Antrag auf Installation eines Wasserzählers (pdf) - Waldachtal

Gemeinde Waldachtal Theodor- Heuss- Str. 10 72178 Waldachtal
ANMELDUNG EINER TRINKWASSERANLAGE NACH DIN 1988
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Name, Vorname des Anschlussnehmers
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Art des Gewerbes / Branche
wünscht in ___________________________________________________ ____________________
Straße und Haus – Nr. Telefon
72178 _Waldachtal- ___________________________________
PLZ Gemeinde und Ortsteil
Angaben zur Trinkwasseranlage
Altbau Wohngebäude
Neubau Wohnungen
Erweiterung der Anlage Gewerbebetrieb
Änderung der Anlage Landwirtschaft
Trennung der Anlage Bauwasser
Zusammenlegung der Anlage _____________
Werkstoff ______________________________
Seite 1
Eingangs – und
Bearbeitungsvermerke
Angaben zum Hausanschluss
vorhanden Wasserzähler vorhanden
nicht vorhanden -- Stück = ____________
Erweiterung -- Qn = ____________
Änderung
____________ Wasserzähler neu
-- Stück = ____________
-- Qn = ____________
Eigenwasserversorgung
nicht vorhanden wird stillgelegt wird weiterbetrieben
Für die Trinkwasseranlage an der Hauptsperreinrichtung errechneter Spitzendurchfluss VS
__________ L / S
Angaben zu Sicherheitseinrichtungen
Einzelsicherungen (DIN 1988, T4, Ziffer 4.1.1.) Sammelsicherungen (DIN 1988, T4, Ziffer 4.1.2.)
Sicherungseinrichtungen für besondere Entnahmestellen und Apparate:
Art der Sicherungseinrichtung
Entnahme
stelle
oder
Apparat
ohne DVGW
Zulassung
Gefährdungs-
klasse
Nach DIN
1988, T4,
Tabelle 2
Freier
Auslauf
Rohr-
unter-
brecher
A1
Rohr-
trenner
EA3
Rohr-
unter-
brecher
A2
Rohr-
trenner
EA2
Rohr-
schleife
Rohr-
trenner
EA1
Sicherungs
kombi
nantion
Rück-
Flussver-
hinderer
Rohr
belüfter
Trinkwassernachbehandlungsanlagen ( DIN 1988, T2, Ziffer 8 ) eingebaut nicht eingebaut
Druckerhöhungsanlagen ( DIN 1988, T5 ) eingebaut nicht eingebaut
Feuerlöschanlagen ( DIN 1988, T6 ) eingebaut nicht eingebaut
Trinkwasserbehälter ( DIN 1988, T2, Ziffer 7 ) eingebaut nicht eingebaut
Trinkwasserwärmer:
Bauart: offene Anlage geschlossene Anlage Speicher Durchlauf.
Beheizung: unmittelbar, mittelbar, Klasse des Wärmeträgers: 1/2 3 4/5 Ausführungsart: A B C D
Angaben zur Ausführung
Die Ausführung und der Betrieb der Trinkwasseranlage erfolgt nach der – TRWI – DIN 1988, und den sonstigen anerkannten Regeln der Technik, den
Herstellerangaben, den AVB Wasser V, dem Installateurvertrag und unter Beachtung der Auflagen der zuständigen Behörden. Verwendete Werkstoffe
und Geräte sind mit DIN -, DIN – DVGW bzw. DVGW – Zeichen und ggf. Registriernummer gekennzeichnet. Es wird anerkannt, dass das WVU
keinerlei Haftung für die erstellte Anlage übernimmt. Die im Zusammenhang mit dem Vertragsverhältnis anfallenden Daten werden vom
Wasserversorgungsunternehmen (WVU) zum Zwecke der Datenverarbeitung gespeichert.
Ausführender Installateur:
Anschlussnehmer ( jetzige Anschrift ):
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Straße und Haus – Nr.
____________ ________________________________________
PLZ Wohnort
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Telefon/Fax
E-Mail
Grundstückseigentümer:
_________________________________________________ _____________
Name der (des) Grundstückseigentümer(s)
_________________________________________________________________
Straße und Haus – Nr.
_________ ______________________________________________________
PLZ Wohnort
Telefon/FAX
E-Mail
Stempel (DIN 1988, T2, Ziffer 6)
Ausführungsvermerk der Gemeinde Waldachtal –Wasserversorgung -
Der Wasserversorgung wird entsprechend AVB Wasser V zugestimmt
Hausanschlussleitung: Wasserzähler:
vorhanden € __________ vorhanden Stck ________ Qn ________
neu € __________ neu Stck ________ Qn ________ _____________________
verändern € __________ verändern Stck ________ Qn ________ Datum Unterschrift

Fertigmeldung und Inbetriebsetzungsantrag für die Trinkwasseranlage
Die umseitig angemeldete Trinkwasseranlage ist gebrauchsfertig, sie wurde gemäß den Antragsangaben fertig
gestellt und von mir nach Anschluss an das Versorgungsnetz in Betrieb genommen.
Druckprüfung und Spülung der Trinkwasseranlage wurde gemäß DIN 1988, T2, Ziffer 11 durchgeführt.
Der Zähler / die Zähler kann / können ab / am ______________20___ nach Vereinbarung eingebaut werden.
Die Einweisung des Betreibers gemäß DIN 1988, Teil 8, Ziffer 3 wird von mir durchgeführt.
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Datum Unterschrift und Stempel des Vertragsinstallateurs
Prüfvermerk des Wassermeisters
Die Trinkwasseranlage wurde durch Stichprobe geprüft.
Die Trinkwasseranlage wurde an das Versorgungsnetz angeschlossen.
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Datum, Unterschrift Beauftragter der Gemeinde Waldachtal
Bearbeitungsvermerke der Gemeinde Waldachtal
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