Begrüßung und Einführung: Dr. Elizabeth Harrison - Städtisches ...
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<strong>Begrüßung</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Einführung</strong>:<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Elizabeth</strong><br />
<strong>Harrison</strong><br />
Vorsitzende der<br />
Geschäftsführung
Fokus Patientensicherheit<br />
Daten der Europäischen Kommission<br />
47 % der Europäer denken, es ist wahrscheinlich im<br />
Krankenhaus einen Behandlungsfehler zu erleiden<br />
23 % der Europäer haben selbst oder in der Familie bereits einen<br />
Behandlungsfehler erlitten<br />
31% der Deutschen halten es für wahrscheinlich durch eine<br />
medizinische Versorgung im Krankenhaus zu Schaden zu<br />
kommen<br />
16.11.2011<br />
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Herausforderungen der Zukunft<br />
Anforderungen Mitarbeiter:<br />
Arbeitszeiten, Fort-<strong>und</strong> Weiterbildung<br />
Information, Beteiligung<br />
Verändertes Qualitätsverständnis<br />
der Öffentlichkeit<br />
Ergebnisqualität<br />
Patientensicherheit<br />
Wachsender Kostendruck<br />
durch steigende medizinische<br />
Leistungsfähigkeit<br />
Kliniken<br />
Anforderungen Patientenansprüche<br />
K<strong>und</strong>enorientierung / Veränderung der<br />
Erwartungshaltung<br />
Zunehmende Komplexität<br />
Chronische Krankheitsverläufe <strong>und</strong><br />
demografischer Wandel<br />
16.11.2011<br />
Seite 2
Beispiele Pressespiegel<br />
16.11.2011<br />
Seite 3
© <strong>Dr</strong>. S. Amann Risikoausschuss 24.11.2010<br />
16.11.2011<br />
Seite 4
CIRSmedical im StKM seit 6/2011<br />
16.11.2011<br />
Seite 5
Was ist CIRS (Critical Incident Reporting System)?<br />
Ein freiwilliges, anonymes Meldesystem für kritische, unerwünschte<br />
Ereignisse in der Patientenversorgung<br />
Es dient der Meldung von Vorfällen, bei denen ein tatsächlicher Schaden<br />
gerade noch abgewendet werden konnte oder gar nicht eintrat.<br />
Es geht nicht darum Schuldige zu finden, sondern<br />
Verbesserungsmöglichkeiten.<br />
Es werden keinerlei personenbezogene Daten erfasst <strong>und</strong> gespeichert.<br />
Die Meldungen ziehen keinerlei persönliche Konsequenzen für beteiligte<br />
Mitarbeitende nach sich.<br />
16.11.2011<br />
Seite 6
Betriebsvereinbarung CIRS<br />
16.11.2011<br />
Seite 7
Nutzung CIRSmedical im StKM<br />
Innerhalb von 3<br />
Monaten über 100<br />
Meldungen<br />
Die Meldungen<br />
werden rasch<br />
kommentiert<br />
In vielen Fällen<br />
wurden von CIRS<br />
Teams<br />
Verbesserungen<br />
umgesetzt<br />
16.11.2011<br />
Seite 8
Weitere Risiko-Erkennungssysteme im StKM<br />
Beschwerdemanagement<br />
Befragungen<br />
Ergebnisse externe QS<br />
krankenhausspezifische Statistiken (Infektionen, …)<br />
interne Audits, Überprüfung der Checkliste Patientensicherheit der<br />
AKG<br />
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Seite 9
Schadensfallanalyse<br />
Modell der fehlerhaften Vorgänge <strong>und</strong> beeinflussenden Faktoren (Stiftung Patientensicherheit, CH)<br />
16.11.2011<br />
Seite 10
Motivation für gerichtliche<br />
Auseinandersetzungen aus Patientensicht<br />
50% Ermittlung der genauen Umstände des Geschehens<br />
46% Wunsch nach Ausdruck des Bedauerns<br />
38% Dezidierte Erklärung, was bei der Behandlung genau<br />
geschehen ist<br />
33% Erzwingung einer Erhöhung des Qualitätsstandards<br />
33% Finanzielle Entschädigung<br />
Quelle: Artikel „Verhalten des Arztes im Schadensfall“, J. Jaklin, Riskolleg, 06/2007<br />
16.11.2011<br />
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Warum bleibt das Gespräch mit dem Patienten<br />
häufig aus?<br />
Eingeständnis der Fehlbarkeit vs. Mythos der Unfehlbarkeit<br />
- Mangelnde Akzeptanz, dass Fehler passieren können<br />
- Nicht verantwortlich fühlen, wenn wir Fehler nicht selbst begangen haben<br />
- Scham <strong>und</strong> Schuldgefühl<br />
- Angst vor rechtlichen Konsequenzen<br />
- Verlust des Vertrauens des Patienten<br />
- Verlust des Respekts der Kollegen<br />
- Unsicherheit<br />
16.11.2011<br />
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16.11.2011<br />
Seite 13
Prozessoptimierung<br />
Patientensicherheit<br />
ein Spannungsfeld<br />
?<br />
16.11.2011<br />
Seite 14
21. Münchner Qualitätsforum - Fokus<br />
Patientensicherheit<br />
Was können wir tun, um Risiken für Patienten zu reduzieren?<br />
Prof. Hansis, Klinikum Karlsruhe<br />
Qualität <strong>und</strong> Patientensicherheit in der Notaufnahme: Ziele –<br />
Vorgehensweisen – Ergebnisse<br />
<strong>Dr</strong>. Ulrich <strong>Dr</strong>exel, Zentrale Notaufnahme Klinikum Harlaching<br />
Patientensicherheit aus Patientensicht – ein Patientenanwalt berichtet<br />
<strong>Dr</strong>. Gerald Bachinger<br />
Spannungsfeld Patientensicherheit <strong>und</strong> Wirtschaftlichkeit aus Sicht der<br />
Pflege<br />
Dirk Ashauer, Alfried Krupp Krankenhaus Essen<br />
Prozessoptimierung <strong>und</strong> Patientensicherheit – Weg zum Ziel oder<br />
Widerspruch?<br />
<strong>Dr</strong>. Mathias Albrecht, Evangelisches Krankenhaus, Berlin<br />
CIRSmedical.de – Entwicklung in Deutschland<br />
<strong>Dr</strong>. Christian Thomeczek, ÄZQ Berlin<br />
16.11.2011<br />
Seite 15
Münchner Qualitätsforum - Fokus Patientensicherheit<br />
Wir wünschen Ihnen interessante Tage in München<br />
Viele nützliche Anregungen <strong>und</strong> Ideen<br />
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