Muster-Urkunde Erklärung nach § 7 Abs. 1 AdÜbAG - DIJuF
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Stadt <strong>Muster</strong>stadt<br />
Sozial- und Jugendbehörde<br />
Jugendamt<br />
Urschrift<br />
Datum: Beurkundungsregister<br />
Jahr: Nr.:<br />
05.04.2002 2002 I-12<br />
<strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz – <strong>AdÜbAG</strong><br />
Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Es erscheinen heute<br />
1.<br />
2.<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München<br />
Beruf<br />
Kindergärtnerin<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe<br />
Beruf<br />
Elektriker<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer <strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1<br />
Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (<strong>AdÜbAG</strong>) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser<br />
<strong>Erklärung</strong> folgende Verpflichtung (<strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für<br />
das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes:<br />
Von der Auslandsvermittlungsstelle<br />
genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle<br />
LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe<br />
wurde uns das Kind<br />
Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten<br />
Identifikationsmerkmale anzugeben!)<br />
Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle,<br />
vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002<br />
zur Adoption vorgeschlagen.<br />
Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind<br />
anzunehmen.<br />
Wir beantragen, von dieser <strong>Urkunde</strong> eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte<br />
<strong>Abs</strong>chrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen.<br />
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben:<br />
Unterschrift Erklärende/r Ziff. 1<br />
Name: Maria Kindlos<br />
Unterschrift Erklärende/r Ziff. 2<br />
Name: Herbert Kindlos<br />
Unterschrift der Urkundsperson<br />
Name: Bühn
Beschluss:<br />
1. Eintrag im Beurkundungsregister:<br />
2. Ausfertigung für das Hauptwohnsitzjugendamt:<br />
3. Beglaubigte <strong>Abs</strong>chrift an Erklärende:<br />
4. Beglaubigte <strong>Abs</strong>chrift für die Auslandsvermittlungsstelle:<br />
5. Übersendung Ausfertigung <strong>nach</strong> Ziff. 2 und beglaubigte <strong>Abs</strong>chrift <strong>nach</strong> Ziff. 4 an das Hauptwohnsitzjugendamt<br />
(gegen Empfangsbekenntnis):<br />
6. Zur <strong>Urkunde</strong>nsammlung<br />
Die Urkundsperson:<br />
Bühn
Stadt <strong>Muster</strong>stadt<br />
Sozial- und Jugendbehörde<br />
Jugendamt<br />
Ausfertigung<br />
Datum: Beurkundungsregister<br />
Jahr: Nr.:<br />
05.04.2002 2002 I-12<br />
<strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz – <strong>AdÜbAG</strong><br />
Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Es erscheinen heute<br />
1.<br />
2.<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München<br />
Beruf<br />
Kindergärtnerin<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe<br />
Beruf<br />
Elektriker<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer <strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1<br />
Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (<strong>AdÜbAG</strong>) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser<br />
<strong>Erklärung</strong> folgende Verpflichtung (<strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für<br />
das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes:<br />
Von der Auslandsvermittlungsstelle<br />
genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle<br />
LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe<br />
wurde uns das Kind<br />
Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten<br />
Identifikationsmerkmale anzugeben!)<br />
Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle,<br />
vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002<br />
zur Adoption vorgeschlagen.<br />
Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind<br />
anzunehmen.<br />
Wir beantragen, von dieser <strong>Urkunde</strong> eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte<br />
<strong>Abs</strong>chrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen.<br />
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben:<br />
Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
Ausgefertigt,<br />
<strong>Muster</strong>stadt, den<br />
Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson<br />
Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Stadt <strong>Muster</strong>stadt, Sozial- und Jugendbehörde, 99999 <strong>Muster</strong>stadt<br />
– gegen Empfangsbekenntnis –<br />
Stadtverwaltung Karlsruhe<br />
– Jugendamt –<br />
Kaiserallee 4<br />
76133 Karlsruhe<br />
Siegel<br />
Die Ausfertigung wird Ihnen als zuständiges<br />
Jugendamt <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1 S. 1<br />
Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz<br />
zugestellt.<br />
<strong>Muster</strong>stadt, den<br />
Unterschrift
Stadt <strong>Muster</strong>stadt<br />
Sozial- und Jugendbehörde<br />
Jugendamt<br />
Beglaubigte <strong>Abs</strong>chrift<br />
Datum: Beurkundungsregister<br />
Jahr: Nr.:<br />
05.04.2002 2002 I-12<br />
<strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz – <strong>AdÜbAG</strong><br />
Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Es erscheinen heute<br />
1.<br />
2.<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München<br />
Beruf<br />
Kindergärtnerin<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe<br />
Beruf<br />
Elektriker<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer <strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1<br />
Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (<strong>AdÜbAG</strong>) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser<br />
<strong>Erklärung</strong> folgende Verpflichtung (<strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für<br />
das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes:<br />
Von der Auslandsvermittlungsstelle<br />
genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle<br />
LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe<br />
wurde uns das Kind<br />
Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten<br />
Identifikationsmerkmale anzugeben!)<br />
Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle,<br />
vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002<br />
zur Adoption vorgeschlagen.<br />
Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind<br />
anzunehmen.<br />
Wir beantragen, von dieser <strong>Urkunde</strong> eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte<br />
<strong>Abs</strong>chrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen.<br />
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben:<br />
Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
Die Übereinstimmung dieser <strong>Abs</strong>chrift mit der Urschrift wird beglaubigt.<br />
<strong>Muster</strong>stadt, den<br />
Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson<br />
Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Siegel
Stadt <strong>Muster</strong>stadt<br />
Sozial- und Jugendbehörde<br />
Jugendamt<br />
Beglaubigte <strong>Abs</strong>chrift<br />
Datum: Beurkundungsregister<br />
Jahr: Nr.:<br />
05.04.2002 2002 I-12<br />
<strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1 Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz – <strong>AdÜbAG</strong><br />
Gegenwärtig als Urkundsperson: Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Es erscheinen heute<br />
1.<br />
2.<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Maria Kindlos, geb. Kindlieb, geb. am 01.04.1970 in München<br />
Beruf<br />
Kindergärtnerin<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Vorname(n)/Familienname/ggf. Geburtsname/Geburtsdatum/Geburtsort<br />
Herbert Kindlos, geb. am 05.05.1965 in Karlsruhe<br />
Beruf<br />
Elektriker<br />
Wohnort (PLZ, Ort, Straße, Nr.)<br />
Familienstand<br />
verheiratet<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
76133 Karlsruhe, Müllergasse 14<br />
ausgewiesen durch amtlichen Lichtbildausweis und <strong>nach</strong> Überzeugung der Urkundsperson geschäftsfähig<br />
Die Erschienenen wurden zunächst über die Bedeutung und die Rechtsfolgen einer <strong>Erklärung</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 1<br />
Adoptionsübereinkommens-Ausführungsgesetz (<strong>AdÜbAG</strong>) ausführlich belehrt, insbesondere über die aus dieser<br />
<strong>Erklärung</strong> folgende Verpflichtung (<strong>§</strong> 7 <strong>Abs</strong>. 2 dieses Gesetzes) zur Erstattung öffentlicher Aufwendungen für<br />
das Kind. Die Erschienenen erklären daraufhin Folgendes:<br />
Von der Auslandsvermittlungsstelle<br />
genaue Bezeichnung und Anschrift der Auslandsvermittlungsstelle<br />
LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle, Ernst-Frey-Str. 7, 76133 Karlsruhe<br />
wurde uns das Kind<br />
Vorname(n)/Familienname/Geb.-Datum/Geburtsort/Wohnort (soweit diese Daten nicht bzw. noch nicht bekannt sein sollten, sind hier die von der Auslandsvermittlungsstelle genannten<br />
Identifikationsmerkmale anzugeben!)<br />
Paolo, geb. am 02.12.2001 in Mexico-City, lt. Vermittlungsvorschlag des LWV Baden, Auslandsvermittlungsstelle,<br />
vom 22.03.2002, Vermittlungs-Nr. 144/2002<br />
zur Adoption vorgeschlagen.<br />
Wir erklären uns hiermit gegenüber dem Jugendamt der Stadtverwaltung Karlsruhe bereit, dieses Kind<br />
anzunehmen.<br />
Wir beantragen, von dieser <strong>Urkunde</strong> eine Ausfertigung für das oben genannte Jugendamt sowie je eine beglaubigte<br />
<strong>Abs</strong>chrift für die oben genannte Auslandsvermittlungsstelle und für uns selbst zu erteilen.<br />
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben:<br />
Gez. Maria Kindlos Gez. Herbert Kindlos Gez. Bühn
Die Übereinstimmung dieser <strong>Abs</strong>chrift mit der Urschrift wird beglaubigt.<br />
<strong>Muster</strong>stadt, den<br />
Name und Amtsbezeichnung der Urkundsperson<br />
Stadtoberamtsrat Bühn<br />
Siegel
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