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Horcher-Risikoanalyse

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Informationen zur <strong>Risikoanalyse</strong> für die<br />

Verwendung von Sitzgurten mit<br />

verschiedenen Liftertypen.<br />

In den grundlegenden Anforderungen im Anhang 1 der Richtlinie über Medizinprodukte,<br />

EG-Richtlinie 93/42/EWG, wird festgelegt, dass das erreichte Sicherheitsniveau mit Hilfe des<br />

Maßstabes „Risiko“ zu ermitteln ist.<br />

In der ISO 10535, Lifter zum Transport von behinderten Menschen, Punkt 8.4.2. wird darauf<br />

hingewiesen, dass der Anwender eine <strong>Risikoanalyse</strong> durchzuführen hat, um sicherzustellen,<br />

dass die richtige Größe, der richtige Typ und die richtige Form des Körperstützsystems für den<br />

Patienten verwendet wird.<br />

Erfahrungsgemäß wird dies in der Praxis selten gemacht. Aus diesem Grund sind die meisten<br />

Anwender mit der Erstellung einer solchen <strong>Risikoanalyse</strong> überfordert.<br />

Ich habe hier beispielhaft eine <strong>Risikoanalyse</strong> erstellt. Diese erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit<br />

und ist nicht allgemein gültig sondern in jedem Anwenderfall können individuelle Faktoren<br />

die Gestaltung und den Inhalt der <strong>Risikoanalyse</strong> beeinflussen.<br />

Für eventuelle Rückfragen stehe ich wie immer jederzeit gerne zur Verfügung,<br />

Mit besten Grüßen<br />

Stefan <strong>Horcher</strong><br />

25. November 2010


Aufbau der <strong>Risikoanalyse</strong><br />

Normennachweis:<br />

zum Nachweis der Übereinstimmung mit den grundlegenden Anforderungen und zur Ermöglichung<br />

der Kontrolle dieser Übereinstimmung sind nach der Richtlinie 93/42/EWG und dem Medizinproduktegesetz<br />

(MPG) nachfolgend die Normen aufgeführt, welche für die verwendeten Produkte von<br />

Bedeutung sind:<br />

DIN EN ISO 9999 Technische Hilfen für behinderte Menschen<br />

DIN EN ISO 10993-1 Biologische Beurteilung von Medizinprodukten<br />

DIN EN ISO 3758 Textilien - Pflege Kennzeichnungs-Code auf der Basis von Symbolen<br />

DIN EN ISO 14971 Medizinprodukte - Anwendung des Risikomanagement auf Medizinprodukte<br />

DIN EN ISO 10535 Lifter zum Transport von behinderten Menschen<br />

Aufbau und Aussage der <strong>Risikoanalyse</strong>:<br />

Aus der <strong>Risikoanalyse</strong> geht hervor, wie die aufgelisteten Gefährdungen bewertet werden. Ist das<br />

Risiko zu hoch (in diesem Fall Risikowert > 3) darf das Hebesystem nur bedingt verwendet werden.<br />

Anhand einer systematischen Gefahrenanalyse werden die von dem Produkt ausgehenden allgemeinen<br />

Gefährdungen bestimmt. Die einzelnen Gefährdungen werden auf Relevanz geprüft und angekreuzt<br />

danach werden diese Gefährdungen in einer Tabelle aufgenommen und durch speziell auf das<br />

produktbezogene Gefährdungen ergänzt. Die sich anschließende Bewertung der potentiellen Gefahren<br />

erfolgt mithilfe einer Risiko- und Akzeptanzmatrix. Der Aufbau der <strong>Risikoanalyse</strong> ist beispielhaft<br />

und die in der Risikotabelle benutzten Parameter können variieren!!!<br />

Wahrscheinlichkeit der Entdeckung des potentiellen Fehlers<br />

Leicht > 95 %<br />

Schwer < 95 %<br />

Wahrscheinlichkeit des Auftretens des potentiellen Fehlers<br />

Unvorstellbar Nie<br />

Unwahrscheinlich 0,001<br />

Quantifizierung<br />

Entfernt vorstellbar 0,001 - 0,01 %<br />

Gelegentlich 0,01 - 1,0 %<br />

Häufig > 1%


Wahrscheinlichkeit des Auftretens des potentiellen Fehlers<br />

Katastrophal Todesfolge<br />

Lebensbedrohlich<br />

Schwerwiegende Verschlechterung des Gesundheitszustandes<br />

Ständige Beeinträchtigung der Körperfunktion<br />

Kritisch Mittlere Verschlechterung des Gesundheitszustandes<br />

Mittlere Verletzung<br />

Kurzzeitige Beeinträchtigung der Körperfunktion<br />

Gering Leichte/geringe Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes<br />

Unwesentlich Belästigung<br />

Gefährdungspotential<br />

Vorübergehende Beeinträchtigung von Körperfunktionen<br />

Störung<br />

Entdeckbarkeit<br />

Auftretenswahrscheinlichkeit<br />

Unvorstellbar<br />

Unwahrscheinlich<br />

Entfernt<br />

vorstellbar<br />

Gelegentlich<br />

Wahrscheinlich<br />

Häufig<br />

Unwesentlich 0 1 2 3 4 5<br />

Gering Leicht 0 2 3 4 5 6<br />

Gering Schwer 0 3 4 5 6 7<br />

Kritisch Leicht 0 4 5 6 7 8<br />

Kritisch Schwer 0 5 6 7 8 9<br />

Katastrophal 0 6 7 8 9 10<br />

Akzeptanz<br />

Akzeptabel 0 bis 3<br />

ALARP 4 bis 7<br />

Nicht akzeptabel 8 bis 10<br />

Akzeptabel: das Schadensausmaß und/oder die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Ereignisses<br />

ist so gering, dass das Risiko im Vergleich zum Nutzen vernachlässigt werden kann.<br />

ALARP: as low as reasonable practicable. Bereich zwischen den weit gehend akzeptablen<br />

und nicht akzeptablen Risiken. Risiken in diesem Bereich müssen hinsichtlich der<br />

nützlichen Wirkung und des Aufwandes einer Risikoreduktion sorgfältig<br />

abgewogen werden.<br />

Nicht akzeptabel: Risiken in diesem Bereich sind so schwerwiegend, dass ein System mit solchen<br />

Gefährdungen untragbar wäre.


<strong>Risikoanalyse</strong> für das<br />

nachstehend beschriebene Hebesystem<br />

Patient: ______________________ Patientengewicht: ______________________<br />

Produkt: Sitzgurt mit der Seriennummer: ______________________<br />

in Verbindung mit dem Lifter, Typ und Seriennummer: ______________________<br />

die durchgeführte <strong>Risikoanalyse</strong> hat ergeben, dass das Hebesystem so ausgelegt ist, dass bei bestimmungsgemäßem<br />

Gebrauch die etwaigen Risiken verglichen mit der nützlichen Wirkung vertretbar sind<br />

und ein hoher Grad an Schutzmaßnahmen für Gesundheit und Sicherheit umgesetzt wurde. Das Ziel<br />

der <strong>Risikoanalyse</strong>, also die Beseitigung und Minimierung von Risiken und/oder die Ergreifung angemessener<br />

Schutzmaßnahmen zur Gefahrenabwendung beziehungsweise Angaben der Information über<br />

gegebenenfalls verbleibende Risiken, wurde nach Kenntnisstand des Anwenders erfüllt.<br />

Datum:<br />

Unterschrift:<br />

Stand: November 2010


Gefährdung Bewertung Risikoreduzierung<br />

Auftreten Entdeckbarkeit Gefährdungspotential Akzeptanz Gefahrenabwendung<br />

Nr. Gefährdung Schaden Ursache der Gefährdung<br />

Unwahrscheinlich Leicht Katastrophal 6 Überprüfung der Prüfplakette<br />

am Lift vor der<br />

Benutzung<br />

Sturz des Patienten die periodische Überwachung<br />

des Lifters ist<br />

Überfällig<br />

1 Defekt am Lifter führt<br />

zu Instabilität des<br />

Hebesystems<br />

Gelegentlich Leicht Katastrophal 8 Überprüfung der Prüfunterlagen<br />

des Gurtes<br />

Sturz des Patienten die periodische Überwachung<br />

des Sitzgurtes<br />

ist überfällig<br />

2 Materialbruch am<br />

Gurt führt zu Sturz des<br />

Patienten<br />

Leicht Kritisch 5 vor dem Anheben auf<br />

richtig eingehängte<br />

Schlaufen achten<br />

Entfernt vorstellbar<br />

Sturz des Patienten keine Verriegelung /<br />

einfaches Aushängen<br />

der Schlaufen vom<br />

3 Aushängen einer oder<br />

mehrerer Gurtschlaufen<br />

vom Hebebügel<br />

Leicht Kritisch 5 Hinreichende Anleitung<br />

und beachten der<br />

Anweisungen in der<br />

Entfernt vorstellbar<br />

Unsachgemäßes Anbringen<br />

der Tragegurte<br />

Herausfallen des<br />

Patienten<br />

4 Gurtsystem rutscht von<br />

der Halterung<br />

Sturz des Patienten Der Sitzgurt ist zu groß Gelegentlich Leicht Kritisch 6 Auf die richtige Größenwahl<br />

gem. Bedienungsanleitung<br />

achten<br />

5 Durchrutschen des<br />

Patienten<br />

Sturz des Patienten Der Sitzgurt ist zu klein Gelegentlich Leicht Kritisch 6 Auf die richtige Größenwahl<br />

gem. Bedienungsanleitung<br />

achten<br />

6 Aus dem Gurt fallen<br />

des Patienten<br />

RISIKOANALYSE<br />

Unwahrscheinlich Schwer Kritisch 5 Überprüfung der<br />

Prüfunterlagen des<br />

Gurtes,Sichtkontrolle<br />

Sturz des Patienten Materialfehler am Gurt<br />

führt zum Reißen des<br />

Stoffes<br />

7 Aus dem Gurt fallen<br />

des Patienten<br />

Sturz des Patienten Bruch eines Gurtklipses Gelegentlich Schwer Katastrophal 8 Überprüfung der<br />

Prüfunterlagen des<br />

Gurtes,Sichtkontrolle<br />

8 Materialbruch am<br />

Gurt führt zu Sturz des<br />

Patienten<br />

Unvorstellbar Schwer Kritisch 0 Verwendung von biologisch<br />

unbelasteten<br />

Stoffen, Gutachten und<br />

Verwendung biologisch<br />

belasteter Stoffe<br />

Unverträglichkeit, allergische<br />

Reaktionen<br />

9 Entweichen / Austritt<br />

von toxischen Stoffen<br />

Unvorstellbar Schwer Kritisch 0 Verwendung von biologisch<br />

unbelasteten<br />

Stoffen, Gutachten und<br />

Chemische Zusammensetzung<br />

10 Bio-Unverträglichkeit Allergische / toxische<br />

Reaktionen<br />

Gelegentlich Schwer Kritisch 7 nur gereinigte und<br />

desinfizierte Gurte<br />

verwenden<br />

nicht ausreichend desinfizierter<br />

/ gereinigter<br />

Gurt<br />

Allergische / toxische<br />

Reaktionen<br />

11 Übertragung von Bakterien<br />

/ Viren<br />

Gelegentlich Leicht Kritisch 5 regelmäßige Unterweisung<br />

des Bedienpersonals<br />

Unzureichende Schulung<br />

der Bediener<br />

12 Falsche Handhabung Verletzungsgefahr<br />

durch Fehlbedienung<br />

Gelegentlich Leicht 4 Überprüfung auf Lesbarkeit<br />

der Aufnäher /<br />

Aufkleber<br />

keine Produktinformation<br />

bspw. Waschanleitung<br />

13 keine Produktzuordnung

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