Osteoporose, State of the Art - Spital Thurgau AG

stgag

Osteoporose, State of the Art - Spital Thurgau AG

Osteoporose: State of the Art

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Adrian Forster

Thurgauer Klinik St. Katharinental

1


Definition der Osteoporose

“…a systemic skeletal

disease characterized by low

bone mass and

microarchitectural

deterioration of bone tissue

leading to enhanced bone

fragility and a consequent

increase in fracture risk.”

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

World Health Organization (WHO), 19942


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirbelkörper

normal osteoporotisch

3


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Osteoporotische Frakturen:

Betroffene Knochen

Am häufigsten Wirbel-, Hüft- und Unterarmfrakturen

19 %

15 % 19 %

46 %

Andere

Wirbelkörper

Hüfte

Unterarm

Johnell O et al. Osteoporosis Int, 2005;16:S3-S7

4


Prävalenz der Osteoporose

Befällt

- 1/3 der Frauen zwischen 60 und 70 Jahren

- 2/3 der Frauen über 80 Jahren

- Etwa 1 von 2-3 Frauen über 50 Jahren

- Etwa 1 von 5 Männern über 50 Jahren

wird mindestens eine osteoporotische Fraktur

erleiden

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

1. IOF, 2005 (www.osteofound.org)

2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63

5


Jährliche Inzidenz

pro 1000 Frauen

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Inzidenz osteoporotischer

Frakturen bei Frauen

40

30

20

10

50 60 70 80

Alter (Jahre)

Wirbel

Hüfte

Unterarm

Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72

6


Prävalenz der Wirbelfrakturen

in Europa

Frauen

5%

50-54

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25%

75-79

Männer

10%

18%

50-54 75-79

Jahre

O’Neill TW et al, J Bone Miner Res, 1996;11:1010-1018

7


Patienten (%)

Osteoporotische Frakturen mit

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hoher Morbidität assoziiert

Tod innerhalb

1 Jahr

20%

Ein Jahr nach

Hüftfraktur:

Pflegebedürftigkeit

30%

Selbständiges

Gehen nicht

mehr möglich

40%

Selbständiges Ausführen

mindestens einer Alltagsaktivität

nicht mehr möglich

80%

Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S 8


Morbidität nach Wirbelfrakturen

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St. Katharinental

9


Morbidität nach Wirbelfrakturen

Beeinträchtigung der

körperl. Leistungsfähigkeit

und Lebensqualität

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Kyphose,

vorgewölbtes

Abdomen und

Abnahme der

Körperlänge

Schmerz Vermindertes

Lungenvolumen

10


Osteoporose verursacht höhere Kosten

als manche andere Erkrankungen

Anzahl Hospitalisationstage (Männer und Frauen)

in der Schweiz 2000:

385’000 wegen Osteoporose (Kosten Fr. 657 Mio.)

277’000 wegen COPD

173’000 wegen Apoplexie

102’000 wegen Myokardinfarkt

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79’000 wegen Mammakarzinom

Osteoporose

total und

bei Frauen

Nummer 1

Lippuner K et al. Osteoporosis Int, 2005;16:S8-S17

11


Pathogenese der Osteoporosefraktur

Geringe max.

Knochendichte

Sturzneigung

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Postmenopausaler

Knochenverlust

Geringe Knochendichte

FRAKTUR =

Sturz + geringe

Knochendichte

Geringe Knochendichte = max.

Knochendichte oder Verlust

Altersbedingter

Knochenverlust

Andere

Risikofaktoren

Schlechte

Knochenqualität

(Architektur)

12


Determinanten der maximalen

Ernährung

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Knochendichte

Genetik

PEAK BONE MASS

20-22 Altersjahre

Körperl.

Aktivität

Hormone

13


Rezeptoren

• Vitamin D (VDR)

• Oestrogene

• Calcitonin

• PTH

• Androgene

• Osteoprotegerin

• Glukokortikoide

• Tumor necrosis factor

Knochenproteine

• Kollagen Typ 1

• Osteocalcin

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Mögliche Gene

Wachstumsfaktoren und

Zytokine

• Interleukin 6

• TGF-Beta

• IGF-I

• BMP 2

• Interleukin-1-RA

• Tumor necrosis factor

Enzyme

• Aromatase

• Methylentetrahydrofolatreduktase

Diverses

• Apolipoprotein E

• Heparinsulfat-Glykoprotein

14


Knochendichtezuwachs

in Abhängigkeit von der Kalziumzufuhr

Jährlicher Knochendichtezuwachs bei Mädchen vor Pubertät

mg/cm 2 pro Jahr

30

20

10

0

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P≤0.01

tief hoch

Kalziumeinnahme

Placebo

Kalziumsupplemente

Bonjour JP et al, J Clin Invest 1997;99:1287-1294 15


500

400

300

200

100

Effekt körperlicher Aktivität auf

**

0 Mädchen Knaben

BMC ganzer Körper

(g/Jahr)

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Knochenzuwachs

**

16

14

12

10

8

6

4

2

**

**

0

Mädchen Knaben

BMC LWS

(g/Jahr)

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

Inaktiv Mässig aktiv Stark Aktiv

0.3

0.2

0.1

0

Mädchen Knaben

BMC Schenkelhals

(g/Jahr)

Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679 16

*

Signifikant grösser als Inaktive,

*P≤0.005, **P≤0.001

*


Geringe maximale Knochendichte

Relative Knochendichte

(% der idealen max. Dichte)

oder rascher Knochenverlust

100

90

80

70

60

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Geringes

Maximum

Rascher

Verlust

20 30 40 50 60 70 80

Alter (Jahre)

Normal

17


Aenderung der Mikroarchitektur

in der Postmenopause

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Bei Beginn

Nach 1 Jahr

Dufresne TE et al, Calcif Tissue Int, 2003;73:423-432 18


Risikofaktoren für Osteoporosefrakturen

Mit relativem Risiko

≥ 2 (hoch)

• Alter > 70

• Menopause < 45

• Hypogonadismus

Osteoporose

• Fx. nach inadäq. Trauma

• Hüftfraktur der Eltern

• Dauersteroidtherapie

• Malabsorption

• Hoher Knochenturnover

• Anorexia nervosa

• BMI < 18

• Immobilisation

• Niereninsuffizienz

• Transplantation

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Mit relativem Risiko

1 – 2 (mässig)

• Prim. Hyperparathyroidismus

• Oestrogen-Mangel

• Kalziumeinnahme < 500 mg/d

• Rheumatoide Arthritis

• M. Bechterew

• Antiepileptika

• Hyperthyreose

• Diabetes mellitus

• Nikotinabusus

• Alkoholabusus

19


Trabekulärer Knochen

20% der Knochenmasse

80% des Knochenturnovers

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Knochenturnover

Kortikaler Knochen

80% der Knochenmasse

20% des Knochenturnovers

20


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Knochen-Remodeling

Vorläufer im Knochemark

Mesenchymale Zellen

Osteoblast

Hämatopoietische Zellen

Osteoklast

21


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Oestrogene:

Wirkungsmechanismus im Knochen

Vorläufer

(Osteoblast)

Osteoblast

Zytokine

IL-1, TNF-α

IL-6, TGF-β,....

Oestrogene

Apoptose

TGF-β

+

+

Zytokine

RANK-L

_

Apoptose

TNF-α

_

Osteoklast

Vorläufer

(Osteoklast)

22


Sekundäre Osteoporose

Endokrin Ernährung Medikamente Immobilisation Anderes

Hyperthyreose,

Hypogonadismus,

M. Cushing etc.

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Glukokortikoide,

Immunsuppressiva,

Antiepileptika etc.

Rheumatoide Arthritis,

Diabetes, Tumore

etc.

23


Determinanten der Knochenstabilität

Mikroarchitektur

Thurgauer Klinik

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Knochen-Remodeling

Masse

(Grösse,

Geometrie)

Knochenstabilität

Gewebseigenschaften

• Mineralisation

• Kollagen

(Structur, Cross-links)

24


Diagnose der Osteoporose

Thurgauer Klinik

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Knochendichte korreliert

gut mit Frakturrisiko

→ Knochendichtemessung

diagnostischer Standard

25


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Knochendichtemessung

Diagnostischer Standard:

Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA)

Messung:

Bone Mineral Density (BMD) in g/cm 2

Zusammensetzung des Knochens:

LWS: 2/3 trabekulär

Schenkelhals: 3/4 kortikal

Distaler Unterarm: 2/3 trabekulär

26


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Knochendichtemessung

27


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation

28


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation der

Knochendichtemessung

T-Score

T-Score: -4.2

29


WHO-Kriterien für Osteoporose

bei postmenopausalen Frauen

Normal

Osteopenie

Osteoporose

Manifeste

Osteoporose

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T-Score

-1 und darüber

-1 bis -2.5

< -2.5

< -2.5 und Fraktur(en)

Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141 30


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation der

Knochendichtemessung

T-Score

Z-Score

T-Score: -4.2

Z-Score: -3.1

31


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation der

Knochendichtemessung

32


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation der

Knochendichtemessung

T-Score: -2.5

33


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation der

Knochendichtemessung

T-Score: -3.1

34


Thurgauer Klinik

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Messorte für WHO-Definition

Auswahl des tiefsten T-Scores unter:

• Schenkelhals

• Proximaler Femur (total)

• LWS (L1-4)

• Distales Radiusdrittel (falls obige

Lokalisationen nicht verwertbar)

(Einzelner Wirbel oder Ward-Dreieck nicht statthaft!)

Lewiecki EM et al. Osteoporosis Int 2004;15:779-784. 35


Intervalle für Verlaufsmessungen

Geringste signifikante Aenderung:

• LWS (L1-4): 3-4%

• Proximaler Femur (total): 4-8%

Hochdosierte Steroidtherapie: ½ -1 Jahr

Teriparatid: 1 Jahr

Bisphosphonate: 2 Jahre

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Lewiecki EM et al. Osteoporosis Int 2004;15:779-784. 36


Thurgauer Klinik

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Hüftfrakturinzidenz und

Knochendichte des Schenkelhalses

Inzidenz

1000 F-Jj.

16

12

8

4

0

16.4

Osteoporose

T75 Jahren

Follow-Up 2 Jahre

1.1

Normal

T > - 1

Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254

37


Relatives Frakturrisiko für BMD-

Abnahme um eine SD bei Frauen

Frakturlokalisation

BMD

distaler

Radius

BMD

Hüfte

BMD

LWS

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Unterarm

1.7

1.4

1.5

Hüfte

1.8

2.6

1.6

Wirbel

1.7

1.8

2.3

Alle

1.4

1.6

1.5

Marshall D et al, BMJ, 1996;312:1254-125938


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Interpretation der

Knochendichtemessung

T-Score

T-Score: -4.2

RR für Wirbelfraktur:

2.3 4.2 = 33.1

39


10-Jahres-Frakturrisiko: Alter und BMD

Hüftfraktur-Risiko (% pro 10 Jahre)

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

20

15

10

5

0

AGE

80

70

60

50

-3

Für Für eine eine gegebene gegebene BMD BMD

steigt steigt das das Risiko Risiko mit mit dem dem Alter Alter

-2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1

BMD T-Score

Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2001;12:989-995

40


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wer soll abgeklärt werden?

41


Risikofaktoren für Osteoporosefrakturen

Mit relativem Risiko

≥ 2 (hoch)

• Alter > 70

• Menopause < 45

• Hypogonadismus

Osteoporose

• Fx. nach inadäq. Trauma

• Hüftfraktur der Eltern

• Dauersteroidtherapie

• Malabsorption

• Hoher Knochenturnover

• Anorexia nervosa

• BMI < 18

• Immobilisation

• Niereninsuffizienz

• Transplantation

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Mit relativem Risiko

1 – 2 (mässig)

• Prim. Hyperparathyroidismus

• Oestrogen-Mangel

• Kalziumeinnahme < 500 mg/d

• Rheumatoide Arthritis

• M. Bechterew

• Antiepileptika

• Hyperthyreose

• Diabetes mellitus

• Nikotinabusus

• Alkoholabusus

42


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Abklärungsempfehlung

Mit relativem Risiko

≥ 2 (hoch)

• Alter > 70

• Menopause < 45

• Hypogonadismus

Osteoporose

• Fx. nach inadäq. Trauma

• Hüftfraktur der Eltern

• Dauersteroidtherapie

• Malabsorption

• Hoher Knochenturnover

• Anorexia nervosa

• BMI < 18

• Immobilisation

• Niereninsuffizienz

• Transplantation

Mit relativem Risiko

1 – 2 (mässig)

• Prim. Hyperparathyroidismus

• Oestrogen-Mangel

• Kalziumeinnahme < 500 mg/d

• Rheumatoide Arthritis

• M. Bechterew

• Antiepileptika

• Hyperthyreose

• Diabetes mellitus

• Nikotinabusus

• Alkoholabusus

SVGO-Empfehlung:

Abklärung, wenn

≥ 1 Risikofaktor(en) mit RR > 2 oder

≥ 2 Risikofaktoren mit RR 1-2

43


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Abklärungsempfehlung

Mit relativem Risiko

≥ 2 (hoch)

• Alter > 70

• Menopause < 45

• Hypogonadismus

Osteoporose

• Fx. nach inadäq. Trauma

• Hüftfraktur der Eltern

• Dauersteroidtherapie

• Malabsorption

• Hoher Knochenturnover

• Anorexia nervosa

• BMI < 18

• Immobilisation

• Niereninsuffizienz

• Transplantation

Mit relativem Risiko

1 – 2 (mässig)

• Prim. Hyperparathyroidismus

• Oestrogen-Mangel

• Kalziumeinnahme < 500 mg/d

• Rheumatoide Arthritis

• M. Bechterew

• Antiepileptika

• Hyperthyreose

• Diabetes mellitus

• Nikotinabusus

• Alkoholabusus

SVGO-Empfehlung:

Abklärung, wenn

≥ 1 Risikofaktor(en) mit RR > 2 oder

≥ 2 Risikofaktoren mit RR 1-2

Kostenübernahme der

Densitometrie (KVG)

44


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirbelfrakturen

• Häufigster Frakturtyp

• Oft asymptomatisch

• Schleichend progessiv

• Assoziiert mit

- Deformität, Grössenabnahme

und Rückenschmerz

- Beeinträchtigter Atmung

- Erhöhter Morbidität und Mortalität

• Können weitere Wirbel- und

Hüftfrakturen voraussagen

45


Eine von fünf postmenopausalen Frauen

mit einer Wirbelfraktur erleidet

im folgenden Jahr eine weitere Fraktur

(%) der Pateinten

30

25

20

15

10

5

0

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

20%

Total

30

25

20

15

10

5

0

0 1+ 2+

Prävalente Wirbelfraktur

*p


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Biochemische Marker

des Knochen-Turnovers

Aufbaumarker

• Osteokalzin

• Knochenspezifische

alkalische Phosphatase

• Prokollagen-Typ-1-

N-Propeptid

• Prokollagen-Typ-1-

C-Propeptid

Resorptionsmarker

• Hydroxyprolin

• Hydroxylysin

• Pyridinolin

• Deoxypyridinolin

• Knochen-Sialoprotein

• Saure Phosphatase

• Tartrat-resistente saure

Phosphatase

• Type-1-Kollagen-

Telopeptide (CTX, NTX)

47


Stellenwert der Turnover-Marker

im Management der Osteoporose

• Prädiktion des Knochenverlusts

• Prädiktion von Frakturen

• Monitoring der Therapie:

- Prädiktion des Ansprechens und

Verbesserung der Compliance

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

48


Allgemeine Laboruntersuchungen

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

• BSG

• Hämatologie

• Kalzium, Phosphat

• Albumin

• Alkalische Phosphatase

• Transaminasen

• Kreatinin

49


Spezielle Laboruntersuchungen

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

• Serumproteinelektrophorese

• TSH

• 25-OH-Vitamin-D

• Parathormon

• Testosteron

• PSA

• Knochenresorptionsmarker im Urin

(Pyridinolin-Crosslinks)

50


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Nicht pharmakologische

Präventionsmassnahmen

• Adäquate Kalzium-, Vitamin-D- und

Proteinzufuhr

• Regelmässige körperliche Aktivität

• Minimierte Alkoholzufuhr

• Sturzprophylaxe

• Hüftprotektoren

51


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Sturzprophylaxe

• Geh- und Balancetraining

• Geeignetes Schuhwerk

• Visuskorrektur, Hörgeräte

• Behandlung neuromuskulärer

Erkrankungen

• Optimierung der Raumbeschaffenheit

• Verzicht auf Medikamente

mit Sturzgefährdung

Tinetti ME. N Engl J Med 348: 42-49; 2003

52


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Hüft-Protektor

Polsterung

Äussere

Schale

Kannus P et al. N Engl J Med 343: 1506-13; 2000

53


Vitamin D3 and Kalzium zur

Frakturprävention bei älteren Frauen

Kumulative

Frakturwahrscheinlichkeit

0.09

0.06

0.03

0.00

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Hüftfrakturen andere nicht vertebrale Frakturen

P = 0.040

6 12 18

Monate

0.09

0.06

0.03

0.00

P = 0.015

6 12 18

Monate

Plazebo Kalzium and Vitamin D

(Kalzium 1200mg/d und Vitamin D 20µg/d)

Chapuy MC et al, N Engl J Med, 1992;327:1637-1642 54


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Behandlungsziele

Osteoklast

Resorptionshemmung

Osteoblast

Aufbaustimulation

55


Medikamente zur Osteoporosetherapie

Resorptionshemmung Aufbaustimulation

• Hormonersatztherapie

• Raloxifen

• Calcitonin

• Bisphosphonate

- Alendronat

- Risedronat

- Ibandronat

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

• Teriparatid (PTH)

• Strontium

56


HO

OH

% Aenderung ab

Ausgangswert (n=875)

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

6

4

2

0

-2

-4

Wirkung der Hormonersatztherapie

auf die Knochendichte

Wirbelsäule

0 12 24 36

Monate

CEE: conjugated equine estrogen

MPA: medroxyprogesterone acetate

MP: micronized progesterone

cyc: cyclical

cont: continuous

4

2

0

-2

-4

Hüfte

0 12 24 36

Monate

Placebo

CEE-MP-cyc

CEE-MPA-cont

CEE-MPA-cyc

CEE

57

PEPI Trial, JAMA, 1996;276;1389-1396


HO

0.03

0.02

0.01

0

OH

Wirkung der Hormonersatztherapie

auf Frakturrisiko

Kumulatives Risiko

für Wirbelfrakturen

0 1 2 3 4 5 6 7

*

0.03

0.02

0.01

Kumulatives Risiko

für Hüftfrakturen

Zeit

(Jahre)

Thurgauer Klinik

St. Katharinental Cauley JA et al, JAMA, 2003;290:1729-1738 58

0

0 1 2 3 4 5 6 7

Estrogen+Progestin Placebo

*


Women’s Health Initiative

Hormonersatztherapie bei postmenopausalen

Frauen: Erstes RCT

Unterschied in % vs. Plazebo

160

120

80

40

0

-40

-80

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

6700 Frauen, 5.2 Jahre Beobachtungsdauer

+112%

+29%

+41%

+26%

Kardiovask.

Erkrankungen

Nachteile

Apoplexie

Venöse

Thrombosen

Mammakarzinom

Intest. Karzinome

Wirbelfrakturen

Hüftfrakturen

-37% -34% -34%

Vorteile

Manson JE at al, N Engl J Med, 2003;349:523-53459


HO

O

S

% Aenderung

vom Ausgangswert

O

OH

N

3

2

1

0

-1

-2

Wirkung von Raloxifen

auf BMD bei postmeno-

pausaler Osteoporose

BMD - LWS

0 12 24 36

Monate

Thurgauer Klinik

St. Katharinental Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:637-64560

3

2

1

0

-1

-2

BMD - Schenkelhals

0 12 24 36

Monate

Placebo Raloxifen 60 mg


HO

O

S

O

OH

N

% Patienten mit neuen

Wirbelfrakturen

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

20

15

10

5

0

Wirkung von Raloxifen

auf Wirbelfrakturen

Wirbelfrakturen

BMD -2.5 und

ohne Frakturen

(n=4,524)

- 50%

Plazebo Raloxifen

60 mg/d

BMD -2.5 und

mit Frakturen

(n=2,304)

- 30%

Plazebo Raloxifen

60 mg/d

Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:637-64561


HO

O

S

O

% Patienten mit

neuen Frakturen

OH

N

15

10

5

0

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Raloxifen

auf nicht-vertebrale

und Hüftfrakturen

Nicht-vertebrale

Frakturen

Plazebo

Raloxifen

0 6 12 18 24 30 36

3

2

1

0

Hüftfrakturen

0 6 12 18 24 30 36

Monate Monate

Raloxifen

Plazebo

Ettinger B et al, JAMA, 1999;282:637-64562


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Calcitonin

auf Wirbelsäule und Hüfte

PROOF-Studie: Analyse nach 5 Jahren

Neue Wirbelfrakturen vs. Plazebo

(Reduktion in %)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

100 IU

18


HO P OH

HO C CH CH 2 CH CH2 NH

HO

O

P

O

CH 2

OH

8

6

4

2

0

-2

NH 2

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Alendronat

auf BMD

Aenderung der BMD (%)

LWS ap Schenkelhals

P < 0.001

0 12 24 36

Plazebo Alendronat

8

6

4

2

0

-2

P < 0.001

0 12 24 36

Zeit (Monate)

Black DM et al, Lancet, 1996;348:1535-1541 64


HO P OH

HO C CH CH 2 CH CH2 NH

HO

O

P

O

CH 2

OH

Kumulative Inzidenz

NH 2

5

4

3

2

1

0

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Alendronat auf

symptomatische Wirbel- und

Hüftfrakturen

*

- 59%

P < 0.030

*

0 6 12 18 24 30 36

Monate

*

*

PBO

ALN

*

Kumulative Inzidenz

3

2

1

0

* P < 0.05

- 63%

P < 0.014

0 6 12 18 24 30 36

Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124 65

*

Monate

*

* *

PBO

ALN


HO P OH

HO C CH CH 2 CH CH2 NH

HO

O

P

O

CH 2

OH

NTX im Urin

NH 2

75

50

25

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Alendronat auf

NTX-Ausscheidung

Plazebo

Alendronat

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Nach 24 Monaten: Abnahme unter Alendronat 59% (p


Nebenwirkungen der Bisphosphonate

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

• Acute phase response

• Upper GI

• Rash

• Iritis

• Renal impairment

• Jaw osteonecrosis

67


Trp

Leu

1 5 10

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn

20

15

Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu

25

30

His Lys

Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

Leu

Gly

BMD-Aenderung

nach 18 Monaten (%)

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Teriparatid

auf BMD

1637 postmenopausale Frauen mit früherer Wirbelfraktur

14

12

10

8

6

4

2

0

-2

LWS

Schenkelhals

Plazebo rhPTH 20 µg

Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441 68


Trp

Leu

1 5 10

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn

20

15

Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu

25

30

His Lys

Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

Leu

Gly

Risikoreduktion

über 18 Monate (RR)

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

0%

25%

50%

75%

100%

Wirkung von Teriparatid

auf Wirbelfrakturen

64 22

Plazebo

(n=448)

RR 0.35

65%

N Patienten mit ≥ 1 Fraktur(en)

rhPTH 20

(n=444)

Placebo PTH 20 µg

14

12

10

8

6

4

2

0

% der Frauen

69

Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441


Trp

Leu

1 5 10

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn

20

15

Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu

25

30

His Lys

Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

Leu

Gly

Anzahl Frauen mit

neuen Frakturen

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Wirkung von Teriparatid

auf nicht-vertebrale Frakturen

60

50

40

30

20

10

0

*

RR = 0.46

Alle Fx Fx mit inadäq. Trauma

Plazebo rhPTH 20 µg

Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441 70


- OOC

Sr++

CH2

-OOC

16

12

8

4

0

-4

CN

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

* CH2

COO- S N

* CH2 COO- S++

1649 postmenopausale Frauen mit Osteoporose (tiefe BMD);

mindestens 1 Wirbelfraktur

LWS

0 6 12 18 24 30 36

Monate

Wirkung von Strontium

auf BMD

+ 14%

16

12

SR 2 g/d Plazebo

8

4

0

-4

Schenkelhals

Monate

+ 8%

0 6 12 18 24 30 36

Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:459-468 71


- OOC

Sr++

CH2

-OOC

CN

1649 postmenopausale Frauen

mit Osteoporose (tiefe BMD);

mindestens 1 Wirbelfraktur

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

* CH2

COO- S N

* CH2 COO- Patients (%)

S++

50

40

30

20

10

0

Wirkung von Strontium

auf Wirbelfrakturen

RR = 0.51

*

RR = 0.59

First year 0-3 years

SR 2 g/d Plazebo

Meunier PJ et al, N Engl J Med, 2004;350:459-468

72

*


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Osteoporose bei Männern

Primäre Osteoporose (50%)

• Idiopathisch

Sekundäre Osteoporose (50%)

• Steroidtherapie (15%)

• Hypogonadismus (10%)

• Alkoholismus (7%)

• Hyperkalziurie (2%)

• Rauchen

• Gastrointest. Erkrankungen

• Immobilisation

• Anderes…

Bilezikian JP, J Clin Endocrinol Metab, 1999;84:3431-3434

73


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Osteoporose bei Männern

BMD und Definition der Osteoporose

bei Männern

Männer und Frauen haben ähnliches

Frakturrisiko bei einer bestimmten BMD und

bei Osteoporose analog WHO Definition

(Anwendung > 50 Jahren empfohlen).

Nguyen TV et al, Am J Epidemiol, 1996;144:255-263.

Legrand E et al, Osteoporos Int, 1999;10:265-270. 74


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Osteoporose bei Männern

Prävention and Therapie

Sekundäre Osteoporose

• Androgene

• Steroidtherapie, Alkohol u. Rauchen einschränken

• Thiazide bei Hyperkalziurie

Primäre Osteoporose

• Sturzprävention

• Kalzium- und Vitamin-D-Supplemente

• Bisphosphonate

• Teriparatid

Nguyen TV et al, Am J Epidemiol, 1996;144:255-263.

Legrand E et al, Osteoporos Int, 1999;10:265-270.

75


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Steroidosteoporose

• Beschleunigter Knochenabbau,

am ausgeprägtesten in den

ersten 6-18 Monaten, vor allem

im trabekulären Knochen

• In mittleren und höheren Dosen

nimmt die Knochendichte der

LWS im ersten Jahr um 5-15% ab

• Knochenverlust zum Teil

reversibel

76


Steroidtherapie und Frakturrisiko

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

77


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Zusammenfassung

In der Schweiz erfolgt alle 21 Minuten

eine Hospitalisation zufolge einer

osteoporotischen Fraktur

Es ist nie zu spät !

Aufruf zu

Massnahmen

Lippuner K et al. Osteoporosis Int, 2005;16:S8-S17

78


Wir sind nicht nur für unser Tun

verantwortlich, sondern auch für das,

Thurgauer Klinik

St. Katharinental

was wir nicht tun.

Molière, 1622-73

79


Thurgauer Klinik

St. Katharinental

Danke

80

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