MonatsschrKinderheilkd11_2011_Hoeger 1 - Kinderkrankenhaus ...

Monatsschr Kinderheilkd 2011 · 159:1109–1118
DOI 10.1007/s00112-011-2428-0
Online publiziert: 21. Oktober 2011
© Springer-Verlag 2011
Redaktion
P.H. Höger, Hamburg
F. Zepp, Mainz
Mit einer Inzidenz von 1,1–2,6%
unter allen Neugeborenen stellen
Hämangiome die häufigsten benignen
Tumoren des Kindesalters dar. Im
ersten Lebensjahr liegt ihre Prävalenz
bei 10–12% [14]. Mädchen sind 3- bis
5-mal häufiger betroffen als Jungen.
Bei Frühgeborenen korreliert die
Hämangiomprävalenz mit der Unreife
der Kinder [6]: Bei Kindern mit
einem Geburtsgewicht von weniger
als 1500 g liegt sie bei 15%, bei Kindern
mit einem Geburtsgewicht von
weniger als 1000 g bei 22–30%.
Ätiologie und Pathogenese
Die Pathogenese der Hämangiome ist
komplex. Zudem wurden klinisch und
immunhistochemisch distinkte Hämangiomtypen
beschrieben (s. unten), die
sich auch ätiologisch unterscheiden dürften.
Gegenwärtig lassen sich 3 Hypothesen
zur Pathogenese formulieren, die sich jedoch
gegenseitig nicht ausschließen [11].
Hypothesen
Gewebshypoxie
Neuere Untersuchungen deuten auf eine
Beziehung zwischen plazentarer Hypoxämie
und dem Auftreten von Säuglingshämangiomen
hin.
Das Glukosetransporterprotein
GLUT1 ist ein spezifischer Marker für alle
Entwicklungsstadien der Säuglingshämangiome.
Es wird normalerweise in den
Endothelien von Gehirn, Retina, Plazen-
Leitthema
P.H. Höger
Abteilungen Pädiatrie und päd. Dermatologie,
Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg
Hämangiome
Neue Aspekte zu Pathogenese,
Differenzialdiagnosen und Therapie
ta und Endoneurium exprimiert. Durch
Hypoxie werden Transkription und Oberflächenexpression
von GLUT1 in Endothelzellen
– vermittelt über Signalproteine
wie den HIF-1α („hypoxia-inducible factor
1α“) – stimuliert [10]. Dadurch wird
die Fähigkeit des Hämangiomgewebes
zur Glukoseaufnahme erhöht. Die Glukose
dient als Energiespender für die Neovaskularisation,
die wiederum der Hypoxie
abhilft. In dieselbe Richtung weisen
die erhöhte Prävalenz von Hämangiomen
bei Frühgeborenen und ihre Assoziation
mit der Frühgeborenenretinopathie [20].
Vaskuläre
Tumoren
Maligne
Tumoren
Hämangioendotheliom
Benigne
Tumoren
Kutane vaskuläre
Anomalien
Segmentale
Hämangiome
Hämangiom
Granuloma pyogenicum PHACE-; PELVIS-
Syndrom
> GLUT1 ist ein
spezifischer Marker für
Säuglingshämangiome
Die Hypoxie in Endstromgebieten dysplastischer
Arterien würde die segmentale
Verteilung der Hämangiome beim PHA-
CE-Syndrom (s. unten) erklären [5]. Die
höhere Prävalenz von Hämangiomen bei
weiblichen Säuglingen deutet möglicherweise
auf einen synergistischen Effekt von
Östrogen und Hypoxie auf die Proliferation
von Endothelzellen hindeuten, der in
vitro gezeigt wurde [15].
Vaskuläre
Malformationen
Venös Arteriell Kapillär
KTS Parkes-Weber-
Syndrom
Feuermal
KTS
Lymphatisch
Mikro-/Makrozystische
LM
Abb. 1 8 Klassifikation der ISSVA („International Society for the Study of Vascular Anomalies“), modifiziert
und mit Angabe typischen Krankheitsbilder, segmentale Hämangiome: Übergang zwischen genetischer
Malformation und erworbenem Tumor, KTS Klippel-Trenaunay-Syndrom, Mischung aus venöser
und kapillarer, in Einzelfällen auch lymphatischer Malformation, LM lymphatische Malformation
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1109

Abb. 2 8 Behandlungsbedürftige Hämangiome periokulär (a), nasal (b), infranasal (c) und im Bereich
der Oberlippe (d)
Verstärkte angiogene und/
oder vaskulogene Aktivität
Die Expression des VEGFR1 („vascular
endothelial growth factor receptor 1“)
ist in Hämangiomendothelzellen reduziert.
Daher werden der VEGF-Rezeptor
2 (VEGFR2) und damit die Angiogenese
stimuliert. Neuere Untersuchungen
deuten darauf hin, dass Hämangiome
aus stammzellähnlichen Vorläuferzellen
entstehen, die in vivo die Fähigkeit
zur Vaskulogenese aufweisen. Histologisch
finden sich plumpe, proliferierende,
CD31- (von-Willebrand-Faktor-),
Integrin-α-, IGF-2- („insulin-like growth
factor“-) und VEGF-positive Endothelzellen.
Im Zuge der Spontanregression werden
diese gegen Ende des ersten Lebensjahres
zunehmend durch ein fibrolipomatöses,
kollagen- und retikulinhaltiges Gewebe
ersetzt. In der Involutionsphase ist
die Expression von TIMP („tissue inhibitor
of metalloproteinase“), einem Inhibi-
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Leitthema
tor der Angiogenese, deutlich erhöht. Diese
und andere Befunde sprechen dafür,
dass die Entstehung zumindest teilweise
auf einem regulatorischen Defekt der
Angiogenese in der Frühschwangerschaft
(6. bis 10. Ges tationswoche) beruht, der
durch einen Verlust Angiogenese inhibierender
Signale (TIMP) und ein Überwiegen
Angiogenese fördernder bzw. Apoptose
inhibierender (IGF-2) Signale gekennzeichnet
ist.
Bei den seltenen Fällen familiärer Hämangiome
fanden sich zudem Hinweise
auf eine somatische Mutation im Bereich
5q31–33; Kandidatengene in diesem
Areal wären Gefäßwachstumsfaktoren
wie FGFR-4 („fibroblast growth factor receptor
4“) und PDGF-β („platelet derived
growth factor β“). Bei spontan entstehenden
Hämangiomen fand sich in diesem
Chromosomenbereich ein „loss of heterozygosity“.
Embolisation plazentarer
Endothelzellen
Infantile Hämangiome weisen hinsichtlich
ihrer immunohistochemischen Marker
viele Gemeinsamkeiten mit plazentaren
Endothelzellen auf [GLUT1, Le Y ,
Merosin, CCR6 (CC-Chemokinrezeptor
6; CC: C-C-Motiv), CD15 („cluster of differentiation
15“), IDO (Indolamindeoxygenase)].
Plazentahämangiome (Chorangiome)
gehen mit einem erhöhten Risiko
einer diffusen neonatalen Hämangiomatose
einher, was durch eine Embolisation
plazentarer Endothelzellen erklärt
werden könnte [12].
Molekulargenetische Untersuchungen
in solitären Säuglingshämangiomen ergaben
keinen Hinweis für einen maternofetalen
Chimärismus.
Ungeklärte Phänomene
Trotz mancher neuer Erkenntnisse zur
Ätiologie der Hämangiome bleiben einige
krankheitstypische Phänomene weiterhin
unerklärt. Hierzu zählen die ungleichmäßige
Verteilung der Hämangiome (60–
65% im Bereich von Gesicht/Hals). Prädilektionsstellen
finden sich an embryonalen
Fusionslinien, was auf eine Beteiligung
von Zellen der Neuralleiste hindeuten
könnte [9].
Auf bisher unbekannte genetische Faktoren
beruhen die erhöhte Prävalenz bei
Nordeuropäern (Kaukasiern), das familiäre
Auftreten von Hämangiomen bei bis
zu 12% und ihre Assoziation mit vaskulären
Anomalien.
Klinische Charakteristika
Entgegen dem leider noch immer weit
verbreiteten Sprachgebrauch ist eine strikte
Abgrenzung zwischen Hämangiomen
und vaskulären Fehlbildungen („kavernöse
Hämangiome“, „kapillare Hämangiome“)
geboten. Die unterschiedslose Qualifikation
aller vaskulären Anomalien als
Hämangiom führt regelmäßig zu fehlgeleiteten
Behandlungsversuchen und prognostischen
Fehleinschätzungen.
Die ISSVA („International Society for
the Study of Vascular Anomalies“) schlug
bereits 1982 eine Klassifikation vaskulärer
Anomalien vor, die in . Abb. 1 leicht
modifiziert wiedergegeben ist.

Die wichtigsten Charakteristika von
Hämangiomen, die sie von anderen Gefäßtumoren
und insbesondere von vaskulären
Malformationen unterscheiden,
sind:
Manifestation bei oder kurz nach der
Geburt. Ein „Hämangiom“, das nach
der 6. Lebenswoche neu auftritt, ist kein
Häm angiom!
Wachstumsdynamik. Ein „Hämangiom“,
das nicht die typische Abfolge von Wachstum
und Regression bietet, ist kein Hämangiom,
zumindest kein typisches. Die
Wachstumsphase dauert in der Regel 6 bis
9 Monate. Bestimmte Hämangiome zeigen
eine längere Wachstumsphase, die im
Mittel bis zum 17. Monat anhält [1]. Dies
betrifft vorzugsweise segmentale Hämangiome
mit tiefen dermalen oder subkutanen
Komponenten und solche der Parotisloge.
Bei größeren Hämangiomen bilden
sich vom 2. Lebensjahr an etwa 10%
des Hämangiomvolumens pro Jahr zurück
[2], sodass mit 5 Jahren noch 50%
und mit 9 Jahren noch 10% des Tumorvolumens
verbleiben. Bei etwa der Hälfte
der größeren Hämangiome verbleiben
Residuen wie Teleangiektasien oder Hautfalten.
3 negative Kriterien. Hämangiome
F wachsen nicht infiltrativ,
F bluten nicht (Ausnahme: Ulzerationen)
und
F gehen nicht mit Gerinnungsstörungen
einher (Ausnahme: diffuse intrahepatische
Hämangiomatose).
Komplikationen
Die Mehrzahl der Hämangiome verläuft
unkompliziert, regrediert spontan und
bedarf daher keiner Behandlung. Komplikationen
können sich aus ihrer Lokalisation
und Größe ergeben.
Lokalisation
Problematisch sind insbesondere periorifizielle
und intertriginöse Lokalisationen.
Augennahe Hämangiome. Sie können
durch direkte Kompression des Oberlids
(. Abb. 2a) zu Astigmatismus und Myo-
Zusammenfassung · Abstract
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© Springer-Verlag 2011
P.H. Höger
Hämangiome. Neue Aspekte zu Pathogenese,
Differenzialdiagnosen und Therapie
Zusammenfassung
Mit einer Prävalenz von 10–12% im ersten Lebensjahr
sind Hämangiome die häufigsten
Tumoren bei Säuglingen. Sie zeigen eine charakteristische
Wachstumsdynamik und unterliegen
in 90% einer spontanen Regression.
Neben den klassischen Hämangiomen unterscheidet
man Hämangiomatosen, kongenitale,
retikuläre und segmentale Hämangiome.
Letztere stellen einen Übergang zu den
vaskulären Fehlbildungen dar, die ansonsten
aufgrund fehlender Dynamik meist leicht von
den Hämangiomen abzugrenzen sind. Wichtige
Differenzialdiagnosen umfassen das Granuloma
pyogenicum, einen häufigen, gutartigen
Gefäßtumor vorzugsweise des Gesichtsbereichs
mit starker Blutungsneigung,
und das Hämangioendotheliom, das infiltra-
Hemangioma. New aspects of pathogenesis,
differential diagnosis and therapy
Abstract
With a prevalence of 10–12% infantile hemangiomas
(IH) represent the most common
skin tumor in infancy. They are characterized
by a sequence of growth and, in 90%, spontaneous
regression. Special manifestations of IH
include hemangiomatosis, congenital hemangioma
(RICH/NICH), reticular and segmental
hemangiomas (PHACE, PELVIS/SACRAL
syndrome). The latter represent a transition
between vascular tumor and vascular malformation.
Important differential diagnoses of
IH include pyogenic granuloma (PG) and hemangioendothelioma
(HAE) of which PG is a
common, benign vascular tumor with a predilection
for the facial region and a proneness
to bleed whereas HAE is a slowly grow-
tiv wächst und mit einer Verbrauchskoagulopathie
(Kasabach-Merritt-Syndrom) einhergehen
kann. Die Mehrzahl der Hämangiome
bedarf keiner Behandlung. Absolute Behandlungsindikationen
sind bei Ulzeration oder
drohender Obstruktion gegeben; für diese ist
Propranolol das Mittel der ersten Wahl. Eine
relative Behandlungsindikation stellen nichtobstruierende
Gesichtshämangiome dar, die
am besten mittels Kontaktkryotherapie behandelt
werden.
Schlüsselwörter
Hämangiom · Hämangiomatose · Granuloma
pyogenicum · Behandlungsindikation ·
Propranolol
ing tumor exhibiting infiltrative growth; unlike
IH it is associated with the Kasabach-Merritt
syndrome of consumptive coagulopathy.
The majority of IHs do not require therapy,
however, therapy is absolutely indicated for
ulcerating or obstructive IH where propranolol
is considered the first-line therapy. Nonobstructive
facial IH represents a relative indication
for therapy. Cryotherapy is most suitable
for IH with diameters below 1 cm and a
depth < 4 mm.
Keywords
Hemangioma · Hemangiomatosis ·
Granuloma, pyogenic · Treatment
indications · Propranolol
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Abb. 3 8 Kongenitales Hämangiom, Typ RICH mit bereits bei der Geburt bestehenden Regressionszeichen
(a, Alter 1 Woche) und schnell voranschreitender spontaner Regression (b, Alter 11 Monate)
pie führen. Folge des asymmetrischen Refraktionsfehlers
(Anisometropie) ist eine
lebenslange Amblyopie. Diese kann auch
durch partielle Okklusion der Sehachse
aufgrund einer hämangiombedingten
Ptose oder durch einen hämangiominduzierten
Strabismus verursacht werden [3].
Nasale Hämangiome. Hämangiome der
Nasenspitze können eine Verformung
der Nase zur Folge haben („Cyrano-de-
Bergerac-Nase“). Ihre Rückbildung verläuft
langsamer als bei Hämangiomen anderer
Lokalisationen. Hämangiome des
Naseneingangs können die Nasenatmung
behindern (. Abb. 2b,c).
Oberlippenhämangiome. Auch sie zeigen
eine im Vergleich zu anderen Lokalisationen
langsamere Rückbildung
(. Abb. 2d).
Intertriginös lokalisierte Hämangiome.
Hämangiome im Bereich der Halsfalten,
der Axillen oder des Anogenitalbereichs
neigen zur Ulzeration. Dies erklärt sich
durch die auch ohne Hämangiom bereits
vorliegende Neigung dieser Hautregionen
zur Mazeration, aus der sich Erosionen
entwickeln können. Die Blutversorgung
der Haut ist im Bereich von Hämangiomen
jedoch keineswegs besser, sondern
eher schlechter, da ein regelrechtes
Kapillarstromgebiet nicht vorliegt.
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Leitthema
Paratracheale Hämangiome. Sie können
isoliert oder in Assoziation mit kutanen
(vorzugsweise im „Bartbereich“ lokalisierten)
Hämangiomen auftreten und entweder
aufgrund endotrachealer (subglottischer)
Lokalisation oder durch Kompression
von außen zu einer unmittelbar lebensbedrohlichen
Verlegung der oberen
Atemwege führen. Das Wachstumsverhalten
der paratrachealen und begleitender
kutanen Hämangiome verläuft nicht immer
parallel.
Größe
Große Hämangiome können aufgrund
einer ausgedehnten Hyperperfusion eine
Herzinsuffizienz zur Folge haben. Dies ist
insbesondere bei der diffusen neonatalen
Hämangiomatose der Fall, die mit multiplen
Leberhämangiomen einhergeht. In
großen Hämangiomen wird zudem eine
Dejodinase exprimiert, sodass es zur sekundären
Hypothyreose kommen kann.
Besondere Manifestationsformen
In den letzten Jahren wurden verschiedene
Krankheitsbilder definiert, die sich
entweder durch eine andere Manifestation
(kongenitales Auftreten, besondere
Morphe des Hämangioms), ein anderes
(oder fehlendes) Wachstumsverhalten
oder syndromale Assoziationen von
Abb. 4 8 Retikuläres Hämangiom („infantile hemangioma
with minimal or arrested growth“)
den klassischen infantilen Hämangiomen
unterscheiden.
NICH/RICH
Diesen beiden seltenen Hämangiomtypen
sind ihr kongenitales Auftreten und
immunhistologisch die Abwesenheit des
hämangiomtypischen Gewebemarkers
GLUT1 gemeinsam.
NICH („non-involuting congenital
haemangioma“) zeichnet sich durch
das völlige Fehlen jedweder Regression
aus. RICH („rapidly involuting congenital
haemangioma“) hingegen weist bereits
bei der Geburt klinische Regressionszeichen
auf und bildet sich dann meist trotz
häufig beachtlicher anfänglicher Größe
innerhalb weniger Monate nahezu komplett
zurück (. Abb. 3). Überschneidungen
zwischen NICH und RICH sind möglich,
d. h. einige RICH-Hämangiome verbleiben
auf einem bestimmten Regressionsstand,
ohne sich weiter zurückzubilden
[18].
Retikuläres infantiles Hämangiom
Das retikuläre Hämangiom wird als abortive
Variante der klassischen Hämangiome
aufgefasst. Aufgrund seines allenfalls
geringen Wachstums wird es auch
als IH-MAG („infantile haemangioma
with minimal or arrested growth“) bezeichnet
[22]. Vorwiegend an den unteren
Extremitäten zeigen sich ein blasser
erythematöser Patch mit retikulärer Gefäßzeichnung
sowie einzelnen erythematösen
Papeln im Randbereich, die einer
Proliferation und Regression unterliegen
(. Abb. 4).

Abb. 5 8 Segmentale Hämangiome, a PHACE-Syndrom, b PELVIS- oder SACRAL-Syndrom
Abb. 6 8 Differenzialdiagnosen des Hämangioms: a Granuloma pyogenicum, b kaposiformes Hämangioendotheliom,
c Naevus flammeus, d venöse Malformation
Die Abgrenzung vom Naevus flammeus
kann schwierig sein. Im Unterschied
zu diesem und zum RICH/NICH
ist das retikuläre Hämangiom GLUT1-positiv.
Eine Assoziation mit urogenitalen,
neurologischen und kardialen Fehlbildungen
wurde beschrieben [19], scheint
jedoch sehr selten zu sein [22].
Hämangiomatosen
Bestehen 10 oder mehr Hämangiome bei
einem Kind, spricht man von einer Hämangiomatose.
Im Säuglingsalter werden
2 Formen unterschieden:
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Leitthema
Benigne neonatale Hämangiomatose
(BNH). Bei ihr liegt keine extrakutane Beteiligung
vor. Nicht selten finden sich 100
und mehr oberflächliche Hämangiome
(Durchmesser meist 3–13 mm), die sich wie
normale Säuglingshämangiome verhalten
und meist keiner Behandlung bedürfen.
Diffuse neonatale Hämangiomatose
(DNH). Bei ihr treten Hämangiome zusätzlich
in mindestens 2 weiteren Organsystemen
auf. Am häufigsten betroffen ist
die Leber (64%), gefolgt von Zentralnervensystem
(54%), Gastrointestinaltrakt
und Lungen (je 52%). Komplikationen wie
Obstruktion, intestinale Blutungen, Herzinsuffizienz
u. a. sind möglich.
Segmentale Hämangiome mit
assoziierten Fehlbildungen
Im Gegensatz zur „reinen Lehre“ der
ISSVA-Klassifikation (. Abb. 1) stellen
segmentale Hämangiome eine Überlappung
zwischen vaskulärem Tumor und
Gefäßfehlbildung dar. Sie können isoliert
auftreten oder als neurokutanes Syndrom
in Assoziation mit einer Vielzahl nichtvaskulärer
Fehlbildungen. Sie zeigen die typische
Wachstumsdynamik der Hämangiome,
allerdings ist die Proliferationsphase
intensiver und wesentlich länger als
bei den nichtsegmentalen Formen. Die
PHACE-assoziierten Hämangiome weisen
darüber hinaus eine ausgeprägte Ulzerationstendenz
auf.
PHACE-Syndrom. Dieses ist durch eine
Assoziation von Anomalien der posterioren
Schädelgrube mit segmentalen Hämangiomen
des Gesichts, arteriellen (Gefäßstenosen),
kardialen („cardiac“) und okularen
(„eye“) Anomalien definiert (. Abb. 5a).
Wenn zusätzlich ventral Entwicklungsdefekte
vorliegen (Sternumspalte, supraumbilikale
Raphe), spricht man vom PHACES-
Syndrom. Etwa 20% aller Kinder mit segmentalen
Hämangiomen zeigen derartige
Assoziationen [17]. Die Gesamtprävalenz
liegt damit bei etwa 1:1000.
PELVIS- bzw. SACRAL-Syndrom. Hämangiome
des Lumbosakralbereichs können
mit verschiedenen anogenitalen
Fehlbildungen assoziiert sein, die akronymisch
verknüpft wurden.
Das PELVIS-Syndrom umschreibt die
Assoziation von perinealen Hämangiomen,
externen genitalen Fehlbildungen,
Lipomyelomeningozelen, vesikorenalen
Anomalien, Anus imperforatus und
„skin tags“ (Hautanhängseln) [7]. Ähnliche
Assoziationen werden in dem Akronym
SACRAL-Synrom („spinal dysraphism,
anogenital, cutaneous, renal and
urological anomalies“) zusammengefasst
(. Abb. 5b).

Diagnostik und
Differenzialdiagnosen
Die Diagnose eines Hämangioms ergibt
sich in der Regel allein aus dem klinischen
Befund und Verlauf bzw. aus der Anamnese.
Weiterführende Diagnostik ist bei
großen, subkutanen oder multiplen Hämangiomen
indiziert:
Größenausdehnung. Jedes Hämangiom
sollte vermessen werden. Zur Objektivierung
von Wachstum bzw. Regression ist
eine Fotodokumentation (mit Maßband)
ratsam.
Tiefenausdehnung. Bei subkutanen
Häm angiomen ist eine (möglichst dreidimensionale)
Sonographie indiziert.
Sehr große Hämangiome/Hämangiomatose.
Bei Hämangiomen mit einem
Durchmesser von mehr als 10 cm und
bei einer Hämangiomatose (10 oder
mehr Hämangiome) sollten eine Echokardiographie
und die Bestimmung von
Differenzialblutbild (mit Bestimmung der
Thrombozytenzahl), Gerinnungsstatus
(Fibrinogenverbrauch?) und TSH (Thyreoidea
stimulierendes Hormon: Hypothyreose?)
veranlasst werden.
Insbesondere folgende Differenzialdiagnosen
sind zu bedenken:
Granuloma pyogenicum
Das Granuloma pyogenicum ist nach dem
Hämangiom der häufigste Gefäßtumor des
Kleinkindesalters (. Abb. 6a). Es ist bevorzugt
im Gesicht lokalisiert. Typisch sind
F die Manifestation nach dem 6. Lebensmonat
(nur 10% treten früher auf) und
F die (im Unterschied zum Hämangiom!)
ausgeprägte Blutungsneigung.
Eine spontane Regression ist nicht zu erwarten.
Mittel der Wahl ist die Behandlung
mittels Elektrokaustik; gestielte Granulomata
pyogenica können auch abgebunden
werden.
Kaposiformes
Hämangioendotheliom
Dieser seltene Gefäßtumor (. Abb. 6b)
kann sich bereits kongenital oder im ers-
Abb. 7 8 Behandlungseffekt von Propranolol (2 mg/kg/Tag), a,b intrakutanes Hämangiom des Oberlids
und subkutanes Hämangiom infraorbital vor und nach 6-monatiger Therapie, c,d ulzerierendes
Hämangiom vor und nach 4-wöchiger Therapie
ten Lebensjahr manifestieren. Im Unterschied
zum Hämangiom ist er palpatorisch
sehr derb. Er zeigt ein langsames,
infiltratives Wachstum. Mit zunehmender
Größe steigt die Wahrscheinlichkeit
der Entwicklung einer disseminierten
intravaskulären Gerinnung (Kasabach-
Merritt-Syndrom).
Therapie der Wahl ist, sofern eine Exzision
nicht (mehr) möglich ist, die Chemotherapie
mit Vincristin in Kombination
mit Methylprednisolon.
Naevus flammeus
Der Naevus flammeus (Feuermal, kapilläre
Malformation, . Abb. 6c) ist durch
kongenitale Manifestation, ein scharf begrenztes
Erythem und lebenslange Persistenz
gekennzeichnet. Die Prävalenz liegt
bei 0,3%. Erst mit der Pubertät kommt es
gelegentlich zu trophischen Effekten, d. h.
einer leichten Substanzvermehrung.
Feuermale beruhen auf der fehlenden
Innervation kapillarer Gefäße. Sie sind
häufig segmental angeordnet und können
im Rahmen neurokutaner Syndrome
mit anderen Fehlbildungen assoziiert sein;
in einigen Fällen kann eine Mutation des
RASA1-Gens (Chromosom 5q13.3) vorliegen.
Die häufigsten dieser Syndrome
sind das Sturge-Weber-Syndrom (Naevus
flammeus im Segment V.1 mit begleitender
leptomeningealer Angiomatose,
Buphthalmus/Glaukom und Anfallsleiden)
und das Klippel-Trenaunay-Syndrom
(Naevus flammeus einer Extremität
mit assoziierten venösen Ektasien, Hyper-
oder Hypotrophie und variablen weiteren
Assoziationen, z. B. Syndaktylien).
Venöse Malformationen
Sie sind durch ektatische venöse Gefäße gekennzeichnet
und können ebenfalls isoliert
oder syndromal auftreten (. Abb. 6d).
Assoziationen bestehen insbesondere mit
lymphatischen Fehlbildungen (lymphatisch-venöse
Malformation).
Monatsschrift Kinderheilkunde 11 · 2011 |
1115

Tab. 1 Behandlung infantiler Hämangiome mit Propranolol – Empfehlungen
zum Vorgehen
Untersuchungen
vor Therapiebeginn
Dosierung und
Therapiedauer
Therapieeinleitung/Aufdosierung
Therapieüberwachung
Therapie
Da sich Hämangiome in 80–90% der Fälle
spontan zurückbilden und die Mehrzahl
hinsichtlich Lokalisation, Anzahl und
Größe unproblematisch ist, gilt auch im
„Propranololzeitalter“:
E Zuwarten ist eine legitime
Behandlungsoption.
Mittlerweile wird Propranolol trotz fehlender
Zulassung und möglicher Nebenwirkungen
häufig unkritisch weit außerhalb
jeglicher Leitlinie auch bei Hämangiomen
eingesetzt, die man bedenkenlos
der spontanen Regression überlassen
könnte. Daher ist es sinnvoll, zunächst die
Behandlungsziele zu definieren:
Behandlungsziele
und -indikation
EKG
Echokardiographie
Fotodokumentation des Hämangioms
BZ nüchtern
Standarddosierung 2 mg/kg/Tag in 3 Einzeldosen postprandial
Dosisanpassung an Alle 4 Wochen
Körpergewicht
Therapiedauer 6 Monate
Schnelle Aufdosierung
bei akut drohender
Obstruktion
Langsame Aufdosierung
bei nicht
akut bedrohlicher
Situation
Am wichtigsten sind die Prävention und
ggf. Therapie lebensbedrohlicher, obstruierender
bzw. funktionell beeinträchtigender
oder schmerzhaft ulzerierter
Häm angiome. Zur funktionellen Beeinträchtigung
kann sicherlich auch eine
schwerwiegende kosmetische Beeinträch-
Stationäre Aufnahme
Tägliche Dosissteigerung von 0,5 bis auf 2,0 mg/kg/
Tag in 3 Einzeldosen (postprandial)
Monitorüberwachung
Kontrolle von RR und BZ
Entlassung bei unauffälligen Befunden
24 h nach Erreichen der Enddosis
Ambulante Behandlung
Wöchentliche Dosissteigerung von 0,5 bis auf 2,0 mg/
kg/Tag in 3 Einzeldosen (postprandial)
RR, Puls und BZ am Tag nach jeder Dosissteigerung
Im ersten Behandlungsmonat wöchentliche Kontrolle von RR und BZ,danach
alle 2 Wochen
Therapieende Wöchentliche Reduktion um 1 Dosis, dann Absetzen
BZ Blutzucker, EKG Elektrokardiogramm, RR Blutdruck nach Riva-Rocci
1116 | Monatsschrift Kinderheilkunde 11 · 2011
Leitthema
tigung durch größere Gesichtshämangiome
gezählt werden.
Die Indikation zur Behandlung ergibt
sich somit aus
F der Lokalisation,
F dem Wachstumsverhalten bzw. der
Wachstumsphase des Hämangioms
sowie
F drohenden Komplikationen.
Am häufigsten ist eine drohende oder bereits
eingetretene Obstruktion der oberen
Luftwege oder des Auges Anlass zur Behandlung.
Oft ist bei der Erstvorstellung des Kindes
noch keine definitive Entscheidung
über die Indikation bzw. das optimale
Therapieverfahren möglich. Daher sind
engmaschige Kontrolluntersuchungen
das wichtigste Element bei der Betreuung
von Kindern mit Hämangiomen.
Verfahren
Für die Behandlung stehen verschiedene
medikamentöse und operative Methoden
zur Verfügung, deren Auswahl wiederum
durch Lokalisation, Größe und Wachstumsphase
des Hämangioms beeinflusst
wird.
Aktive Nichtintervention
Bei einem nicht wachsenden, nicht obstruierenden
Hämangiom außerhalb des
Gesichtsbereichs ist aktives Zuwarten die
Methode der Wahl. Die Untersuchungsintervalle
richten sich nach dem Alter des
Kindes, als Faustregel gilt:
E Alter des Kindes in Monaten = Untersuchungsintervall
in Wochen
Es ist ratsam und fördert die Compliance,
den jeweiligen Befund im Verlauf zu fotodokumentieren,
um sich selbst und die Eltern
vom Verlauf der Spontanregression
zu überzeugen.
Kontaktkryotherapie
Für kleine Hämangiome (Durchmesser

Der Nd:YAG-Laser (Wellenlänge
1064 nm, Eindringtiefe 8–10 mm) wird
unter gleichzeitiger Kühlung der Hautoberfläche
zur Behandlung größerer, subkutan
gelegener Hämangiome eingesetzt.
Orale Glukokortikoide
Sofern keine Kontraindikation für Propranolol
besteht, ist die Gabe oraler Steroide
zur Hämangiombehandlung obsolet.
Sie mögen allenfalls noch bei unmittelbar
lebensbedrohlichen Hämangiomen der
oberen Atemwege zur Therapieeinleitung
in Kombination mit Propranolol indiziert
sein, aber selbst für diese Indikation liegen
mittlerweile überzeugende Fallserien einer
Propranololmonotherapie vor.
Propranolol
Die Behandlung von Hämangiomen mit
topischen und oralen β-Blockern wird
sich mit Sicherheit in den nächsten Jahren
als Therapie der Wahl durchsetzen.
Derzeit wird ihr Einsatz allenfalls durch
die fehlende Zulassung begrenzt.
Aufgrund des rasanten „Siegeszugs“
des Propranolols wurden zwar diverse
Kasuistiken und Fallserien publiziert;
das Ergebnis einer plazebokontrollierten
Doppelblindstudie, die auch die Frage
nach optimaler Dosis und Behandlungsdauer
beantworten könnte, wird aber erst
Ende 2012 vorliegen. Die einzige bisher
publizierte kontrollierte Studie umfasste
lediglich 40 Probanden [13]; sie bestätigte
jedoch die Wirksamkeit und relative
Nebenwirkungsarmut von Propranolol
(2 mg/kg/Tag über 6 Monate). In mehreren
Fallserien wurde die Wirksamkeit von
Propranolol bei Patienten mit periorbitalen
Hämangiomen (. Abb. 7a,b), lebensbedrohlichen
subglottischen Hämangiomen
[23], intrahepatischer Hämangiomatose
[16] und ulzerierten Hämangiomen
(. Abb. 7c,d [21]) dokumentiert.
> Bei der Indikationsstellung
zum Propranololeinsatz ist
auf Leitlinien zu achten
Bis zum Abschluss des Zulassungsverfahrens
ist es ratsam, sich bei der Indikationsstellung
an der entsprechenden AWMF-
Leitlinie zu orientieren [4], zumal es sich
trotz guter Verträglichkeit keinesfalls um
eine inerte Substanz handelt und die Zielgruppe,
nämlich junge Säuglinge, mit
einem inhärenten Risiko für den plötzlichen
Kindstod behaftet ist. Behandlungsindikation
für Propranolol sind wachsende
Hämangiome
F mit drohender Obstruktion (Augen-,
Nasen-, Lippenhämangiome, anogenitale,
paralaryngeale oder tracheale
Hämangiome) oder
F mit anderen Komplikationen (Ulzeration,
hyperperfusionsbedingte Herzinsuffizienz
z. B. bei Hämangiomatosen)
sowie
F ausgedehnte segmentale Hämangiome.
Nach den bisherigen eigenen Erfahrungen
mit >100 behandelten Kindern und den
publizierten Berichten wird die Behandlung
in der Regel sehr gut vertragen. Bei

etwa 10% tritt eine leichte, meist nur transiente
Hypotension auf, der durch langsamere
Aufdosierung begegnet wird. Bei
obstruktiver Bronchitis sollte eine Therapiepause
eingelegt werden; diese ist zwingend
geboten, sofern mit β-Mimetika behandelt
werden muss. Selten, aber potenziell
schwerwiegend, sind Hypoglykämien:
Da β-Blocker die typischen Warnzeichen
einer drohenden Hypoglykämie
(Unruhe, Schwitzen, Tachykardie, Zittrigkeit)
vollständig kupieren können, treten
die Anfälle meist unvermittelt auf. Eine sichere
Vorbeugung gibt es zwar nicht, aber
die strikt postprandiale Verabreichung des
Propranololsafts und das Weglassen einzelner
Dosen bei Erbrechen oder Inappetenz
sollte die Wahrscheinlichkeit ihres
Auftretens zumindest deutlich verringern.
Auf dem deutschen Markt ist Propranolol
bisher nicht als Saft erhältlich; es
besteht entweder die Möglichkeit des Imports
aus England (Syprol TM 5 mg/5 ml
oral Solution, Import über Fa. Infectopharm,
Heppenheim) oder die Option
der Herstellung individueller Einzeldosiskapseln
in der Apotheke aus verfügbaren
Propranololzubereitungen.
Empfehlungen zur Durchführung und
Überwachung der Behandlung werden in
. Tab. 1 gegeben.
E Eine 6-monatige Propanololbehandlung
ist bei den meisten
Hämangiomen ausreichend.
Es muss allerdings mit einer (Teil-)Rezidivrate
von bis zu 25% gerechnet werden. Diese
Rate ist abhängig vom Lebensalter der
Kinder: Wird die Behandlung in einem
Alter beendet, die noch in die Wachstumsphase
der Hämangiome fällt, ist ein Rezidiv
wahrscheinlicher, als wenn die Therapie
erst jenseits des ersten Lebensjahres
beendet wird. Bestimmte Hämangiome
(Häm angiome der Parotisregion, segmentale
Hämangiome) zeigen eine prolongierte
Wachstumsphase [1] und bedürfen daher
auch einer längeren Behandlung.
Fazit für die Praxis
F Hämangiome sind gutartige Tumoren.
F Bei unproblematischer Lokalisation
darf die in 90% der Fälle im Alter von
1118 | Monatsschrift Kinderheilkunde 11 · 2011
Leitthema
10 bis 13 Monaten einsetzende Spontanregression
abgewartet werden.
F Wichtig ist die Abgrenzung von anderen
vaskulären Anomalien:
1 Bei einem blutenden Hämangiom
des Gesichtsbereichs handelt es sich
meist um ein Granuloma pyogenicum.
1 Infiltrierend wachsende Tumoren
mit Gerinnungsstörungen können
meist als Hämangioendotheliom
diagnostiziert werden.
1 Vaskuläre Fehlbildungen (venöse,
kapillare, lymphatische, arterielle)
zeigen nicht die hämangiomtypische
Dynamik (Wachstum, Stillstand,
Regression).
F Absolute Behandlungsindikationen
bestehen bei Ulzeration oder drohender
Obstruktion, für diese stellt Propranolol
das Mittel der ersten Wahl dar.
F Eine relative Behandlungsindikation
ist bei nicht obstruierenden Gesichtshämangiomen
gegeben, die am besten
mittels Kontaktkryotherapie behandelt
werden.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. P.H. Höger
Abteilungen Pädiatrie und päd. Dermatologie,
Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift
Liliencronstraße130, 22149 Hamburg
paediatrie@kkh-wilhelmstift.de
Interessenkonflikt . Die korrespondierende Autorin
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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