Zahnärzte-Vademekum (PDF, 158 kB)

Die neue Zürcher Schulzahnuntersuchung
Befunde, Befundblatt und Checkliste
Vademekum für Zahnärztinnen und Zahnärzte

Inhalt
1. Einleitung
2. Die jährliche zahnärztliche Untersuchung, gesetzliche Vorgaben
3. Befundblatt, Aufzeichnungen in der Krankengeschichte
4. Checkliste, praktisches Vorgehen
5. Behandlungsentscheidung, Elterninformation
6. Kariesrisikobestimmung
7. Fuoridlack-Applikation auf durchbrechende bleibende Zähne
8. Administration
9. Adressen und Bezugsquellen
Anhang: - Befundblatt
- Plastifizierte Checkliste zum Herausnehmen
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1. Einleitung
Die jährliche obligatorische zahnärztliche Schuluntersuchung wird methodisch
sehr unterschiedlich durchgeführt. Zwischen einem Screening im Schulzimmer
mit einem Zeitbedarf von 2 Minuten und einer gründlichen viertelstündlichen
Einzeluntersuchung in der Praxis bzw. der Schulzahnklinik gibt es alle denkbaren
Zwischenstufen. Naturgemäss ist die Aussagekraft und die Qualität von solchermassen
erhobenen Befunden sehr unterschiedlich und zwischen zwei Untersuchern
kaum vergleichbar.
Eine Arbeitsgruppe des Kantons Zürich hat deshalb die Anforderungen an eine
jährliche Untersuchung in mehrjähriger Arbeit definiert und in verschiedenen Pilotgemeinden
erprobt. Das Resultat ist ein strukturiertes Befundblatt im A4-Format
samt den vorliegenden Erläuterungen in Form eines Vademekums. Wir empfehlen
Ihnen, künftig bei jeder schulzahnärztlichen Jahresuntersuchung dieses Befundblatt
zu benützen oder die diesem Befundblatt entsprechenden Befunde und Entscheide
in der Krankengeschichte zu dokumentieren.
Mit dem Ziel, die Abläufe bei der jährlichen Schulzahnuntersuchung administrativ
zu vereinfachen und bestehende Mängel bei der freien Zahnarztwahl und beim
Datenschutz zu beheben, hat die erwähnte Arbeitsgruppe (als Alternative zu den
bestehenden Klinik- bzw. Vertragszahnarztmodellen) zusätzlich ein Gutschein-
System für die obligatorische jährliche Schulzahnuntersuchung entwickelt. Die
Spielregeln des neuen Gutschein-Systems mit der Bezeichnung Zürcher Schulzahnuntersuchung
sind zur Zeit noch in Verhandlung und werden später in einem
eigenen Vademekum für Behörden und Zahnärzteschaft publiziert.
Zürich, im Sommer 2004
Dr. Werner Fischer Dr. Giorgio Menghini
Kantonszahnarzt Leiter Kantonale Beratungsstelle
für Schul- und Jugendzahnmedizin
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2. Die jährliche zahnärztliche Untersuchung, gesetzliche Vorgaben
Obligatorische jährliche Schuluntersuchung
• Die Gemeinden sorgen für die Aufklärung der Eltern und Schüler über die Gesunderhaltung
der Zähne und die Ursachen des Zahnzerfalls. Sie sorgen ferner
für die regelmässige zahnärztliche Untersuchung und Behandlung der Schulkinder
und können sie auf die vor- und nachschupflichtige Jugend ausdehnen. (...)
Die Kosten der Untersuchung werden durch die Gemeinden getragen.
(§58 Gesundheitsgesetz vom 4. November 1962)
• Die Zähne der Schüler sind mindestens einmal jährlich durch einen Zahnarzt zu
untersuchen. Die Untersuchung ist obligatorisch. Die Gemeinden tragen die
Kosten. (§7 Verordnung über die Schul- und Volkszahnpflege vom 15. November
1965)
Aufzeichnungen
• Über die beruflichen Verrichtungen und die dabei verwendeten Materialien und
Medikamente sind Aufzeichnungen zu machen und während zehn Jahren aufzubewahren.
(§17 Zahnärzteverordnung vom 10. Juni 1998)
Arztgeheimnis
• Zahnärzte und ihre Hilfspersonen unterstehen der beruflichen Schweigepflicht.
(Art. 312 Strafgesetzbuch)
• Die Entbindung von der beruflichen Schweigepflicht wird in §18 der Zahnärzteverordnung
geregelt.
Praxishygiene
• Die Räume, Einrichtungen und Ausrüstungen (einer zahnärztlichen Praxis) haben
den Anforderungen an eine sorgfältige Berufsausübung zu entsprechen.
(§16 Zahnärzteverordnung vom 10. Juni 1998)
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3. Befundblatt, Aufzeichnungen in der Krankengeschichte
Die Befunde gemäss kantonalem Befundblatt müssen jährlich einmal erhoben
und dokumentiert werden. Dies kann in einer normalen Krankengeschichte, auf
elektronische Weise im PC oder auf dem vorgedruckten Befundblatt geschehen.
Dieses Befundblatt gliedert sich neben den administrativen Angaben in je einen
Teil «Befunde» (breite Spalte links, weisse Felder in der Checkliste), «Zahnärztliche
Entscheide» (rechte Spalte, gelbe Felder in der Checkliste) sowie «Weitere Diagnostik
und Massnahmen».
Die Befunde (KG, PC oder Befundblatt) sind während zehn Jahren in der Praxis
aufzubewahren. Auf Verlangen ist den Eltern kostenfrei ein vollständig ausgefülltes
Befundblatt zur Dokumentation bzw. zu Handen eines zweiten (behandelnden)
Zahnarztes auszuhändigen.
4. Checkliste, praktisches Vorgehen
Es hat sich folgendes Vorgehen bewährt:
1. Patientendaten erheben (DA, ZMA, Praxissekretariat)
Bei Neuaufnahme in die Praxis wird empfohlen, einen praxisspezifischen Personenund
Gesundheitsfragebogen auszufüllen und diesen alle 3–5 Jahre aufzudatieren.
Bei Verwendung des vorgedruckten Befundblattes sind Name, Vorname und Adresse
in den obersten Teil des Formulars zu übertragen. Ergänzen Sie das Befundblatt
mit Untersuchungsdatum, Praxisstempel und Namen der untersuchenden Zahnärztin/des
untersuchenden Zahnarztes.
2. Befunde erheben, evtl. Beläge entfernen, evtl. Bitewing-Röntgenbilder
Auf Grund Ihrer Untersuchung und der vorgegebenen Reihenfolge diktieren Sie die
Befunde Ihrer Helferin zur Eintragung ins Befundblatt (bzw. in die KG). In einer
späteren Phase wird das Befundblatt bei verschiedenen EDV-Providern auch digital
verfügbar sein.
Bitte beachten Sie:
Ihre Befunde sollten durch Fachexperten nachvollziehbar sein.
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• Gesicht, Lippen, Mundschleimhaut, Zunge
Extraorale Hautbefunde und Pathologien bzw. intraorale Schleimhautbefunde notieren;
liegen keine Befunde vor, bitte rechts das Feld «gesunde Verhältnisse» markieren.
Bitte beachten Sie auch: Häusliche Gewalt ist heute kein Tabuthema mehr, sondern
erfordert allenfalls ein Eingreifen von Drittpersonen. Stellen Sie abnorme
und nicht erklärbare Verletzungen und Veränderungen fest, so empfehlen wir eine
Kontaktnahme mit dem schulärztlichen Dienst, der Kinderschutzgruppe am Kinderspital
oder den Kinderschutzabteilungen bei Jugendbehörden und Polizei.
• Mundhygiene, Zahnfleischzustand, Parodont
Harte/weiche Beläge: bitte notieren «keine», «wenig» «viel» und Lokalisation.
Zustand der Gingiva und des Parodonts beschreiben «gesund», «Gingivitis UK-
Front», «Rezessionen Eckzähne», u.ä.
Eine kleine Belagsentfernung im Umfang von maximal 2–3 Minuten (am besten
durch das Kind selber unter Anleitung durch DA, PA oder DH) zur Feststellung der
weiteren Befunde ist beim Gutscheinsystem (siehe unten) im Leistungspaket
inbegriffen. Eine professionelle und vollständige Belagsentfernung ist allenfalls
in zweiter Sitzung zu Lasten der Eltern durchzuführen.
Ab dem 12. Altersjahr sind im Speziellen die Einer und Sechser bezüglich juveniler
Parodontitis zu untersuchen (Taschensondierung, im Verdachtsfall Röntgenbild).
Fragliche Fälle sind allenfalls einer Fachzahnärztin/einem Fachzahnarzt für Parodontologie
zu überweisen.
• Karies, Hartsubstanzdefekte, Zahnunfall
Karies in Zahnschema eintragen; Hinweis auf Dringlichkeit allenfalls mit «!» oder
Pfeil oder Text markieren; fragliche Karies allenfalls mit «?» oder «D1», «D2» markieren;
aufgeschobene Behandlungen allenfalls mit nächstem Kontrollzeitpunkt
kennzeichnen. Zahnbildungsstörungen frühzeitig erkennen und notieren.
Vor allem in der Oberstufe sind zunehmend Substanzdefekte aufgrund von Erosionen,
Zahnbürstentrauma und Knirschen zu beobachten. Cave: Bulimie in der Pubertät.
Aktive Erosionen erscheinen nach Trocknung kreidig-matt.
Bei Verdacht auf Zahnunfälle nachfragen und Befund kurz notieren, z.B. «Kantenfraktur
21 bei Skiunfall Februar 2000, bei Krankenkasse angemeldet».
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• Zahnwechsel, Zahnstellung
Sind alle Zähne vorhanden? Läuft der Zahnwechsel symmetrisch und alterskonform
ab? Besteht eine Mittellinienverschiebung zum Gesicht/zum Gegenkiefer?
Zwangsbissführung/Offener Biss/Zungenpressen?
Verzahnung der ersten Molaren, Eckzahnposition?
Platzmangel, Crowding, Lücken?
Bestehen transversale, sagittale, vertikale Abweichungen?
Von der Norm abweichende Befunde kurz notieren. Behandlungsentscheidung in
rechter Spalte notieren, allenfalls Notiz «in 6 Monaten nochmals kontrollieren» o.ä.
5. Behandlungsentscheidung, Elterninformation
Auf Grund der Befunde und allenfalls der Röntgenbilder treffen Sie in der rechten
Spalte für jede Befundkategorie jeweils eine Behandlungsentscheidung (Zutreffendes
ankreuzen, allenfalls Zusatzbemerkung machen).
Bitte beachten Sie:
Ihre Behandlungsentscheidung ist durch Ihre berufliche Erfahrung subjektiv
geprägt, sie kann von Zahnarzt zu Zahnarzt variieren und ist im Einzelfall
zwischen Kollegen durchaus diskutabel. Ihre Entscheidung sollte aber
begründbar, mit Evidenz hinterlegt und professionell nachvollziehbar sein.
Diese Behandlungsentscheidung teilen Sie den Eltern in geeigneter Form mit und
machen eine entsprechende Eintragung in Ihren Aufzeichnungen. Auf Wunsch der
Eltern erstellen Sie einen Behandlungsplan und einen Kostenvoranschlag.
Beim Gutscheinsystem Zürcher Schulzahnuntersuchung erfolgt diese Elterninformation
schriftlich mittels spezieller Meldekarte:
❏ Zur Zeit ist keine Behandlung notwendig
❏ Es sind zusätzliche Abklärungen notwendig
❏ Eine Behandlung ist notwendig
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6. Kariesrisikobestimmung
In der 1. Primarklasse ist eine Kariesrisikobestimmung sinnvoll, im Gutscheinsystem
der neuen Zürcher Schulzahnuntersuchung ist eine solche Kariesrisikobestimmung
eingeschlossen. Geübte Untersucher können «von Auge» feststellen,
ob ein hohes oder ein geringes Kariesrisiko vorliegt, dies direkt unter den Behandlungsentscheiden
notieren und den Eltern die entsprechenden Massnahmen
vorschlagen.
Eine individuelle Kariesrisikobestimmung kann (teurer) auf mikrobiologischem Weg
oder (kostengünstiger) rechnerisch aus bereits vorhandenen Werten bestimmt
werden. Im Folgenden wird auf diese zweite Version eingegangen:
Kurzanleitung zur Bestimmung des Kariesrisikos mit der Dentoprog-S ® -Methode
Dank der Dentoprog-S ® -Methode ist es möglich, ausgehend von zwei einfachen
klinischen Parametern (Prädiktoren), das individuelle Kariesrisiko von Schulanfängern
mit minimalem Zeitaufwand und im Rahmen der obligatorischen
schulzahnärztlichen Jahresuntersuchung zuverlässig zu schätzen. Die Befunderhebung
erfolgt bei guter Beleuchtung klinisch-visuell mit Hilfe eines Spiegels,
aber ohne die Verwendung einer Sonde und ohne das Einbeziehen von Röntgenbildern.
Drei Schritte sind dazu notwendig:
(A) Daten erheben
(1) Anzahl klinisch gesunde Milchmolaren.
Als solche gelten Milchmolaren, die weder Füllungen noch offene kariöse
Läsionen aufweisen. (möglicher Bereich: 0 bis 8)
(2) Anzahl verfärbte Fissuren und Grübchen an ersten bleibenden Molaren
Als solche gelten kreidig-weisse, gelbe, braune bis schwarze Fissuren und
Grübchen. (möglicher Bereich: 0 bis 8; 4 okklusale Fissuren sowie je 2
Grübchen palatinal im OK und bukkal im UK)
(B) Berechnung des Dentoprog-S ® -Wertes (DPW-S ® )
DPW-S ® = 2 x (.....................) –1 x (...........................) = ..............
Anzahl gesunder Anzahl verfärbten Fissuren
Milchmolaren und Grübchen an 1. Molaren
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(C) Risikobestimmung
Kinder mit DPW-S ® unter 8 gelten als kariesgefährdet und benötigen
zusätzlich zu den Zahnbürstübungen mit fluoridhaltigen Präparaten in der
Schule (6mal jährlich) weitere Vorbeugungsmassnahmen.
Dieser Grenzwert berücksichtigt die aktuellen Verhältnisse im Kt. Zürich
(niedrige Kariesprävalenz) und ist so ausgelegt, dass die Risikogruppe
rund 30–40% der untersuchten Schüler umfasst. Je niedriger der DPW-S ® ,
desto höher die Kariesgefährdung!
Kinder mit hoher Kariesgefährdung sollten prioritär betreut werden.
Bei Kindern, die bereits mehr als zwei Versiegelungen an ersten Molaren aufweisen,
erübrigt sich die Risikobestimmung.
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7. Fluoridlack-Applikation auf durchbrechende bleibende Zähne
Das Auftragen von Fluoridlack auf durchbrechende bleibende Zähne ist ein äusserst
effektive und kostengünstige Massnahme zur Kariesprävention. Im Gutscheinsystem
der neuen Zürcher Schulzahnuntersuchung ist eine solche Kariesrisikobestimmung
eingeschlossen. Beinahe 80% des gesamten Kariesbefalles (DFS)
konzentrierte sich bei den 14jährigen Zürchern im Jahre 2000 auf den Fissuren
und Grübchen der bleibenden Molaren. Eine weitere Verbesserung der oralen
Gesundheit bei den Jugendlichen kann deswegen nur erreicht werden, wenn selektive
Vorbeugungsmassnahmen für diese wichtigsten Kariesprädilektionsstellen
verwirklicht werden.
Zu diesem Zweck besonders geeignet sind die seit Jahren bekannten, aber bis
heute eher wenig gebrauchten Lacke mit bis zu 2,3% Fluoridgehalt. Dank einer
zweimaligen Applikation von Fluoridlack pro Jahr wird eine durchschnittliche Kariesreduktion
von 40% erreicht (Helfenstein und Steiner 1994).
Während der Durchbruchsphase ist der noch unreife Zahnschmelz besonders auf
Säureangriffe empfindlich und die Plaqueentfernung mit herkömmlichen Zahnbürstmethoden
ist bei durchbrechenden Molaren wegen der Okklusionsstufe ungenügend.
Die Fluoridlacke bieten den grossen Vorteil, dass sie schon während dem
Zahndurchbruch (und bevor eine Versiegelung überhaupt technisch machbar ist)
appliziert werden können.
Kurzanleitung zur Fluoridlackapplikation
Fluoridlack-Produkte
Duraphat ® 2,3% F (als NaF) 5 Karpullen à 1,6 ml
1 Tube à 10 ml
5 Tuben à 30 ml (Klinikpackung)
Fluorprotector 0,1% F (als Silanfluorid) 25 oder 50 Ampullen à 1 ml
20 oder 40 Fläschchen à 0,4 ml
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Anwendung & Applikation
1. Zahnreinigung
Aus der Literatur ist zu entnehmen, dass Fluoridlacke ihre kariesprotektive
Wirkung entfalten, auch wenn auf eine professionelle Zahnreinigung vor der
Applikation verzichtet wird. Im Falle von im Durchbruch stehenden Molaren
empfiehlt es sich aber die Fissuren und Grübchen einer kurzen professionellen
Zahnreinigung mit rotierenden Bürstchen und Bimsstein mit anschliessendem
ausgiebigen Sprayen zu unterziehen.
2. Trockenlegung
Eine partielle Trockenlegung mit Watterollen oder mit einem Zellstoffspatel und
die Benützung von Druckluft genügen. Gingivalappen, welche die Okklusalflächen
teilweise noch überdecken, können mit einem Spatel aufgehoben werden
und stellen kein Hindernis zur Lackierung dar.
3. Lackapplikation
Für die Lackapplikation stehen Pinsel, Pellets oder Karpullenspritzen zur Verfügung.
Eine gezielte, auf die Kariesprädilektionsstellen beschränkte Applikation
von Fluoridlack ist empfehlenswert (vernünftigerweise je nach Zahnwechselstatus
auch auf die Approximalflächen der Milchmolaren oder nach Verlust der
Milchfünfer auf die Mesialflächen der 6er) .
4. Wartezeit
Nach der Applikation von Fluoridlack empfiehlt es sich, rund 2 Stunden weder
zu essen noch die Zähne zu putzen. Diese Ratschläge sind für die Kinder, die
an den vorgeschriebenen Zahnbürstübungen in der Schule mit Fluoridgelée
(6mal jährlich) teilnehmen bestens bekannt. Seitens des Zahnarztes ist diesbezüglich
keine besondere Anstrengung nötig.
(Literatur: Helfenstein U, Steiner M.: Fluoride varnishes (Duraphat): A meta-analysis)
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8. Adressen und Bezugsquellen
Internet, Download von Formularen
www.kantonszahnarzt.zh.ch
Koordination und Auskunftstelle
Dr. Giorgio Menghini
Kantonale Beratungsstelle für Schul- und Jugendzahnmedizin
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ZZMK
Plattenstrasse 11 / Postfach, 8028 Zürich
Telefon 01 634 34 88, Telefax 01 634 43 01
E-Mail: menghini@zzmk.unizh.ch
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Kantonale Beratungsstelle für
Schul- und Jugendzahnmedizin ZZMK
Postfach
8028 Zürich