondere mit der Women’s Health Initiative wurde der Nachweis einer Frakturrisikosenkung für Oberschenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen erbracht. Wegen des negativen Nutzen- Risiko-Verhältnisses wird der Hormonersatz jedoch nicht zur Osteoporosetherapie in der Menopause empfohlen. 3 Postmenopausale Frauen, die primär wegen vasomotorischer Symptome mit Östrogen (± Gestagen) substituiert werden, erhalten jedoch damit eine wirksame Osteoporosebehandlung. Dabei ist die orale oder transdermale Anwendung von Östrogenen als gleichwertig anzusehen. Aromatasehemmer-Therapie: In der adjuvanten Behandlung des hormonrezeptorpositiven Mammakarzinoms werden bei postmenopausalen Frauen Aromatasehemmer eingesetzt. 4 Die so genannten „Aromatasehemmer der 3. Generation“ (Anastrozol, Exementan, Letrozol) bewirken eine fast vollständige Suppression der endogenen Östrogenbildung (Ovar, Nebenniere) und führen über die Aktivierung der Knochenresorption zu einer Abnahme der Knochendichte und zu erhöhter Frakturgefährdung; bei Osteopenie/Osteoporose und in Abhängigkeit weiterer Risikofaktoren ist bei diesen Patientinnen eine Tab. 2: Hypogonadismus beim Mann Primäre Hodeninsuffizienz (gonadale Dysfunktion): Anorchie Klinefelter-Syndrom Hodeninsuffizienz nach Beckenbestrahlung oder Chemotherapie Z. n. beidseitiger Orchidektomie ablative Hormontherapie beim Prostatakarzinom Sekundäre/tertiäre Hodeninsuffizienz (hypophysär-hypothalamische Dysfunktion): Hypophyseninsuffizienz (z. B. Kraniopharyngeom, Adenom, Z. n. Hypophysenoperation) Hyperprolaktinämie Kallmann-Syndrom Störung der hypothalamischen GnRH-Sekretion medikamentös bedingte hypothalamische Störungen 34 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10 Nicht-korrigierte frakturfreie Überlebensrate (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 - - - - - - - - - - - - 1 2 - Abb. 2: Frakturrisiko und ablative Hormontherapie bei Prostatakarzinom 4 antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten indiziert. 4 Hypogonadismus beim Mann keine Androgen-Deprivation (n = 32.931) - GnRH-Agonist, 5–8 Dosen (n = 2.171) - Wie eingangs erwähnt, ist Testosteron beim Mann essenziell für die Erhaltung der Knochengesundheit, wobei ein wesentlicher Teil der Wirkung auf aus Tes - tosteron gebildetem Östrogen beruht. Tes tosteronmangel ist eine wichtige Ursache für die sekundäre Osteoporose beim Mann (Hypogonadismus beim Mann – siehe Tab. 2). Beim hypogonaden Mann ist der Testosteronmangel assoziiert mit niedriger Knochendichte, Testosteronersatz führt zur Zunahme der Knochendichte. 5 Niedrige Testosteron- als auch Östrogenspiegel beim Mann sind assoziiert mit einem erhöhten Frakturrisiko. Bei Männern mit einer symptomatischen Wirbelfraktur besteht bei ca. 20 % ein Hypogonadismus, bei Männern mit einer Hüftfraktur bei ca. 50 %. 6 Eine klinisch relevante Ursache für den schweren Hypogonadismus beim Mann ist die Androgen-Ablationstherapie des Prostatakarzinoms, entweder durch eine Orchidektomie oder durch eine medikamentös induzierte nahezu komplette Absenkung der zirkulierenden Testosteronspiegel. 4 Unter einer GnRH-Agonisten-Therapie wurde eine dosisabhängig erhöhte Frakturinzidenz nachgewiesen 4 (Abb. 2). Die indi viduell unterschiedliche Abnahme von Testosteron im Alter ist mitverantwortlich für die altersassoziierte Osteoporose des Mannes. Spezifische Therapie der Osteoporose des Mannes: Sowohl Bisphosphonate als auch Parathormon erhöhen beim hypogonaden Mann die Knochendichte. - - GnRH-Agonist, 1–4 Dosen (n = 3.763) GnRH-Agonist, > 9 Dosen (n = 5.061) - 3 4 5 6 7 8 9 10 Jahre seit der Diagnose Nach: Shahinian V.B. et al., N Engl J Med 2005; 352:154 - Orchidektomie (n = 3.399) - - Bisphosphonate können effizient den Knochendichteverlust einer Androgen- Ablationstherapie beim Prostatakarzinom verhindern. Eine Testosteronersatztherapie führt zu einer Verbesserung der Knochendichte beim manifesten Hypogonadismus, ob dadurch auch das Frakturrisiko sinkt, ist durch Studien nicht eindeutig belegt. Bei Männern mit symptomatischem Hypogonadismus (Tab. 2) besteht die Indikation zum Testosteronersatz, falls dafür keine Kontraindikation besteht. Damit erfolgt auch eine Behandlung der Osteoporose. Bei älteren Männern mit niedrigem Testosteronspiegel ohne Hypogonadismus-Syndrom wird eine Bisphosphonat- oder Parathormontherapie der Osteoporose empfohlen. 5 ZUSAMMENFASSUNG: Die Sexualhormone (Östrogene und Androgene) spielen eine zentrale Rolle in der Knochengesundheit, ein Mangel an Sexualhormonen führt zu einer sekundären Osteoporose. Ein Hypogonadismus bei der prämenopausalen Frau sollte, wenn keine Kontraindikation besteht, durch Hormonersatz behandelt werden, auch zur Prävention und Therapie der Osteoporose. Ebenso ist beim Mann ein symptomatischer Hypogonadismus (Hypogonadismus-Syndrom) durch Testosteronersatz zu behandeln, wenn keine Kontraindikation besteht, auch im Sinne der Knochengesundheit. Alternativ kann die sekundäre Osteoporose bei Hypogonadismus auch mit einer Bisphos - phonat- oder Parathormontherapie behandelt werden. ■ 1 Drake M.T. et al.: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 7th Edition. ASBMR 2008, p. 208 2 Popat V.B. et al., J Clin End Metab 2009; 94:2277 3 Rossouw J.E. et al., JAMA 2002; 288:321 4 Meier C., J Mineralstoffwechsel 2010; 17(Suppl. 1):21 5 Orwoll E.S.: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 7th Edition. ASBMR 2008, p. 286 6 Tuck S.R. et al., Front Horm Res 2009; 37:123
FREIES THEMA Osteoporose An Hypogonadismus denken Bei der Osteoporose des Mannes mit oder ohne osteoporotische Frakturen ist vorrangig an die Möglichkeit einer sekundären Osteoporose zu denken. Ein wichtiger Grund für eine sekundäre Osteo porose beim Mann ist der Hypo gonadismus. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger enau wie bei Östrogen ist die Hauptaktion von Testosteron auf Gewebeebene die Reduktion der Knochenresorption1 . Ein Großteil dieser Aktion erfolgt indirekt durch Aromatisierung von Testosteron zu Östrogen2 durch die Inhibition der Knochenresorption durch Senkung der IL-6-Produktion, ähnlich wie es durch Östrogen der Fall ist. Ebenso hat Testosteron genau wie auch Östrogen die Eigenschaft, die Lebensspanne von Osteoblasten zu verlängern3 und die Apoptoserate von Osteoklasten zu beeinflussen. Als weiterer Aspekt wird für Testosteron auch ein leichter Effekt auf die Osteoblastenproliferation beschrieben4,5 . Diese beiden Wirkungsweisen, Stimulation der Proliferation von Osteoblasten und die Beeinflussung der Osteoklastenapoptose, führen zu der Eigenschaft von Testosteron, die Knochenmasse zu erhöhen. Des Weiteren scheint sich Testosteron von Östrogen dahin gehend zu unterscheiden, als dass es in anderen Stadien der Osteoblastendifferenzierung eingreift und Osteoblasten an differierenden Orten des Skelett - systems affektiert. So steigert Testosteron z. B. den periostalen Knochenabbau6 , während Östrogen auf diesen inhibitorisch wirkt7 G . Behre et al. untersuchten die Langzeitwirkung einer Testosteronsubstitution (bis zu 16 Jahre) auf die Knochenmineraldichte bei 72 hypogonadalen Männern8. In einjährigen Intervallen wurde die trabekuläre Knochenmineraldichte der Lendenwirbelsäule mittels quantitativer Computertomographie (QCT) gemessen. Bei 32 Patienten erfolgte eine QCT bereits vor Therapiebeginn. Im Ergebnis zeigte sich, dass die Serum-Tes - ,, OA Dr. Christian Muschitz II. Medizinische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien Die Behandlung eines Hypogonadismus mit Testosteron sollte ab einer Serumkonzentration von < 200 mg/dl (< 6,9 nmol/l) und Hormonmangel-typischen Beschwerden unter Abwägung von Vor- und Nachteilen und Berücksichtigung der Kontraindikationen in Erwägung gezogen werden. Bei einem hohen Frakturrisiko ist die Kombination mit einem Bisphosphonat zu empfehlen, da es noch keine Studien gibt, die belegen, dass Testosteron alleine zu einer Verminderung von Frakturen führt. ,, tosteronspiegel bei allen behandelten hypogonadalen Männern in den Normbereich zurückkehrten. Der eindeutigste Anstieg der Knochenmineraldichte wurde im ers ten Therapiejahr verzeichnet, dies bei jenen Patienten, die bis zur ers - ten QCT keine Substitution erhielten. Bei allen Probanden konnte eine Lang zeit- Testosterontherapie die Knochenmineraldichte im altersabhängigen Referenzbereich halten. Neuere Arbeiten legen nahe, dass eine Testosteron behandlung bei hypogonadalen Männern nicht nur die Knochenmineraldichte erhöhen, sondern Werner Reiter F.E.B.U, Facharzt für Urologie, Wien ,,Univ.-Doz. Dr. Ein Drittel der Patienten mit traumatischen Knochenschäden insbesondere Schenkelhalsfrakturen im Alter ist männlich. Der Zusammenhang Knochen, Unfallhäufigkeit und daraus entstehende Kos - ten für das österreichische Gesundheitssystem ist eindeutig. Endokri - nologisch gibt es dennoch keinen Therapie ansatz, ein Umstand, der schade ist, da Bisphosphonate teuer sind und die Nebenwirkungsrate im Vergleich zu einer Testosterontherapie hoch ist. Aus urologischer Sicht wäre es wichtig, bei einem Patienten mit über 65 Jahren (willkürlicher Cut-off) mit Hormonmangelsymptomen, die im Labor bestätigt werden, unbedingt einen Knochendichte-Check durchzuführen. Aus eigener Erfahrung in der Ordination kann ich sagen, dass bei Patienten mit Testosteronmangel- Symptomen und einem Testosteronspiegel unter dem Normwert in über 50 % eine Knochenmangel situation der Fall ist. Alle Knochendichtemessgeräte haben Referenzdatenbanken für Frauen und Männer. Der Befunder sollte immer darauf schauen, ob auch die männliche Referenzpopulation bei der Berechnung richtig eingestellt ist. auch die trabekuläre Architektur verbessert 9 . Dass Testosteron allein zu einer Verminderung von Frakturen führt, ist bis dato nicht belegt. ■ 1 Bellido T. et al., J Clin Invest 1995: 95, 2886-2895 2 Falahati-Nini A. et al., J Clin Invest 2000;106:1553-1560 3 Manolagas S.C., Endocr Rev 2000; 21:115-137 4 Bucay N. et al., Genes Dev 1998; 12:1260-1268 5 Kasperk C.H. et al., Endocrinology 1989; 124:1576-1578 6 Wakley G.K. et al., J Bone Miner 1991; Res 6: 325-330 7 Turner R.T. et al., Endocrinology 1990; 127:1346-1351 8 Behre H. et al., J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2386-2390 9 Benito M. et al., J Bone Miner Res 2005; 20:1785-1791 1/10 SPECTRUM OSTEOPOROSE 35 Entgeltliche Einschaltung ,,
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