Muster-Urkunde Erklärung nach § 7 Abs. 1 AdÜbAG - DIJuF

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Die Übereinstimmung dieser Abschrift mit der Urschrift wird beglaubigt. Musterstadt, den Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson Stadtoberamtsrat Bühn Siegel
Stadt Musterstadt Sozial- und Jugendbehörde Jugendamt Beglaubigte Abschrift Datum: Beurkundungsregister Jahr: Nr.: 05.04.2002 2002 I-12 Erklärung nach § 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz – AdÜbAG Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn Es erscheinen heute 1. 2. Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München Beruf Kindergärtnerin Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.) Familienstand verheiratet Staatsangehörigkeit deutsch 76133 Karlsruhe, Müllergasse 14 ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und nach Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe Beruf Elektriker Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.) Familienstand verheiratet Staatsangehörigkeit deutsch 76133 Karlsruhe, Müllergasse 14 ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und nach Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer Erklärung nach § 7 Abs. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (AdÜbAG) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser Erklärung folgende Verpflichtung (§ 7 Abs. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes: Von der Auslandsvermittlungsstelle genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe wurde uns das Kind Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten Identifikationsmerkmale anzugeben!) Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002 zur Adoption vorgeschlagen. Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind anzunehmen. Wir beantragen, von dieser Urkunde eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte Abschrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen. Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
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