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Der Nd:YAG-Laser (Wellenlänge 1064 nm, Eindringtiefe 8–10 mm) wird unter gleichzeitiger Kühlung der Hautoberfläche zur Behandlung größerer, subkutan gelegener Hämangiome eingesetzt. Orale Glukokortikoide Sofern keine Kontraindikation für Propranolol besteht, ist die Gabe oraler Steroide zur Hämangiombehandlung obsolet. Sie mögen allenfalls noch bei unmittelbar lebensbedrohlichen Hämangiomen der oberen Atemwege zur Therapieeinleitung in Kombination mit Propranolol indiziert sein, aber selbst für diese Indikation liegen mittlerweile überzeugende Fallserien einer Propranololmonotherapie vor. Propranolol Die Behandlung von Hämangiomen mit topischen und oralen β-Blockern wird sich mit Sicherheit in den nächsten Jahren als Therapie der Wahl durchsetzen. Derzeit wird ihr Einsatz allenfalls durch die fehlende Zulassung begrenzt. Aufgrund des rasanten „Siegeszugs“ des Propranolols wurden zwar diverse Kasuistiken und Fallserien publiziert; das Ergebnis einer plazebokontrollierten Doppelblindstudie, die auch die Frage nach optimaler Dosis und Behandlungsdauer beantworten könnte, wird aber erst Ende 2012 vorliegen. Die einzige bisher publizierte kontrollierte Studie umfasste lediglich 40 Probanden [13]; sie bestätigte jedoch die Wirksamkeit und relative Nebenwirkungsarmut von Propranolol (2 mg/kg/Tag über 6 Monate). In mehreren Fallserien wurde die Wirksamkeit von Propranolol bei Patienten mit periorbitalen Hämangiomen (. Abb. 7a,b), lebensbedrohlichen subglottischen Hämangiomen [23], intrahepatischer Hämangiomatose [16] und ulzerierten Hämangiomen (. Abb. 7c,d [21]) dokumentiert. > Bei der Indikationsstellung zum Propranololeinsatz ist auf Leitlinien zu achten Bis zum Abschluss des Zulassungsverfahrens ist es ratsam, sich bei der Indikationsstellung an der entsprechenden AWMF- Leitlinie zu orientieren [4], zumal es sich trotz guter Verträglichkeit keinesfalls um eine inerte Substanz handelt und die Zielgruppe, nämlich junge Säuglinge, mit einem inhärenten Risiko für den plötzlichen Kindstod behaftet ist. Behandlungsindikation für Propranolol sind wachsende Hämangiome F mit drohender Obstruktion (Augen-, Nasen-, Lippenhämangiome, anogenitale, paralaryngeale oder tracheale Hämangiome) oder F mit anderen Komplikationen (Ulzeration, hyperperfusionsbedingte Herzinsuffizienz z. B. bei Hämangiomatosen) sowie F ausgedehnte segmentale Hämangiome. Nach den bisherigen eigenen Erfahrungen mit >100 behandelten Kindern und den publizierten Berichten wird die Behandlung in der Regel sehr gut vertragen. Bei
etwa 10% tritt eine leichte, meist nur transiente Hypotension auf, der durch langsamere Aufdosierung begegnet wird. Bei obstruktiver Bronchitis sollte eine Therapiepause eingelegt werden; diese ist zwingend geboten, sofern mit β-Mimetika behandelt werden muss. Selten, aber potenziell schwerwiegend, sind Hypoglykämien: Da β-Blocker die typischen Warnzeichen einer drohenden Hypoglykämie (Unruhe, Schwitzen, Tachykardie, Zittrigkeit) vollständig kupieren können, treten die Anfälle meist unvermittelt auf. Eine sichere Vorbeugung gibt es zwar nicht, aber die strikt postprandiale Verabreichung des Propranololsafts und das Weglassen einzelner Dosen bei Erbrechen oder Inappetenz sollte die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens zumindest deutlich verringern. Auf dem deutschen Markt ist Propranolol bisher nicht als Saft erhältlich; es besteht entweder die Möglichkeit des Imports aus England (Syprol TM 5 mg/5 ml oral Solution, Import über Fa. Infectopharm, Heppenheim) oder die Option der Herstellung individueller Einzeldosiskapseln in der Apotheke aus verfügbaren Propranololzubereitungen. Empfehlungen zur Durchführung und Überwachung der Behandlung werden in . Tab. 1 gegeben. E Eine 6-monatige Propanololbehandlung ist bei den meisten Hämangiomen ausreichend. Es muss allerdings mit einer (Teil-)Rezidivrate von bis zu 25% gerechnet werden. Diese Rate ist abhängig vom Lebensalter der Kinder: Wird die Behandlung in einem Alter beendet, die noch in die Wachstumsphase der Hämangiome fällt, ist ein Rezidiv wahrscheinlicher, als wenn die Therapie erst jenseits des ersten Lebensjahres beendet wird. Bestimmte Hämangiome (Häm angiome der Parotisregion, segmentale Hämangiome) zeigen eine prolongierte Wachstumsphase [1] und bedürfen daher auch einer längeren Behandlung. Fazit für die Praxis F Hämangiome sind gutartige Tumoren. F Bei unproblematischer Lokalisation darf die in 90% der Fälle im Alter von 1118 | Monatsschrift Kinderheilkunde 11 · 2011 Leitthema 10 bis 13 Monaten einsetzende Spontanregression abgewartet werden. F Wichtig ist die Abgrenzung von anderen vaskulären Anomalien: 1 Bei einem blutenden Hämangiom des Gesichtsbereichs handelt es sich meist um ein Granuloma pyogenicum. 1 Infiltrierend wachsende Tumoren mit Gerinnungsstörungen können meist als Hämangioendotheliom diagnostiziert werden. 1 Vaskuläre Fehlbildungen (venöse, kapillare, lymphatische, arterielle) zeigen nicht die hämangiomtypische Dynamik (Wachstum, Stillstand, Regression). F Absolute Behandlungsindikationen bestehen bei Ulzeration oder drohender Obstruktion, für diese stellt Propranolol das Mittel der ersten Wahl dar. F Eine relative Behandlungsindikation ist bei nicht obstruierenden Gesichtshämangiomen gegeben, die am besten mittels Kontaktkryotherapie behandelt werden. Korrespondenzadresse Prof. Dr. P.H. Höger Abteilungen Pädiatrie und päd. Dermatologie, Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Liliencronstraße130, 22149 Hamburg paediatrie@kkh-wilhelmstift.de Interessenkonflikt . Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Brandling-Bennett HA, Metry DW, Baselga E et al (2008) Infantile hemangiomas with unusually prolonged growth phase: a case series. Arch Dermatol 144:1632–1637 2. Bruckner AL, Frieden IL (2003) Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol 48:477–493 3. Ceisler EJ, Santos L, Blei F (2004) Periocular hemangiomas: what every physician should know. Pediatr Dermatol 21:1–9 4. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Deutsche Dermatologische Gesellschaft und Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Dermatologie (2009) Hämangiome im Säuglings- und Kleinkindesalter. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 006/100. Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V. 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Seite 5 und 6: Abb. 5 8 Segmentale Hämangiome, a
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