Symptomkontrolle in der Palliativmedizin Symptomkontrolle TEAM ...
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<strong>Symptomkontrolle</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Fortbildung Albstadt 16. Januar 2008<br />
Friedemann Nauck<br />
Abteilung Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Zentrum Anaesthesiologie,<br />
Rettungs- und Intensivmediz<strong>in</strong><br />
Georg-August-Universität Gött<strong>in</strong>gen<br />
<strong>Symptomkontrolle</strong><br />
Es ist die vornehmste Pflicht<br />
des Arztes, die Kard<strong>in</strong>alsymptome<br />
menschlichen Leidens:<br />
Schmerz, Angst, Atemnot, Unruhe<br />
und Durst prompt und dauerhaft<br />
zu l<strong>in</strong><strong>der</strong>n,<br />
den Sterbenden Trost und<br />
Erleichterung und Erhebung<br />
des Gemütes zu verleihen.<br />
<strong>Symptomkontrolle</strong><br />
bei Tumorpatienten Optimale<br />
• Defizite <strong>in</strong> <strong>der</strong> Schmerztherapie<br />
• Kontrolle an<strong>der</strong>er körperlicher<br />
<strong>Symptomkontrolle</strong><br />
Symptome nach dem Pr<strong>in</strong>zip von<br />
erfolgt notwen-<br />
“Versuch und Irrtum“<br />
• unzureichende Hilfe für<br />
digerweise<br />
Patienten und Angehörige bei<br />
<strong>der</strong> Verarbeitung psychischer,<br />
<strong>in</strong>ter- und<br />
sozialer, seelischer Nöte<br />
multidiszipl<strong>in</strong>är<br />
<strong>TEAM</strong> =<br />
(Toll e<strong>in</strong> an<strong>der</strong>er macht's)<br />
Hufeland (1762-1836)<br />
Unterschiedliche Haltung<br />
Gerade bei ethischen<br />
Entscheidungen ist e<strong>in</strong>e<br />
geme<strong>in</strong>same Entscheidung<br />
e<strong>in</strong>e wertvolle<br />
Unterstützung<br />
1
Zumeist<br />
haben wir<br />
e<strong>in</strong>an<strong>der</strong><br />
ergänzende<br />
Stärken!<br />
Anamnese mit exakter Diagnosestellung<br />
(physisch, psychisch, sozial, spirituell)<br />
Beurteilung<br />
Was kann getan werden, wie kann die Therapie aussehen?<br />
Was ist angemessen <strong>in</strong> dieser Situation?<br />
Aufklärung<br />
Behandlung<br />
Kausale Therapie möglich? Symptomatische Therapie<br />
Beobachtung<br />
Risiken und<br />
Nebenwirkungen<br />
nicht<br />
vergessen<br />
medikamentös nicht - medikamentös<br />
Überprüfung <strong>der</strong><br />
Behandlung<br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
<strong>Symptomkontrolle</strong><br />
Es ist nicht die Frage:<br />
"Behandeln o<strong>der</strong> nicht behandeln?",<br />
son<strong>der</strong>n<br />
"Welche ist die<br />
angemessene<br />
Behandlung für<br />
diesen Patienten?"<br />
Algorithmus <strong>der</strong> <strong>Symptomkontrolle</strong><br />
Behandlung<br />
Kausale Therapie möglich? Symptomatische Therapie<br />
Interventionell<br />
• Strahlentherapie<br />
• Operation<br />
• Stente<strong>in</strong>lage<br />
• Bronchoskopische<br />
Laserung<br />
•etc.<br />
Medikamentös<br />
• richtige Substanz<br />
• richtige Dosierung<br />
• richtige Applikation<br />
• Bedarfsmedikation<br />
• Organ<strong>in</strong>suffizienz?<br />
• Interaktionen?<br />
Nicht –<br />
medikamentös<br />
• Gespräche<br />
• Physiotherapie<br />
• Atemtherapie<br />
• Musiktherapie<br />
• Psychotherapie<br />
Dyspnoe Häufigkeit <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Term<strong>in</strong>alphase<br />
Respiratorische Symptome s<strong>in</strong>d bei<br />
Palliativpatienten häufig<br />
• 29 - 74% <strong>der</strong> Patienten mit term<strong>in</strong>aler<br />
Krebserkrankung<br />
Ba<strong>in</strong>es M., Bill<strong>in</strong>gs JA.<br />
• ca. 80% <strong>der</strong> Patienten <strong>in</strong> den letzten<br />
24 Stunden des Lebens<br />
L.H. Heyse-Moore et al, 1991<br />
2
Erkrankungen:<br />
- Malignome<br />
- <strong>in</strong>terstitielle<br />
Dyspnoe <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Term<strong>in</strong>alphase<br />
Lungenerkrankungen<br />
- obstruktive<br />
Lungenerkrankungen<br />
Therapie <strong>der</strong> Dyspnoe<br />
• Atemarbeit ↓<br />
VO 2 niedrig halten !<br />
Obstruktion ↓<br />
• Atemzentrum bee<strong>in</strong>flussen<br />
Wirkungen von Opioiden<br />
bei Dyspnoe<br />
• Erhöhung <strong>der</strong> Toleranz gegenüber<br />
erhöhten C0 2 –Werten<br />
• Senkung <strong>der</strong> Atemfrequenz und<br />
Erhöhung des Atemzugvolumen mit<br />
Ökonomisierung <strong>der</strong> Atmung<br />
• Dämpfung <strong>der</strong> emotionalen Reaktion am<br />
limbischen System<br />
Behandlung <strong>der</strong> Atemnot<br />
• adäquate medikamentöse Therapie<br />
• ruhige, sichere Atmosphäre schaffen<br />
• „frische Luft“ (Fenster, Ventilator, äth. Öl)<br />
• genügend Raum lassen<br />
• Körperkontakt, Fußmassage<br />
• nicht rauchen<br />
• Lagerung<br />
• Atemrhythmus und -tiefe verän<strong>der</strong>n<br />
• Stressfaktoren und Ängste ansprechen<br />
Dyspnoe <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Term<strong>in</strong>alphase<br />
„Brompton Cocktail“<br />
Mischung aus Morph<strong>in</strong> und Coca<strong>in</strong><br />
Therapiebeg<strong>in</strong>n<br />
Snow, British Medical Journal, 1896<br />
Dyspnoe - Morph<strong>in</strong><br />
oral 5 mg Morph<strong>in</strong>lösung /-tropfen o<strong>der</strong><br />
Morph<strong>in</strong>sulfattabletten alle 4h<br />
s.c. 2,5 mg Morph<strong>in</strong> alle 4h<br />
i.v. 1-2 mg Morph<strong>in</strong> alle 5-10 M<strong>in</strong>uten<br />
H<strong>in</strong>weis: nach Wirkung / Nebenwirkungen titrieren !<br />
3
Dyspnoe und Sauerstoffgabe<br />
Atemnot <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel durch<br />
• Versagen <strong>der</strong> Atemtechnik<br />
• Anstieg des CO2-Partialdruckes •O2-Sonde bei ausgeprägter Zyanose<br />
• nachgewiesener Hypoxie<br />
Term<strong>in</strong>ale Dehydratation<br />
- Therapeutisches Dilemma -<br />
• Dehydratation<br />
→ e<strong>in</strong> s<strong>in</strong>nvoller Vorgang<br />
o<strong>der</strong><br />
→ e<strong>in</strong> behandlungsbedürftiger<br />
Zustand<br />
Flüssigkeitsgabe am Lebensende<br />
• ke<strong>in</strong>e allgeme<strong>in</strong> anerkannten<br />
Richtl<strong>in</strong>ien<br />
→ Entscheidungsspielraum im<br />
Individualfall<br />
→ Patientenwille<br />
Stufenpläne<br />
Dyspnoe<br />
Bei Luftnot und Angst:<br />
Lorazepam (Tavor exp.<br />
Bei Luftnot:<br />
Opioide (z.B. Morph<strong>in</strong> 2,5 mg oral / 4 h titrieren)<br />
® Bei Luftnot und Panik:<br />
Levomepromaz<strong>in</strong> (Neurocil<br />
1 - (2,5) mg subl<strong>in</strong>gual)<br />
® ) u./o.<br />
Benzodiazep<strong>in</strong>e (Dormicum ® titrieren)<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Maßnahmen: Entspannungsverfahren,<br />
offenes Fenster, Lagerung, Ventilator, selten O 2 - Gabe<br />
Flüssigkeitsgabe am Lebensende<br />
Es ist immer leichter<br />
etwas zu tun, als<br />
etwas zu lassen<br />
Flüssigkeitsgabe am Lebensende<br />
Therapieentscheidung für o<strong>der</strong> gegen<br />
Flüssigkeitsgabe abhängig von:<br />
• physischen<br />
• moralischen<br />
• ethischen<br />
• rechtlichen<br />
• sozialen und<br />
• kulturellen Faktoren<br />
4
Flüssigkeitsgabe am Lebensende<br />
geäußerte Ängste:<br />
„wird me<strong>in</strong> Angehöriger“<br />
• verdursten,<br />
• schneller sterben,<br />
• mehr leiden,<br />
• wird alles getan ?<br />
Ängsten von Angehörigen durch offene<br />
Kommunikation und Sicherheit begegnen.<br />
Dehydratation<br />
Def<strong>in</strong>ition "term<strong>in</strong>al dehydration"<br />
Kl<strong>in</strong>ischer Zustand von sterbenden<br />
Patienten, die nicht länger <strong>in</strong> <strong>der</strong> Lage<br />
s<strong>in</strong>d, e<strong>in</strong>e "adäquate" Menge an<br />
Flüssigkeit zu sich zu nehmen.<br />
Indikationen für Flüssigkeitsgabe<br />
• rasche Flüssigkeitsverluste<br />
(anhaltendes Erbrechen, Diarrhoe)<br />
• hohe gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale Obstruktion<br />
• Hyperkalzämie<br />
• unklare kl<strong>in</strong>ische Situation<br />
Flüssigkeitsgabe am Lebensende<br />
• Entscheidung nicht den<br />
Angehörigen überlassen<br />
• Gespräche mit den Angehörigen<br />
→ auf reduzierten Bedarf h<strong>in</strong>weisen<br />
Symptome bei Dehydratation<br />
• Durst<br />
• Mundtrockenheit<br />
• Müdigkeit / Lethargie<br />
• Übelkeit, Erbrechen<br />
• Verwirrtheit<br />
• Muskelkrämpfe<br />
Nachteile <strong>der</strong> Flüssigkeitsgabe<br />
• häufige Venenpunktionen<br />
• E<strong>in</strong>schränkung <strong>der</strong> Mobilität<br />
• progrediente Herz<strong>in</strong>suffizienz<br />
• Schmerzen durch Tumorschwellung<br />
• erhöhte Sekretion <strong>der</strong> Atemwege, Ödeme<br />
• Invasive Maßnahmen richten die<br />
Aufmerksamkeit mehr auf Flüssigkeitsund<br />
Elektrolytbilanzierung und<br />
• lenken von <strong>der</strong> Realität des nahenden<br />
Todes ab<br />
5
Verzicht auf <strong>in</strong>vasive Gabe von<br />
Flüssigkeit<br />
• gute <strong>Symptomkontrolle</strong><br />
• ke<strong>in</strong> Durstgefühl<br />
• ke<strong>in</strong>e Mundtrockenheit<br />
• aber: Behandlungsziel überprüfen !<br />
Term<strong>in</strong>ale Dehydratation<br />
• Reduktion von Ödemen<br />
• Abnahme <strong>der</strong> Ur<strong>in</strong>menge<br />
• Abnahme <strong>der</strong> gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alen<br />
und pulmonalen<br />
Sekretion<br />
<strong>Symptomkontrolle</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Term<strong>in</strong>alphase<br />
Defizite <strong>in</strong> <strong>der</strong> symptomatischen Therapie bei<br />
Sterbenden bis heute ke<strong>in</strong>e Seltenheit<br />
Ängste vor<br />
•Schmerzen<br />
• Dyspnoe<br />
• Unruhe<br />
•Angst<br />
• Kontrollverlust u.a.<br />
• Infusion bis 80 ml / h<br />
• Hyaluronidase 750 i.E. / 1000 ml<br />
• 2/3 Glucose 5% mit<br />
1/3 NaCl. 0,9% Lsg. ml<br />
nach Fa<strong>in</strong>s<strong>in</strong>ger<br />
Flüssigkeitsgabe<br />
subcutan<br />
Flüssigkeitsgabe <strong>in</strong> <strong>der</strong> F<strong>in</strong>alphase<br />
Pro und Contra<br />
• Ke<strong>in</strong>e Behandlungsstrategie wählen, um<br />
Diskussionen aus dem Weg zu gehen<br />
• Korrektur <strong>der</strong> Flüssigkeitsbilanz<br />
<strong>in</strong> Abhängigkeit von:<br />
• <strong>in</strong>dividueller Situation<br />
• Patient<br />
• Bezugspersonen<br />
•Team<br />
Normal<br />
Zwei Wege des Versterbens<br />
DER<br />
“NORMALE”<br />
WEG<br />
Unruhe<br />
Schläfrigkeit<br />
Verwirrtheit Schmerzen<br />
Lethargie<br />
Somnolenz<br />
beg<strong>in</strong>nend komatös<br />
Koma<br />
Tod<br />
Halluz<strong>in</strong>ationen<br />
Delir<br />
Myoklonien<br />
Anfälle<br />
DER<br />
“SCHWIERIGE”<br />
WEG<br />
6
F<strong>in</strong>alphase<br />
Umstellung <strong>der</strong> Analgetika:<br />
120 mg ret. Morph<strong>in</strong> / Tag oral =<br />
60 mg MSI ® s.c. / Tag<br />
16 mg ret. Hydromorphon / Tag =<br />
8 mg Palladon <strong>in</strong>ject ® s.c. / Tag<br />
Applikation subcutan (Butterfly-Kanüle):<br />
10 mg Morph<strong>in</strong> subcutan<br />
alle 4 Stunden<br />
1-2 mg Hydromorphon subcutan<br />
alle 4 Stunden<br />
bzw. Applikation<br />
über subcutane Pumpe<br />
Notfälle / Komplikationen bei<br />
sterbenden Patienten<br />
• akute Hämorrhagie<br />
• akutes Querschnittsyndrom<br />
• Delirium<br />
• Aspiration mit Erstickungsanfall<br />
• unkontrollierbare Schmerzen<br />
• obere E<strong>in</strong>flussstauung<br />
• term<strong>in</strong>ale Unruhe …?<br />
Behandlung und Begleitung des<br />
Patienten <strong>in</strong> <strong>der</strong> Term<strong>in</strong>alphase<br />
• Medikamentöse Therapie<br />
(Opiate, Sedativa, etc.)<br />
• Antizipative Behandlung<br />
• Ausreichende Bedarfsmedikation<br />
• Präsenz und Teamarbeit<br />
• Klärung und Überprüfung<br />
des Therapiezieles<br />
Lokalisation<br />
• Thoraxwand<br />
• Abdomen<br />
• Oberschenkel<br />
• Oberarm<br />
• Nicht <strong>in</strong><br />
ödematösem<br />
Gewebe,<br />
Hautfalten o<strong>der</strong><br />
Brustgewebe<br />
Notfälle / Komplikationen<br />
bei sterbenden Patienten<br />
Prophylaxe:<br />
• s<strong>in</strong>d „wir“ vorbereitet<br />
• s<strong>in</strong>d die Patienten vorbereitet<br />
• s<strong>in</strong>d die Angehörigen vorbereitet<br />
Notwendigkeit:<br />
„Informed consent“, Dokumentation<br />
Ärztliche Pflichten bei Sterbenden<br />
"...Sterbenden so zu helfen, daß sie <strong>in</strong><br />
Würde zu sterben vermögen. Die Hilfe<br />
besteht neben palliativer Behandlung <strong>in</strong><br />
Beistand und Sorge für Basisbetreuung.<br />
Bei Sterbenden kann die L<strong>in</strong><strong>der</strong>ung des<br />
Leidens so im Vor<strong>der</strong>grund stehen, daß<br />
e<strong>in</strong>e möglicherweise unvermeidbare<br />
Lebensverkürzung h<strong>in</strong>genommen<br />
werden darf..."<br />
Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 39, 29. September 1998<br />
aktualisiert Mai 2004<br />
7
Palliative Sedierung / Ethische Gesichtspunkte<br />
Wer wünscht Sedierung?<br />
Patient, Arzt / An<strong>der</strong>e Behandler Angehörige<br />
Warum Sedierung?<br />
Körperliche Symptome, Leiden / Psychische Belastung?<br />
Was ist das Ziel?<br />
Symptombehandlung: Delir<br />
Sedierung = kausale Therapie, Symptombehandlung: Schmerz, Luftnot<br />
Sedierung = Nebenwirkung, L<strong>in</strong><strong>der</strong>ung von unerträglichem Leid<br />
Sedierung = Reduktion des Bewusstse<strong>in</strong>sniveaus<br />
Palliative Sedierung<br />
Voraussetzungen<br />
<strong>Symptomkontrolle</strong> nicht erreichbar<br />
• Beratung im Team, mit Familie und mit Patient<br />
• Anweisung zum Vorgehen <strong>der</strong> Durchführung<br />
(Titration, Bolus bei Breakthrough, Monitor<strong>in</strong>g)<br />
• Klare Anweisungen für Hydrierung, Ernährung, Antibiotika...<br />
• Zuwendung (Körperkontakt, Pflege, Kommunikation)<br />
• Fortlaufende Dokumentation<br />
Das Sterben e<strong>in</strong>es Menschen bleibt<br />
als wichtige Er<strong>in</strong>nerung zurück<br />
bei denen, die weiterleben.<br />
P A L L I -<br />
A T I V<br />
V I T A<br />
Aus Rücksicht auf sie, aber auch<br />
aus Rücksicht auf den Sterbenden<br />
ist es unsere Aufgabe, e<strong>in</strong>erseits zu wissen, was<br />
Schmerz und Leiden verursacht, an<strong>der</strong>erseits zu wissen,<br />
wie wir diese Beschwerden effektiv behandeln können.<br />
Was immer <strong>in</strong> den letzten Stunden geschieht, kann viele<br />
Wunden heilen, aber auch <strong>in</strong> unerträglicher Er<strong>in</strong>nerung<br />
verbleiben... Cicely Saun<strong>der</strong>s<br />
Palliative Sedierung / Ethische Gesichtspunkte<br />
Welches Vorgehen?<br />
• Intermittierend (Bolus bei Bedarf)<br />
• Kont<strong>in</strong>uierlich (Dauermedikation)<br />
• Oberflächlich (Somnolenz)<br />
• Tief (Stupor/Koma)<br />
• Reversibel (zeitweilig)<br />
• Irreversibel: (end-of-life, term<strong>in</strong>al)<br />
Was will <strong>der</strong> Patient?<br />
Patient ansprechbar (E<strong>in</strong>willigung nach Aufklärung)<br />
Patient bewusstlos / delirant (Entscheidung durch Stellvertreter)<br />
Kultureller H<strong>in</strong>tergrund ? Sozialer H<strong>in</strong>tergrund ?<br />
• Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Bedürfnisse<br />
des Patienten<br />
• Belastung <strong>der</strong> Familie /<br />
Zweifel am Vorgehen<br />
• Belastung des Teams /<br />
Zweifel am Vorgehen<br />
Palliative Sedierung<br />
Voraussetzungen<br />
Kritische Reflexion im Verlauf<br />
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