Schleudertrauma und die daraus resultierende Insuffizienz der ...

EURAK – Ausbildungszentrum für Physiotherapie
Schleudertrauma und die daraus
resultierende Insuffizienz der tiefen
Nackenflexoren
Behandlung mit aktiven Übungen aus der FBL
Diplomarbeit eingereicht durch
OBERHOFER THERESA
Zur Erlangung des Titels
„Diplomierter Physiotherapeut“
Februar 2007

Vorwort
Während meiner Ausbildungszeit wurde ich das ein und andere Mal mit
der Problematik von Nackenschmerzen und einer Instabilität der
Halswirbelsäule konfrontiert. Im Frühjahr 2005 wurde die Thematik erneut
im FBL – Unterricht aufgegriffen und über die Möglichkeit einer
Wiedererlangung der Stabilität mit Hilfe von Übungen nach Susanne Klein
– Vogelbach gesprochen.
Dies veranlasste mich zu meinen ersten Überlegungen, meine
Diplomarbeit diesem Thema zu widmen. Die Tatsache, dass bei mir selbst
der Nackenbereich eine Schwachstelle darstellt und ich oft von
Verspannungen, Schmerzen im Nackenbereich und Kopfschmerzen
geplagt bin, verstärkten mein Interesse und motivierten mich für die
Bearbeitung der Thematik.
In den darauf folgenden Monaten blieb mir noch genügend Zeit für die
Konkretisierung und dafür, mich richtig damit auseinanderzusetzen. Im
Laufe von weiteren Gedankengängen kam ich dann schlussendlich auf
das Schleudertrauma. In meinem Bekanntenkreis gibt es einige
Betroffene, die noch heute, Jahre später, Schmerzen haben. Mir wurde
die Häufigkeit diese Problematik immer bewusster. Nun lag meine
Aufgabe darin, zu klären, inwieweit eine Insuffizienz der tiefen
Nackenflexoren, die sich in einer Instabilität bemerkbar macht, mit einem
Schleudertrauma zusammenhängt. Im Zuge der Arbeit konnte ich sogar
feststellen, dass es bereits innerhalb eines Monats nach einem
Schleudertrauma zu solchen Veränderungen kommt.
1

Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich hiermit ganz herzlich bei meinen beiden
Betreuern Christa Köchl und Stefan Motter bedanken. Die
Zusammenarbeit war stets angenehm und sie standen mir wann immer ich
Hilfe benötigte mit Rat und Tat zur Seite.
Als nächstes gilt ein ganz besonderer Dank meinen Eltern. Sie ermutigten
mich zu diesem Studium und unterstützten mich stets mit ihrer Liebe und
gaben mir die nötige Kraft. Ohne sie würde ich heute gewiss nicht da
stehen wo ich bin.
Nicht nur sie beide, sondern auch meine Geschwister Julia und Andreas
und Freunde hatten viel Geduld mit mir und begleiteten mich in all meinen
Höhen und Tiefen. Dafür sei auch Ihnen mein Dank ausgesprochen.
Last – but not least sei auch der Person gedankt, die sich als Patientin
bereit erklärte, an dieser Arbeit teilzunehmen.
2

Inhaltsverzeichnis
1 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 5
2 ABSTRACT 6
3 EINLEITUNG 8
4 THEORETISCHER TEIL 11
4.1 DAS SCHLEUDERTRAUMA 11
4.1.1 DEFINITION 11
4.1.2 EPIDEMIOLOGIE 12
4.1.3 BIOMECHANIK 12
4.1.4 PATHOPHYSIOLOGIE 14
4.1.5 DIAGNOSE 14
4.1.6 KLINIK 16
4.1.7 STADIEN 17
4.1.8 THERAPIE 17
4.1.9 PROGNOSE 19
4.2 STABILITÄT 21
4.3 DYSFUNKTION DER TIEFEN NACKENFLEXOREN NACH EINEM
SCHLEUDERTRAUMA 24
5 MATERIAL UND METHODEN/ DATENAUSWERTUNG 27
5.1 FUNKTIONELLE BEWEGUNGSLEHRE 27
5.2 PATIENTENAUSWAHL 29
5.3 ERSTBEFUNDUNG 30
5.3.1 ANAMNESE 30
5.3.2 FUNKTIONELLE UNTERSUCHUNG 32
5.3.3 MÖGLICHE SCHLEUDERTRAUMA - SPEZIFISCHE SYMPTOME 33
5.3.4 NECK DISABILITY INDEX 34
5.3.5 DER CRANIOCERVICALE FLEXIONSTEST 35
5.4 THERAPIE 37
5.4.1 ALLGEMEINES 37
5.4.2 THERAPIEPROGRAMM 39
3

5.4.3 BESCHREIBEN DER ÜBUNGEN 39
6 ERGEBNISSE 45
6.1 AKTIVE BEWEGLICHKEIT 45
6.2 NDI 47
6.3 SCHLEUDERTRAUMASPEZIFISCHE SYMPTOME 48
6.4 CRANIOCERVICALER FLEXIONSTEST 51
7 DISKUSSION UND KONSEQUENZEN 53
8 SCHLUSSWORT 63
9 LITERATURVERZEICHNIS 65
10 TABELLENVERZEICHNIS 67
11 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 68
12 ANHANG 69
4

1 Abkürzungsverzeichnis
BWS Brustwirbelsäule
CT Computertomographie
CCFT Cervikocranialer Flexionstest
CROM Cervikales Range of Motion
EMG Elektromographie
FBL Funktionelle Bewegungslehre
HWS Halswirbelsäule
KLD Körperlängsachse
MRI Magnetresonanztomographie
SCM Musculus Sternocleidomastoideus
WAD Whiplash – Associated Disorders
WS Wirbelsäule
ZNS Zentrales Nervensystem
5

2 Abstract
Fragestellung
Zunächst geht es um das Klären der Forschungsfrage, wie eine
Insuffizienz der tiefen Nackenflexoren nach einem Schleudertrauma zu
erklären ist und was sie für eine Rolle bezüglich des Beschwerdebilds
spielt.
Weiters soll der Effekt von aktiven Übungen aus der FBL auf die
Bewegungs- und Haltekontrolle, die Schmerzsymptomatik und die
Beweglichkeit nach einem Schleudertrauma untersucht werden.
Material und Methoden
Es wurde eine Schleudertraumapatientin rekrutiert. In drei aufeinander
folgenden Befunden wurden aktive Beweglichkeit mit einem Maßband, die
tiefen Nackenflexoren mit Hilfe einer Blutdruckmanschette und dem
craniocervicalen Flexionstest und die Symptomatik mit dem Neck
Disability Index und einem Fragebogen mit einer Skala von eins bis vier
untersucht. Weiters wurde anhand zwei Follow Ups erneut die
Symptomatik überprüft.
Es wurden acht Therapieeinheiten im Zeitausmaß von einer Stunde
durchgeführt.
Als Therapiemethode wurden vier aktive Übungen aus der Funktionellen
Bewegungslehre nach Susanne Klein – Vogelbach gewählt.
Ergebnisse
Es konnten sowohl die Beweglichkeit, die Symptomatik als auch die
Bewegungs- und Haltekontrolle verbessert werden.
Schlussfolgerung
Aktive Übungen aus der FBL haben sich als geeignete Therapie für
Schleudertrauma bewährt, wobei die tiefen Nackenflexoren als
stabilisierende Muskulatur eine zentrale Rolle spielen.
Schlüsselwörter
Schleudertrauma, HWS – Dostorsion, Klein – Vogelbach, Funktionelle
Bewegungslehre, Tiefe Nackenflexoren, segmentale Stabilisation
6

Purpose
To explain a dysfunction of the deep cervical flexor muscles after a
whiplash injury and its role to the symptom situation.
Next to investigate the effect of active exercises of FBL on movement and
holding control, the symptoms and the range of the motion after a
whiplash injury.
Materials and Methods
A whiplash patient was recruited. Active range of motion was measured at
three times using a tapeline, deep cervical flexor muscles were measured
with a sphygmomanometer and the test of the craniocervical flexion and
the symptoms were measured with the neck disability index and a four
scaled questionnaire. Furthermore the symptoms were measured in two
follow ups.
Eight therapies of an hour were executed.
As a therapy method four active exercises of “FBL nach Susanne Klein –
Vogelbach” were chosen.
Results
Active range of motion as well as symptoms and movement and holding
control improved.
Conclusion
Active exercises of FBL are a qualified therapy for whiplash and the deep
cervical flexors as a stabilising musculature play an important role.
Keywords
Whiplash injury, Whiplash associated disorder, active treatment, deep
cervical flexor muscle dysfunction, segmental stabilization
7

3 Einleitung
Schleudertraumaverletzungen und vor allem die Entwicklung chronischer
Schmerzen und Behinderung im alltäglichen Leben sind ein steigendes
klinisches und soziales Problem. 1 Sie treten relativ häufig auf, werden oft
entweder ignoriert oder aufgrund eines Mangels an Verstehen
fehlbehandelt und können so signifikante Langzeitkonsequenzen nach
sich ziehen. Der Großteil der Betroffenen erholt sich zwar schnell, jedoch
berichten zwischen 4 und 42% der Patienten einige Jahre später noch
über unfallbezogene Symptome. In einer Studie zeigten sogar 55% der
2 3
Studienteilnehmer 17 Jahre posttraumatisch verbleibende Spätfolgen.
Bis heute wurde bereits eine Vielzahl an Strukturen als Ort der Ursache
für die Symptomatik gesehen. Das Modell von Panjabi zeigt, dass bei
strukturellen Schäden eine Instabilität entstehen kann, woraufhin andere
Systeme kompensatorisch arbeiten müssen. Jedoch wurde in
verschiedenen Studien herausgefunden, dass es nicht selten zu einer
Dysfunktion der stabilisierenden tiefen Muskulatur kommt. Auf Schmerz
und Pathologie reagiert diese mit Hemmung und funktioneller Schwäche. 4
5
Sterling et al. wiesen nach, dass diese Veränderungen bereits innerhalb
des ersten Monats posttraumatisch festzustellen sind. Somit ergibt sich
die erste Fragestellung.
„Wie ist die Insuffizienz der tiefen Nackenflexoren nach einem
Schleudertrauma zu erklären und was für eine Rolle spielt sie bezüglich
1
McClune T et al. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient
information and advice “Emerg. Med. J.” Nov 2002; 19: 499-506
2
Eck J. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001; 110:651-
656
3
Rosenfeld M. et al. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders
improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. “Spine“ 15 Nov 2003;
28(22):2491-8.
4
Mark Comerford & Kinetic Control Ltd. S.2-3,9-14
5
Jull GA. Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. “Journal of Musculoskeletal
Pain” 2000; 8(1/2)143- 154
8

des Beschwerdebilds?“
Die Behandlung eines Schleudertraumas betreffend wird in verschiedenen
Studien darauf hingewiesen, dass eine aktive Therapie einer
Immobilisation in einer Schanzkrawatte vorzuziehen ist. Dennoch ist es
heutzutage immer noch weit verbreitet, die Patienten mit dieser cervicalen
Orthese mit dem Auftrag, sich zu schonen, nach Hause zu schicken. Die
temporäre Schmerzlinderung und Stütze kann jedoch schädlich sein und
den Heilungsprozess betroffener Patienten verlängern. Dies zieht soziale
und ökonomische Folgen mit erhöhter Morbidität und einer längeren
Dauer bis zur Rückkehr zur Arbeit nach sich.
Anstelle dessen sollte möglichst schnell mit einer aktiven Therapie
begonnen werden. Diese zielt darauf ab, das Bewegungsausmaß und die
Funktionstüchtigkeit der stabilisierenden Muskulatur zu erhalten bzw. zu
6 7 8 9
verbessern.
Während in der Literatur viel über die Wichtigkeit einer segmentalen
Stabilisation bei Problemen im Lendenwirbelbereich berichtet wird, gibt es
nur spärlichere Informationen bezüglich Nackenschmerzen, sei es in
akutem oder chronischem Stadium, traumatischer oder idiopatischer
Natur. Weiters kann nichts Spezifisches dazu gefunden werden, ob die
Funktionelle Bewegungslehre eine geeignete Behandlungsform nach
einem Schleudertrauma darstellt.
Ziel dieser Arbeit ist es also weiters, folgende Hypothesen zu überprüfen.
„Verbesserung der Bewegungs- und Haltekontrolle nach einem
Schleudertrauma mit aktiven Übungen aus der FBL.“
„Verbesserung der Schmerzsymptomatik nach einem Schleudertrauma mit
6
Schnabel M et al. Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared
with collar therapy for whiplash injury. “Emerg Med J“ 2004; 21(3):306-10
7
Logan AJ et Holt MD. Management of whiplash injuries presenting to accident and
emergency departments in Wales. “Emerg. Med. J.” 2003; 20:354-355.
8
Schnabel M et al. Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared
with collar therapy for whiplash injury. “Emerg Med J“ 2004; 21(3):306-10
9
Eck JC et al. Whiplash: A Review of a Commonly Misunderstood Injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
9

aktiven Übungen aus der FBL.“
„Verbesserung der Beweglichkeit nach einem Schleudertrauma mit
aktiven Übungen aus der FBL.“
Die vorliegende Arbeit stellt eine Fallstudie, eine spezielle Form der
prospektiven Studie, dar. Sie gliedert sich in einen theoretischen und
einen praktischen Teil. Zu Beginn der Arbeit wird vorerst ein Einblick in
den theoretischen Hintergrund eines Schleudertraumas gegeben. Zum
besseren Verständnis der Insuffizienz der tiefen Nackenflexoren wird dann
ein Kapitel der Stabilität gewidmet. Daraufhin wird die durch ein
Schleudertrauma entstehende Dysfunktion der stabilisierenden
Muskulatur, ein weiterer wichtiger Kernpunkt der Arbeit, besprochen.
Der zweite große Abschnitt umfasst einen Überblick über das Konzept der
Funktionellen Bewegungslehre nach Susannen Klein – Vogelbach. In
Folge wird der Patient vorgestellt und die Erstbefundung beschrieben.
Daraufhin bekommt der Leser allgemeine Informationen über die
Therapie, um dann das Therapieprogramm und die Übungen vorzustellen.
Zum Abschluss werden die Ergebnisse miteinander verglichen und in der
Diskussion näher durchleuchtet.
10

4 Theoretischer Teil
4.1 Das Schleudertrauma
4.1.1 Definition
Der Begriff „Whiplash“ wurde das erste Mal im Jahre 1928 von H. E.
Crowe verwendet. Er beschrieb damit den Effekt rascher Beschleunigungs
– Verzögerungskräfte auf die HWS und den oberen Rumpf aufgrund
äußerer Kräfte mit einem peitschenschlagähnlichen Effekt. 10 Für lange
Zeit gab es keine Übereinstimmung über die Definition. 11
1995 hat die Quebec Task Force on Whiplash – Associated Disorders
(WAD), eine multidisziplinäre Fachgruppe, die sich eingehend mit der
Literatur über „Whiplash“ beschäftigte, die Bezeichnung mit folgenden
Worten neu definiert: “Whiplash is an acceleration – deceleration
mechanism of energy transfer to the neck. It may result from rear end or
side – impact motor vehicle collisions, but can also occur during diving or
other mishaps. The impact may result in bony or soft tissue injuries
(whiplash injury), which in turn may lead to a variety of clinical
manifestations called WAD.”
Ins Deutsche übersetzt bedeutet dies folgendes. „Das Schleudertrauma ist
ein Beschleunigungs – Verzögerungmechanismus mit einem
Energietransfer auf die Halswirbelsäule. Es kann aus einem Heck- oder
Seitenanprall infolge eines Autounfalls resultieren, aber auch beim
Tauchen oder ähnlichen Unfällen auftreten. Der Aufprall kann als Folge
knöcherne oder Weichteilverletzungen (Schleudertraumaverletzungen)
nach sich ziehen, welche wiederum zu einer Vielfalt an klinischen
Manifestationen, so genannten Schleudertrauma – spezifischen
12 13
Beschwerden, führen können.“
10
Eck J. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001; 110:651-
656
11
Verhagen AP et al. Conservative treatments for whiplash. „The Cochrane Collaboration.”
Published by John Wiley & Sons, Ltd. 2006; (1):1-25
12
Scholten-Peeters GGM et al. Clinical practice guideline for the physiotherapy of patients
with whiplash-associated disorders. “Spine“ 2002; 27(4):412-22.
13
http://www.craniotherapie.ch/Schleudertrauma.pdf
11

4.1.2 Epidemiologie
Trotz kontinuierlicher Verbesserungen der Sicherheitseinrichtungen in
Fahrzeugen steigen Schleudertraumaverletzungen. Man schätzt, dass die
Inzidenz einer Schleudertraumaverletzung etwa vier auf 1000 Personen
beträgt. 14 Die Prävalenz chronischer Nackenschmerzen nach einem
Schleudertrauma entspricht etwa der durch andere Ursachen. Dies macht
es schwierig, in der Untersuchung festzustellen, woher die Symptome
kommen. Bei jenen, die drei Monate nach dem Unfall noch Beschwerden
haben, kann man davon ausgehen, dass sie noch mindestens zwei Jahre
symptomatisch sind. Wie bei anderen skeletomuskulären Störungen
haben chronische Schleudertraumapatienten multiple Beschwerden. 15
4.1.3 Biomechanik
Biomechanische Betrachtungen geben einen Einblick in betroffene
Strukturen und die Wahrscheinlichkeit und Schweregrad einer Verletzung.
Viele Autounfälle finden zwar bei geringer Geschwindigkeit statt, jedoch
geht man davon aus, dass bereits bei relativ geringer
Geschwindigkeitsänderung ein Gewebeschaden entsteht. Weiters spielt
die Richtung des Aufpralls eine Rolle. Bei einem Heckaufprall kommt es
am ehesten zu Läsionen. Die Prognosen stehen schlechter, wenn sich die
HWS zusätzlich in Rotation oder in Lateralflexion befindet. 16 Die nötige
Geschwindigkeit für eine Verletzung ist weiters geringer, wenn die
betroffene Person nicht darauf gefasst ist, dass es einen Aufprall geben
wird. 17
Schleudertrauma resultiert in den meisten Fällen aus einem Autounfall mit
einem Heckaufprall. 18 Hier kommt es zu der typisch beschriebenen
14
Eck JC et al. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
15
McClune T et al. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient
information and advice “Emerg. Med. J.” Nov 2002; 19: 499-506.
16
McClune T et al. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient
information and advice “Emerg. Med. J.” Nov 2002; 19: 499-506.
17
Kumar S. An electromyographic Study of Low-Velocity Rear-End Impacts. “Spine” 2002;
27(10):1044-1055
18
Eck JC et al. Whiplash: A review of a Commonly Misunderstood Injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
12

Extensions – Flexionsbewegung der HWS. Der Kopf verbleibt relativ zum
Rumpf gesehen aufgrund seiner Trägheit hinten und wird daraufhin in eine
flektierte HWS – Position, der so genannten Reboundphase, gezwungen.
Penning L [1992] beschrieb die so entstehende Hypertranslation der
oberen HWS als primären Mechanismus einer
Schleudertraumaverletzung. Weiters fand man heraus, dass es in der
gesamten HWS zu einer S – Form kommt, da Occiput bis C2 in einer
Flexion und die untere HWS in einer Extension stehen. Als nächstes
kommt es in der gesamten HWS zu einer vollständigen Extension und
daraufhin zu einer Bewegungsumkehr. Die Hyperextension in der HWS
führt zu Kompressionskräften der posterioren und zu Zugkräften der
anterioren Strukturen, der umgekehrte Fall tritt bei der Flexionsbewegung
auf. Die Hypertranslation produziert horizontale Scherkräfte zwischen den
Wirbeln. So tragen sowohl untere als auch obere HWS potentielles Risiko,
eine Gewebsschädigung zu erleiden, welche für die Schmerzentwicklung
förderlich sein kann. McConell et al. [1993] fanden heraus, dass sogar
dann Verletzungen auftreten, wenn sich die HWS innerhalb ihres
19 20 21 22
physiologischen Bewegungsausmaßes bewegt.
Abbildung 1 HWS – Verformung, Kräfte- und Momentendiagramme in den drei
Stadien eines Auffahrunfalls 23
19
Cusick JF et al. Whiplash syndrome. Kinematic factors influencing pain patterns. “Spine”
2001; 26(11):1252-1258
20
Eck JC et al. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
21
Brault JR et al. Cervical muscle response during whiplash: evidence of a lengthening
muscle contraction. “Clin Biomech” 2000; 15:426-435
22
Magnusson ML et al. Cervical electromyographic activity during low – speed rear impact.
“Eur Spine J” 1999; 8:118-125
23
Luan F et al. Qualitative analysis of neck kinematics during low – speed rear – end impact.
“Clinical Biomechanics” 2000; 15:649-657
13

4.1.4 Pathophysiologie
Die ausschlaggebenden pathologischen Prozesse, die der Klinik der WAD
zugrunde liegen, sind umstritten. Ein Grund dafür ist das weite Spektrum
an Symptomen, welches von leichtem Unbehagen bis zu langzeitig
behindernden Schmerzen reicht. 24
Seit dem Jahre 1945 bis heute haben Forscher unterschiedlichste
Strukturen als Orte der Ursache für Symptome gesehen.
Dazu gehören unter anderem cervikale Bänder, Bandscheiben,
zygapophysiale Gelenke, die zervikalen Nervenwurzeln, Spinalnerven, N.
Trigeminus, sympathisches und autonomes Nervensytem, das
Bindegewebe am Hals und die tiefe Halsfaszie, der Frontal- und der
Okzipitallappen am Gehirn, Hirnstamm, A. Vertebralis und Basilaris, das
Rückenmark, Gehörknöchelchen, das Labyrinth im Innenohr, lumbale oder
thorakale Bandscheiben und Nerven, Nackenmuskeln und die
Temporomandibulargelenke. 25
4.1.5 Diagnose
Prinzipiell stehen für die Diagnosestellung eines Schleudertraumas
Anamnese, funktionelle Untersuchung, Röntgen, Computertomographie,
Magnetresonanztomographie, neurologische Untersuchung und
verschiedene andere Tests zur Verfügung. 26
Das große Problem ist, dass die klinischen Symptome oft nicht in Relation
zu den objektiven Befunden stehen. Der Mangel an handfesten
diagnostischen Studien, eine spezifische Verletzung zu bestätigen und die
große Anzahl an Betroffenen, die über eine Verletzung berichten, haben
viele dazu veranlasst, die Echtheit einer Schleudertraumaverletzung
anzufechten. Betroffene werden dann häufig als hypochondrisch und als
Simulanten abgetan. Dieser Mangel an Vertrauen und Verständnis von
Seite des klinischen Personals kann psychosoziale Probleme, die aus der
24
Rodriquez AA, Barr KP, Burns SP. Whiplash: Pathophysiology, diagnosis, treatment and
prognosis. “Muscle and Nerve“ 2004 Jun; 29 (6): 768-781
25 nd
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The Facts and Myths of Whiplash. 2 Edition 2006.
S.619-620
26
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The Facts and Myths of Whiplash. 2nd Edition
2006. S. 583-596
14

Verletzung resultieren können, noch weiter verstärken. 27
Bildgebende Verfahren sind sinnvoll, um Frakturen oder ernsthafte
Rückenmarks-, Nerven-, Band- und Bandscheibenläsionen
auszuschließen. Die Patienten sollten jedoch bei Fehlen positiver Befunde
dieser nicht entlassen, sondern mittels Anamnese und funktioneller
Untersuchung genauer begutachtet werden. 28
4.1.5.1 Klassifikation
Für die Schweregradbestimmung verwendet man international die
Klassifikation nach der Quebec Task Force (QTF). Im Jahre 1995
entwickelte sie ein System, welches WAD in fünf Grade unterteilte. Später
wurde sie nochmals genauer eingeteilt, wie in der folgenden Tabelle
dargestellt wird. 29
Abbildung 2 Die modifizierte Quebec Klassifikation der WAD 30
27
Eck JC et al. Whiplash: A Review of a Commonly Misunderstood Injury. “Am J Med”
2001;110:651-656
28
Dommerholt Jan. Persistent myalgia following whiplash. “Current pain and headache
reports” 2005; 9:326–330
29
Seferiadis A et al. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders.
“Eur Spine J“ 2004; 13(5):387-97
30
Seferiadis A et al. A review of treatment interventions in whiplash-associated disorders.
“Eur Spine J“ 2004; 13(5):387-97
15

4.1.6 Klinik
Laut Norris [1983], Hildingsson [1990], Radanov [1991] und Stovner
[1996] sind die häufigsten Symptome akut nach einem Schleudertrauma
Nackenschmerzen (88 – 100%) und Kopfschmerzen (54 – 66%). Daneben
können weiters Bewegungseinschränkungen der HWS, Nackensteifigkeit,
Muskelspasmen, Druckdolenz der anterioren und posterioren Strukturen
der HWS, Bewusstlosigkeit, Rücken-, Schulter- oder Armschmerzen,
Parästhesien, Schwäche, Schlafstörungen, Dysphagie, Übelkeit,
Erbrechen, visuelle und auditive Störungen oder (Dreh-) Schwindel
31 32 33
auftreten.
Psychosoziale Probleme sind ebenso üblich, vor allem im chronischen
Stadium, wo Betroffene unter chronischen Schmerzen leiden, welche man
eher mit stressvollen Lebensphasen als mit klinischen Befunden in
Verbindung bringen konnte. Eine soziale Eingliederung und die Fähigkeit,
aktive Verarbeitungsstrategien anzuwenden, können sich hierbei
vorbeugend auswirken. 34
Studien über chronische Schleudertraumapatienten beschreiben daneben
generalisierte Hypererregbarkeit und Sensibilisierung des ZNS. 35 Ein
Schleudertrauma kann emotionale und kognitive Veränderungen wie
Reiseangst, posttraumatische Überlastungsstörung, Depression, Angst
vor Bewegung, Schlafstörungen und kognitive Dysfunktionen wie
Gedächtnisverlust oder Konzentrationsschwierigkeiten triggern. Diese
Symptome entwickeln sich in den ersten drei posttraumatischen
Monaten. 36
31 nd
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The facts and myths of whiplash. 2 Edition 2006.
S. 96-110
32
Verhagen AP et al. Conservative treatments for whiplash. „The Cochrane Collaboration“
2006; (1): S.2
33
http://www.craniotherapie.ch/Schleudertrauma.pdf
34
Eck JC et al. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
35
McClune T et al. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient
information and advice “Emerg. Med. J.” Nov 2002; 19: 499-506.
36
McClune T et al. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient
information and advice “Emerg. Med. J.” Nov 2002; 19: 499-506.
16

4.1.7 Stadien
Laut Rodriquez AA et al. [2004] unterteilt man ein Schleudertrauma in die
akute Phase, die vom Tag 0 bis zu zwei Wochen dauert, das subakute
Stadium und das chronische Stadium, das nach sechs Monaten startet. 37
4.1.8 Therapie
Im Allgemeinen gibt es eine Menge an Therapieformen, die bei
Schleudertraumapatienten angewandt werden. Zum Einsatz kommen
Ruhigstellung in der Halskrause, steroidale Medikamente,
Elektromagnetfeldtherapie, Traktion, aktives Training, Akupunktur,
intraartikuläre Kortikosteroide, Ultraschall, Kurzwellendiathermie, Wärme,
Eisanwendungen, Massage, Botulinum Toxin als Muskelrelaxantium,
Behandlung der temporomandibulären Gelenken, Mobilisation,
chiropraktische Manipulation, transkutane Nervenstimulation, Analgetika,
subkutane sterile Wasserinjektionen in die Triggerpunkte bis hin zu
chirurgischen Nervendurchtrennungen an den Facettengelenken. 38
Es gibt jedoch wenige Studien, die die meisten Therapien befürworten. 39
Schleudertraumapatienten sind nicht einfach zu behandeln, weil die
Symptome oft subjektiv sind und es üblicherweise nicht möglich ist, die
Ursache anhand klinischer oder radiologischer Methoden zu verifizieren.
Wichtig ist eine adäquate Aufklärung des Patienten, was eine Entwicklung
zusätzlicher psychosozialer Faktoren aufgrund Hilflosigkeit vermeiden
kann.
Ähnlich wie bei anderen muskuloskeletalen Verletzungen erholt sich der
Großteil der Betroffenen innerhalb von sechs Monaten. Dennoch kann
eine Therapie in der akuten Phase den Heilungsprozess beschleunigen
und das Ausmaß an Schmerzen reduzieren. 40
37
Rodriquez AA et al. Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis.
”Muscle & Nerve“ 2004;29(6):768-81
38
Rodriquez AA et al. Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis.
”Muscle & Nerve“ 2004; 29(6):768-81
39 nd
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The Facts and Myths of Whiplash. 2 Edition 2006.
S.210
40
Eck JC et al. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
17

4.1.8.1 Passive versus aktive Therapie
Häufig wird einem Schleudertraumapatienten direkt nach dem Trauma
eine Halskrause verschrieben. Sie soll dem Ziel dienen, durch die
Ruhigstellung weitere Verletzungen zu vermeiden. Aber jüngere Studien
berichten, dass Bewegungsrestriktion in der Krause sogar schädlich sein
und den Heilungsprozess verzögern kann, auch bei Patienten mit
andernfalls gut erwartetem Resultat. [Bonk et al. 1997, Schnabel et al.
2004] 41 42 Viele standardisierte Halskrausen neigen daneben dazu, den
Hals in leichter Extension zu schienen, was für geschädigte anteriore
Strukturen eine Dehnung bewirkt. 43 McClune T et al. [2002] sprechen
davon, dass durch die Ruhigstellung ein Krankheitsverhalten gefördert
werden kann, vor allem wenn die Krause über 72 Stunden hinaus
getragen wird. 44
Randomisierte kontrollierte Studien zeigen übereinstimmend, dass frühe
aktive Therapie die effektivste Strategie für WAD – Patienten darstellt. Sie
führt nicht nur zu einem signifikant besseren Outcome in Bezug auf HWS
– Beweglichkeit und Schmerzintensität, sondern auch zu verbesserten
Langzeitergebnissen. 45
In einer Studie von Borchgrevink et al. [1998] wurde beobachtet, dass sich
eine „Act as usual“ Gruppe im Vergleich zu einer Gruppe mit Halskrause
signifikant bezüglich der Nackensteifigkeit, Kopf- und Nackenschmerzen,
der Konzentration, Gedächtnis und Schmerzen während täglicher
Aktivitäten verbesserte. Die Autoren führen die starken Unterschiede auf
psychologische Faktoren zurück. Die Ruhigstellung in der Halskrause und
die Krankschreibung lassen den Patienten vermehrte Aufmerksamkeit auf
den Unfall und die resultierenden Symptome lenken und sich daher über
41
Eck JC et al. Whiplash: A review of a commonly misunderstood injury. “Am J Med” 2001;
110:651-656
42 nd
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The Facts and Myths of Whiplash. 2 Edition
2006. S.210. ISBN: 0-7637-2934-5
43
Pennie BH et Agambar LJ. Whiplash injuries. A trial of early management “The Journal of
Bone and Joint Surgery (Br)” Mar 1990; 72-B: 277 – 279.
44
McClune T et al. Whiplash associated disorders: a review of the literature to guide patient
information and advice “Emerg. Med. J.” Nov 2002; 19: 499-506.
45
Logan AJ et Holt MD. Management of whiplash injuries presenting to accident and
emergency departments in Wales “Emerg. Med. J.” Jul 2003; 20:354.
18

langfristige Probleme sorgen. Im Gegensatz dazu ist es für die andere
Gruppe ein angenehmer Gedanke, sich normal wie üblich zu verhalten
und dies wirkt sich positiv auf die Psyche aus. 46
Ferrari R [2006] versteht die Situation so, dass bei einer aktiven Therapie,
welche hauptsächlich therapeutisches Üben beinhaltet, im Gegensatz zu
einer passiven Therapie sich der Patient für den Erfolg der Behandlung
selbst verantwortlich fühlt. Er behauptet, dass Therapeuten und
Institutionen oft eine Menge Geld mit passiven Therapien machen. Sie
„verkaufen“ die Idee an den Patienten, dass sie helfen. Wenn nicht lassen
sie die Patienten glauben, ein „resistenter“ Fall zu sein. 47
4.1.9 Prognose
Ungünstig auf die Prognose auswirkende Faktoren sind bezogen auf die
Kollision eine heftige Kollision, keine Heckkollision, mangelnde
Gurtbenutzung und Opfer eines anderen Fahrzeugs als Auto oder Taxi zu
sein. Weiters verschlechtern rotierte oder flektierte Kopfstellung die
Prognose. Frühanzeichen, die in verschiedenen Studien mit bleibenden
Symptomen in Zusammenhang gebracht wurden, sind Parästhesien in
den Fingern, Radikulopathien, prätraumatische Kopfschmerzen, initial
heftige Kopf- und Nackenschmerzen, eine Mannigfaltigkeit an Symptomen
und starke HWS – Bewegungseinschränkungen. Daneben sind auch
auffällige degenerative röntgenologische Veränderungen wie Arthrose
nicht unbedeutend. 48
Soziodemographische negative Faktoren sind weibliches Geschlecht,
höheres Alter und stärkeres Vorhandensein von Abhängigkeiten. Radanov
et al. [1995] behaupten, dass auch die Psyche eine Rolle spielt und stellen
fest, dass Patienten, die anfangs größere Sorgen vor möglichen
langfristigen Symptomen hatten, eher zu Chronifizierung neigen. 49
46
Borchgrevink GE et al. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized
trial of treatment during the first 14 days after a car accident. “Spine” 1998; 23(1): 25-31
47 nd
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The facts and myths of whiplash. 2 Edition 2006.
S.211-212
48
Radanov BP et al. Long term outcome after whiplash injury. A 2-year follow-up considering
features of injury mechanism and somatic, radiologic, and psychosocial findings. “Medicine”
1995; 74:281:297
49
Rodriquez AA et al. Whiplash: pathophysiology, diagnosis, treatment, and
19

Dommerholt J [2005] geht davon aus, dass sich die meisten Patienten
nach einem Schleudertrauma vollkommen erholen und sich keinen
Langzeitbehandlungen unterziehen müssen. Dennoch wird berichtet, dass
bis zu 40% der Betroffenen chronische WAD entwickeln. 50
Das späte Schleudertraumasyndrom wird beschrieben als eine
Erkrankung charakterisiert durch eine Vielfalt an chronischen Symptomen.
Diese beinhalten Kopf-, Nackenschmerzen, Nackensteifheit, Schwindel,
Parästhesien in der oberen Extremität und psychologisch – emotionale
Faktoren, welche sich im Laufe der Zeit erst entwickeln oder über sechs
Monate nach dem Trauma bestehen bleiben. 51
Sterling et al. [2003] stellten in ihrer Studie fest, dass 62% von betroffenen
Schleudertraumapatienten drei Monate posttraumatisch noch von
bestehenden Schmerzen berichteten, was Ergebnissen anderer Studien
entspricht. 52
Die Autoren des Quebec Task Force Reports recherchierten in
verschiedensten Studien über die Prognose und stellten fest, dass diese
sich teilweise ziemlich unterschieden. Die angegebenen Studien zeigten
auf, dass bei anfangs symptomatischen Patienten eine Prävalenz von
bestehenden Symptomen nach sechs Monaten von 27% bis zu 66%
besteht und darauf folgende Berichte gaben eine Prävalenz von 44% zwei
Jahre posttraumatisch an.
prognosis.”Muscle & Nerve“ Jun 2004;29(6):768-81
50
Dommerholt Jan. Persistent Myalgia Following Whiplash. “Current Pain and Headache
Reports” 2005; 9:326–330
51
Kasch H et al. Headache, neck pain and neck mobility after acute whiplash injury. A
prospective study. “Spine” 2001; 26(11):1246-1251
52
Sterling M et al. Development of motor system dysfunction following whiplash injury.
“Pain.“ May 2003; 103(1-2):65-73.
20

4.2 Stabilität
Panjabi [1992] hat ein Modell zur Beschreibung einer Instabilität
entwickelt, welches stabilisierende Mechanismen in Beziehung setzt.
Dieses Modell hat weit verbreitete Akzeptanz erhalten [Richardson et al.
1998; Bogduk 1998].
Abbildung 3 Subsysteme, die an der spinalen Stabilität beitragen 53
Er geht davon aus, dass drei Subsysteme für die Stabilität der Wirbelsäule
verantwortlich sind. Das passive System umfasst knöcherne und
knorpelige Strukturen, Bänder, Kapseln, Bandscheiben und passive
Komponenten der Muskeln. Das aktive Subsystem besteht aus dem
kontraktilen Element der Muskeln und initiiert bzw. beschränkt Bewegung.
Das Kontrollsystem bezieht sich auf das periphere und zentrale
Nervensystem. Es empfängt sensorische Informationen aus der Peripherie
und steuert die Antwort der Muskeln bezüglich motorischer Kontrolle und
Rekrutierung. Taucht in einem Element ein Defizit auf, haben die jeweils
anderen Systeme die Fähigkeit zu kompensieren. Faktoren wie Angst
können das System als Ganzes beeinflussen [Hildebrandt et al. 1997;
Vlaeyen et al. 1998].
Durch eine traumatische Läsion kann eine „klinische Instabilität“ aufgrund
einer vergrößerten „Neutralzone“ entstehen. Diese Neutralzone
beschreibt den Bereich einer Verlagerung aus der Neutralstellung, in dem
53 Gibbons SGT et Comerford MJ. Strength versus stability: Part 1: Concept and terms.
“Orthopaedic Division Review” March/April 2001:21-27
21

der Widerstand gegen Gelenksbewegung minimal ist. Dieser
Stabilitätsverlust kann durch die lokalen Stabilisatoren kompensiert
werden. Können diese das strukturelle Problem nicht kompensieren, weil
es ihre Kompetenzen überschreitet, entwickeln sich Schmerz und
Funktionsstörung. Daher sollte in der Therapie neben der Heilung der
betroffenen Struktur das kompensatorische System nicht zu kurz kommen.
Für das aktive Subsystem gibt es verschiedene Unterteilungen. Ein
klinisch brauchbares Modell der funktionellen Klassifizierung wurde durch
das Zusammenlegen zweier Konzepte erreicht und teilt in lokale und
globale Stabilisatoren und globale Mobilisatoren ein.
Mobilisatoren sind biartikulär oder multisegmental. An der Wirbelsäule
liegen sie lateral und oberflächlich, haben keine Verbindung zu jedem
Segment und produzieren schnelle oder großamplitudige Bewegung.
Stabilisatoren liegen medial und tief, haben an spinalen Wirbeln Ansatz
und Ursprung und Verbindungen zu jedem Segment. Sie können bei
exzessiver Bewegung und Überanstrengung funktionelle Kontrolle
gewährleisten und propriozeptives Feedback geben. Dabei liegen die
lokalen Muskeln tief und sind verantwortlich für die Erhöhung der
segmentalen Steifheit, für die Verminderung exzessiver intersegmentaler
Beweglichkeit und den Erhalt der Kontrolle bei geringer physiologischer
Last. Im Gegensatz dazu liegen globale Stabilitätssysteme oberflächlicher
und sind verantwortlich für die Bewegung und Kontrolle bei hoher
physiologischer Last. 54
Um einwandfrei ihrer Funktion nachzukommen, müssen lokale Muskeln
gut koordiniert und ausdauernd sein und auf eine Vielfalt von Bewegungen
und Stellungen reagieren können. Die so genannte Stiffness, der
Federsteifigkeitsgrad, ist ein neuromuskulärer Mechanismus, der diese
Muskeln wie eine zusätzliche Gelenkskapsel agieren lässt. Durch
Aktivitätssteigerung oder –verringerung können sie reflexgesteuert diese
Stiffness an den Bedarf anpassen.
Die segmentale Stabilität ist umso besser, je mehr lokale Muskeln
kokontrahierend zusammenarbeiten. Dies sollte ohne Aktivierung globaler
54 Mark Comerford & Kinetic Control Ltd. S.2-3,9-14
22

Muskeln geschehen. Das Kontrollsystem steuert diese Kokontraktion und
die zeitliche Abstimmung muskulärer Aktivität. Angst und Schmerz
beeinflussen die Kokontraktion und können eine Bewegung ineffizient
machen. Für die korrekte zeitliche Abstimmung gibt es Feedforward –
55 56 57
Mechanismen, welche Muskeln antizipatorisch wirken lassen.
Die Bewegungs- und Haltekontrolle von Kopf und HWS wird von einer
vielschichtigen Gruppierung von Muskeln in einer sehr koordinierten
Weise gewährleistet. Die Flexoren an der Halswirbelsäule betreffend,
zählen der M. rectus capitis anterior, der M. rectus capitis lateralis und der
mediale Teil des M. longus colli zu den lokalen Stabilisatoren, der laterale
Teil des M. longus colli und der M. longus capitis zu den globalen
Stabilisatoren und die Mm. Scaleni, der M. sternocleidomastoideus, die
Mm. Supra- und infrahyoideus und der M. platysma zu den globalen
Mobilisatoren. Muskelgruppen, welche Kopf oder HWS mit Thorax oder
Schultergürtel verbinden, spielen eine primäre Rolle beim Kontrollieren der
Ausrichtung von HWS und Kopf. Sie sind jedoch nicht befähigt,
segmentale Stabilität zu gewährleisten.
Eine Dysfunktion der lokalen Stabilisatoren bedeutet ein Defizit der
motorischen Kontrolle, sprich ein Timings- oder Rekrutierungsproblem.
Auf Schmerz und Pathologie reagieren sie mit Hemmung und funktioneller
Schwäche. Es kommt zu einem Kontrollverlust der Neutralstellung, zu
einer verringerten Muskelsteifheit und einer schlechten segmentalen
Kontrolle. 58 Falla D et al. [2003] gehen davon aus, dass der M. longus colli
und M. longus capitis den wichtigsten Teil des muskulären Systems
darstellen. Daneben bekräftigten Mayoux – Benhamou et al. [1994] die
59 60 61
wichtige Haltefunktion des M. longus colli.
55
Gibbons SGT et Comerford MJ. Strength versus stability: Part 1: Concept and terms.
“Orthopaedic Division Review” March/ April 2001:21-27
56
Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen. 2001.
5.Auflage. Springer, Berlin. ISBN: 3540662871 Seiten 279-302
57
Mark Comerford & Kinetic Control Ltd. S.20-21
58
Mark Comerford & Kinetic Control Ltd. S.2-3,9-14
59
Falla D et al. An electromyographic analysis of the deep cervical flexor muscles in
performance of craniocervical flexion. “Physical Therapy” 2003; 83(10):899-906
60
Sahrmann S. “Muscle Balance” für die dynamische Stabilität der Halswirbelsäule und des
oberen Quadranten. S.2
23

Abbildung 4 Tiefe Halsmuskeln in der Ansicht von ventral 62
4.3 Dysfunktion der tiefen Nackenflexoren nach einem
Schleudertrauma
Verschiedene Studien berichten von einer Dysfunktion im tiefsegmentalen
Stabilitätssystem, worauf in Folge eine Instabilität resultieren kann.
Schmerz und Dysfunktion sind zwar miteinander verbunden, doch ist es
möglich, dass der Schmerz verschwindet und die Dysfunktion bleibt. Diese
63 64
Tatsache erklärt mögliche Rückschläge.
Es bestehen Korrelationen zwischen Schmerzen im Lumbalbereich und
Veränderungen der tiefsegmentalen Muskeln in der Histologie,
Ermüdbarkeit und Koordination. Unbekannt ist jedoch, ob diese
61 Jull GA. Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. “Journal of Musculoskeletal
Pain” 2000; 8(1/2)143- 154
62 Michael Schünke et al. Prometheus. Lernatlas der Anatomie. Hals und innere
Organe. Thieme. Stuttgart. 2005. USBN: 3-13-139531-1. S.9
63 Mark Comerford & Kinetic Control Ltd. S.3
64 Gibbons SGT et Comerford MJ. Strength versus stability: Part 1: Concept and terms.
“Orthopaedic Division Review” March/ April 2001:21-27
24

Veränderungen Folge oder Ursache des Schmerzes sind. 65
Auf Schmerz und Pathologie reagieren lokale Stabilisatoren mit Hemmung
und funktioneller Schwäche. Es kommt zu einem Kontrollverlust der
Neutralstellung, zu einer verringerten Muskelsteifigkeit und einer
schlechten segmentalen Kontrolle. 66
Bei einer Schleudertraumaverletzung können Läsionen im passiven
System die Stabilität in der HWS gefährden. Wie bereits beobachtet, geht
eine strukturelle Gelenksverletzung mit einer Beeinträchtigung der
Muskelfunktion einher. 67
Wurden in Studien Personen mit Nackenproblemen idiopatischen oder
traumatischen Ursprungs mit gesunden Individuen verglichen, fielen
Defizite in der Kontraktion der craniocervicalen Flexoren auf. 68
Um die segmentale Stabilität beurteilen zu können, sind spezifische Tests
des tiefen Muskelsystems nötig. Es gibt jedoch wenige Erkenntnisse über
die tiefen Nackenflexoren nach einem Schleudertrauma. Der Grund dafür
ist ihre Unzugänglichkeit und die Schwierigkeit, ihre Aktivität zu messen.
Falla et al. [2003] testeten eine neu entwickelte Technik. Sie lässt viel
versprechend in zukünftige Untersuchungen bei Patienten mit
Nackenschmerzen blicken und darüber hinaus die Beeinträchtigungen
verstehen, welche beim Testen der craniocervicalen Flexion bei Patienten
mit WAD festzustellen sind. 69
Dysfunktionen im motorischen System sind ein besonderes Merkmal bei
persistierenden WAD. Die beobachteten Veränderungen lassen sich durch
reduzierte HWS – Beweglichkeit, Beeinträchtigungen in der cervicalen
kinästhetischen Wahrnehmung, Fehler im Repositionieren von Kopf und
Hals und erhöhte elektromyographische Aktivität in der Nacken- und
65
Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen. 2001.
5.Auflage. Springer, Berlin. ISBN: 3540662871. Seiten 299-300
66
Mark Comerford & Kinetic Control Ltd. S.2-3,9-14
67
Jull GA. Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. “Journal of Musculoskeletal
Pain” 2000; 8(1/2)143- 154
68
Leary SPO et al. A new method of isometric dynamometry for the craniocervical flexor
muscles. “Physical Therapy” 2005; 85(6):556-564
69
Falla D et al. An electromyographic analysis of the deep cervical flexor muscles in
performance of craniocervical flexion. “Physical Therapy” 2003; 83(10):899-906
25

Schultergürtelmuskulatur erkennen. 70
Beim craniocervicalen Flexionstest kann die Aktivität der tiefen von den
oberflächlichen Muskeln unterschieden werden. 71 Jull [2000] wies dabei
eine erhöhte Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren bei Personen
mit anhaltenden WAD nach. Diese EMG – Veränderungen bringt man mit
veränderten Muskelrekrutierungsmustern der lokalen Stabilisatoren in
Zusammenhang. Ebenso ist die Vorstellung eines bewegungsabhängigen
Schmerzes ein beeinflussender Faktor.
Sterling et al [2003] haben sich zum ersten Mal mit der Funktionsstörung
in früheren Phasen des Schleudertraumas befasst. In dieser Studie
wurden HWS – Beweglichkeit, die kinästhetische Wahrnehmung und die
EMG – Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren während der
craniocervicalen Flexion beurteilt. Sie bietet die ersten Beweise für frühe
Funktionsveränderungen im motorischen System nach einem
Schleudertrauma. Die Analysen brachten einen signifikanten Unterschied
in der EMG – Aktivität zwischen verschiedenen Gruppen innerhalb eines
Monats zum Vorschein, welcher über die Zeit hinweg anhielt. Die EMG –
Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren nach drei Monaten war sogar
in einer genesenen Gruppe signifikant höher als in der Vergleichsgruppe.
Die erhöhte Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren während des
CCFT wurde bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen sowohl
traumatischen als auch nichttraumatischen Ursprungs identifiziert. [Jull
2000, Jull et al. 2002]
Nach einem Schleudertrauma können verletzte cervicale Strukturen als
Folge Beeinträchtigungen in der motorischen Funktion nach sich ziehen.
Randomisiert kontrollierte Studien über spezifisches Retraining der
craniocervicalen Flexionsbewegung haben Effektivität in der Behandlung
chronischer Nackenschmerzen bewiesen. Dies könnte einen Benefit im
Management von akuten WAD bedeuten. 72
70
Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Darnell R. Development of motor system
dysfunction following whiplash injury. “Pain.“ May 2003; 103(1-2):65-73
71
Jull GA. Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. “Journal of Musculoskeletal
Pain” 2000; 8(1/2)143- 154
72
Sterling M et al. Development of motor system dysfunction following whiplash injury.
26

5 Material und Methoden/ Datenauswertung
Bei vorliegender Arbeit handelt es sich um eine Fallstudie, sprich einer
besonderen Form einer prospektiven Studie. Es werden nun die Patientin
kurz vorgestellt, verwendete Messmethoden erwähnt und sowohl
Befundung als auch die Therapiemethode beschrieben. In der
Untersuchung wurden ein Maßband zur Messung der aktiven
Beweglichkeit, eine Blutdruckmanschette zur Messung der tiefen
Nackenflexoren, der Neck Disability Index (NDI) zur Überprüfung der
Beeinträchtigungen im alltäglichen Leben und ein Fragebogen über
mögliche Symptome zum Feststellen der subjektiv empfundenen
Beschwerden verwendet. Die Behandlung beinhaltete vier aktive Übungen
aus dem Konzept der Funktionellen Bewegungslehre nach Susanne Klein
– Vogelbach. Weiters wurde eine Behandlungsliege, ein Stuhl und ein
Tisch verwendet. Durchgeführt wurden die acht Therapieeinheiten in Form
von Hausbesuchen, sprich bei der Patientin zu Hause, was sich mit Hilfe
einer mobilen Liege als unproblematisch herausstellte. Die
Literaturbeschaffung erfolgte über Literaturdatenbanken, über die
Betreuer, über die Universitätsbibliothek Innsbruck, über Recherche im
Internet und Referenzen verschiedenster Artikel.
5.1 Funktionelle Bewegungslehre
Das Konzept der Funktionellen Bewegungslehre wurde von der Schweizer
Gymnastiklehrerin und Physiotherapeutin Susanne Klein – Vogelbach
(1909 – 1996) begründet. Es bietet eine Anleitung, gesunde Bewegungen
zu analysieren, das funktionelle Problem und seine Ursachen
herauszufinden und zu beschreiben und daraufhin entsprechende
Behandlungsschritte zu wählen.
Vorerst wird ein funktioneller Status des Patienten erhoben. Dieser
orientiert sich an einer hypothetischen Norm und lässt Abweichungen
erkennen. Im Falle eines Schleudertraumas kommt es zu strukturellen
Veränderungen und zu einer gestörten Funktion der Trophik im Gewebe.
Die Muskulatur kann ihre physiologische Gestalt und Funktion nicht mehr
“Pain.“ May 2003; 103(1-2):65-73
27

erhalten, da sie eine intakte Innervation, normale Informationen aus den
zugehörigen Gelenken, eine normale Sensomotorik, eine regelmäßige
Dehnung und eine fortgesetzte Kontraktionsauslösung bräuchte. 73
Zur Beobachtung von Bewegung dienen neben der Vorstellung von
Ebenen und Achsen der Drehpunkt als Schaltstelle einer Bewegung und
Zeiger bzw. Distanzpunkte. 74
Bei der Analyse eines Organismus ist es besonders wichtig, seine
Auseinandersetzung mit der Schwerkraft zu beachten. Daneben gilt es,
eine Bewegung als Lageänderung des Körpers im Raum und als
Stellungsänderungen in den Gelenken zu sehen. Somit können aus
Bewegungen die geforderten Muskelaktivitäten erkannt werden. Weiters
gilt die Berücksichtigung, dass das Bewegungsverhalten von
Gleichgewichtsreaktionen geprägt ist.
Definierte Beobachtungskriterien helfen beim Gewinnen von
Erkenntnissen über die Harmonie einer Bewegung, die Koordination, den
Rhythmus und das Bewegungsausmaß. Davon kann im nächsten Schritt
das funktionelle Problem abgeleitet und Hypothesen über dessen Ursache
formuliert werden. Dies stellt die Grundlage für die Behandlung dar, deren
Ziele im Beheben des funktionellen Problems und des Wiedererlangens
eines ökonomischen Bewegungsverhaltens liegen. 75
Eine Orientierung des Menschen am eigenen Körper, im Raum durch die
Wirkung der Schwerkraft oder vom eigenen Körper aus durch die visuelle
Kontrolle verhilft in der Therapie dabei, dem Patienten Bewegungen gut zu
vermitteln und anzuleiten. Der Patient sollte möglichst früh erlernen,
eigenständig und unabhängig von Fremdkontrolle zu bewegen. Das
therapeutische Üben hat den Zweck, funktionelle Defizite auf reaktivem
Weg zu überwinden und differenzierte Bewegungsabläufe zu schulen.
Ökonomische Bewegung bedeutet maximale Leistung bei optimalem
Kraftaufwand und minimalem Materialverschleiß. Eine zu niedrige
73
Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen. 2001.
5.Auflage. Springer, Berlin. ISBN: 3540662871. S.115-117
74
Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen. 2001.
5.Auflage. Springer, Berlin. ISBN: 3540662871
75
http://www.fbl-klein-vogelbach.org/
28

Aktivität, die bei den tiefen Nackenflexoren aufgrund eines
Schleudertraumas entstehen kann, verzögert die
Gleichgewichtsreaktionen. Dies hat eine übermäßige Belastung und
Abnutzung der passiven Strukturen des Bewegungssystems zur Folge.
Eine Unterteilung des Körpers in funktionelle Körperabschnitte dient als
Beobachtungskriterium. Dabei gewährleistet der Brustkorb dynamische
Stabilität. Auf diesem balanciert der Kopf und reguliert von kranial her die
Feineinstellung der Statik der Wirbelsäule. Bei richtiger Einordnung der
Bereiche Becken, Brustkorb und Kopf befindet sich der Kopf in einem
labilen Gleichgewicht und verfügt über potentielle Beweglichkeit, was die
Muskulatur reaktionsbereit macht. Bei einer muskulären Dysfunktion kann
diese Reaktionsbereitschaft eingeschränkt sein, was wiederum zu
Überlastung passiver Strukturen führt. 76
Für ein selektives Muskeltraining ist es wichtig, funktionell zu arbeiten. Im
Falle der tiefen Nackenflexoren gilt zu beüben, dass sie bei Bewegungen
des Rumpfes längenstabil bleiben und das Körpergewicht gegen die
Schwerkraft stabilisieren können. Weiters soll eine schnelle
Ansprechbarkeit, die notwendig ist für eine dynamische Stabilisation,
wieder erlernt werden. Dafür eignet sich die Übung „Kurz und Bündig“, die
später noch näher beschrieben wird. 77
5.2 Patientenauswahl
Als Einschlusskriterien für die Studie galten ein Alter von 18 bis 60 Jahren,
ein erlittenes Schleudertrauma vor maximal vier Wochen, eine Insuffizienz
der tiefen Nackenflexoren, eingeschränkte Beweglichkeit und eine
vorhandene Symptomatik. Als Ausschlusskriterien galten Frakturen an der
HWS, ein Diskusprolaps im Bereich der HWS, gröbere Kopfverletzungen,
Gefäß- oder Nervenverletzungen, Segmentinstabilitäten durch
Bandrupturen, Osteoporose oder andere schwerwiegende
Nebenerkrankungen. Die Patientin, die sich für die Arbeit zur Verfügung
76
Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen.
5.Auflage. 2006, Springer, Berlin. ISBN: 3540662871. S.43-78
77
Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen.
5.Auflage. 2006, Springer, Berlin. ISBN: 3540662871. S.254-257
29

stellte, wurde über das Schwazer Bezirkskrankenhaus rekrutiert. Sie ist 46
Jahre alt und hat elf Tage vor dem Erstbefund ein Schleudertrauma im
Rahmen eines Autounfalls erlitten.
5.3 Erstbefundung
Die erste Untersuchung der Patientin wurde am Mittwoch, den 17.05.05
durchgeführt. Sie beinhaltete die Anamnese mit der Körpertabelle, dem
24h Verhalten, der vorherigen und jetzigen Geschichte, speziellen Fragen,
einer sozialen Anamnese und einer unfallspezifischen Befragung.
Daraufhin folgte eine funktionelle Untersuchung mit Inspektion, Palpation,
funktioneller Demonstration, Überprüfung der aktiven Beweglichkeit mit
dem Maßband, passive Testung der einzelnen Bewegungssegmente und
der craniocervicale Flexionstest zur Verifizierung der muskulären
Insuffizienz. Weiters bekam die Patientin zwei Fragebögen, wobei der
erste die momentane Symptomatik und der zweite die subjektiv
empfundene Beeinträchtigung im alltäglichen Leben eruierte. In diesem
Abschnitt werden die Methoden beschrieben und
Untersuchungsergebnisse präsentiert, die in einem späteren Kapitel mit
den darauf folgenden Testungen verglichen werden.
5.3.1 Anamnese
Die Patientin betrachtete Unbeweglichkeit, Schwindel, Übelkeit und
Kopfschmerzen als momentane Hauptprobleme im Erstbefund. Anhand
der Körpertabelle beschrieb sie vorrangig einen kontinuierlichen
drückenden Schmerz mit Steifigkeit in mittlerer und unterer HWS mit einer
Schmerzstärke von neun auf der Visual Analogue Scale.
Verschlechternde Faktoren umfassten längeres Gehen, Bewegen des
Kopfes bzw. der HWS, psychische Belastung, die die Patientin aufgrund
der Unfallsituation bekam und Müdigkeit. Verbessernde Faktoren waren
Ruhe oder Schlaf, Abstützen bzw. Anlehnen des Kopfes und das Liegen
auf der rechten Seite.
Im Eruieren der vorherigen Geschichte gab die Patientin Verspannungen
im Nacken bzw. Schultergürtel und Schmerzen am gesamten Rücken
durch ihre Bürotätigkeit vor dem Trauma an Sie hatte daraufhin bereits
30

Serien von Massagen und Fango erhalten. Weiters erwähnte sie eine
Migräne, die etwa alle drei Monate aufgetreten war und nach einer
Unterleibsoperation etwas besser wurde.
Die jetzige Geschichte betreffend stufte die Patientin ihr Wohlbefinden als
verschlechternd seit Beginn ein und gab an, ihre Schmerzen kontinuierlich
zu haben. Als bisherige Therapie bekam die Patientin eine
Schanzkrawatte verschrieben, welche sie seit dem Unfalltag tags als auch
nachts trug und mittlerweile etwa zwei Mal täglich für eine halbe Stunde
herunternahm. Weiters wurde sie mit Proxen und Myolastan
medikamentös versorgt.
In der unfallspezifischen Befragung schilderte die Patientin, dass sie am
06.05.06 mit ihrem Auto auf der Autobahn fuhr, als plötzlich ein Hund auf
die Fahrbahn sprang. Sie bremste stark, kam ins Schleudern und
kollidierte an der linken Leitplanke schräg hinten zweifach. Sie war auf die
Kollision gefasst und trug den Sicherheitsgurt. Sie kann sich an einen
Kopfaufprall erinnern, jedoch nicht an die Stellung des Kopfes während
der Gewalteinwirkung. Sie hatte noch am Unfallort Erbrechen. Die
Patientin spricht von einer Gedächtnislücke bezogen auf den Unfall. Nach
einem kurzen Schockzustand traten sofort Schmerzen im Kopf, an der
Schulter und im Nacken auf. Sie wurde sobald mit der Rettung ins
Krankenhaus Schwaz gebracht. Es bestand darauf folgend eine
Bettlägerigkeit von zwei Tagen.
Spezielle Fragen in der Anamnese betrachtend stellte sich heraus, dass
die Patientin vor zehn Jahren an der Schilddrüsenerkrankung Morbus
Hashimoto erkrankte. Sie wurde operiert und nahm daraufhin 30
Kilogramm zu. Die Erkrankung hat die Patientin jetzt medikamentös
halbwegs im Griff.
Zu sozialen Anamnese gilt zu sagen, dass die Patientin gemeinsam mit
ihrem Mann in einer Wohnung in Schwaz lebt und einen Hund besitzt, mit
dem sie meistens zwei Stunden täglich spazieren geht. Weiters betreute
sie lange Jahre einen schweren Pflegefall, der bedauerlicherweise kurze
Zeit nach den Therapien verstarb. Dieses Ereignis verstärkte ihre
31

psychischen Belastungen, wie in dem Follow Up festgestellt wurde.
5.3.2 Funktionelle Untersuchung
Tabelle 1 Inspektion
Von dorsal Von lateral Von ventral
Rechtslateralflexion der
HWS
Schulterhochstand und
Trapeziushartspann links
Protraktion des Kopfs
Schulterprotaktion
Flexion obere HWS
Knick in Höhe C5/6
Knick in LWS
Flache obere BWS
Linksrotation der HWS
In der Palpation wurde generell ein hoher Muskeltonus im Schultergürtel–
und HWS – Bereich festgestellt. Druckdolent waren rechter und linker
Levatoransatz, linker Trapeziusbereich etwas stärker als der rechte, stark
druckdolent war Proc. Spinosus auf Höhe C7 und die Procc. Spinosi leicht
druckdolent in der oberen HWS.
In der funktionellen Demonstration zeigte sich eine Symptomverstärkung
generell bei Bewegungen der HWS, speziell bei einer Linksrotation und
beim Sitzen mit vorgeneigtem Oberkörper.
Die Testung der aktiven Beweglichkeit wurde mit Hilfe eines Maßbandes
durchgeführt und kam zu folgenden Resultaten. Bei der Flexion der HWS
wurden beim Abstand der Kinnspitze zur Incisura Jugularis sechs
Zentimeter gemessen mit Steifigkeitsgefühl, Schmerzhaftigkeit und
auffallendem zahnradartigen Bewegen. Bei der Extension wurden 14
Zentimeter gemessen mit Schmerz im Bereich des linken Trapezius. Bei
der Linkslateralflexion wurden beim Abstand vom Ohrläppchen zum
Acromion 13 Zentimeter gemessen mit Schmerzhaftigkeit in der unteren
HWS, Kopfschmerz und einer Linksrotation als beobachtbare
Ausweichbewegung. Die Rechtslateralflexion ergab 15cm mit
Schmerzhaftigkeit im linken Trapeziusbereich. Bei der Rechtsrotation
wurden beim Abstand der Kinnspitze zum Acromion 19,5 Zentimeter
gemessen mit Schmerzhaftigkeit im linken Nackenbereich. Bei der
Linksrotation wurden beim Abstand der Kinnspitze zum Acromion 18
32

Zentimeter gemessen, die Patientin verspürte ein Spannungsgefühl mit
Schmerz und als Ausweichbewegung konnte eine Linkslateralflexion
beobachtet werden.
Bei den passiven Bewegungsprüfungen wurden generell eine starke
Schmerzhaftigkeit und eine muskuläre Gegenspannung festgestellt. Bei
allen Bewegungsrichtungen überwiegte ein Schmerz in der unteren HWS
in den linken Nackenbereich ausstrahlend.
5.3.3 Mögliche Schleudertrauma - spezifische Symptome
Zur Erfassung der subjektiv empfundenen Schmerzsituation bekam die
Patientin einen Fragebogen mit möglichen Symptomen und sollte bei
jedem Bereich einen Grad auf der Four – graded Scale wählen. Tabelle
zwei präsentiert die Bedeutung der vier Grade und Tabelle drei stellt die
Ergebnisse der Patientin dar.
Tabelle 2 Four – graded Scale
1 Keine Symptome/ Schmerzen
2 Mild ausgeprägte Symptome/ Schmerzen
3 Mittelmäßig ausgeprägte Symptome/ Schmerzen
4 Heftig ausgeprägte Symptome/ Schmerzen
Tabelle 3 Mögliche schleudertraumaspezifische Symptome
Kopfschmerz Druck und
Schmerzen bei
Kopfbewegungen
Stechen 4
Leichte Erschöpfbarkeit 2
3-4 Leistungsminderung 2-3
Nackenschmerzen Links 3-4 Reizbarkeit 3
Steifigkeitsgefühl 3 Depressive Verstimmungen 3-4
Instabilitätsgefühl 3 Nervosität 3
Rüttelschmerz 4 Mit
Übelkeit
Vergesslichkeit 2
Muskelverspannungen 3 Sehstörungen 2
Schmerzen zwischen den
Schulterblättern
Linksseitig
und mittig
3-4
Übelkeit 3
Taubheitsgefühle 1 Erbrechen 3
Schwindel Beim
Bewegen 4
33

5.3.4 Neck Disability Index
Der Neck Disability Index (NDI) wurde 1989 als eine Modifikation des
„Oswestry low back pain disability questionnaire“ entworfen. Verschiedene
Studien bestätigten eine hohe Reliablität und Validität. 78 Er kommt bei
Patienten mit Nackenschmerzen zum Einsatz. Mit der Methode werden
subjektiv empfundene Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigungen im
alltäglichen Leben durch einen Fragebogen mit zehn Abschnitten zu je
fünf Antwortmöglichkeiten erfasst. 79 Die maximal zu erreichende
Punktezahl 50 wird verdoppelt und somit werden Prozente ermittelt. 0%
80 81
bedeutet keine und 100% maximale Beeinträchtigung.
Der Fragebogen wurde der Patientin beim Erst-, Zwischen-, Endbefund
und den zwei Follow Ups ausgehändigt. Der Bereich „Heben“ konnte nicht
bestimmt werden, da die Patientin aufgrund ihrer Blasensenkung
schweres Heben vermeidet. Somit war die zu erreichende
Höchstpunktezahl nur 45. Beim Erstbefund erlangte die Patientin 46,6
Prozent und wurde im Bereich der mittelmäßigen Schmerzen und
Beeinträchtigung eingestuft. Tabelle vier zeigt die an die Patientin
angepasste Auswertung. In Tabelle fünf werden die Antworten auf den
Fragebogen präsentiert.
Tabelle 4 Neck Disability Index 82
0 – 8% 0 – 3,6 Punkte Keine Schmerzen und Beeinträchtigung
10 – 28% 4,5 – 12,6
Punkte
Leichte Schmerzen und Beeinträchtigung
30 – 48% 13,5 – 21,6
Punkte
Mittelmäßige Schmerzen und Beeinträchtigung
50 – 68% 22,5 – 30,6
Punkte
Starke Schmerzen und Beeinträchtigung
72 – 100% 32,4 – 45 Punkte Totale Schmerzen und Beeinträchtigung
78
http://www.chiro.org/LINKS/OUTCOME/Painter_1.shtml
79
http://www.proqolid.org/public/neck_di.html
80
Lankester B et al. The classification of outcome following whiplash injury—a comparison of
methods. “European Spine Journal”, 2004; 13(7)605-609
81
Sterling M et al. Development of motor system dysfunction following whiplash injury. “Pain.“
May 2003; 103(1-2):65-73
82
http://www.chiro.org/LINKS/OUTCOME/Painter_1.shtml
34

Schmerz-
intensität
Körperpflege
Tabelle 5 Neck Disability Index im Erstbefund
E: Der Schmerz ist stark, aber kommt und geht.
B: Ich kann diese Aktivitäten ausführen, aber es verursacht
zusätzlichen Schmerz.
Heben Ungültig
Lesen C: Ich kann lesen so viel ich will und verspüre mittelstarke
Schmerzen im Nacken.
Kopfschmerzen B: Ich habe leichte Kopfschmerzen, welche regelmäßig auftreten.
Konzentration
B: Ich kann mich wann immer ich will mit leichten Schwierigkeiten
voll konzentrieren.
Arbeit D: Ich kann meine übliche Arbeit nicht vollbringen.
Autofahren F: Es ist mir unmöglich Auto zu fahren.
Schlafen A: Ich habe keine Schlafstörungen.
Entspannung
5.3.5 Der Craniocervicale Flexionstest
D: Ich bin imstande, mich nur auf einige meiner üblichen
entspannenden Tätigkeiten einzulassen aufgrund meiner
Nackenschmerzen.
Der craniocervicale Flexionstest wurde entwickelt als eine indirekte
Messung der tiefen Nackenflexoren. Es wird die Fähigkeit eruiert, eine
präzise Flexionsbewegung der oberen HWS langsam durchzuführen und
zu halten. Es kann Auskunft über die Koordination zwischen
oberflächlichen und tiefen Nackenflexoren gewonnen werden. Wie im
theoretischen Teil bereits ausführlicher beschrieben, reflektiert eine
craniocervicale Flexion eine koordinierte Aktivität der Mm. Longus colli
und capitis und der Mm. Rectus capitis anterior und lateralis. Im
Gegensatz dazu befindet sich der Ansatz des M. Sternocleidomastoideus
hinter der Bewegungsachse. Da es bei diesem Test zu keiner Flexion der
mittleren und unteren HWS kommen sollte, stellt eine übermäßige Aktivität
der oberflächlichen Flexoren der HWS wie der M. Sternocleidomastoideus
und der M. Scalenus anterior keine ideale neuromuskuläre Kontrolle dar,
sondern eine kompensatorische Strategie aufgrund einer
Funktionsstörung der tiefen Nackenflexoren. Keine Koaktivität der
oberflächlichen Nackenflexoren bedeutet somit ideale neuromuskulärer
Kontrolle.
35

In Rückenlage gelagert wurde eine Druckmanschette subokzipital platziert
und auf 20 mm Hg aufgepumpt. Somit wird eine neutrale Position von
Kopf und HWS gewährleistet. Durch die Kontraktion der zu testenden
Muskeln kommt es zu einer feinen Abflachung der cervicalen Lordose,
was eine Druckerhöhung auf der Manschette bewirkt. Jegliches
ungewollte Heben des Kopfes oder Flexion der mittleren oder unteren
HWS resultiert in einem Druckabfall. Vor der Testung erfolgte eine
Instruktion der durchzuführenden Bewegung, die für eine Minute geübt
werden konnte. Der Test startete bei 20 mm Hg und der Druck wurde in
Schritten von jeweils 2 mm Hg bis auf 30 mm Hg erhöht.
Bei der Testung war es wichtig, auf Ausweichmechanismen wie eine
Retraktion des Kopfes zu achten. Pro Teststufe wurde eruiert, auf welchen
Wert die Patientin den Druck erhöhen konnte. Die Aktivität der
oberflächlichen Nackenflexoren wurde palpatorisch beobachtet und das
Ausmaß der Aktivität notiert. Zwischen den Teststufen wurde eine Pause
von jeweils 30 Sekunden genehmigt.
In einer zweiten Phase wurde die Ausdauer der tiefen Nackenflexoren
ermittelt. Hier wurde der Patientin aufgetragen, die Bewegung auf jeder
Teststufe zehn Sekunden lang zu halten. Notiert wurde der Druckwert,
den die Patientin auf der jeweiligen Stufe zehn Sekunden halten konnte.
Daneben wurde wiederum die Aktivität der M. SCM bzw. M. Scalenus
anterior palpiert.
Als dritter Test wurde die Haltekontrolle überprüft. Dabei wurde vorerst die
Manschette auf 25 mm Hg aufgeblasen und dann das Kopfgewicht von
der Testperson abgenommen, sodass die Manschette die Druckstufe 20
mm Hg anzeigte. Nun sollte die Patientin auf Kommando das Gewicht des
Kopfes übernehmen und versuchen, die Position 15 Sekunden lang zu
halten. 83 84 85 86 87 88 89 Tabelle sechs zeigt die Ergebnisse.
83
Jull GA. Deep cervical flexor muscle dysfunction in whiplash. “Journal of Musculoskeletal
Pain” 2000; 8 (1/2): 143-154
84
Falla D. Evidenzbasierte Übungen für die Halswirbelsäule – Muskeln effektiv kontrollieren.
„physio praxis – die Fachzeitschrift für Physiotherapie“. Februar 2006; 4. Jahrgang, Thieme,
18-21
85
Falla D et al. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the
deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. “Spine“ Oct
2004; 1;29(19):2108-14
36

Tabelle 6 Craniocervicaler Flexionstest
Test 1 20 -> 23 SCM aktiv
22 -> 24 SCM stark aktiv
Begleitender Kopfschmerz
24 -> 24 selbiges
26 -> 28 selbiges
28 -> 28 selbiges
30 -> 30 selbiges
Test 2 Nicht durchgeführt wegen der starken Schmerzen
Test 3
5.4 Therapie
5.4.1 Allgemeines
Wert gesunken auf 11 (Kopf geht parallel zur Decke hoch)
Ziehender Schmerz im linken Nackenbereich und ventral am Hals
Wie im theoretischen Teil bereits ausgeführt, ist eine aktive frühzeitige
Therapie einer passiven vorzuziehen. Laut Quebec Task Force (QTF)
fokussiert die Behandlung nach wenigen Tagen das Erhalten bzw.
Verbessern des Bewegungsausmaßes, Linderung der Schmerzen und
Stabilität. Daneben empfiehlt sie, alltägliche Aktivitäten so rasch wie
möglich wieder aufzunehmen. Der Patient soll außerdem wissen, dass
Betätigung besser ist als zu viel Ruhe und Ruhigstellung. Nach etwa drei
Wochen folgen eine Steigerung der Betätigung und das Verbessern der
Muskelkraft als zusätzliche Ziele. 90
Falla D. [2006] betont, dass für Patienten mit Nackenschmerzen
therapeutische Übungen für die Wiederherstellung der Muskelfunktion und
die Genesung unerlässlich sind. In klinischen Studien wurde
nachgewiesen, dass sich mit spezifischen Übungsprogrammen für die
86
Falla D. An Electromyographic Analysis of the Deep Cervical Flexor Muscles in
Performance of Craniocervical Flexion. “Physical Therapy” 2003; 83(10):899-906
87
Chiu TT et al. Performance of the craniocervical flexion test in subjects with and without
chronic neck pain. “The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy“ Sep 2005;
35(9):567-71
88
Sterling M et al. Development of motor system dysfunction following whiplash injury. “Pain“
2003; 103(1-2):65-73
89
Sahrmann S. “Muscle Balance” für die dynamische Stabilität der Halswirbelsäule und des
oberen Quadranten.
90
Scholten-Peeters GG et al. Clinical practice guideline for the physiotherapy of patients with
whiplash-associated disorders. “Spine.“ 25 Feb 2002; 27(4):412-22
37

cervicalen Muskeln Nackenschmerzen verringern und Muskelfunktionen
verbessern lassen. Außerdem sollte ab der ersten Behandlung an einer
korrekten Haltung geübt werden. In einer Studie wurde nachgewiesen,
dass spezifisches Üben einer korrigierten Haltung die Aktivierung der
tiefen cervicalen Flexoren verbessert. 91
Gibbons SGT und Comerford MC [2001] nehmen in ihrer Studie Stellung
zu Stabilitäts- versus Krafttraining. Stabilitätstraining definieren sie als
Regulierung des ZNS einer effizienten niederschwelligen Rekrutierung
und Integration lokaler und globaler Muskelsysteme. Sie empfehlen, bei
einer Dysfunktion der Stabilität unter geringer Belastung zu üben, um
überwiegend die langsamen motorischen Einheiten, sprich lokale
Stabilisatoren, zu aktivieren. Sie erwähnen nebenbei die Wichtigkeit des
Auflösens gestörter Bewegungsmuster, welche eine Ursache für
Pathologien darstellen können. Sie bringen eine verminderte
Propriozeption mit einer verminderten Rekrutierung der langsamen
motorischen Einheiten und geringerer Muskelsteifigkeit in
Zusammenhang. Demzufolge erwähnen sie die Entwicklung zentraler
Schmerzmechanismen, die sich in chronischen Schmerzen äußern. So
könnten spezifische Übungen unter geringer Belastung für die
Rehabilitation propriozeptiver Defizite effizient sein. Dies wird bei einer
korrekten Haltung gewährleistet. Dies bedeutet, dass das passive
osteoligamentäre System wenig unterstützend arbeitet, während das
92 93
aktive Muskelsystem für dynamische Stabilisation essentiell ist.
Ebenso befürworten Wing Chiu et al. [2005] therapeutische Übungen
unter geringer Belastung, die anstelle der Muskelkraft die motorische
Kontrolle betonen, als effektive Rehabilitation von
Schleudertraumapatienten. 94
91
Falla D. Evidenzbasierte Übungen für die Halswirbelsäule – Muskeln effektiv kontrollieren.
„physio praxis – die Fachzeitschrift für Physiotherapie“. Thieme. 2006(4)18-21
92
Gibbons SGT et Comerford MJ. Strength versus stability: Part 2: Limitations and benefits.
“Orthopaedic Division Review.” March/April 2001: 28-33
93
Gibbons SGT et Comerford MJ. Strength versus stability: Part 1: Cpncept and terms.
“Orthopaedic Division Review” March/April 2001:21-27
94
Chiu TT et al. Performance of the craniocervical flexion test in subjects with and without
chronic neck pain. “The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy“ Sep 2005;
35(9):567-71.
38

Rosenfeld M et al. [2000, 2003] erforschten in ihren Studien, dass
Rotationsbewegungen der HWS, die Patienten nach einem
Schleudertrauma zu Hause täglich öfters selbst ausführten, für die
Schmerzreduktion effektiver sind als eine Ruhigstellung in der
95 96
Halskrause.
5.4.2 Therapieprogramm
Es wurden insgesamt acht Therapieeinheiten mit einer jeweiligen Dauer
von 60 Minuten durchgeführt. Die erste Behandlung fand am 17.05.06
statt, sprich 11 Tage nach dem Trauma und die achte und letzte Therapie
am 10.06.06. Die verschiedenen Übungen, die im nächsten Abschnitt
näher beschrieben werden, wurden nach und nach in die Therapien
eingebaut und zum Hausübungsprogramm hinzugefügt. Anhand eines
Übungsprotokolls konnte nachvollzogen werden, wie lange und wie oft die
Patientin übte. Tabelle sieben listet das Therapieprogramm auf.
1. Therapie
Tabelle 7 Therapieprogramm
Erstbefund, Widerlagernde Mobilisation
2. Therapie Korrektur
3. Therapie Klötzchenspiel
4. Therapie Der eingeklemmte Bart im Sitz
5. Therapie Zwischenbefund, Der eingeklemmte Bart in BL
6. Therapie Korrektur
7. Therapie Kurz und Bündig
8. Therapie Endbefund
5.4.3 Beschreiben der Übungen
5.4.3.1 Widerlagernde Mobilisation
Die Widerlagernde Mobilisation ist neben der mobilisierenden Massage
und der hubfreien Mobilisation eine Behandlungstechnik aus der FBL.
Durch gegensinniges Bewegen zweier Gelenkspartner schöpft man das
95
Rosenfeld M et al. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders
improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. “Spine.“ 15 Nov 2003;
28(22):2491-8
96
Rosenfeld M et al. Early intervention in whiplash-associated disorders: a comparison of two
treatment protocols. “Spine.“ 15 Jul 2000; 25(14):1782-7
39

vorhandene Bewegungsausmaß maximal aus und begrenzt eine
weiterlaufende Bewegung.
Für die Studie wurde diese Technik aus folgenden Gründen gewählt. Die
Patientin soll lernen, ihre Ausweichmechanismen abzubauen und in den
einzelnen Bewegungsniveaus selektiv, bewusst und kontrolliert zu
bewegen. Daneben wird das derzeitig mögliche Bewegungsausmaß
ausgeschöpft und nach und nach verbessert. Weiters werden Schmerzen
durch die wiederholenden Bewegungen gelindert und die Wundheilung
aufgrund von Durchblutungssteigerung und Entstauung unterstützt und die
Regeneration verletzten Gewebes gefördert. Die tiefen Nackenflexoren
werden bezüglich der inter- und intramuskulären Koordination und
Reaktionsbereitschaft geschult und die selektive kinästhetische
Wahrnehmung gefördert.
Proximale und distale Distanzpunkte verhalfen dabei, geplante
Bewegungen deutlich zu machen. Diese sollten sich auf einander zu bzw.
voneinander wegbewegen, während der Drehpunkt ausweicht bzw. sich
dazwischen schiebt. Bei einer Rotation wurden im Gegensatz dazu Zeiger
verwendet.
Für den Erfolg ist eine gute Instruktion wesentlich, wobei verbale
Führungen wie „Die Kinnspitze nähert sich dem Grübchen an.“ verwendet
wurden. Es muss dem Patienten weiters Zeit gegeben werden, sich auf
eine Bewegung zu konzentrieren und auftretende Muskelaktivitäten
abzubauen.
Die Bewegungen dürfen keinen starken Schmerz hervorrufen, um keine
reflektorische Tonuserhöhung zu provozieren. Es gibt verschiedene
Ausführungsmöglichkeiten, die in der Praxis angewandt werden können.
In der ersten Einheit wurden die geplanten Bewegungen bewusst gemacht
und langsam einstudiert. In den darauf folgenden Therapien wurden wenn
nötig Korrekturen vorgenommen. Da die Patientin darüber klagte, sich zu
verspannen, wenn sie den proximalen Gelenkspartner bewegt, wurde auf
die Ausführungsmöglichkeit gewechselt, wo der proximale Gelenkspartner
stabilisiert bzw. kontrolliert wird und der distale Gelenkspartner bewegt
wird. 97
97 Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Behandlungstechniken. 2005.
40

5.4.3.2 „Klötzchenspiel“
Abbildung 5 Mittelstellung des Klötzchenspiels
Abbildung 6 Vorgeneigte KLD Abbildung 7 Rückgeneigte KLD
Diese Übung wurde für die Patientin in dieser Arbeit mit dem Ziel gewählt,
die Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf in die vertikal stehende
Körperlängsachse (KLD) einzuordnen. Wie bereits zuvor erwähnt, ist eine
korrekte Haltung wesentlich für die Therapie bei Patienten mit
Nackenschmerzen. Nur so kann der Kopf auf dem stabilen Rumpf
balancieren und potentiell beweglich sein. Mit Hilfe der Selbstpalpation bei
Springer, Berlin. ISBN: 3-540-41304-9. S.28-33
41

dieser Übung sollte die Patientin eine ökonomische Haltung erlernen und
die Körperlängsachse auch dann halten können, wenn sie sich aus der
Vertikalen neigt. Es ist eine „Low load“ Übung, die daher lokale
Stabilisatoren aktiviert. Durch die Rückneigung der Körperlängsachse
lernen die tiefen Nackenflexoren ihre Funktion der dynamischen
Stabilisation der HWS in ihrer Nullstellung und ihre schnelle
Ansprechbarkeit. Weiters ist die Übung zur Integration zwischen
cervicalen Flexoren und Extensoren geeignet.
Als Ausgangsstellung wurde der Sitz am Eck eines Stuhls gewählt, um die
potentielle Beweglichkeit im Becken zu gewährleisten. Dann wurde die
Dorsal- und Ventralkippung des Beckens einstudiert und die Mittelstellung
gefunden. Nun erlernte die Patientin die Bewegung des Vor- und
Rückneigens des Oberkörpers aus den Hüftgelenken heraus. Das
Beibehalten der Abstände Bauchnabel – Symphyse, Bauchnabel –
Processus Xiphoideus bzw. Incisura Jugularis – Kinnspitze wurde mit Hilfe
der Abstände zwischen Daumen und Zeigefinger der eigenen Hände
eingeübt. Der Patientin wurde bewusst gemacht, wann welche Muskulatur
arbeitet, indem sie eine Hand auf den Bauch und eine auf den Rücken
legte und die jeweilige Aktivität selbst erspürte. Anfangs hatte die Patientin
Probleme, die Abstände unverändert zu lassen. Das Erlernen konnte
durch die Abnahme des Gewichts des Oberkörpers und die Schienung
durch den Therapeuten erleichtert werden. 98
5.4.3.3 „Der eingeklemmte Bart“
Abbildung 8 Ausgangsstellung Abbildung 9 Endstellung
98 Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre. Bewegung lehren und lernen.
5.Auflage. 2006, Springer, Berlin. ISBN: 3540662871. S.270-278
42

Diese Übung aus der FBL wird prinzipiell in Bauchlage durchgeführt. In
dieser Arbeit wurde vorerst der Sitz an einem Tisch als eine sanftere
Variante gewählt. In der nächsten Therapieeinheit erlernte die Patientin
die Übung in der Bauchlage. In der Ausgangsstellung ruht das Kinn auf
übereinander gestellten Fäusten, wobei die Unterarme auf einem Hocker
aufliegen. Die geplante Bewegung ist dann eine Dorsaltranslation der
HWS, um das Kopfgewicht in die Körperlängsachse einzuordnen. Als
bildhafter Vergleich kann sich ein langer Bart vorgestellt werden, der
vorerst in den Fäusten ruht und dann herausgezogen wird. Die
durchgeführte Bewegung entspricht einer craniocervicalen Flexion. Der
Zweck dieser Übung für diese Arbeit, ist dass die lokalen Stabilisatoren
unter Wirkung der Schwerkraft lernen, das Kopfgewicht zu halten und
weiters in der Bewegungskontrolle geschult werden. Es erfordert eine
dynamisch stabilisierende Aktivität. 99
5.4.3.4 „Kurz und Bündig“
Abbildung 10 „Kurz und Bündig“
„Kurz und Bündig“ ist eine Übung, bei der das Prinzip des Begrenzens der
weiterlaufenden Bewegung durch Gegenaktivität zum Einsatz kommt. Der
Bewegungsimpuls der Primärbewegung, kleine kräftige Armbewegungen,
wird durch stabilisierende Muskelaktivität gestoppt. Prinzipiell wird die
Übung im Sitz ausgeführt. Für die Patientin wurde die ASTE jedoch etwas
abgewandelt. Sie führte die Übung im Stand aus, weil sie in dieser
99 Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre: Therapeutische Übungen. Instruktion
und Analyse. 4. Auflage. Springer, Berlin. ISBN: 3-540-41302-2. S.170-174
43

Position den Schultergürtel entspannter halten konnte. Diese Übung
wurde gewählt, um für die tiefen Nackenflexoren ein Muskeltraining im
Sinne dieser dynamischen Stabilisierung durchzuführen. Daneben findet
eine Aktivierung der Muskulatur ohne Bewegungsausmaß in den
Gelenken statt, was eine Schonung für passive Strukturen bedeutet.
Weiters ermöglicht der rasche Wechsel in der Beanspruchung der
Agonisten und Antagonisten eine Schulung der Koordination. 100
100 Klein – Vogelbach S. Funktionelle Bewegungslehre: Therapeutische Übungen. Instruktion
und Analyse. 4. Auflage. Springer, Berlin. ISBN: 3-540-41302-2. S.201-205
44

6 Ergebnisse
In diesem Teil der Arbeit werden die Ergebnisse der Untersuchungen
präsentiert, die im Laufe der acht Therapieeinheiten drei Mal durchgeführt
wurden. Schwerpunkte liegen in der aktiven Beweglichkeit, dem
craniocervicalen Flexionstest, dem NDI und dem Fragebogen über
schleudertraumaspezifische Symptome. Weiters erfolgten zur
Verlaufskontrolle zwei Follow Ups, einer ein Monat und der zweite zwei
Monate nach dem Endbefund, anhand von zwei Fragebögen, welche den
NDI und die Ermittlung der schleudertraumaspezifischen Symptome
beinhalteten. Daraus ergeben sich für diese zwei Schwerpunkte zwei
weitere Testdaten.
6.1 Aktive Beweglichkeit
Er werden nun einerseits die Veränderungen des Bewegungsausmaßes
graphisch dargestellt und andererseits begleitende Symptomatik und
beobachtbare Auffälligkeiten beschrieben. Wie Abbildungen 11, 12 und 13
verdeutlichen, hat sich das aktive Bewegungsausmaß der HWS in alle
Bewegungsrichtungen verbessert. In Abbildung 11 ist auffällig, dass sich
der Abstand der Kinnspitze zur Incisura Jugularis bei der Extension bereits
von Erst- auf Mittelbefund um 3,5 cm vergrößern ließ, während er zum
Endbefund hin unverändert blieb. Die Flexion ließ sich in der Therapie um
2,5 cm verbessern. Die begleitenden Symptome, die beim Bewegen in der
sagittalen Ebene notiert wurden, konnten ebenso reduziert werden. Beim
Erstbefund klagte die Patientin über starke Schmerzen, vor allem bei der
Extension, beim Mittel- und Endbefund machte sich das Bewegen nur
mehr durch ein Spannungsgefühl im Nacken bei der Flexion und einem
Druckgefühl am Cervicothorakalen Übergang bei der Extension
bemerkbar. Weiters konnte bei der Ausführung der Flexion im Erstbefund
ein zahnradartiges Bewegen inspiziert werden, das im Endbefund nicht
mehr zu erkennen war.
45

Abbildung 11 Aktive Flexion und Extension im Erst-, Mittel- und Endbefund
Bei der Gegenüberstellung der aktiven Lateralflexion an den drei
verschiedenen Zeitpunkten lässt Abbildung 12 erkennen, dass sich das
Bewegungsausmaß sowohl nach rechts als auch nach links von Erst- zu
Endbefund kontinuierlich vergrößerte. Die Lateralflexion nach rechts ließ
sich von 15cm auf 12cm und die Lateralflexion nach links von 13cm auf
11cm verbessern. Zur Symptomatik gibt es zu erwähnen, dass die
Patientin bei der ersten Untersuchung bei der Lateralflexion nach rechts
mittelstarke Schmerzen im Bereich des linken Trapezius verspürte. Bei der
Lateralflexion nach links konnte einerseits zusätzlich ein Kopfschmerz
provoziert und andererseits eine kombinierte Rotation nach links
beobachtet werden. Im Gegensatz dazu war für die Patientin bei der
zweiten Untersuchung bei der Lateralflexion nach rechts ein Knacksen an
der Wirbelsäule spürbar. Beim Endbefund waren keine Symptome
festzustellen.
Abbildung 12 Aktive Lateralflexion nach links und nach rechts im Erst-, Mittel- und
Endbefund
46

Abbildung 13 gibt Ausschluss darüber, dass sich die Rotation in beide
Bewegungsrichtungen, nach rechts um fünf und nach links um vier
Zentimeter, bereits vom Erst- zum Zwischenbefund signifikant
verbesserte. Darüber hinaus kam es anfangs zu einer
Schmerzprovokation. Bei der zweiten Untersuchung verspürte die
Patientin lediglich noch ein Knacksen an der Wirbelsäule, das bei der
Bewegung nach rechts überwiegte und bei der Abschlussuntersuchung
blieb noch ein Spannungsgefühl im linken Schultergürtelbereich bei der
Rotation nach rechts über.
Abbildung 13 Aktive Rotation nach links und nach rechts im Erst-, Mittel- und
Endbefund
Bei der Ausführung einer Protraktion klagte die Patientin beim Erstbefund
über eine Spannung von der HWS ausstrahlend in den Kopf bis zur Stirn,
die bei Zwischen- und Endbefund zu keiner Symptomauslösung führte.
Die Retraktion bewirkte im Erst- und Zwischenbefund ein dorsales Ziehen
am Hals und verlief im Endbefund ohne Symptome.
6.2 NDI
Für die Auswertung des NDI stehen fünf verschiedene Daten zur
Verfügung, da er einen Teil der zwei Follow Ups darstellte. Bei der
Betrachtung der Abbildung 14 geht deutlich hervor, dass bereits von Erstauf
Zwischenbefund eine erhebliche Reduktion um 28,88% erzielt werden
konnte. Reflektierte die Prozentzahl anfangs mittelmäßige Schmerzen und
Beeinträchtigung, sank sie beim Endbefund auf den Bereich der leichten
Schmerzen und Beeinträchtigung und die zwei Follow Ups zeigten eine
Erholung bzw. keine Schmerzen und Beeinträchtigung.
47

Abbildung 14 Neck Disability Index
6.3 Schleudertraumaspezifische Symptome
Bezüglich dieses Schwerpunktes gibt es ebenso fünf Daten, die
miteinander verglichen werden können, da anhand eines Fragebogens die
Symptomatik bei den zwei Follow Ups nochmals erfasst wurde. Es ist
vorab zu bemerken, dass einige mögliche Symptome bei der Patientin zu
keinem Zeitpunkt der fünf Untersuchungen aufgetreten sind. Diese sind
Schlaflosigkeit, Schluckbeschwerden, Zahn-, Kieferschmerzen oder
Schmerzen im Mundboden, Hör-, Aufmerksamkeits-,
Konzentrationsstörungen und Wetterempfindlichkeit. Abbildung 15 gibt
einen groben Überblick über den Verlauf des Mittelwertes der
verschiedensten Symptome. Sie verdeutlicht den positiven Trend der
Symptomstärke, jedoch zeigt sie, dass der Wert bei der Erhebung des
zweiten Follow Ups wieder leicht ansteigt. Interessant ist einerseits die
Tatsache, dass die Patientin die Übungen bis zum ersten Follow Up noch
regelmäßig ausübte, jedoch von da an das Üben beendete. Andererseits
könnte ein weiterer möglicher Grund für die Verschlechterung im zweiten
Follow Up die psychische Belastung sein, unter der die Patientin aufgrund
des Todesfalls eines besonderen Menschen in ihrem Leben seit dem
ersten Follow Up gelitten hat.
48

Abbildung 15 Mittelwert aller vorhandener Symptome
Die Auswertung umfasst eine Reihe an Symptomen, die nach der ersten
Behandlungsserie, sprich beim Zwischenbefund bereits beseitigt werden
konnten, was in Abbildung 16 deutlich hervorkommt. Alleinig die leichte
Erschöpfbarkeit wurde zu dem Termin noch mit einem Wert von zwei
angegeben.
Abbildung 16 Symptome, die bereits nach der ersten Behandlungsserie behoben
wurden.
Abbildung 17 gibt jene Symptome wieder, welche sich ebenso signifikant
verbesserten. Beim Zwischen- und Endbefund war noch eine milde
Symptomintensität vorhanden, welche sich beim ersten Follow Up auf den
niedrigsten Wert eins reduzierte.
49

Abbildung 17 Symptome, die sich kontinuierlich verbesserten
Den Verlauf der Schmerzen bei Kopfbewegungen, Nackenschmerzen und
Muskelverspannungen wird in Abbildung 18 präsentiert. Hier kann ebenso
der bestmögliche Erfolg beim ersten Follow Up beobachtet werden, wobei
sich die Symptome erstaunlicherweise beim zweiten Follow Up wieder
verschlechterten.
Abbildung 18 Symptome, die bis zum 1. Follow Up besser wurden und sich dann
noch mal verschlechterten
Die graphische Darstellung der depressiven Verstimmungen in Abbildung
19 zeigt die psychische Belastung, der die Patientin ausgesetzt war.
Einerseits spielt der Unfallhergang eine Rolle, wo die Patientin äußerte,
diesen noch nicht verkraftet zu haben, andererseits der Todesfall ihres
Pflegefalls. Auf Kopfschmerzen und Taubheitsgefühle konnte durch die
Therapie kein großer Einfluss genommen werden. Die Tatsache, dass die
Taubheitsgefühle beim ersten Treffen auf eins und bei der nächsten
Untersuchung auf vier skaliert wurden, kann durch die Latenzzeit
neurologischer Auffälligkeiten erklärt werden.
50

Abbildung 19 Symptome, die nicht wesentlich beeinflusst werden konnten.
6.4 Craniocervicaler Flexionstest
Die Überprüfung der tiefen Nackenflexoren beinhaltete drei Tests. In Test
eins sollte die Patientin durch die craniocervicale Flexion bei jeder
Teststufe den Druck auf der Manschette kurz erhöhen. Test zwei lief
gleich ab, jedoch musste hier jede Stufe zehn Sekunden gehalten werden.
Die Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren wurde jeweils palpiert und
notiert, ab wann eine mittelstarke Aktivität ertastet werden konnte. Im
dritten Test wurde die Bewegungskontrolle untersucht und die Patientin
hatte die Aufgabe, das Kopfgewicht selbst zu übernehmen und zu
versuchen, den Wert auf 20 mm Hg zu halten.
Abbildung 20 stellt die Ergebnisse des ersten Tests graphisch dar und
zeigt die Kurven von Erst-, Zwischen- und Endbefund, welche die
erreichten Druckwerte der jeweiligen Teststufe widerspiegeln. Es geht
daraus hervor, dass es für die Patientin beim Erstbefund bereits bei
Teststufe 3 – 24 mm Hg – nicht mehr möglich war, den Druck zu erhöhen.
Auffällig war, dass sich schon zu Beginn des Tests eine mittelstarke
Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren palpieren ließ. Des Weiteren
klagte die Patientin in der ersten Untersuchung bereits ab der zweiten
Teststufe über Kopfschmerzen, deren Intensität von Stufe zu Stufe
zunahm. Im Gegensatz dazu gab es im Zwischenbefund schon
bedeutende Verbesserungen. Es war der Patientin möglich, jeden
Druckwert zu erhöhen, und darüber hinaus konnte festgestellt werden,
dass die Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren abgenommen hatte
und erst bei der Teststufe 4 – 26 mm Hg – deutlich wurde. Die Werte des
Endbefunds unterschieden sich nicht mehr wesentlich von der zweiten
51

Testung, doch ließ sich hier erst zu Ende des ersten Tests auf Teststufe 6
– 30 mm Hg – eine erheblich Aktivität der oberflächlichen Nackenflexoren
ertasten.
Abbildung 20 Test eins des CCFT mit den 6 verschiedenen Teststufen
Der zweite Test konnte im Erstbefund aufgrund der starken
Kopfschmerzen nicht überprüft werden. Erstaunlichweise gab es hier
gröbere Unterschiede zwischen den Werten des Zwischen- und
Endbefunds als im ersten Test. Weiters auffallend war ein Zittern des
linken SCM im Zwischenbefund ab 24 mm Hg bzw. auch des rechten
SCM ab 26 mm Hg. Im Endbefund war zwar eine starke Aktivität der
oberflächlichen Flexoren ab 30 mm Hg zu palpieren, jedoch ohne
jegliches Zittern.
Die Prüfung der Haltkontrolle im dritten Test kam zu dem Resultat, dass
es die Patientin im Erstbefund nicht schaffte, das Kopfgewicht auf 20 mm
Hg zu halten, sprich der Kopf ging sofort parallel zur Decke hoch, was
eine Druckverminderung bis 14 mm Hg zur Folge hatte und es war ihr
auch auf Hinweis nicht möglich, auf 20 mm Hg zurückzukehren. Daneben
verspürte sie einen ziehenden Schmerz im linken und ventralen
Halsbereich. Die Testung im Zwischenbefund zeigte noch eine gewisse
Unkoordiniertheit, was sich bemerkbar machte durch einen Druckabfall auf
16 mm Hg, jedoch war es der Patientin nach kurzem möglich, den Bereich
zwischen 18 und 20 mm Hg zu halten. Im Endbefund schaffte es die
Patientin den Wert auf 20 mm Hg zu halten, nachdem sie den Wert kurz
auf 18 mm Hg reduziert hatte.
52

7 Diskussion und Konsequenzen
Der Leser hat in den ersten Teilen der Arbeit einen Einblick in den
theoretischen Hintergrund eines Schleudertraumas und die Entstehung
der Insuffizienz der tiefen Nackenflexoren bekommen. Im vorherigen
Kapitel wurden die wichtigsten Ergebnisse der Studie präsentiert. Ziele
dieses Abschnittes sollten nun sein, die gewonnenen Ergebnisse bzw.
Erkenntnisse zu interpretieren und daneben die aufgestellten Hypothesen
zu bestätigen bzw. zu widerlegen.
Vorab werden ein paar Schwierigkeiten, die im Rahmen dieser Arbeit
aufgetreten sind, erwähnt. Was im Laufe des Schreibens der Arbeit
auffällig wurde, war die Tatsache, dass reichlich Literatur bezüglich
segmentaler Stabilisation für den Lendenwirbelsäulenbereich vorhanden
ist, jedoch nur spärlich für die HWS. Einerseits machte dies die
Literaturbeschaffung schwieriger und das Durcharbeiten der Artikel
mühsamer, da beinahe nur englische Literatur existiert, doch andererseits
das Erforschen noch interessanter.
Ein Problem trat bei der Patientenrekrutierung auf. Die Absicht bestand
darin, jemanden in diese Studie einzuschließen, der vor maximal vier
Wochen das Schleudertrauma erlitten hat. Einfacher hätte es sich
gestaltet, einen Patienten mit einer chronischen Problematik für die Studie
zu finden. Die Rekrutierung startete im Februar über die Unfallambulanz
im Bezirkskrankenhaus Schwaz und wurde dann auf das
Bezirkskrankenhaus Hall in Tirol und das Landeskrankenhaus Innsbruck
ausgedehnt. Erfreulicherweise konnte sich rechtzeitig eine geeignete
Person finden lassen, die sich bereit erklärte, an der Arbeit teilzunehmen.
Eine weitere Erschwernis kam zum Vorschein, als es darum ging, ein
geeignetes Gerät für die Überprüfung der tiefen Nackenflexoren
aufzutreiben. In der Literatur wurde eine so genannte Pressure
Biofeedback Unit der Chattanooga Group Inc. (USA), ein luftgefüllter
Drucksensor, empfohlen. Nach einigen Anläufen, diese Messmethode
irgendwo ausleihen zu können, fand man sich damit ab, anstelle dessen
eine Blutdruckmanschette zu verwenden, die sich vom Prinzip her nicht
unterscheidet.
53

Die erste Forschungsfrage lautete: „Wie ist die Insuffizienz der tiefen
Nackenflexoren nach einem Schleudertrauma zu erklären und was für
eine Rolle spielt sie bezüglich des Beschwerdebilds?“ Die neuesten
wissenschaftlichen Erkenntnisse zu diesem Thema wurden bereits im
theoretischen Teil der Arbeit detailliert ausgeführt. Die Studie von Sterling
et al. [2002] lieferte dazu einen entscheidenden Fakt. Sie identifizierte zum
ersten Mal Defizite im motorischen System innerhalb eines Monats nach
einem Schleudertrauma, wobei die erhöhte Aktivität der oberflächlichen
Nackenflexoren bei der Durchführung des CCFT einen Indikator für
Veränderungen in der Muskelaktivierung und –rekrutierung der tiefen
Nackenflexoren repräsentieren sollte. Experimentelle Untersuchungen
haben bereits ergeben, dass akute muskuloskeletale Schmerzen imstande
sind, Veränderungen in der Funktion des motorischen Systems zu
verursachen. Gesehen werden die Beeinträchtigungen als mögliche
Konsequenz von initial peripherem nozizeptiven Input – beispielsweise
von verletzten cervicalen Strukturen folgend auf ein Schleudertrauma – im
akuten Stadium der Verletzung, welche den Eindruck machen, über die
Zeit hinweg bestehen zu bleiben. Die Forschungsfrage kann soweit
beantwortet werden. Es gibt eine Vielfalt an Strukturen, die in den letzten
Jahrzehnten als Orte der Ursache für die Symptomatik gesehen worden
sind. Dies stellt wohl die Ungewissheit in der wissenschaftlichen
Recherche dar und zeigt, dass hier noch einige Untersuchungen folgen
werden. Was die muskuläre Dysfunktion mit auftretenden Beschwerden zu
tun hat, wurde ebenfalls im ersten Teil schon beschrieben. Um dies zu
verstehen, sollte man sich nochmals an das Stabilitätsmodell von Panjabi
erinnern. Durch das Schleudertrauma werden passive Strukturen in
Mitleidenschaft gezogen. Nun liegt die Aufgabe am aktiven Subsystem,
dieses Defizit zu kompensieren. Jedoch entwickelt sich Schmerz, wenn
die lokalen Stabilisatoren überfordert sind bzw. durch den nozizeptiven
Input es zu einer reflektorischen Hemmung dieser kommt. Der auftretende
Schwindel bei der Patientin kann mit den tiefen Nackenflexoren
zusammenhängen. Im Krankenhaus konnten die untersuchenden Ärzte
der Patientin keinen Hinweis für die Ursache geben. Bekannt ist, dass es
bei einer verminderten Rekrutierung der lokalen Stabilisatoren zu einer
verminderten Propriozeption kommt, woraus sich chronische Schmerzen
54

entwickeln können. Doch diese verminderte Propriozeption kann auch
einen Schwindel provozieren. Ferrari R. [2006] schreibt in seinem Buch,
dass es keine Beweise gebe, dass Schleudertraumapatienten mit
Schwindelproblematik spezifische Verletzungen im Nervensystem haben.
Stattdessen sei es viel wahrscheinlicher, dass die Symptome zum Beispiel
aufgrund von Nackenschmerzen entstehen, welche zu einer veränderten
Haltungskontrolle und zu Störungen der Balance führen. Einige Studien
haben signifikante Haltungsabnormalitäten bei Schleudertraumapatienten
gefunden und argumentiert, dass dies einen wichtigen Faktor in der
Produktion von Schwindelgefühlen darstellt. 101 Eine andere Erklärung ist
jene, dass die Mm. Recti und obliqui capitis ein Steuerzentrum für das
gesamte Bewegungssystem darstellen, da sie durch Bewegungen des
Kopfes und der oberen HWS passiv eine Längenänderung erfahren, die
zur Aktivierung ihrer zahlreichen Rezeptoren führt. Sie sind ein
vegetatives Zentrum, da sie innige anatomische und funktionelle
Verknüpfung mit den Halsfaszien, der Schädelbasis, den Rückenmarksund
fortgeleitet auch den Hirnhüllen sowie dem Ganglion cervicale
superius haben. Bei der Beschleunigungsverletzung werden auch diese
Muskeln passiv gedehnt und somit sind die häufig heftigen vegetativen
Begleiterscheinungen verständlich. 102
Oft treten Nackenprobleme erst Monate bis Jahre nach einem
Schleudertrauma auf. Beschrieben wird häufig eine schmerzbedingte
Schonhaltung, bei der es zu einer leichten Flexion der HWS mit einer
Vorverlagerung des Kopflots vor die Körperachse kommt. Dies führt dann
zu einer Funktionsumkehr des M. Scalenus anterior, was eine
Kyphosierung der HWS mit dem Scheitelpunkt bei C5 bewirkt. 103 Ein
Erklärungsversuch für chronische Beschwerden könnten somit
Abnützungen an den Wirbelgelenken sein, die aufgrund der schlechten
101
Ferrari R. The Whiplash Encyclopedia. The facts and myths of whiplash. Verlag: Jones
and Bartlett. 2 nd Edition 2006
102
Graf – Baumann T et Lohse – Busch (Hrsg). „Weichteildistorsionen der oberen
Halswirbelsäule – Anatomie, Neurophysiologie, Diagnostik, Therapie und Begutachtung“
Springer 1997; ISBN: 3-540-61409-5
103
Graf – Baumann T et Lohse – Busch (Hrsg). „Weichteildistorsionen der oberen
Halswirbelsäule – Anatomie, Neurophysiologie, Diagnostik, Therapie und Begutachtung“
Springer 1997; ISBN: 3-540-61409-5
55

Statik durch Scherbelastungen entstehen können.
Da die Patientin eine Mehrfachkollision erlitten hat, sind die genauen
Abläufe des Unfallmechanismus schwer zu beschreiben und zu beurteilen.
Bei einem klassischen Heck-, Seit- oder Frontaufprall kann man eher noch
auf die verletzten Strukturen schließen. Bei so einer kombinierten
Verletzung ist es jedoch komplex und nicht zu durchschauen, vor allem
auch durch die Tatsache, dass sich die Patientin nicht mehr genau
erinnern kann. Man kann nur davon ausgehen, dass solch eine
Mehrfachkollision gröbere Verletzungen zur Folge haben könnte.
Als nächstes wurde folgende Hypothese aufgestellt. „Verbesserung der
Bewegungs- und Haltekontrolle nach einem Schleudertrauma mit aktiven
Übungen aus der FBL.“ Um dies zu beurteilen wurde als Messmethode
der CCFT verwendet bzw. konnte weiters inspektorisch ein
Zahnradphänomen oder die Genauigkeit der Bewegungen der HWS
untersucht werden. Wie in den Ergebnissen bereits präsentiert, konnten
im CCFT Verbesserungen erreicht werden. Diese wurden sowohl in der
Bewegungskontrolle, in Test eins und drei untersucht, als auch in der
Haltekontrolle, in Test zwei und Test drei überprüft, gesehen werden.
Weiters zeigte der Erstbefund bei den aktiven Bewegungen bei der
Ausführung einer Lateralflexion nach links eine kombinierte Rotation nach
links. Auffällig war hier auch ein zahnradartiges Bewegen bei der Flexion,
was eine Störung in der inter- bzw. intramuskulären Koordination bzw.
Bewegungskontrolle der Flexoren und Extensoren widerspiegelt. Diese
zwei Phänomene konnten im Zwischen- und Endbefund nicht mehr
beobachtet werden. Somit kann diese Hypothese als bestätigt betrachtet
werden. Wissenschaftlicher wäre es, die Aktivität der oberflächlichen
Nackenflexoren anstelle der Palpation mit Hilfe der Elektromyographie zu
testen, jedoch war dies im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich. Die
Palpation stellt eine subjektivere Beurteilung dar, die man mit Hilfe
verschiedener Testern objektivieren hätte können, jedoch wäre dies zu
aufwendig gewesen. Die Werte sprechen dennoch für sich, denn im
Erstbefund konnte die Patientin im Gegensatz zu den darauf folgenden
Testungen bei den Druckstufen 24, 28 und 30 keine Druckerhöhung
erzielen. Interessant wäre es weiters gewesen, den Test bei den Follow
56

Ups zu wiederholen. Denn ab dem Zeitpunkt, an dem die Patientin mit
dem Üben aufhörte, verschlechterte sich die Beschwerdesituation. Die
Frage ist also, ob sich dann ebenso eine Verschlechterung im CCFT
feststellen lassen hätte können. Jedoch war dies zu den zwei Zeitpunkten
aufgrund örtlicher Distanz ein Ding der Unmöglichkeit. Nun gilt die Frage
zu beantworten, warum die Übungen zur Verbesserung beigetragen
haben könnten. Beim ersten Treffen berichtete die Patientin, dass sie vom
ersten Tag an täglich, sogar nachts, die Schanzkrawatte getragen hatte.
Nach etwa 10 Tagen begann sie, die Halskrause sukzessive
wegzulassen, sprich zwei Mal für eine halbe Stunde pro Tag. Seit der
ersten Therapie versuchte sie dann, die halskrausefreie Zeit pro Tag zu
verlängern und nachts ohne Krause zu schlafen. In der Literatur wird
empfohlen, die Schanzkrawatte viel eher wegzulassen bis hin zu gar nicht
erst zu gebrauchen. Leider lässt sich nicht prüfen, ob es zu weniger
starken Beschwerden gekommen wäre, wenn die Patientin weniger
Gebrauch von der Schanzkrawatte genommen hätte. Das Training der
Muskulatur beginnt also bereits mit dem Weglassen der Schanzkrawatte.
Die Muskulatur muss erst wieder lernen, das Kopfgewicht selbst zu halten
und HWS und Kopf zu stabilisieren. Durch die widerlagernde Mobilisation
wird die inter- und intramuskuläre Koordination und das selektive
Bewegen der einzelnen Segmente verbessert, sprich die
Bewegungskontrolle. Die Patientin führte dies im Sitzen vor einem Spiegel
aus, wo sich auch darauf achten konnte, dass die Bewegungen reinachsig
durchgeführt werden. Durch das „Klötzchenspiel“ wird die Haltekontrolle
beübt, da die Aufgabe der lokalen Stabilisatoren darin liegt, die Position
der HWS zu halten bzw. dynamisch zu stabilisieren, ohne den Abstand
zwischen Kinnspitze und Incisura Jugularis zu verändern. Die Übung „Der
eingeklemmte Bart“ stellt eine Steigerung dar, da die Schwerkraft eine
zusätzliche Auswirkung auf den Körper hat. Daneben wirkt sich die Übung
auf die Bewegungskontrolle aus, wobei eine craniocervicale Flexion geübt
wird, denn wenn bei dieser Übung alleinig die Extensoren aktiviert werden,
kommt es zu einer Hyperextension der oberen HWS. Durch die schnellen
Armbewegungen bei der Übung „Kurz und Bündig“ wird die Haltekontrolle
bei ruckartigen Bewegungen trainiert.
57

Als nächstes soll die Hypothese „Verbesserung der Schmerzsymptomatik
nach einem Schleudertrauma mit aktiven Übungen aus der FBL.“ näher
beleuchtet werden. Vorab gilt zu erwähnen, dass man die Patientin als
schwierigen Fall bezeichnen kann. Sie wurde in eine heftige Kollision mit
einer Mehrfachkollision verwickelt, wo es ziemlich wahrscheinlich war,
dass sich der Kopf in rotierter Position befand. Des Weiteren ist die
Patientin weiblichen Geschlechts, älter als 40 Jahre, hatte
prätraumatische Migräne und Rückenschmerzen, depressive
Verstimmungen innerhalb der ersten Tage/ Wochen nach dem Trauma
und auftretende Sensibilitätsstörungen in der oberen Extremität. All diese
Tatsachen werden in der Literatur als negativ auswirkende prognostische
Faktoren beschrieben. Beim Erstbefund fiel auch eine mannigfaltig stark
ausgeprägte Beschwerdesituation auf. Was sich zudem verschlechternd
auf die Prognose auswirkt, ist die Angst vor einer Chronifizierung. Die
Mitteilung eines Arztes an die Patientin, sie werde noch etwa ein Jahr oder
länger mit Beschwerden rechnen müssen, ist bestimmt kontraproduktiv.
Die Patientin berichtete beim Erstbefund und auch später noch selbst,
dass sie der Unfall noch immer stark belaste. Erdmann [1973] ging so weit
zu behaupten, dass eine Chronifizierung in der abnormen seelischen
Verarbeitung des Traumas zu suchen sei. 104 Dann kam noch eine weitere
psychische Belastung hinzu. Der Pflegefall der Patientin, welchen sie über
Jahre hinweg nahezu täglich betreute, verstarb zur Zeit des ersten Follow
Ups. Dennoch konnte eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik erzielt
werden. Waren Unbeweglichkeit, Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen
anfangs subjektiv empfundene Hauptprobleme, erwähnte die Patientin im
Endbefund das Einschlafen des Kopfes als am stärksten störend. In der
funktionellen Demonstration galten im Erstbefund generelles Bewegen der
HWS, vor allem die Linksrotation, und das nach vorne gebeugt Sitzen als
stark schmerzprovozierend. Im Endbefund konnten Schmerzen noch
durch eine Erschütterung wie beim Busfahren provoziert werden. Sowohl
der NDI als auch der Fragebogen über die Symptome verbesserten sich
beim Endbefund erheblich. Außer Acht gelassen darf die Wundheilung
104
Graf – Baumann T et Lohse – Busch (Hrsg). „Weichteildistorsionen der oberen
Halswirbelsäule – Anatomie, Neurophysiologie, Diagnostik, Therapie und Begutachtung“
Springer 1997; ISBN: 3-540-61409-5. S.85
58

nicht werden. Wahrscheinlich wären Verbesserungen auch ohne jegliche
Therapie eingetreten. Jedoch sprach die Patientin beim Erstbefund davon,
dass sich die Beschwerden in der Zeit vom Trauma bis zum ersten Treffen
hin verschlechterten und von der ersten Therapie weg betonte sie eine
Symptombesserung. Aus diesem Fakt kann man davon ausgehen, dass
nicht alleinig die Wundheilung zu dieser wesentlichen Schmerzreduktion
führte. Dazu ist noch zu erwähnen, dass sich die Symptome trotz
Medikamentenreduktion bis hin zur Beendigung der Einnahme
verbesserten. Im Fragebogen über die Symptome konnte im Erstbefund
auf der Skala von eins bis vier ein Mittelwert von 3,04 und im Endbefund
1,91 errechnet werden. Im NDI war die Patientin anfangs im Bereich der
mittelmäßigen und im Endbefund im Bereich der leichten Schmerzen und
Beeinträchtigung einzuordnen. Somit kann die Hypothese mit den
Ergebnissen aus den Befunden bestätigt werden. Jetzt soll noch kurz
darauf eingegangen werden, wie die jeweiligen Übungen dazu beibringen
konnten. Die widerlagernde Mobilisation erhöht die Entspannungsfähigkeit
der Nackenmuskulatur und verbessert die Geschmeidigkeit der
periartikulären Strukturen und somit durch die Durchblutungssteigerung
eine Unterstützung der Wundheilung. Darüber hinaus bewirkt das
wiederholende regelmäßige Bewegen zu einer Schmerzreduktion, was die
Patientin auch berichten konnte. Beim morgendlichen Aufstehen verspürte
sie öfters einen Kopfschmerz, wessen Intensität durch ein etwa
10minütiges Üben reduziert werden konnte. Die anderen Übungen trugen
dazu bei, die Einordnung in die Körperlängsachse zu verbessern. Somit
konnte einer schlechten Statik entgegengewirkt und durch die Stabilisation
der HWS mit Hilfe der tiefen Nackenflexoren gewährleistet werden, dass
passive Strukturen geschont werden.
Wenig zufrieden stellend waren dennoch einerseits die bleibenden
Kopfschmerzen und andererseits die hinzutretenden
Sensibilitätsstörungen. Zumindest gibt es zu sagen, dass sich die
Frequenz der starken Kopfschmerzen reduzierte. Hatte die Patientin bis
zum Zwischenbefund zwei Mal pro Woche starke Kopfschmerzen, waren
es zum Endbefund hin nur noch ein Mal alle zwei Wochen. Die Tatsache,
dass die Sensibilitätsstörungen erst hinzugekommen sind, kann durch die
Latenzzeit neurologischer Auffälligkeiten erklärt werden. Den Ort der
59

Ursache dafür zu finden, erweist sich als schwierig. Möglich wären
beispielsweise eine durch die Verletzung aufgetretene
Rückenmarksproblematik, eine Bandscheibenläsion, eine
Nervenwurzelkompression oder ein Thoracic Outlet. In dem MRI, das bei
der Patientin durchgeführt worden ist, konnte keine Auffälligkeit an der
HWS, die die Sensibilitätsstörungen erklären könnte, festgestellt werden.
Was am ehesten für ein Thoracic Outlet spricht, ist die Provokation bei
schlechter Haltung, was eine Plexuskompression bewirken kann und die
Symptomfreiheit bei Aufrichtung des Oberkörpers und der
Schulterposition.
Im zweiten Follow Up, zwei Monate nach Therapieende, kam es aber zu
einer Verschlechterung der Beschwerden. Im ersten Follow Up waren
neben den depressiven Verstimmungen, die die Patientin auf den Tod des
Pflegefalls bezog, nur noch die Taubheitsgefühle und Kopfschmerzen
vorhanden. Doch im zweiten Follow Up berichtete sie dann von wieder
auftretenden Muskelverspannungen und Nackenschmerzen. Eine Rolle
spielt auf alle Fälle die Tatsache, dass die Patientin vom Todestag des
Pflegefalls bzw. seit dem ersten Follow Up nicht mehr geübt hatte.
Interessant wäre, ob es zum Zeitpunkt des zweiten Follow Ups auch zu
einer Verschlechterung der Werte im CCFT gekommen wäre.
Die letzte Hypothese lautete: „Verbesserung der Beweglichkeit nach
einem Schleudertrauma mit aktiven Übungen aus der FBL.“ Ein möglicher
Grund für Bewegungseinschränkungen nach einem Schleudertrauma ist
der hohe Muskeltonus. Durch den hohen Tonus der Nackenmuskulatur
kommt es zu einer passiven Insuffizienz. Wie in den Ergebnissen
aufgelistet, verbesserten sich alle Bewegungsrichtungen. Man darf auch
hier klarerweise den physiologischen Wundheilungsprozess nicht außer
Acht lassen, sprich die Beweglichkeit hätte sich wahrscheinlich auch ohne
Therapie verbessert. Jedoch berichtete die Patientin selbst, dass sie
morgens öfters eine Steifigkeit verspürte, die nach etwa fünfminütigem
Üben besser wurde. Im Erstbefund konnte ein zahnradartiges Bewegen
festgestellt werden, welches von Therapie zu Therapie besser wurde. Man
kann davon ausgehen, dass für die Verbesserung der Beweglichkeit vor
allem die Widerlagernde Mobilisation von Bedeutung ist. Im Erstbefund
60

konnte ein typischer Ausweichmechanismus beobachtet werden, der sich
bemerkbar machte durch eine Steifhaltung der HWS und
kompensatorischem Bewegen der BWS. Dies konnte bei der Patientin
durch die Widerlagernde Mobilisation rasch beseitigt werden. Außerdem
verhilft diese Behandlungsmethode, die Angst vor dem Bewegen, die bei
Schleudertraumapatienten häufig auftritt, zu beseitigen. Durch das
repetitive Bewegen lernt die Nackenmuskulatur zu entspannen und die
Geschmeidigkeit zwischen den periartikulären Strukturen wird erhöht.
Außerdem wird die Wundheilung unterstützt. In der Literatur wurde bereits
berichtet, dass repetitive Rotationen zu einer Verbesserung der
Beweglichkeit bei Schleudertraumapatienten führen. Immer wieder wird
darauf hingewiesen, dass sich die Patienten so rasch wie möglich wieder
in den Alltag eingliedern sollen, was auch bedeutet, dass sie sich vor dem
Bewegen der HWS nicht scheuen sollen. Durch die Widerlagernde
Mobilisation kann dies forciert werden. Darüber hinaus wurde in Studien
mehrfach davon berichtet, dass das Tragen der Halskrause zu
Bewegungseinschränkungen führt. Leider ist im Nachhinein nicht zu
überprüfen, wie die Beweglichkeit bei der Patientin ausgesehen hätte,
wenn sie keine Halskrause getragen hätte. Da in dieser Arbeit Abstände in
Zentimeter gemessen wurden, kann man die Ergebnisse schwer mit der
Literatur vergleichen. Diese Messmethode wurde jedoch gewählt, weil das
Verwenden eines Goniometers an der HWS nicht viel Sinn macht und zu
ungenauen Ergebnissen führt.
Schlussfolgernd kann behauptet werden, dass sich die Funktionelle
Bewegungslehre nach Susanne Klein – Vogelbach bei der Behandlung
eines Patienten mit einem akuten Schleudertrauma bewährt hat.
Notwendig ist eine ausführliche Instruktion und Kontrolle bzw. Korrektur in
den Therapien. Einfacher gestaltet sich die Instruktion bei Menschen, die
über ein gutes Körpergefühl verfügen, mehr Geduld verlangt es bei
welchen, die sich wenig mit ihrem Körper beschäftigen. Die erzielten
Erfolge sind umso besser, je mehr der Patient selbst zu Hause übt. Daher
wäre es von Vorteil, wenn der Patient genügend Zeit und Lust hat, selbst
an sich zu arbeiten. Die Übungen sind teilweise so konstruiert, dass sie
ohne großen Aufwand am Arbeitsplatz, im Auto, vor dem PC, vor dem
61

Fernseher etc. ausgeführt werden können. Wie in der Literatur schon
berichtet, ist es wichtig, dass der Patient das Gefühl der
Eigenverantwortung bekommt. Mit Hilfe solcher Übungen wie in der FBL
hängt der Therapieerfolg davon ab, wie sehr der Patient selber dazu
beiträgt. Wahrscheinlich hätte sich die Situation der Patientin beim zweiten
Follow Up nicht verschlechtert, wenn sie weitergeübt hätte.
Ebenso wie Stabilitätsübungen bei LWS – Beschwerden als wichtig
eingestuft werden, sollte man der muskulären Instabilität bei
Nackenschmerzen mehr Aufmerksamkeit schenken. Die tiefen
Nackenflexoren als stabilisierende Muskulatur spielt eine zentrale Rolle,
um Defizite in anderen Systemen zu kompensieren und somit chronische
Beschwerden zu vermeiden. Durch das Wiederherstellen einer
ökonomischen Haltung und Arbeitsweise werden die Gelenke nicht
belastet, sondern geschont. Kontraproduktiv wirkt sich anstelle dessen
eine, vor allem über längere Zeit bestehende, Ruhigstellung in einer
Schanzkrawatte. Sie lindert zwar anfangs Schmerzen, doch gibt dem
Gewebe nicht die adäquaten Reize für eine optimale Wundheilung.
Weiters nimmt sie der Muskulatur ihre Arbeit ab und kann somit eine
entstehende Insuffizienz verstärken.
62

8 Schlusswort
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, herauszufinden, inwieweit eine
Insuffizienz der tiefen Nackenflexoren mit dem Beschwerdebild nach
einem Schleudertrauma in Zusammenhang gebracht werden kann und
inwieweit aktive Übungen aus der FBL eine geeignete Behandlungsform
darstellt. In der Literatur konnte herausgefunden werden, dass lokale
Stabilisatoren auf Schmerz und Pathologie mit Hemmung und funktioneller
Schwäche reagieren und somit eine Dysfunktion entstehen kann. Dies
kann in weiterer Folge zu akuten als auch chronischen Beschwerden
führen. Der Craniocervicale Flexionstest zeigte im Erstbefund eine
Insuffizienz auf und es konnte beobachtet werden, dass sich neben den
Beschwerden auch die Ergebnisse im CCFT im Zwischen- und Endbefund
verbesserten. Somit konnte die Therapie eine Verbesserung der
Bewegungs- und Haltekontrolle erzielen. Weiters kam es im zweiten
Follow Up wieder zu einer Verschlechterung der Beschwerdesituation,
wobei die Tatsache eine Rolle spielt, dass die Patientin die Übungen nach
dem ersten Follow Up nicht mehr durchführte. Interessant wäre, ob es zu
diesem Zeitpunkt auch wieder eine Verschlechterung im CCFT gegeben
hätte.
Beim Erfassen der Schmerzsymptomatik zeigten sowohl der Neck
Disability Index als auch der Fragebogen über Symptome erhebliche
Verbesserungen. Die Beeinträchtigung im alltäglichen Leben betrug im
Erstbefund 44,44% und konnte zum Endbefund hin auf 13,33% gesenkt
werden. Auf der Skala von eins – vier betrug der Mittelwert der Symptome
zum Zeitpunkt des Erstbefunds 3,04 und zum Zeitpunkt des Endbefunds
1,91. Somit konnten durch aktive Übungen aus der FBL Verbesserungen
in der Schmerzsymptomatik erzielt werden.
Ebenso konnte eine Verbesserung der Beweglichkeit in alle
Bewegungsrichtungen erreicht werden. Das Bewegungsausmaß in der
sagittalen Ebene verbesserte sich um 5cm, in der frontalen Ebene ebenso
5cm und in der transversalen Ebene um 10cm.
63

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich aktive Übungen aus
der FBL als Therapieform für Schleudertraumapatienten eignet. In weiterer
Forschung könnte man in einer Studie eine Gruppe, die aktive Übungen
aus der FBL ausübt mit einer Gruppe mit Immobilisation in einer
Schanzkrawatte oder aber auch anderen Therapieformen vergleichen.
Weiters interessant wäre es, sich mit der Auswirkung von FBL bei
chronischen Nackenschmerzen zu befassen.
64

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66

10 Tabellenverzeichnis
Tab.1: Inspektion……….……………………………………………………...32
Tab.2: Four – graded scale………….………………………………………..33
Lines CR. A comparison of visual analog scale and categorical ratings of
headache pain in a randomized controlled clinical trial with migraine
patients. “Pain” 2001;93:185-190
Tab.3: Mögliche schleudertraumaspezifische Symptome…………………33
Tab.4: Neck Disability Index………………………………………………….34
http://www.chiro.org/LINKS/OUTCOME/Painter_1.shtml
Tab.5: Neck Disability Index im Erstbefund…………………………………35
Tab.6: Craniocervicaler Flexionstest………………………………………...37
Tab.7: Therapieprogramm…………………………….……………………...39
67

11 Abbildungsverzeichnis
Abb.1: HWS – Verformung, Kräfte- und Momentendiagramme in den drei
Stadien eines Auffahrunfalls .................................................................... 13
Luan F et al. Qualitative Analysis of neck kinematics during low – speed
rear – end impact. “Clinical Biomechanics” 2000;15:649-657
Abb.2: Die modifizierte Quebec Klassifikation der WAD............................... 15
Seferiadis A et al. A review of treatment interventions in whiplashassociated
disorders. “Eur Spine J“ 2004;13(5):387-97
Abb.3: Subsysteme, die an der spinalen Stabilität beitragen ...................... 21
Gibbons SGT et Comerford MJ. Strength versus stability: Part 1: Concept
and terms. “Orthopaedic Division Review” March/April 2001:21-27
Abb.4: Prävertebrale und seitliche (tiefe) Halsmuskeln in der Ansicht von
ventral......................................................................................................... 24
Michael Schünke et al. Prometheus. Lernatlas der Anatomie. Hals und
innere Organe. Thieme. Stuttgart. 2005. USBN: 3-13-139531-1. S.9
Abb.5: Mittelstellung des Klötzchenspiels...................................................... 41
Abb.6: Vorgeneigte KLD ...............................Fehler! Textmarke nicht definiert.41
Abb.7: Rückgeneigte KLD ................................................................................ 41
Abb.8: Ausgangsstellung ............................................................................... 422
Abb.9: Endstellung............................................................................................ 42
Abb.10: „Kurz und Bündig“.............................................................................. 43
Abb.11: Aktive Flexion und Extension im Erst-, Mittel- und Endbefund.... 465
Abb.12: Aktive Lateralflexion nach links und nach rechts im Erst-, Mittelund
Endbefund .......................................................................................... 46
Abb.13: Aktive Rotation nach links und nach rechts im Erst-, Mittel- und
Endbefund.................................................................................................. 47
Abb.14: Neck Disability Index .......................................................................... 48
Abb.15: Mittelwert aller vorhandener Symptome........................................... 49
Abb.16: Symptome, die bereits nach der ersten Behandlungsserie behoben
wurden........................................................................................................ 49
Abb.17: Symptome, die sich kontinuierlich verbesserten............................. 50
Abb.18: Symptome, die bis zum 1. Follow Up besser wurden und sich dann
noch mal verschlechterten ....................................................................... 50
Abb.19: Symptome, die nicht wesentlich beeinflusst werden konnten. ...... 51
Abb.20: Test eins des CCFT mit den 6 verschiedenen Teststufen............... 52
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Anhang
Patienteneinwilligung
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Erklärung
„Ich erkläre hiermit ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit
selbst verfasst habe und die aus fremden Quellen direkt oder indirekt
übernommenen Gedanken als solche kenntlich gemacht habe.
Die gegenständige Arbeit wurde bisher noch keinen anderen
Prüfungsgremien vorgelegt und keinerlei Veröffentlichung zugeführt.“
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Ort, Datum eigenhändige Unterschrift
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