Osteoporose 1_2009

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FOCUS ven mit Korrelationskoeffizienten um 0,8 üblicherweise hochsignifikant miteinander korrelieren, zeigen bei betroffenen Patienten hingegen keine Korrelation als Ausdruck einer gestörten Interaktion zwischen Osteoblasten und Osteoklasten 6 . Potenzial von Osteocalcin für die Cu - shing-Diagnose: Interessanterweise hat sich in einer vergleichsweise großen Untersuchung bei 87 Cushing-Patienten gezeigt, dass die Sensitivität und Spezifität eines Osteocalcinwertes hinsichtlich Diskriminierung von Patienten mit Cushing- Syndrom und gesunden Kontrollen nahezu gleichwertig war im Vergleich zum mitternächtlichen Serumkortisol, dem freien Harnkortisol oder den Ergebnissen des 2-mg-Dexamethason-Hemmtests 6 . Interessanterweise lagen die so genannten AUC-Flächen unter der Osteocalcinkurve bzw. bei den genannten Testverfahren bei Werten um 0,92 bis 0,97, also sehr hoch. Demnach könnte eventuell in Zukunft, bei Bestätigung dieser Ergebnisse, ein Osteocalcinwert im mittleren bzw. höheren Bereich als Ausschlusskriterium für das Vorliegen einer Cushing-Erkran - k ung herangezogen werden. <strong>Osteoporose</strong>fördernde Mechanismen abseits der Osteoblastenhemmung: Neben den Effekten auf den Osteoblasten gibt es eine ganze Reihe anderer pathyphysiologisch relevanter Mechanismen, die letztlich zu einer Beeinträchtigung des Knochenstoffwechsels führen. Hyperkortisolismus scheint kortikale Osteozyten zu beeinträchtigen und dort Reparationsvorgänge zu verhindern. Zu den direkten Wirkungen der Glukokortikoide auf die Osteoblasten zählt auch eine ausgeprägtere Hemmung der Synthese von Kollagen - fibrillen. Die parallele Entwicklung eines Wachstumshormonmangels, aber auch die Reduktion der Geschlechtshormonproduktion dürften ebenfalls zum Knochenschwund beitragen 5 . Unabhängig vom Vitamin-D-Status inhibieren Glukokortikoide die intestinale Kalziumabsorption sowie die Reabsorption von Kalzium in den Nierentubuli, fördern also die Kalziumexkretion. Eine Erhöhung des Parathormonspiegels ist nicht obligat in der Pa- 30 SPECTRUM OSTEOPOROSE 1/10 SEKUNDÄRE OSTEOPOROSEN Abb.: Laterale Röntgenaufnahme der LWS und kaudalen BWS eines 41-jährigen männlichen Patienten, der über viele Jahre an einem okkult verlaufenden ektopen ACTH- Syndrom litt. Zu sehen sind multiple leichte bis mittelgradige Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen. Betroffen sind BWK 11 und 12 sowie LWK 1, 2 und 4. Dieser von seiner Grunderkrankung schwer betroffene Patient entwickelte multiple Osteonekrosen an mehreren Stellen des Skeletts. thogenese der unter Umständen erhöhten Knochenresorption bei Patienten mit Hyperkortisolismus 7 . Nach erfolgreicher Operation und deutlichem Absinken der Kortisolwerte in den Normalwertbereich kommt es zu einem sehr raschen und häufig markantem Anstieg der Osteocalcinwerte als Ausdruck des Wegfalls der Osteoblastenhemmung und eines wiedererlangten „Mechano- Sensings“. Die Serumwerte erreichen ihren Maximalwert etwa 6 Monate nach der Operation und haben erst nach rund 2 Jahren wieder ein stabiles Plateau und Absolutwerte erreicht, die etwa das 2bis 3-Fache über dem Ausgangsniveau vor der Operation liegen 6 . Langzeitstudien haben gezeigt, dass sich die Knochendichtewerte erfolgreich behandelter Patienten bessern oder sich über eine durchschnittliche Beobachtungszeit von 9 Jahren sogar normalisieren können 8 . Diese Beobachtung konnten wir an einer unserer Patientinnen, die an einem ACTHproduzierenden Appendix-Karzinoid und schwerem Cushing-Syndrom litt, nachvollziehen 9 . Diese Patientin hatte keinerlei Frakturen zum Zeitpunkt der Diagnose - stellung, jedoch einen T-Wert an der LWS von –4,3 SD. Über mehrere Messungen im Laufe von 3 postoperativen Jahren zeigte sich bei der Patientin eine Zunahme der Knochenmasse an der LWS von 79 % (DEXA) und ein Zuwachs von 15,8 % im Bereich des radialen trabekulären Knochenkompartments (periphere QCT-Methode). Auch bei ihr konnten wir einen Osteocalcin-Peak um den 8. postoperativen Monat feststellen sowie eine Rückkehr zu einer stabilen Phase der Knochenumbaumarker nach etwa 3 Jahren. Im Vergleich zu einer „normalen“ <strong>Osteoporose</strong> erscheint es ungewöhnlich, dass Knochenmasse derart dramatisch zunehmen kann. Man nimmt an, dass ähnlich zur GIO auch bei Patienten mit endogenem Hyperkortisolismus die Trabekelstruktur relativ lange erhalten bleibt und es, zumindest über die anfängliche Zeit der Erkrankung, überwiegend zu einer Verschmälerung und weniger zu einer Perforation der Knochentrabekel kommt. Dadurch ist relativ lange eine massenreduzierte, jedoch noch vernetzte Trabekelstruktur vorhanden, auf der appositionell Masse aufgebaut werden kann. Antiosteoporotische Therapie – Substanzen und Timing: Patienten mit Cushing- Syndrom haben in der Phase vor der Diagnostik dieser Erkrankung, aber auch noch unmittelbar postoperativ ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko und sollten, auch wenn es dazu keine aussagekräftigen Studien gibt, zumindest in der präoperativen Zeit mit einem Bisphosphonat behandelt werden. Da die Verabreichung von Parathormon bei Patienten mit GIO
erfolgreich und in einem direkten Vergleich der Wirkung mit Alendronat hinsichtlich der Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen überlegen war 10 , wäre diese Therapieform vermutlich beim schwer betroffenen präoperativen Patienten die Therapie der ersten Wahl. Für die postoperative Phase gibt es ebenfalls keine gesonderten Untersuchungen, aber es erscheint einleuchtend, die enthemmende Wirkung der Kortisolabsenkung auf die Osteoblastentätigkeit und das intrinsische Erholungspotenzial des Knochens abzuwarten und in dieser Phase kein Antiresorptivum zu verwenden. Eine Anhebung der Knochenumbauaktivität erscheint hier wünschenswert. Knochendichte als Verlaufskontrolle: Die Knochendichte ist ein guter integraler Parameter für die Wirkung des Kortisols auf den Knochen und die erfolgreiche Behandlung der Grunderkrankung des Patienten. Aus unserer Erfahrung heraus ist die Knochendichte durchaus auch als Verlaufsparameter in der Zeit der Nachsorge einzubeziehen. Bei Patienten mit Rezidiven hypophysär bedingter Cushing-Erkrankung konnten wir wiederholt feststellen, auch bei z. T. unschlüssiger ACTH/Kortisol-Hormonkonstellation oder diskordanten Stimulations- und Suppressionstesten, dass ein neuerlicher Abfall der Knochendichte mit der danach gesicherten Diagnose eines Erkrankungsrezidivs einherging. ZUSAMMENFASSEND ist ein Knochenmassenverlust ein recht häufig auftretendes Zeichen bei endogenem Hyperkor - tisolismus und kann zu schweren Wirbelkörper-Kompressionsfrakturen führen. Der kortikale Knochen scheint dabei weniger in Mitleidenschaft gezogen zu wer- FACT-BOX Eine Knochenbeteiligung beim endogenen Hyperkortisolismus ist häufig und die Pathogenese des Knochenschwundes mannigfaltig. Die häufigste Komplikation ist die Wirbelkörperfraktur. Endogener Hyperkortisolismus geht überwiegend mit sehr niedrigen Osteocalcinwerten einher. Der Knochenumbau erholt sich postoperativ, ebenso wie die Knochenmasse. In dieser Phase sollte primär nicht mit Antiresorptiva behandelt werden, um das Erholungspotenzial des Knochens nicht zu unterdrücken. www.mondial-medica.at/schmerz-von-kopf-bis-fuss-10 den als der trabekuläre. Mit Beseitigung des Hyperkortisolismus tritt wieder ein normales „Sensing“ der Mechanotransduktionssignale auf und es resultiert daraus in vielen Fällen ein großes Potenzial verlorene Knochenmasse wieder aufzubauen. Damit sinkt auch das Frakturrisiko wieder merklich ab. ■ 1 Williams G., Spinks T.J., Freemantle C., Sandler L., Joplin G.F.: Total body calcium measurements using neutron-activation analysis in Cushing's syndrome. Calcif Tissue Int 1986 Sep; 39 (3):145-150 2 Arnaldi G., Angeli A., Atkinson A.B. et al.: Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003 Dec; 88 (12):5593-5602 3 Sambrook P., Birmingham J., Kempler S. et al.: Corticosteroid effects on proximal femur bone loss. J Bone Miner Res 1990 Dec; 5 (12):1211-1216 4 Seeman E., Wahner H.W., Offord K.P., Kumar R., Johnson W.J., Riggs B.L.: Differential effects of endocrine dysfunction on the axial and the appendicular skeleton. J Clin Invest 1982 Jun; 69 (6):1302-1309 5 Leong G.M., Mercado-Asis L.B., Reynolds J.C., Hill S.C., Oldfield E.H., Chrousos G.P.: The effect of Cushing’s disease on bone mineral density, body composition, growth, and puberty: a report of an identical adolescent twin pair. J Clin Endocrinol Metab 1996 May; 81 (5):1905-1911 6 Szappanos A., Toke J., Lippai D. et al.: Bone turnover in patients with endogenous Cushing’s syndrome before and after successful treatment. Osteoporos Int 2010 Apr; 21 (4):637-645 7 Rubin M.R., Bilezikian J.P.: Clinical review 151: The role of parathyroid hormone in the pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis: a re-examination of the evidence. J Clin Endocrinol Metab 2002 Sep; 87 (9):4033-4041 8 Manning P.J., Evans M.C., Reid I.R.: Normal bone mineral density following cure of Cushing’s syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1992 Mar; 36 (3):229-234 9 Dobnig H., Stepan V., Leb G., Wolf G., Buchfelder M., Krejs G.J.: Recovery from severe osteoporosis following cure from ectopic ACTH syndrome caused by an appendix carcinoid. J Intern Med 1996 Apr; 239 (4):365-369 10 Saag K.G., Shane E., Boonen S. et al.: Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007 Nov; 357 (20):2028-2039
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