Harninkontinenz - Universitätsklinik für Urologie in Tübingen
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<strong>Urologie</strong> Hauptvorlesung 2010<br />
<strong>Harn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz</strong><br />
Karl-Dietrich Sievert, Bastian Amend<br />
Kl<strong>in</strong>ik <strong>für</strong> <strong>Urologie</strong><br />
<strong>Universitätskl<strong>in</strong>ik</strong>um Tüb<strong>in</strong>gen<br />
Prof. A. Stenzl
Schwerpunkte<br />
Anatomie & Physiologie<br />
Inkont<strong>in</strong>enzformen<br />
Diagnostik<br />
Therapie
Lernziele<br />
Verständnis der geschlechtsspezifischen<br />
Anatomie & Physiologie<br />
Diagnose & Therapie der jeweiligen<br />
Inkont<strong>in</strong>enzform<br />
Operationstechniken
Anatomie & Physiologie<br />
Inkont<strong>in</strong>enzformen<br />
Diagnostik<br />
Therapie
<strong>Harn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz</strong><br />
Unfreiwilliger Ur<strong>in</strong>verlust<br />
Soziales und/oder hygienisches<br />
Problem<br />
Objektiv nachweisbar<br />
International Cont<strong>in</strong>ence Society (ICS) 1981
Ur<strong>in</strong>ary Bladder<br />
Topografische Anatomie des Beckens
Anatomie Mann<br />
Detrusormuskel (M.<br />
detrusor vesiacae)<br />
Harnleitermündung<br />
Innerer Schließmuskel<br />
(M. sph<strong>in</strong>cter <strong>in</strong>ternus)<br />
UNWILLKÜRLICH<br />
Prostata<br />
Äußerer Schließmuskel<br />
(M. sph<strong>in</strong>cter externus)<br />
WILLKÜRLICH
Anatomie Frau<br />
Detrusormuskel (M.<br />
detrusor vesiacae)<br />
Harnleitermündung<br />
Innerer Schließmuskel<br />
(M. sph<strong>in</strong>cter <strong>in</strong>ternus)<br />
UNWILLKÜRLICH<br />
Äußerer Schließmuskel<br />
(M. sph<strong>in</strong>cter externus)<br />
WILLKÜRLICH
Innervation der Blase
Anatomie & Physiologie<br />
Inkont<strong>in</strong>enzformen<br />
Diagnostik<br />
Therapie
ICS-Klassifikation der Inkont<strong>in</strong>enzformen (2002):<br />
• Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz (Stress<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz)<br />
• Drang<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
• Mischharn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
• Inkont<strong>in</strong>enz bei neurogener Detrusorhyperaktivität<br />
(Detrusorhyperreflexie)<br />
• Inkont<strong>in</strong>enz bei chronischer Harnretention<br />
(Überlauf<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz)<br />
• Extraurethrale <strong>Harn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz</strong> (z.B. bei Vesikovag<strong>in</strong>ale Fisteln)
Verteilung der Inkont<strong>in</strong>enzformen (%)<br />
Inkont<strong>in</strong>enz:<br />
Nicht nur e<strong>in</strong> Altersproblem!<br />
Andere Inkont<strong>in</strong>enzformen<br />
Drang<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Misch<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Hunskaar S., et al. BJU Int 2004; 93:324-30<br />
Belastungssymptome
Schließmuskel<br />
Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Blase<br />
Korrekte Funktion des<br />
Detrusormuskels<br />
Fehlfuktion des äußeres<br />
Schließmuskels<br />
• Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz I°: Husten, Tragen schwerer Lasten<br />
• Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz II°: Aufstehen, Gehen<br />
• Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz III°: Liegen, <strong>in</strong> Ruhe
Schließmuskel<br />
Blase<br />
Drang<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Fehl-/Überfunktion des<br />
Detrusormuskels<br />
Korrekte Funktion des<br />
Schließmuskels
Schließmuskel<br />
Überlauf<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
Blase<br />
Blase mit der max.<br />
Kapazität gefüllt<br />
Erhöhter Auslasswiderstand
Schließmuskel<br />
Blase<br />
Extraurethrale<br />
Inkont<strong>in</strong>enz<br />
Vag<strong>in</strong>a<br />
Fistelbildung
Anatomie & Physiologie<br />
Inkont<strong>in</strong>enzformen<br />
Diagnostik<br />
Therapie
• Inkont<strong>in</strong>enz bei Belastung?<br />
• Inkont<strong>in</strong>enz bei imperativem/plötzlich sehr starkem Harndrang<br />
• Dauerhafte Inkont<strong>in</strong>enz?<br />
• Symptome des Benignen Prostatasyndroms?<br />
• Anzahl der Vorlagen, tags/nachts<br />
• Miktionsprotokoll<br />
Anamnese
Miktionstagebuch
Pad-Test<br />
• Quantifizierung der <strong>Harn<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz</strong><br />
• Bestimmung des Vorlagengewichtes z.B. über 1 oder 24<br />
Stunden<br />
• Objektive Kontrolle des Therapieerfolges<br />
• Gute Compliance wichtig
• Striktur<br />
• Blasenhalsenge<br />
• Blasentumor<br />
• Fistelbildung<br />
• Beurteilung des externen<br />
Sph<strong>in</strong>kters<br />
Zystoskopie
Uroflowmetrie+<br />
Restharn<br />
Ausschluss:<br />
• Obstruktion<br />
• Chronische Harnretention mit Überlauf<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz
Urodynamik (1)<br />
Blasendruckmessung:<br />
• Urodynamikkatheter = vesikaler Druck<br />
• Rektalsonde = Abdom<strong>in</strong>aldruck<br />
• Druck M. detrusorvesicaep det = p ves -p abd
Urodynamik (2)
Urodynamik (3)
Beckenboden-MRT<br />
(1)<br />
• Dynamisches MRT zur Darstellung von Blasen- und<br />
Mastdarmentleerungs<br />
• Diagnostik von Zystozelen, Enterozelen, Rektozelen und Descensus<br />
der weiblichen Geschlechtsorgane<br />
• Ergänzung und Objektivierung der gynäkologischen Untersuchung
Beckenboden-MRT<br />
(2)
Anatomie & Physiologie<br />
Inkont<strong>in</strong>enzformen<br />
Diagnostik<br />
Therapie
Therapieschema Frau<br />
Sonderform extraurethrale Inkont<strong>in</strong>enz:<br />
6 Monate spontanen Verschluss abwarten<br />
Fistelchirurgie, wenn notwendig mit anderen Diszipl<strong>in</strong>en zusammen (ACh, ...)<br />
Sonderform Descensus, Zystozele:<br />
Sakrovag<strong>in</strong>opexie (offen vs. Laparoskopisch)<br />
Beckenbodenrekonstruktionen, Kolporrhaphie
Physiotherapie<br />
• Anleitung durch geschultes Fachpersonal<br />
• S<strong>in</strong>nvoll nach OP (Prostatektomie) <strong>für</strong> 6<br />
Monate, dann Erhaltungstherapie<br />
• UKT speziell: Video-Controll<strong>in</strong>g<br />
• Elektrostimulation: Evidenz basiert bei<br />
Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz III°<br />
• Biofeedback: s<strong>in</strong>nvoll als Ergänzung zu<br />
Physiotherapie/Elektrostimulation<br />
• Magnetstuhl: s<strong>in</strong>nvoll bei Patienten, die<br />
willkürlich Schwierigkeiten mit<br />
Ansteuerung des externen Sph<strong>in</strong>kters<br />
haben<br />
http://www.biocon-2000w.de/
Medikamentöse Therapie<br />
Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
• Duloxet<strong>in</strong> (Yentreve ® )<br />
• Antidepressivum<br />
• Zulassung nur <strong>für</strong> die Frau<br />
• Wichtig: Aufklärung Suizid<br />
Drang<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
• Antichol<strong>in</strong>ergica<br />
• antimuskar<strong>in</strong>erge Wirkung<br />
• NW: Mundtrockenheit,<br />
Obstipation, Akkomodationsstörung,<br />
mentale E<strong>in</strong>schränung<br />
• Detrusitol ® , Spasmex ® , Dridase ® ,<br />
Vesikur ® , Emselex ® , Toviaz ® , Mictonorm ®
Unterspritzung (1)<br />
• Bulk<strong>in</strong>g Agents: kollagen- , hyaluronsäurehaltige Substanzen<br />
• Unterspritzung des externen Sph<strong>in</strong>kters<br />
• Bulk<strong>in</strong>g Agents verbleiben durch die Zusammensetzung am<br />
E<strong>in</strong>spritzungsort<br />
• Nachteil: häufige Rezidive
Unterspritzung (2)
Kolposuspension (1)<br />
• Erhöhung des urethralen Verschlussdruckes durch Bildung e<strong>in</strong>er<br />
vag<strong>in</strong>alen Maneschette um die Urethra<br />
• Risiko: Obstruktion, urethrale und vag<strong>in</strong>ale Verletzungen mit Risiko<br />
der Fistelbildung
Kolposuspension (2)<br />
Obstruktion der Urethra bei zu enger Fixation der Vag<strong>in</strong>alwand an<br />
das Cooper-Ligament =>Restharn, Harnverhalt
Beckenbodenrekonstruktion<br />
• Rekonstruktion des Beckenbodens durch die vorderen oder<br />
h<strong>in</strong>teren Vag<strong>in</strong>alwand<br />
• Kolporrhaphie oder zunehmend Imlantationazellulärer<br />
Materialen (z.B. Pelvisoft (azelluläre Schwe<strong>in</strong>ehaut))<br />
Regelrechte Anatomie Zystozele Korrektur mit Matrix
Sakropexie<br />
• Fixation der Vag<strong>in</strong>a <strong>in</strong> Cervixhöhe an das Os sacrum<br />
(Periostnaht) unter Zwischenschaltung e<strong>in</strong>erazellulären Matrix<br />
• Korrektur ausgeprägter Zysto-/Entero-/Rektozelen oder<br />
Descensus uteri<br />
• Offen oder laparoskopisch möglich
Bandoperationen<br />
• M<strong>in</strong>imal-<strong>in</strong>vasive Positionierung von unterschiedlichen Bändern um<br />
die Urethra zur Erhöhung des Verschlussdruckes<br />
• Transvag<strong>in</strong>ales (TVT) oder Transobturatorisches (TOT) Vorgehen<br />
• Risiko: Verletzung Urethra, Verletzung Blase (v.a. TVT), Obstruktion<br />
mit Restharnbildung (TVT>TOT =>Cystofixanlage bei TVT)<br />
TVT TOT
TransurethralerBlas<br />
enkatheter mit<br />
Katheterspanner<br />
T(ensionfree) V(ag<strong>in</strong>al) T(ape)<br />
Retrosymphysär<br />
ausgeleiteter Trokar<br />
Tunnellierer
T(ensionfree)<br />
V(ag<strong>in</strong>al)T(ape)<br />
Transvag<strong>in</strong>ales Vorschieben des Trokars und Ausleiten<br />
retrosymphyär retrosymphy beidseits des Bandes
T(rans) O(bturatorisches) T(ape)
Therapieschema Mann<br />
Sonderform extraurethrale Inkont<strong>in</strong>enz:<br />
6 Monate spontanen Verschluss abwarten<br />
Fistelchirurgie, wenn notwendig mit anderen Diszipl<strong>in</strong>en zusammen (Ach, ...)
Artifizieller<br />
Sph<strong>in</strong>kter AMS<br />
800
AMS 800 Lokalisation<br />
bei der Frau
Penoskrotaler<br />
Zugang (1)
Verb<strong>in</strong>dung &<br />
Pumpe
Anwendung
Doppel-Cuff
ProAct-System
AMS Advance Male Sl<strong>in</strong>g<br />
Bandoperation zur Behandlung der Belastungs<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz des Mannes
AnatomieAdvance Male Sl<strong>in</strong>g<br />
Penis<br />
Musculus<br />
bulbospongiosus<br />
Dammzentrum<br />
Anus<br />
Steiß
Mechanik Advance Male Sl<strong>in</strong>g<br />
Rehder P, Gozzi C. EurUrol. 2007 Sep;52(3):860-6
OP-Bilder (1)
OP-Bilder (2)
AdVance OT Male Sl<strong>in</strong>g<br />
Animation
Male Remeex<br />
System<br />
(MRS ® )adjustierb<br />
ar<br />
ARGUS ® /ARGUS-T ®<br />
adjustierbar<br />
Alternative Bänder <strong>für</strong> den<br />
Neomedic<br />
Mann<br />
Neomedic<br />
Urotech
Botul<strong>in</strong>umtox<strong>in</strong><strong>in</strong>jektion<br />
Detrusormuskel<br />
• H<strong>in</strong>tergrund: Lähmung der glatten Muskulatur der Blase =><br />
Korrektur der Überaktivität im Rahmen der Drang<strong>in</strong>kont<strong>in</strong>enz<br />
• Wirkungse<strong>in</strong>tritt nach 7-14 Tagen<br />
• Wirkdauer circa 6 bis 9 Monate => Wiederholung notwendig
Sakrale<br />
Neuromodulation<br />
• Überaktive Blase ohne/mit Inkont<strong>in</strong>enz (Frau<br />
/ Mann)<br />
• Detrusorschwäche (Detrusorhypotonie) mit<br />
Restharnbildung (nur Frau / wenig<br />
Erfolgsaussicht beim Mann)<br />
• Schmerzsyndrom des Beckens (Frau / Mann)
Anatomie Neuromodulation<br />
Temporärer<br />
Schrittmach<br />
er<br />
Blase<br />
Parasympathische<br />
Nerven S3<br />
Gegenpol (unter Pflaster/Verband)<br />
Kreuzbe<strong>in</strong><br />
Temporäre<br />
Stimulationselektrode<br />
)<br />
S3
Technik Neuromodulation
Abbildung Dauerstimulation<br />
& Two-step
Interstim&Interstim II
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