Die Wirkung der Maitlandtherapie bei Totalendoprothese des ...

Die Wirkung der Maitlandtherapie
bei
Totalendoprothese des Kniegelenkes
in der
postoperativen Phase
Diplomarbeit eingereicht durch
JUDITH NUßMÜLLER
zur Erlangung des Titels
„Physiotherapeutin“
Dezember 2006

Ich erkläre hiermit ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende
Diplomarbeit selbst verfasst habe und die aus fremden Quellen
direkt oder indirekt übernommenen Gedanken als solche
kenntlich gemacht habe.
Die gegenständliche Arbeit wurde bisher noch keinen anderen
Prüfungsgremien vorgelegt und keinerlei Veröffentlichungen
zugeführt.
Innsbruck, Dezember 2006

danke
Für die immerwährende Unterstützung in den Ausbildungsjahren
möchte ich mich herzlich bei meinen Eltern bedanken. Denn
ohne sie wäre eine solche Ausbildung nicht möglich gewesen.
Ein herzliches Dankeschön gilt den Betreuern Dipl. PT Motter
Stefan und Dr. Nußmüller Martin, welche mir mit Rat und Tat zur
Seite standen.
Auch gilt mein Dank Fr. Dipl. PT Wimmer Martina, die mich
während des Praktikums freundlich unterstützte. Danke sagen
möchte ich ebenso dem gesamten Physiotherapeuten-, sowie
Schwestern– und Ärzteteam im UKH Graz, die es mir möglich
machten, meine Studie in diesem Rahmen durchzuführen.
Weiters danke ich meiner Familie, meinem Freund und Freunden
für den Rückhalt, den sie mir in den letzten drei Jahren gegeben
haben.

INHALTSVERZEICHNIS
ERKLÄRUNG
VORWORT
INHALTSVERZEICHNIS
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ZUSAMMENFASSUNG / ABSTRACT
1. EINLEITUNG Seite 9
1.1. Problemstellung Seite 9
1.2. Arbeitsweise Seite 10
2. PRAKTISCHE ANATOMIE DES KNIEGELENKES Seite 11
2.1. Gelenkaufbau und Bewegung Seite 11
2.2. Muskuläre Topographie und Funktion Seite 12
2.3. Biomechanik Seite 13
3. PATHOLOGIE DER GONARTHROSE Seite 15
3.1. Definition Seite 15
3.2. Ätiologie Seite 15
3.3. Klinik und Stadien der Arthrose Seite 17
3.4. Konservative Therapie Seite 19
4. DIE KNIETOTALENDOPROTHESE Seite 21
4.1. Operative Therapie Seite 21
4.2. Endoprothesensysteme Seite 21
4.2.1 Verankerungsprinzipien Seite 22
4.2.2 Prothesentypen Seite 22
4.3. Operation Seite 24
5. MAITLANDKONZEPT Seite 26
5.1. Prinzip der Maitlandtherapie Seite 26
5.2. Untersuchung Seite 28
5.2.1 subjektive Untersuchung Seite 29
5.2.2 Einteilung nach klinischen Gruppen Seite 30
5.2.3 Funktionsuntersuchung Seite 31
5.2.4 Behandlung und Beurteilung Seite 32
5.3. Bewegungsdiagramm Seite 33
6. HYPOTHESE Seite 38
7. MATERIAL UND METHODIK Seite 42
7.1. verwendetes Material Seite 42
7.1.1 Goniometer Seite 42
7.1.2 Motorschiene Seite 44

7.1.3 Kryotherapie Seite 45
7.1.4 Umfangmessung Seite 46
7.2. Untersuchungsverlauf und Testverfahren Seite 47
7.2.1 Probanden Seite 47
7.2.2 Untersuchungsverlauf Seite 47
7.2.3 Fragebogen Seite 48
7.2.4 Behandlungsablauf Seite 48
7.2.5 Maitlandtechniken Seite 51
8. ERGEBNISSE Seite 55
8.1. Auswertung Goniometermessung Seite 55
8.2. Auswertung Umfangmessung Seite 57
8.3. Auswertung Bewegungsdiagramm Seite 58
8.4. Auswertung Fragebogen Seite 64
9. DISKUSSION Seite 67
10. SCHLUSSWORT Seite 70
11. VERZEICHNIS DER ARBEITSUNTERLAGEN Seite 71
11.1. Literaturverzeichnis Seite 71
11.2. Abbildungsverzeichnis Seite 74
11.3. Tabellen- und Diagrammverzeichnis Seite 75
12. ANHANG Seite 76
Übungsprogramm
Einverständniserklärung
Bogen

Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
a/p anteriore/posteriore Bewegung
ASTE Ausgangsstellung
bzw. beziehungsweise
d.h. das heißt
M. Musculus
Pat. Patient
RL Rückenlage
ROT Rotation
Tab. Tabelle
TEP Totalendoprothese
u.a. unter anderem
vgl. vergleiche
zB zum Beispiel
zit. n. zitiert nach

Zusammenfassung
Nach der operativen Implantation eines künstlichen Kniegelenkes
kommt es unweigerlich zu pathologischen Bewegungsmustern.
Studienziel: Das Ziel dieser Arbeit war zu belegen, dass durch
eine Behandlung mit ausgewählten Maitlandtechniken in der
postoperativen Phase eine schnellere Steigerung des
Bewegungsausmaßes zu erlangen ist. Zudem sollte diese
Therapie zu einer rascheren Schmerzlinderung verhelfen.
Methode: Im Zuge eines Praktikums im UKH Graz wurden zwei
Probanden direkt in der postoperativen Phase untersucht.
Zusätzlich zu einem geläufigen Rehabilitationsprogramm, das
beide Probanden erhielten, wurde eine der Patientinnen mit dem
Maitlandkonzept behandelt. Ergebnisse: Nach Abschluss der
Behandlung bestanden eindeutige Unterschiede in der
Beweglichkeit der Patienten. Die Beweglichkeit ließ sich durch
gezielte Techniken der Maitlandtherapie verbessern. Eine
raschere Schmerzreduzierung konnte jedoch nicht eruiert
werden. Die intensive Zusatztherapie wurde von der Patientin
gut toleriert. Schlussfolgerung: Eine gezielte Behandlung mit
dem Maitlandkonzept führte zu einer besseren Beweglichkeit des
Kniegelenkes.
Schlüsselwörter
Knieendoprothese (K-TEP) ▪ Maitlandkonzept ▪ Beweglichkeit ▪
Rehabilitation ▪ postoperative Phase

Abstract
After the implantation of an artificial knee joint we inevitably
need to consider pathological mobility.
Aim: The aim of this work was to establish that increases
mobility is achieved more quickly when treatment with well
chosen Maitland techniques during the post-operative phase was
employed. In addition, this therapy should help towards quicker
pain relief. Methods: In the course of a traineeship at the UKH
Graz, two test persons were examined in their post-operative
phase. In addition to an established rehabilitation programme in
which both patients took part of, one of the patients was treated
using Maitland therapy. In all other aspects of treatment both
patients were treated identically. Results: After completion of
the treatment, there was clear and indisputable difference in the
mobility of the patients. Selected Maitland techniques improved
mobility. The speeding up of pain reduction could not be
demonstrated. This intense additional therapy was well tolerated
by the patient involved. Conclusion: The use of selective
Maitland techniques led to better mobility of the knee joint but
there was no evidence of more rapid pain relief.
Keywords
total knee arthroplasty (TKA) ▪ Maitland techniques ▪ mobility ▪
rehabilitation ▪ post-operative phase

1. EINLEITUNG
- 9 -
Im deutschsprachigen Raum werden pro Jahr etwa 40.000
Knieendoprothesen implantiert. Die Knieendoprothetik hat sich
somit als Standardverfahren etabliert. Durch eine kontinuierliche
Weiterentwicklung der Prothesensysteme versucht die Industrie,
die sehr komplexen, biomechanischen Verhältnisse des
Kniegelenkes optimal nachzuvollziehen. Primäre Ziele des
künstlichen Gelenkersatzes sind die Schmerzfreiheit, die
Wiederherstellung der passiven Kniestabilität sowie die
Remobilisation durch funktionelle Verbesserung der
Gelenksbeweglichkeit. 1
1.1. Problemstellung
Im Zuge der frühen postoperativen Nachbehandlung von
Arthrosepatienten mit Gelenksersatz kommt es häufig zu
Problemen in der Erreichung des gewünschten und intraoperativ
erzielten Bewegungsausmaßes auf Grund der lange
vorbestehenden Bewegungseinschränkung.
Ziel dieser Diplomarbeit war die Überlegung, ob durch den
zusätzlichen Einsatz der Maitlandtherapie eine Verbesserung des
Bewegungsausmaßes sowie eine Schmerzreduktion in der frühen
postoperativen Phase nach Implantation einer
Knietotalendoprothese erzielt werden könne.
1 vgl. Erler et al., 2000

- 10 -
Im Rahmen der Literatursuche (medline) konnten eine Vielzahl
von Arbeiten (zB „The role of passive motion after TKA“,
„Effectiveness of CPM and conventional physical therapy after
total knee arthroplasty“,...) gefunden werden, die sich mit der
postoperativen Therapie nach Knietotalendoprothesen
beschäftigen, allerdings war in keiner Arbeit die Verwendung des
Maitland – Konzeptes dokumentiert.
1.2. Arbeitsweise
In der Zeit vom 31. Juli bis 25. August 2006 wurden im Rahmen
eines Praktikums im UKH Graz zwei weibliche Patienten nach
Implantation einer Knietotalendoprothese wegen Osteoarthrose
physiotherapeutisch nachbetreut. Es wurde versucht, mit Hilfe
von erhobenen Vergleichsdaten den Einfluss einer zusätzlichen
Maitlandtherapie auf die postoperative Entwicklung der
Beweglichkeit und Schmerzreduktion darzustellen. Die
erhobenen Daten werden an Hand von Diagrammen
veranschaulicht und gegenübergestellt.

- 11 -
2. PRAKTISCHE ANATOMIE DES KNIEGELENKES
2.1. Gelenkaufbau und Bewegung
Das Kniegelenk ist das größte Gelenk im menschlichen Körper
und weist zudem eine starke Komplexität auf. 2
Gebildet wird es von zwei miteinander in Verbindung stehenden
Gelenken (Femorotibialgelenk und Femoropatellargelenk), die in
einer zusammenhängenden Gelenkhöhle eingebettet und von
einer gemeinsamen Kapsel umgeben sind.
Die Fibula hingegen gehört nicht dem Kniegelenk an, sondern
bildet mit der Tibia ein eigenes, straffes Gelenk (Articulatio
tibiofibularis). 3
Das Kniegelenk wird als zweiachsiges Drehschaniergelenk
beschrieben, welches sowohl durch Bänder (passive
Stabilisatoren) als auch von Muskeln geführt wird, da in diesem
Gelenk eine geringe knöcherne Führung vorliegt.
Die Kapsel und die Bänder sorgen nicht nur für eine gute
Stabilität im Gelenk sondern sind zudem noch für die
Propriozeption zuständig. Durch diese aktive bzw. passive
Führung entspricht die Bewegung zwischen Femur und Tibia
einem Roll- Gleitprinzip.
Neben der reinachsigen Flexionsbewegung und
Extensionsbewegung ist in Beugestellung eine Seitbewegung
geringgradig möglich, welche in Streckstellung durch die
Blockierung der dorsalen Kapsel nicht gegeben ist.
2 vgl. Niethard, 2003
3 vgl. Schünke et al., 2005

- 12 -
Durch die asymmetrische Ausbildung der Femurcondylen kommt
es bei der endgradigen Extension zu einer gleichzeitigen Rotation
des Unterschenkels von circa zehn Grad nach außen
(Schlussrotation). 4
Abb. 1: Anatomie des rechten Kniegelenkes, (Niethard 2003)
2.2. Muskuläre Topographie und Funktion
Das Kniegelenk verfügt über eine weitgehend stabilisierende
Muskulatur, die willkürlich aber auch unwillkürlich (zB Schub-
und Scherkräfte) präsent sein kann.
Die Kapsel-Band-Strukturen übernehmen die Widerstandskräfte
und sind nur in intaktem Zustand und einer gewissen
Vorspannung funktionstüchtig. 5
Das Knochengerüst des Oberschenkels wird von einem
Muskelmantel eingehüllt, welcher in drei Gruppen gegliedert
4 vgl. Niethard, 2003
5 vgl. Jerosch, 2001

- 13 -
werden kann – die ventrale Gruppe (Extensoren), die
Adduktoren und die dorsale Gruppe (Flexoren). 6
Der M. quadriceps mit seinen Anteilen (M. rectus femoris, M.
vastus medialis, M. vastus lateralis und intermedius) ist der
wichtigste Strecker, er wird in seiner Funktion nur ganz gering
vom M. tensor fasciae latae unterstützt. Er übertrifft mit seiner
Kraft alle Beuger ganz wesentlich. Diese sind der M.
semimembranosus, M. semitendinosus, M. biceps femoris,
M. gracilis, M. sartorius, M.popliteus und der M. gastrocnemius.
Aus dieser Gruppe wirkt lediglich der Kniekehlenmuskel isoliert
auf das Kniegelenk, die anderen erstgenannten wirken auch
beugend auf das Hüftgelenk und der M. gastrocnemius auch
streckend auf das Sprunggelenk. Die Beugemuskulatur
übernimmt auch die Rotationsbewegungen im Kniegelenk, wobei
der M. biceps femoris gemeinsam mit dem M. tensor fasciae
latae als Außenrotatoren wirken. Sämtliche andere drehen das
Tibiaplateau nach innen und sorgen für eine Innenrotation im
Kniegelenk. 7
2.3. Biomechanik
Das normale Gelenk besitzt eine große Toleranzbreite gegenüber
mechanischen Belastungen. Andauernde Überlastungen wie bei
posttraumatischen oder kongenitalen Inkongruenzen des
Gelenkes führen jedoch zum Knorpelschaden und zur Arthrose.
Als Belastung werden äußere Kräfte verstanden, die auf das
Gelenk einwirken.
Dargestellt wird die Belastungsachse anhand der Miculicz – Linie
(Traglinie), die das Zentrum des Hüftkopfes mit dem
6 vgl. Hafferl, 1969
7 vgl. Platzer

- 14 -
Sprunggelenksmittelpunkt verbindet und im Normalfall durch das
Kniezentrum verläuft.
Die anatomische Femurachse, durch eine zentrale Längsachse
gebildet, steht in einer physiologischen Valgusstellung zur
Traglinie in einem unterschiedlichen Winkel von 5-7 °. 8
In pathologischen Fällen kann der Valguswinkel stark verändert
sein. Bei einer Verschiebung der Traglinie nach lateral spricht
man von einer Valgusdeformität (Genu valgum). Im
entgegengesetzten Fall (Verschiebung der Traglinie nach medial)
wird von einer Varusdeformität gesprochen. Bei einem Genu
recurvatum steht die mechanische Achse bei seitlicher
Betrachtung vor dem überstreckten Kniegelenk. 9
8 vgl. Niethard, 2003
9 vgl. Jerosch, 2001
Abb. 2: Miculicz-Linie, (Niethard, 2003)

- 15 -
3. PATHOLOGIE DER GONARTHROSE
3.1. Definition
Definiert wird die Gonarthrose als ein Kniegelenksverschleiß, der
isoliert oder bevorzugt das mediale oder laterale Kompartiment
sowie das Femoropatellargelenk betrifft. 10
Die Arthrose stellt eine degenerative Erkrankung dar, die
gekennzeichnet ist durch einen unumkehrbaren Verlust des
Gelenkknorpels, verbunden mit einem Umbau des angrenzenden
Knochens und einer zeitweiligen, mehr oder weniger starken
entzündlichen Begleitreaktion. Ersteres führt zu einer
Deformierung des Gelenkes mit Funktionseinschränkung,
eventuell zu Instabilität und Hypomobilität.
3.2. Ätiologie
Die Ursache der Arthrose ist ein Alterungsprozess des
Knorpelgewebes und entwickelt sich aus einem Missverhältnis
zwischen Belastung und Belastungsfähigkeit des Gelenkes. Auch
eine Immobilisierung bzw. ein Mangel an Bewegung führt zu
einer Reduktion des Gelenkstoffwechsels und begünstigt somit
die Entstehung einer Arthrose. 11
Zudem wird eine Reihe von Faktoren beschrieben, welche die
Entstehung einer Arthrose begünstigen. Allen voran spielt das
Alter eine große Rolle. Weiters haben über Jahrzehnte auf den
Knorpel einwirkende mechanische Belastungen, Umweltfaktoren
10 vgl. Niethard, 2003
11 vgl. Niethard, 2003

- 16 -
und wahrscheinlich genetische Prädispositionen (das weibliche
Geschlecht ist häufiger betroffen als das männliche) einen
bedeutenden Einfluss.
Übergewicht und schwere körperliche Arbeit über lange Zeit
gelten ebenfalls als ein allgemein anerkannter Risikofaktor, da
auch hier der Knorpel mechanisch überbeansprucht wird. 12
Sekundäre Arthrosen treten als Folge von Krankheiten,
Überlastungen und Traumen auf.
Biomechanische Ursachen sind zum Beispiel Fehlstellungen der
Beinachsen (Valgus / Varus), Verletzungen der Gelenkflächen,
chronische Instabilität nach Verletzungen der Bänder und
Menisken.
Infektionen zerstören durch Bakterien den Knorpel, aber auch
Stoffwechselstörungen (Gicht) und andere Formen der Arthritis
können zu einer Arthrose führen.
12 vgl. Swoboda, 2001

- 17 -
3.3. Klinik und Stadien der Arthrose
Der Arthrose liegt eine Schädigung des Gelenkknorpels mit
Verlust der Stoßdämpferfunktion zugrunde, die zu einem Verlust
der Gleitfähigkeit führt. Sekundär kann es auch zu Reaktionen
an der Synovialmembran, den gelenkbildenden Knochen und
sogar an der Muskulatur und am Kapsel - Band - Apparat
kommen. Es gibt kein einzelnes, typisch klinisches Symptom der
Arthrose, sondern es treten vielmehr unspezifische, klinische
Zeichen auf.
Die Hauptsymptome sind:
• Schmerz
• Funktionseinschränkung
• Schwellung
• Muskelverspannung
• Bewegungseinschränkung
• zunehmende Deformität
• Krepitation
Führend ist der Gelenkschmerz, wobei der Anlaufschmerz im
Vordergrund der typischen Symptomatik steht (zB aufstehen
nach längerem Sitzen mit Knieflexion). Belastungsschmerz und
Nachtschmerz sind weitere Schmerzqualitäten, die bei der
Arthrose auftreten können. 13
13 vgl. Zacher, 2001

- 18 -
Im Stadium I (Beginn der Erkrankung) stehen
Bewegungsschmerzen im Vordergrund. Sie gehen vom
Gelenksraum oder von den umgebenden Weichteilen aus.
Schmerzhafte Überlastungen führen zu Muskelverspannungen,
die zur Schonung des Gewebes dienen.
Das zweite Stadium ist geprägt durch den Bewegungsschmerz.
Er tritt während einer passiven Bewegung auf, was auf einen
Kapselschmerz hinweist (Kapselmuster).
Ist der Schmerz in einer aktiven Bewegung spürbar, so deuten
diese Schmerzen auf die Muskulatur und die Sehneninsertionen
hin (Ausbildung von Muskelverspannungen, Muskelhärten und
Kontrakturen).
In diesem Stadium der Arthrose ist ein Anlaufschmerz typisch,
der sich nach einer kurzen Wegstrecke allerdings verflüchtigt.
Auffallend ist im dritten Stadium der Ruheschmerz, der Folge
einer Entzündung der gelenksumliegenden Weichteile und einer
Hypertonie der Gelenkknochen ist. Neben den sich
entwickelnden funktionellen Kontrakturen verursachen
Verkürzungen der Weichteile und die zunehmende Deformität
der Gelenkkörper Probleme und beeinflussen das
Bewegungsausmaß erheblich.
Im Zuge der Gelenksdeformierung treten häufig
Achsenfehlstellungen und Instabilität mit begleitender
Muskelatrophie auf, die die Belastungsfähigkeit noch stärker
einschränken lässt. 14
14 vgl. Niethard, 2003

- 19 -
Abb. 3: Röntgenbilder eines arthrotischen linken Kniegelenkes
(Quelle: UKH Graz, 2006)
3.5. konservative Therapie
Am Anfang steht immer die konservative Behandlung, da diese
mit geringeren Risiken und der geringsten Belastung für den
Betroffenen einhergeht. Sie hat einen medikamentösen und
nichtmedikamentösen Ansatz.
In der nichtmedikamentösen konservativen Therapie stehen
vielfältige Therapieverfahren zur Verfügung.
Im Vordergrund stehen aber die physiotherapeutische
Behandlung, die Sport- und Bewegungstherapie.
Diese Therapien verfolgen Maßnahmen, die in erster Linie zur
Verbesserung von Schmerz und Funktion beitragen.

- 20 -
Folgende Ziele strebt die Physiotherapie an:
• Entlastung, Schmerzlinderung stehen im Vordergrund,
wenn der Schmerz dominiert
• Erhalten und Verbessern der Beweglichkeit (Extension,
Flexion und Rotation im Kniegelenk)
• Erhalten und Verbessern der Muskelkraft und Koordination
• Erarbeitung von ökonomischen Bewegungsabläufen, um
die hohe Kompressionsbelastung des Kniegelenkes im
Alltag zu vermeiden
Der hyaline Gelenkknorpel benötigt regelmäßige
Gelenkbewegung und intermittierende Kompression. So ist
gegen Freizeitsport in vernünftiger Intensität und Belastung
nichts auszusetzen. Sportliche Aktivitäten mit hohen,
kurzzeitigen Druckbelastungen auf den Knorpel sollten allerdings
unterlassen werden (zB „Stop and Go“- Sportarten wie Squash,
Tennis). Im Leistungssport werden die Gelenke durch das
teilweise ruckartige Herausgehen aus einer Vordehnung des
Kapselbandapparates mit maximaler Schnellkraft extrem hohen
Gewichtsbelastungen ausgesetzt.
Weitere Verfahren wie Thermotherapie, Elektrotherapie,
Ultraschall, Balneotherapie, Akupunktur, Einsatz
orthopädietechnischer und orthopädieschuhtechnischer
Versorgungen versprechen deutlich positive Therapieeffekte. 15
15 vgl. Kladny, 2001

- 21 -
4. DIE KNIETOTALENDOPROTHESE
4.1. Operative Therapie
Nur dann, wenn die konservative Therapie ausgereizt ist und
erfolglos bleibt oder aus anderen Gründen nicht möglich ist bzw.
der Patient hinsichtlich der Schmerzen und der Beweglichkeit in
seiner Lebensqualität erheblich eingeschränkt ist, wird eine
Operation empfohlen. Sie ist nur dann indiziert, wenn eine
Besserung in Sicht ist und wenn keine Kontraindikation vorliegt.
Kontraindikationen zur Operation
• Gerinnungsstörungen
• Frischer Herzinfarkt
• Herz – Kreislauferkrankungen
• ein nicht eingestellter Diabetes mellitus
• Infektionen
• offene Geschwüre an den Beinen usw.
4.2. Endoprothesensysteme
Künstliche Gelenke sind als Langzeitimplantate konzipiert, um
zerstörte Gelenke zu ersetzen.
Die tragenden Prothesenteile bestehen in der Regel aus Metallen
(vorwiegend Titan, aufgrund seiner Leichtigkeit), aber auch aus
Keramik oder Kunststoff.

4.2.1.Verankerungsprinzipien
- 22 -
Es gibt zwei Möglichkeiten der Verankerung der
Kniegelenksendoprothese:
1. zementierte Verankerung: hier wird der Gelenksersatz
mittels Knochenzement im Knochen befestigt. Der Vorteil
liegt darin, dass gleich nach der Operation eine sofortige
Belastung erlaubt ist. Soweit der Patient es verträgt, kann
innerhalb der ersten sechs Wochen eine Vollbelastung
angestrebt werden.
2. zementfreie Verbindung: hier wird ohne zusätzliche
Bindungsmittel gearbeitet. Die Endoprothesen sollen sich
in den Knochen selbst einbauen. Bei dieser Methode darf
das Gelenk in der Regel sechs Wochen postoperativ nicht
voll belastet werden.
4.2.2. Prothesentypen
Das Kniegelenk besteht aus drei Gelenkabschnitten, die von
einem medialen, lateralen Kompartiment und einem Gelenk
zwischen Patella und Femurkopf aufgebaut werden.
Die Totalendoprothese (TEP) oder Vollprothese ersetzt alle
tragenden Teile des Kniegelenkes. Die Gelenksfläche der Patella
wird nicht in allen Fällen ersetzt. Hier bleibt der gesamte Kapsel-
Band- Apparat erhalten, der für die Koppelung der Komponenten
sorgt.

- 23 -
Ist nur ein Gelenkkompartiment von der Arthrose betroffen,
wird eine Teilprothese (wegen der Kufenform auch als
Schlittenprothese bezeichnet) eingesetzt.
Eine achsgeführte Schanierprothese wird dann verwendet, wenn
das Kniegelenk keine Stabilität mehr besitzt und die Bänder und
Knorpel nicht mehr völlig intakt sind. Dazu werden größere
Knochenteile entfernt und Stielprothesen in Femur und Tibia
eingeführt. Diese Methode gewährleistet Gelenksstabilität und
zusätzlich auch eine physiologische Achsstellung.
Abb. 4: Prothesentyp Genesis II

4.3. Operation
- 24 -
Damit die Operation reibungslos ablaufen kann, wird in
Blutsperre operiert. Dafür wird das Bein für einen Zeitraum von
maximal eineinhalb Stunden abgebunden, wodurch der Zugang
zum Operationsbereich erleichtert wird.
Nach gründlicher Desinfektion erfolgt der Schnitt, der in der
Regel gerade verlaufend an der Vorderseite des Kniegelenkes
(circa eine handbreit oberhalb der Kniescheibe beginnend, über
die Mitte der Patella bis zur Tuberositas tibiae) gesetzt wird. Die
Patella wird zur Seite geschoben, um das Kniegelenk frei sichtbar
zu machen. Die durch die Arthrose zerstörten Gelenksteile,
Knorpelreste und unförmige Knochenteile werden entfernt.
Im weiteren Verlauf der Operation werden mit Hilfe von
Sägeschablonen die Knochenschnitte durchgeführt. Diese sollten
präzise angelegt werden, damit die Position der künstlichen
Gelenkteile den natürlichen Verhältnissen angeglichen werden.
Mit Hilfe einer Probeprothese wird dass eine gute Beweglichkeit
und Passform der Prothese sichergestellt. Erst dann setzt man
die Originalprothese ein und fixiert sie.
Nach der Operation werden Drainagen gelegt, damit Blutergüsse
abgesaugt werden können. Schichtweise wird die Knieöffnung
wieder verschlossen und die Blutsperre gelöst. 16
16 vgl. Hinkelmann, 2003

- 25 -
Abb. 5: Röntgenbilder nach Implantation einer K-TEP
(Quelle: UKH Graz, 2006)

5. MAITLANDKONZEPT
- 26 -
5.1. Prinzip der Maitlandtherapie
Das Maitland Konzept gehört zu den größten und bedeutendsten
Strömungen in der Manuellen Therapie.
Der 1924 in Australien geborene Geoffrey Douglas Maitland gilt
als der Begründer des Konzeptes. Er ließ sich mit
zweiundzwanzig Jahren zum Physiotherapeuten ausbilden,
nachdem er der australischen Armee im zweiten Weltkrieg
gedient hatte. Die ersten Arbeitsjahre verbrachte er im Royal
Adelaide Hospital, wo er sein Interesse in Richtung Orthopädie
und Neurologie lenkte. Später reduzierte er seine Arbeit im
Krankenhaus, um sich seinen Selbststudien und Lehrposten an
der Universität in Südaustralien zu widmen. Neben zahlreichen
Auszeichnungen, die ihm die Möglichkeit für Studienreisen
gaben, verfasste er zahlreiche Artikel und wurde Autor von
einigen Büchern. In seinem Buch
„The Problems of Teaching Vertebral Manipulation“, das 1962
erschien, verdeutlichte er den Unterschied zwischen Mobilisation
und Manipulation. Andere Literatur wie „Vertebral Manipulation“
und „Peripheral Manipulation“ folgte. 17
Das Maitland Konzept ist ein manualtherapeutisches Konzept,
dass sich durch seine spezielle Befundaufnahme, seine
Techniken und den Richtlinien für die Auswahl von den
Behandlungstechniken sowie der Behandlungsintensität, seiner
speziellen Art zu denken (Brick Wall Konzept, Clinical Reasoning)
und durch die ständige Erfolgskontrolle mittels den
Wiederbefunden von den anderen Konzepten unterscheidet.
17 vgl. http://www.imta.ch/dmaitland.htm

- 27 -
„Aufgeschlossenheit, geistige Beweglichkeit und geistige
Disziplin, gepaart mit logischer und methodischer Bewertung von
Ursache und Wirkung, sind die Anforderungen des Konzepts an
die Physiotherapeuten.“ – Maitland 18
Gegliedert wird in Untersuchung, Behandlung und Beurteilung.
Das fast wichtigste Prinzip ist das „Clinical Reasoning“, das eine
ständige Aufstellung von Hypothesen und deren Überprüfung
beinhaltet. Die konsequente Beurteilung und Analyse der
Behandlungsresultate müssen erfolgen, bevor weitere
Therapieschritte eingeleitet werden.
„Clinical Reasoning“ bedeutet die situationsspezifische,
kontinuierliche Verknüpfung und Anwendung von relevanten
Kenntnissen einerseits und von kognitiven zwischenmenschlichen
und klinischen Fähigkeiten andererseits bei der Befundaufnahme,
Diagnostik und Behandlung eines Patientenproblems.
Dieses Prinzip wird als die Wissenschaft hinter dem „Brick - Wall“
Konzept bezeichnet. Hier findet eine bewusste Trennung
zwischen den theoretischen und klinischen Informationen statt,
indem man zwei deutlich voneinander getrennten Bahnen denkt.
Getrennt sind diese durch eine symbolische, halbdurchlässige
„Backsteinmauer“, die damit Hypothesen, Spekulationen und
unvollständige Diagnosen zulassen. Auf der einen Ebene bilden
sich schon Hypothesen, die auf theoretischem Wissen und auf
Erfahrung des Therapeuten beruhen. Die zweite Ebene umfasst
die gesamte klinische Information über die Störung des
Patienten, wie zum Beispiel das Verhalten der Beschwerden im
Alltag, Geschichte des Patienten, die Testergebnisse aus der
Untersuchung. Wichtig ist, dass sich die entstandenen
Hypothesen auf der theoretischen Ebene mit dem klinischen Bild
übereinstimmen lassen.
18 zit. n. Maitland, 1996

- 28 -
Die Trennung hat den Sinn, dass die Vorgeschichte der Störung,
die Symptome des Patienten und die detaillierten Befunde nicht
außer Acht gelassen werden.
„Diese Denkweise wird in keiner anderen Theorie der
manipulativen Therapie eingesetzt; sie stellt eine besondere
Stärke des Konzepts dar und gibt der Therapeutin eine sichere
Basis für ihre Arbeit.“ – Maitland 19
5.2. Untersuchung
Ziel ist es, eine möglichst genaue Beurteilung eines Problems zu
erstellen. Um möglichst akkurate Informationen erhalten zu
können, ist es enorm wichtig, dass dem Patienten aufmerksam
zugehört wird. Nur so ist es denkbar, relevante Auskünfte aus
der Gefühls – und Gedankenwelt des Patienten zu erhalten.
„Hören ist angeboren, unwillkürlich und passiv, Zuhören ist
angelernt, verlangt Aufmerksamkeit und Disziplin, ohne
Vorurteile.“ – Valentiny 20
Kommunikative Fehler sowie Suggestivfragen können
Hypothesen beeinflussen und zu einer nicht angebrachten
Behandlung führen.
19 zit. n. Maitland, 1996
20 zit. n. Valentiny, 2002/2003

- 29 -
5.2.1. Subjektive Untersuchung (C/O)
Wird auch als die Phase der Hypothesenbildung bezeichnet.
Während des Anamnesegesprächs wird vom Therapeuten
verlangt, dass er Hypothesen für folgende Punkte erstellt:
• die zu untersuchenden Strukturen
• Art der Störung / Stärke der Symptome
• Irritierbarkeit des bestehenden Krankheitszustandes
• Faktoren, die das Problem verursachen
• Prognose
• Arousal – Ausnahmezustand des Patienten wegen
psychischer und persönlicher Probleme
• Kontraindikationen
Das Ziel dieser Untersuchung ist, ein Problem möglichst genau
einschätzen und erfassen zu können.
Der erste Teil in der Vorgangsweise der Untersuchung befasst
sich mit dem Hauptproblem. Aus der Sicht des Patienten soll
verdeutlicht werden, was im Moment das Hauptproblem ist und
warum er zur Behandlung kommt.
Weiters werden Symptome, wie Schmerz, Steifigkeit oder
Parästhesien entsprechend der jeweiligen Lokalisation und
Qualität in eine Körpertabelle eingetragen. Das Verhalten der
Beschwerden während des Tages und der Nacht werden ebenso
erfasst. Dies bildet die Basis der Kommunikation während der
restlichen Untersuchung und Behandlung.
Das Verhalten der Symptome gibt Hinweis auf die klinischen
Gruppen (Belastbarkeit der Strukturen), die noch vor der
objektiven Untersuchung erkannt und eingeplant werden
müssen.

- 30 -
5.2.2.Einteilung nach klinischen Gruppen
SIN (Severity, Irritability, Nature)
S – die Symptome sind so stark, dass eine auslösende
Aktivität abgebrochen werden muss
I – eine kleine Aktivität löst starke Symptome aus, welche
lange anhalten
N – Pathologie, Nebendiagnose, Heilungsstadien,
Medikamente
Die Stärke und/oder die Irritierbarkeit des Problems steht im
Vordergrund. Patienten mit Problemen dieser Gruppe zwingen
zur Vorsicht. Das heißt Tests und Behandlung werden zurück
dosiert, bis bekannt ist, wie die Reaktion ist (d.h. weniger
Intensität, kein Schmerz, wenig Tests). Der Therapeut muss sich
im Klaren sein, dass kein Schmerz produziert werden darf.
EOR „End of Range“
Die Symptome treten vermehrt am Ende, der durch Steifigkeit
eingeschränkten Beweglichkeit auf. Sie können auch gleichzeitig
SIN- Komponenten haben.
ROM „Range of Motion“
Die Symptome treten während der Bewegung auf. Sie können
gleichzeitig auch SIN und EOR Komponenten haben.

MOM „Momentary Pain“
- 31 -
Die starken, plötzlich auftretenden Symptome zwingen zum
Abbruch einer belastenden, länger ausgeführten Aktivität. Diese
sind teilweise schwer reproduzierbar. zB Patient entwickelt die
Symptome erst nach zwei Stunden Training, d.h. für den
Patienten eine starke Belastung der Struktur (Reproduktion
dieser Belastung durch „over pressure“, kombinierte
Bewegungen).
5.2.3. Funktionsuntersuchung (P/E – Physical Examination)
Testbewegungen sollen das Problem eingrenzen und lokalisieren.
Die beschriebenen Symptome sollen dabei reproduziert werden,
damit die Quelle der Beschwerden gefunden und diese klinisch
analysiert bzw. differenziert wird.
Inhalt der P/E:
• Untersuchung und Beurteilung von Bewegungsrichtungen
• Inspektion
• Funktionelle Demonstration – eine Demonstration und
Beurteilung einer Aktivität, die der Patient als
problematisch angibt
• Aktive Bewegungstests – Qualität, Quantität,
Symptomverhalten sollen beurteilt und notiert werden
• Passive Tests – Verhalten der Symptome am Anfang,
während und am Ende einer passiven, physiologischen
Bewegung oder einer Zusatzbewegung
• Sondertests
21, 22
21 vgl. Valentiny, 2002/2003
22 vgl. Maitland, 1996

Behandlung und Beurteilung
- 32 -
Ist die Untersuchung durchgeführt, wird das Behandlungsziel
gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet und die Art der
Behandlungstechnik ausgesucht.
Im Maitlandkonzept wird ein Gelenk hauptsächlich oszillierend
bewegt. Oszillationen stellen kleine, passive Bewegungen im
physiologischen oder akzessorischen Bereich dar, die durch
Muskelspannung des Patienten jederzeit gestoppt werden
können.
Jede Behandlungstechnik weist unterschiedliche Amplituden auf,
die im Laufe der Bewegung an verschiedenen Punkten auftreten
können. Deshalb werden in diesem Konzept passive Bewegungen
in Grade unterteilt, die eine bessere Orientierung innerhalb der
Bewegungsintensität und eine besserer Kommunikation über
Dosierung gewährleisten. Nebenbei geben die Grade Auskunft
über das Ausmaß der Bewegung und Intensität, die angewendet
wird.
Grad I Bewegungen mit kleiner Amplitude am Beginn der
Gelenksbewegung, kein Widerstand spürbar
Grad II große Amplitude innerhalb der freien
Bewegungsmöglichkeit, kein Widerstand spürbar
Grad III Bewegungen mit großer Amplitude bis zum Ende des
Bewegungsausschlags, mit spürbarem Widerstand
Grad IV kleine Amplitude am Ende des Bewegungsausschlags
Der Zusatz +/- bzw. ++/-- soll den Kraftaufwand verdeutlichen,
der für den Bewegungsausschlag nötig ist (wobei -- < - zB Grad
II < + < ++ ist). 23
23 vgl. G. Maitland, 1996

5.3. Bewegungsdiagramm
- 33 -
Ein Bewegungsdiagramm ist notwendig, um verschiedene
Komponenten, die in einer passiven Bewegung vorkommen
können, bei der Untersuchung fühlen und beurteilen zu können.
Es handelt sich hierbei um folgende Komponenten: Schmerz,
Widerstand ohne Spasmus (zB Steifigkeit) und Muskelspasmus.
Das Aufzeichnen von Graphen ins Diagramm hat den Sinn, das
Verhalten von Schmerz, Widerstand und Muskelspasmus genau
darzustellen. Es gibt Hinweis über die Behandlungsintensität und
Behandlungsrichtung (zB angulieren bei SIN- Patienten). Zu
Beginn wird der Punkt des Bewegungsausmaßes, der sich aus
den zuvor genannten Komponenten zusammensetzt, auf die
horizontale Linie AB eingetragen. Die Eigenschaften der
Komponenten (Intensität, Natur, Qualität) werden auf der
vertikalen AC Linie dargestellt. Die Grundlinie AB beschreibt das
Bewegungsausmaß von einer Ausgangsposition bis zur Grenze
des normalen passiven Bewegungsausmaßes B. Bei der
Untersuchung ist es wichtig zu bedenken, dass die Bewegung
erst dann als „normal“ gilt, wenn ein Überdruck ohne Schmerz
möglich ist. Erwähnenswert ist auch die Variabilität von den
Punkten A und B. Das Ende der Bewegung an jedem Gelenk ist
durch das Nachgeben der Weichteile gekennzeichnet bzw. durch
eine physiologische oder pathologische Weichteilkomponente.
Die AC Linie gibt Auskunft über Intensität, Natur und Qualität
der angegebenen Faktoren. Punkt A gibt das vollständige Fehlen
des Faktors an, Punkt C versucht das Maximum der
Faktoreigenschaften darzustellen. Festgelegt wird das Maximum
durch den Therapeuten selbst, der aufgrund der Anamnese
entscheidet, wie viel dem Patienten zugemutet werden kann.

- 34 -
Das Grunddiagramm vervollständigt sich mit dem
Zusammenfügen der Linien von Punkt B und Punkt D.
Schmerzen
Abb. 6: vollständiges Bewegungsdiagramm
In erster Linie ist es wichtig herauszufinden, ob der Patient
Schmerzen angibt. Anfangs beschäftigt sich der Therapeut mit
dem Bewegungsschmerz. Während einer Gelenksbewegung in
eine zu untersuchende Richtung, wird langsam und gezielt mit
definierter Intensität gearbeitet. Der Patient wird gebeten, den
Zeitpunkt anzugeben, in dem sein Schmerz erstmals auftritt.
Der zweite Schritt beinhaltet kleine oszillierende Bewegungen
mit zunehmendem, wieder genau definiertem Widerstand. Durch
diese zusätzlichen kleinen Bewegungen kann man die genaue
Lage des Schmerzes eruieren. Dieser Punkt wird als P1
bezeichnet und so in das Diagramm auf der AB – Achse
eingetragen.
Bedeutend ist auch die Grenze des Bewegungsausmaßes (L =
Limit). Das Diagramm kennt drei L:
L1 – wo: Das Gelenk wird langsam über den ersten
Schmerzpunkt hinaus bewegt, um die genaue Grenze des
Bewegungsausmaßes auszuloten.

- 35 -
L2 – was: Hier gilt herauszufinden, welche Komponente eine
Weiterbewegung behindert oder verhindert. Handelt es sich um
Schmerzen, wird P2 direkt über L am höchsten Punkt positioniert,
d.h. die Bewegung muss aufgrund des Schmerzes abgebrochen
werden, da der Schmerz das Limit festlegt.
L3 – qualifizieren: ist das maximale Bewegungsausmaß durch
Qualität und Intensität des Schmerzes erreicht (P2), so sollte der
dabei angewandte R klar vom Untersuchenden definiert werden
und auf der senkrechten Linie L eingetragen werden (R`).
Abb. 7: Einsetzen von Schmerzen, Grenze des Bewegungsausmaßes
Im nächsten Schritt wird versucht, das Verhalten zwischen den
Punkten P1 und P2 zu beschreiben. Durch individuelle,
unterschiedliche Zunahme von Schmerzen können die Linien im
Diagramm sehr unterschiedlich ausfallen.
Hier einige Beispiele:
1. Nehmen die Schmerzen während der Bewegung
gleichmäßig zu, so werden die Punkte P1 und P2 durch eine
gerade Linie verbunden.

- 36 -
Abb. 8: im Laufe der Bewegung gleichmäßig zunehmende Schmerzen
2. Die Linie kann aber auch kurvig oder eckig verlaufen. Dies
ist dann der Fall, wenn die Schmerzsteigerung
unregelmäßig ist. So kann es vorkommen, dass die
Schmerzlinie anfangs langsam, flach verläuft und
anschließend steil bergauf geht.
Abb. 9: späte Schmerzzunahme, die nach ¾ des Bewegungsausmaßes das Maximum erreicht
In den vorangegangenen Beispielen handelt es sich um
Schmerzen, die das volle Bewegungsausmaß des Gelenkes
verhindern.
Weiters kann es vorkommen, dass leichte Schmerzen erst nach
der Hälfte des Bewegungsausmaßes auftreten und sich bis zum
Bewegungsende nicht mehr verändern. Hier ist nicht der
Schmerz der limitierende Faktor sondern R (= Widerstand), der
auf der Limitkurve mit P` eingetragen.

Widerstand
- 37 -
Verkürzung von Muskel- oder Kapselgewebe, arthritische
Veränderungen im Gelenk, Verklebung des Narbengewebes
können Ursache für einen Widerstand im Gelenk sein.
Zwei Arten von Widerstand werden beschrieben:
R1: dieser begrenzt das Bewegungsausmaß (= Steifigkeit)
R2: dieser stoppt die Bewegung, um eine schmerzhafte
Bewegung zu verhindern (= Spasmus)
Durch wiederholte Bewegungen, die über den erstmals
verspürten Widerstandspunkt hinweggehen, wird es dem
Therapeuten ermöglicht, einen klaren Unterschied zwischen
Spasmus und Steifigkeit zu erkennen.
Für Therapeuten ein wesentlicher Punkt ist, den Unterschied
zwischen einem reibungsfreien und blockierten Gelenk zu spüren
und zu erkennen. R1 wird mit Oszillationsbewegungen (anfangs
Bewegungen mit geringem R, die dann mit größerer Intensität
ausgeführt werden dürfen, wenn das Gelenk eine reibungslose
Bewegung zulässt). Die Bewegung des Gelenkes wird bis zum
Ende ausgeführt. Stoppt ein Widerstand die Bewegung, so wird
das an der Grundlinie mit L angezeigt und Punkt R2 direkt
darüber auf der CD-Achse. R2 versinnbildlicht die Stärke des
Widerstandes. Auch hier muss das Verhalten des Widerstandes
zwischen 1 und 2 bestimmt werden. 24
24 vgl. G. Maitland, 1996

6. HYPOTHESE
- 38 -
Die zusätzliche tägliche Anwendung der Maitlandtechniken in der
unmittelbaren postoperativen Phase nach Implantation einer
Knietotalendoprothese könnte eine Verbesserung des Outcomes
sowohl in Richtung Schmerzreduktion als auch in einer rascheren
Verminderung der Bewegungseinschränkung bringen.
Die nachfolgend zitierten Arbeiten geben Anlass zu dieser
Annahme.
In der orthopädischen Rehabilitation zielen die Inhalte primär
auf Schmerzfreiheit, auf die Bereitstellung einer passiven
Gelenkstabilität und auf die Remobilisierung durch funktionelle
Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit ab.
25, 26, 27
Durch die Operation kommt es zu Verletzungen von subkutanem
Gewebe, von Faszien, von Muskeln und des
Kapselbandapparates.
Diese Traumatisierung der Weichteile führt postoperativ zu
Gelenkserguss (Hämarthros) und verursacht eine erhöhte
Gewebsspannung. Schmerzen treten durch die frische Narbe auf
und begünstigen eine reflektorische Anspannung einzelner
Muskelgruppen.
28, 29
Physiotherapeutische Maßnahmen, gerade in der
Entzündungsphase (0.-5. Tag) und Proliferationsphase
(5.-21. Tag) sollten angewandt werden, um Schmerzlinderung
und Verringerung der Ödeme zu erreichen.
25 vgl. Oehlert, 2004
26 vgl. Heisel, 2005
27 vgl. Gehrke, 2001
28 vgl. Weißenbacher, 2005
29 vgl. Seitz, 2001

- 39 -
In weiterer Folge beugen Mobilisationen Adhäsionen und
Kapselverklebungen vor.
Heisel betont, dass Querdehnung und funktionelle
Weichteilbehandlungen der schmerzhaften und hypertonen
Muskulatur sowie die manuelle Mobilisation der Patella die
Mobilisation begleiten sollen. 30
Manuelle Therapie ist eine Behandlungsform, die darauf abzielt,
das normale Bewegungsausmaß wiederherzustellen, Schmerzen
zu lindern und die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit von
Wirbelsäulen- und Extremitätengelenken zu fördern.
31, 32, 33, 34
Westerhuis hat die Dehnfähigkeit der Gelenkskapsel und der
umliegenden Muskeln neben den obengenannten Zielen als
weiteren Behandlungspunkt angegeben. 35
„Die Methode der manuellen Mobilisation nach Maitland wird in
der Rehabilitation häufig angewandt.“ 36 Jedoch ist noch nicht
bekannt, aufgrund welcher Mechanismen Manuelle Therapie
diese Wirkungen erzielt.
37, 38, 39, 40
Anhand mehrerer Studien werden hypothetische Erklärungen
gesucht, die eine Wirksamkeit auf Schmerzlinderung und
Wiederherstellung des normalen Bewegungsausmaßes
beschreiben. Jedoch beschränken sich diese ausschließlich auf
die Behandlung der Wirbelgelenke.
30
vgl. Heisel, 2005
31
vgl. Kessler et al., 2005
32
vgl. Walcher, 2004
33
vgl. Schomacher, 2002
34
vgl. von Arx, 2004
35
vgl. Westerhuis, 2004
36
zit. n. Kessler et al., 2005
37
vgl. Walcher, 2004
38
vgl. von Arx, 2004
39
vgl. Messner
40
vgl. Kessler et al., 2005

- 40 -
„Das wissenschaftliche Interesse an der Wirkung von
Mobilisationstechniken an peripheren Gelenken ist gering.“ 41
Gerade hier sollte diese Arbeit einhaken: Gelingt es
nachzuweisen, dass in den kritischen, frühen
Entzündungsphasen der Einsatz der Maitlandtherapie positive
Auswirkungen auf Schmerz und Beweglichkeit zeigt, wäre dies
eine Begründung zur regelmäßigen Verwendung dieser
Therapiemaßnahmen postoperativ.
Von Arx stellt fest, dass akzessorische passive Mobilisationen
einen schmerzlindernden Effekt hervorrufen.
Zum einen könnte die Gate-Control-Theorie eine erklärende
Hypothese dazu sein. Diese geht davon aus, dass eine Hemmung
des Schmerzreizes auf spinalem Niveau auftritt, wenn die dicken
myelinisierten Nervenfasern selektiv zB mit Bewegung stimuliert
werden. Dadurch wird die Weiterleitung der Schmerzafferenzen
zum Rückenmark und ZNS blockiert.
Weiters stellt die Stimulation von Mechanorezeptoren und
Nozirezeptoren durch passive Bewegungen eine mögliche
Erklärung dar. Zusätzliche Mechanismen wie die Inhibition der
Muskelreflexspannung und die Senkung des intraartikulären
Drucks werden beschrieben. 42
Eine Anregung zur Behandlung von Schmerz, und
Wiederherstellung von Bewegung gibt Schomacher.
Da der Schmerz eines der häufigsten Symptome ist, wird auf ihn
das Hauptaugenmerk gelenkt. Um den Schmerz zu beeinflussen,
wird primär die Bewegung gesucht, die den Schmerz auslöst.
41 zit. n. von Arx, 2004
42 vgl. von Arx, 2004

- 41 -
Als Behandlungsform zieht er intermittierende Traktionen,
Vibrationen, Oszillationen und spannungsfreies rotatorisches
Bewegen vor. 43
Leichte Traktionen zur Schmerzlinderung empfiehlt auch
Westerhuis in seiner Studie. 44
Walcher nimmt an, dass ein vergrößertes Bewegungsausmaß
durch ein mikroskopisch kleines Versagen des Bindegewebes um
das Gelenk infolge einer Mobilisation erreicht wird. Weiters
könnten die klinischen Auswirkungen von Mobilisationen
aufgrund von neurophysiologischen Mechanismen zustande
kommen. 45
Um die Beweglichkeit zu fördern, werden abhängig von der
Ursache unterschiedliche Techniken eingesetzt. Eine
Verlängerung bzw. Dehnung der passiven Strukturen und die
Entspannungs- bzw. Dehnfähigkeit der Muskulatur kann dadurch
erhöht werden. Charakteristisch für die Manuelle Therapie sind
translatorische Techniken, speziell für die spezifische
Gelenksbehandlung. Auch spricht Schomacher von rotatorischen
Bewegungen die am ehesten den Alltagsbewegungen
entsprechen. Sind diese jedoch schmerzhaft, sollen
translatorische Bewegungen vorgezogen werden. 46
„Die Anwendung translatorischer Gleitmobilisationen ermöglicht
die Normalisierung des Roll-Gleit-Verhältnisses im Gelenk und
vergrößert das anguläre Bewegungsausmaß.“ 47
In einer Studie wird gezeigt, dass die Anwendung von Anterior-
und Posteriorgleiten eine Bewegungsverbesserung der Abduktion
in der Schulter mit sich bringt. 48
43 vgl. Schomacher, 2002
44 vgl. Westerhuis, 2004
45 vgl. Walcher, 2004
46 vgl. Schomacher, 2002
47 zit. n. von Arx, 2004
48 vgl. von Arx, 2004

- 42 -
7. MATERIAL UND METHODIK
Die Patienten wurden im Zeitraum von vierzehn Tagen während
ihres stationären Aufenthaltes im Unfallkrankenhaus in Graz
betreut. Die Behandlung gestaltete sich so, dass die
Physiotherapie zweimal täglich durchgeführt wurde.
7.1. Verwendetes Material
7.1.1. Goniometer
Die aktive und oder passive Beweglichkeit eines Gelenkes wird
mit Hilfe eines Goniometers gemessen. Als Ausgangsstellung
(ASTE) dient die standardisierte Neutral- Null- Methode, die die
Gelenke in ihrer Nullstellung ruhen lässt und so vergleichbare
Ergebnisse eines Gelenkes ermöglicht.
Trinkle beschreibt die Neutral- Null- Stellung aus dem aufrechten
Stand des Menschen. Die Arme hängen seitlich neben dem
Körper, und Daumen, Füße, Knie sowie der Blick sind nach vorne
gerichtet. Die Füße sollen den gleichen Abstand wie die
Hüftgelenke aufweisen und gleichzeitig mit der
Unterschenkellängsachse einen rechten Winkel bilden. Diese
ASTE kann allerdings je nach Belieben verändert werden.
Bewegt wird nur der distale Gelenkspartner in einer der drei
Bewegungsebenen, der proximale Teil des Gelenkes verharrt an
Ort und Stelle.
Der Drehpunkt des Winkelmessers wird in Höhe der
Bewegungsachse, die beiden Schenkel entlang der virtuellen
Knochenlängsachse angelegt. 49
49 vgl. Trinkle, 2005

- 43 -
Wichtig für die folgenden Messungen ist das genaue Einhalten
und Ertasten dieser Punkte, um die Ergebnisse so wenig wie
möglich zu verfälschen.
Im Bezug auf die Arbeit wird die Bewegung des Kniegelenkes
tabellarisch dargestellt.
Tab. 1: Normwerte der Bewegungen des Kniegelenkes nach Neutral- Null Trinkle 2005
(Dp = Drehpunkt, PZ = proximaler Zeiger, DZ = distaler Zeiger)
Bewegungen Normwerte Aste Anlegen des Winkelmessers
Flexion /
Extension
150/0/5 RL
Dp: Mitte des lateralen
Kniegelenkspaltes
PZ: Femurlängsachse/ Trochanter
major
DZ: Unterschenkellängsachse/ Mitte
lateraler Malleolus
Abb. 10: Anlegen eines Goniometers, (Trinkle 2005)

7.1.2. Motorschiene
- 44 -
Bewegungsschienen werden häufig in der postoperativen Phase
und bei Behandlungen entzündlicher und degenerativer
Gelenkserkrankungen eingesetzt.
Durch die gleichmäßige, passive Bewegung, die im
schmerzfreien Bereich durchgeführt wird, werden der
Heilungsprozess und die Rückkehr des Bewegungsausmaßes
beschleunigt und die Häufung postoperativer Komplikationen
verringert.
Weiters sind durch die kontinuierliche passive Bewegung
folgende Vorgänge im Körper gewährleistet:
• Vorbeugung von Gewebsverklebungen
• Verringerung der Schmerzen
• Verbesserung der Durchblutung und
Stoffwechselsteigerung in den Extremitäten
• Verminderung der Ergussbildung im Gelenk und
Verbesserung der Wundheilung
• Schnellere Rückkehr des Bewegungsausmaßes
50 vgl. Kisner, 2000
51 vgl. Hüter-Becker, 2005
Abb. 11: Motorschiene
50, 51

7.1.3. Kryotherapie
- 45 -
Nach operativen Eingriffen ist die Applikation von Eis in
verschiedensten Formen unumgänglich. Sinnvoll eingesetzt ist es
in der akuten Phase, da es durch Vasokonstriktion in der Lage
ist, eine Blutung zu minimieren und damit die Bildung eines
größeren Hämatoms zu begrenzen. In erster Linie aber wird das
Eis verwendet, um Schmerzen und Schwellung nach der
Operation zu senken.
Wirkung von Kühlung auf Schmerz
Schmerz ist ein Ausdruck des Körpers, um etwaige, neuerliche
Überbelastungen und die damit verbundene Schädigung auf das
heilende Gewebe zu verhindern.
Die dabei entstehenden Mediatoren senken die Reizschwelle der
Schmerzrezeptoren. Eis hemmt die Aktivität dieser Rezeptoren.
Wirkung von Kühlung auf Durchblutung
Die Eisbehandlung verhindert eine Vasodilatation, die in einem
normalen Wundheilungsprozess stattfindet, um genügend
Sauerstoff und Nährstoffe in das verletzte Gebiet zu
transportieren. Ursache der Erweiterung der Gefäße ist die
Freisetzung von Entzündungsmediatoren. 52
Die Kühlung erfolgt mit Kältepackungen (Cool Pack), die durch
ihre gelartige Substanz die Kälte gut speichern können. Diese
werden im Kühlfach gelagert und je nach Bedarf auf die zu
kühlende Stelle aufgelegt.
52 vgl. van den Berg, 2003

7.1.4. Umfangmessung
- 46 -
Umfangmessungen der Extremitäten dienen der
Verlaufskontrolle zB bei bestehenden Schwellungen. Für die
Dokumentation und Überprüfung werden Messorte bestimmt, die
jedoch variiert und ergänzt werden können. Um keine Messfehler
entstehen zu lassen, ist es unumgänglich, bei jeder
Kontrollmessung die gewählten Punkte einzuhalten.
Bei der Durchführung ist darauf zu achten, das Maßband straff
anzulegen und das Gewebe nicht einzuschnüren. 53
Messort
am lateralen Kniegelenkspalt
10 cm über der Patellabasis
12 cm unterhalb der Patellabasis
53 vgl. Trinkle, 2005
Abb. 12: Umfangmessung, Trinkle 2005

- 47 -
7.2. Untersuchungsverlauf und Testverfahren
7.2.1. Probanden
Im Zuge des Praktikums im August 2006 am Unfallkrankenhaus
in Graz erklärten sich zwei Patientinnen bereit, an der Studie
teilzunehmen.
Patientenmerkmale:
Geschlecht: weiblich
Alter: 76 Jahre
Diagnose: Gonarthrose links
Operationstyp: Implantation einer Knie- TEP (Genesis II) ohne
Patellarückflächenersatz
Die Patientinnen klagen seit ca. fünf Jahren bei Bewegungen
über Schmerzen im linken Kniegelenk, die in letzter Zeit
zugenommen haben. Charakteristische Symptome wie
Nachtschmerz, Morgensteifigkeit, Anlaufschmerz und
Belastungsschmerz geben beide Probanden an.
Die Testperson B benötigt seit kurzem einen Gehstock, da sich
die Beweglichkeit verschlechtert hat.
Beide Probanden sehen ihren Alltag stark eingeschränkt, da
alltägliche Verrichtungen wie Treppen steigen, Einkaufen gehen,
Aufstehen vom Stuhl eine große Belastung darstellen.
7.2.2. Untersuchungsverlauf
Neben der täglichen Überprüfung der Beweglichkeit vor und nach
der Therapie mittels Goniometer, wurde eine Umfangmessung
des Kniegelenkes in der Früh unternommen, um einen weiteren
Testparameter zu erhalten.

7.2.3. Fragebogen
- 48 -
Zusätzlich wurde ein Fragebogen erstellt, der die subjektive
Beurteilung von Schmerzen während des Tages ersichtlich
werden ließ.
Daneben sollte der Bogen auch dokumentieren, welche
Aktivitäten während des stationären Aufenthaltes unternommen
wurden.
Gemäß einer Schmerzskala, die mittels Zahlen von null bis zehn
dargestellt wird (0 bedeutet kein Schmerz, 10 gibt den
maximalen Schmerz an), wird die Intensität des Schmerzes
ermittelt (siehe Anhang).
7.2.4. Behandlungsablauf
Präoperativ wurde den Patienten aus physiotherapeutischer Sicht
erklärt, was sie während des stationären Aufenthaltes erwartet.
Gleichzeitig wurde den Testpersonen begreiflich gemacht, dass
die gemeinsam erarbeiteten Übungen im Laufe der Behandlung
wichtig sind, und deshalb konsequent und regelmäßig im
vorgegebenen Ausmaß ausgeführt werden müssen. Am Tag vor
der Operation wurde der Patientenbefund erhoben und das
Gehen mit Stützkrücken instruiert und erlernt. Vorgelegt wurde
den Patienten der Fragebogen und die Einverständniserklärung
für die Teilnahme an der Studie, die sogleich unterzeichnet
wurde (siehe Anhang).
Am Operationstag wurde mit dem behandelnden Arzt bzw.
Operateur das weitere Procedere sowie der erstellte
Therapieplan für die folgenden Tage besprochen.
Bezüglich der Reduzierung von Schmerz und Schwellung wurde
eine Behandlung mit Eis (Cool Pack) für die ersten fünf Tage vier
mal täglich für sieben bis zehn Minuten festgelegt.

- 49 -
Nachdem die Patienten während des gesamten stationären
Aufenthaltes zur Schwellung neigten, wurde die Kryotherapie bis
zur Entlassung weitergeführt.
Direkt im Anschluss an die Operation (gemeint sind die ersten
zwei postoperativen Tage) wurde darauf geachtet, dass in erster
Linie der Schmerz, die Durchblutung und die Schwellung
gelindert werden.
Neben Übungen für die Venenpumpe (Dorsalextension/
Plantarflexion/ Aktivierung des M. gastrocnemius) wurden
isometrische Anspannübungen des M. quadriceps und der
Glutealmuskulatur instruiert, um die neuromuskuläre Kontrolle
wiederzuerlangen und die Lymphaktivität zu steigern.
Am Tag der Redonentnahme (2. postoperativer Tag) wurden
passive, assistive und aktive Flexions- und Extensionsübungen
(je nach Toleranz des Patienten) des Beins in geschlossener
Kette instruiert und im Laufe der Tage Wiederholungszahl und
Ausmaß gesteigert. Gekoppelt an diese Bewegungen wurden
Weichteiltechniken und dosierte Querdehnungen an der
ventralen Oberschenkelmuskulatur angewendet, um die
Weichteile und muskuläre Schutzspannungen in diesem Bereich
zu entspannen. An diesem Tag galt es, die Patientinnen nach der
Redonentnahme unter Zuhilfenahme von Stützkrücken oder
reziprokem Gehgestell mit einer Belastung bis zur
Schmerzgrenze zu mobilisieren. Anfangs zeigten beide
Probanden Unsicherheiten mit den Stützkrücken, sodass diese
für drei Tage durch das reziproke Gehgestell ersetzt wurden.
Zusätzlich zu der postoperativen Übungsbehandlung wurde die
Motorschiene eingesetzt. Durch die kontinuierliche, passive
Bewegung sollten postoperative Schmerzen gelindert,
Durchblutung und Stoffwechsel gesteigert, Verklebungen
verhindert und die schon erlangte Bewegung erhalten werden.
Verabreicht wurde sie zweimal täglich für 20 Minuten.

- 50 -
Bis zur Entlassung wurden noch weitere Übungen angeleitet, die
ein Spannungsaufbau der Beinmuskulatur zum Inhalt hatte.
(siehe Anhang)
Neben diesem Übungsprogramm, das beide Patientinnen
erhielten, wurde Patientin B alternativ ab dem dritten
postoperativen Tag mit der Maitlandtherapie behandelt. Die
Durchführung der Techniken erfolgte zweimal täglich. Für jede
einzelne Technik wurden drei Serien festgelegt.
Entsprechend dem Bewegungsdiagramm wurden Techniken für
das Tibiofemuralgelenk (a/p Tibia, ROT) und
Femoropatellargelenk (caudal/cranial) ausgewählt.
Nachdem der Proband kein Streckdefizit postoperativ aufwies
und keine Schmerzen in p/a angab, wurden hauptsächlich die
Techniken, die eine Flexionserweiterung als Ziel haben,
angewendet.

7.2.5 Maitlandtechniken
- 51 -
Techniken im Tibiofemoralgelenk
Anteroposteriore Bewegung (a/p)
Diese ist sehr wirksam für die Behandlung von schmerzhaften
Kniegelenken (bei ausgeprägter Schmerzproblematik mit SIN-
Kategorie). 54
Aufgrund der Schmerzsituation wird der Therapeut eher Grad 1
Bewegungen ( siehe Kapitel 5.4.)wählen.
Bestehen geringere Beschwerden, so besteht die Möglichkeit,
Bewegungen dritten und vierten Grades in jeder Flexions -,
Extensions -, Abduktions -, Adduktions - oder Rotationsstellung
auszuführen. In dieser Studie wird anhand des
Bewegungsdiagramms überprüft, wie viel Intensität dem
Patienten zugemutet werden kann.
a/p Grad I
Der Patient befindet sich in Rückenlage, wobei sein zu
behandelndes Bein auf einem Kissen bei circa zehn Grad Flexion
ruht. Beachtet werden sollte dabei, dass das Femur mehr
Unterstützungsfläche bekommt als die Tibia.
Der Therapeut umfasst mit seiner Hand den Tibiakopf so, dass
die Daumenkuppen ventral auf der Tuberositas tibiae zum Liegen
kommen. Mit oszillierenden, schmerzfreien Grad I Bewegungen
vervollständigt sich diese Technik.
54 vgl. Motter, 2005

a/p Grad IV
- 52 -
Abb. 13: a/p Grad I Abb. 14: a/p Grad I
Das Bein steht bei dieser Technik in 70 Grad Flexion auf der
Liege und das Knie des Therapeuten fixiert den Fuß des
Patienten. Eine Hand wird auf der ventralen, proximalen Fläche
der Tibia positioniert, wobei die Finger auf der Kniescheibe
liegen, und übt einen oszillierenden Druck nach dorsal auf diese
aus. Die zweite Hand ist in der Kniekehle platziert und holt nach
jedem Dorsalschub die Tibia zurück.
Abb. 15: a/p Grad IV

Rotation
- 53 -
Die Rotation stellt eine erfolgreiche Technik zur Behandlung von
schmerzhaften Gelenken dar. 55
Grad I
Ausgangsstellung: Rückenlage, das Kniegelenk wird mit einem
Kissen unterlagert, sodass der Patient schmerzfrei gelagert ist.
Eine Hand des Therapeuten ruht ventral so auf dem Knie, dass
die Finger die Bewegung der Tibia spüren können. Die zweite
Hand umfasst die Knöchel und führt eine Rotationsbewegung in
circa fünf Grad Innenrotation und Außenrotation durch.
Verschlechtert sich das Kniegelenk in der ersten Minute, so muss
eine kleinere Amplitude erfolgen mit beispielsweise
anschließender Traktion des Gelenkes (dies soll zur
Schmerzlinderung dienen). Im Falle einer Verbesserung ist eine
größere Amplitude in Erwägung zu ziehen. 56
55 vgl. Motter, 2005
56 vgl. Maitland 1996
Abb. 16: Rotation Grad I

- 54 -
Techniken im Patellofemoralgelenk
Die folgenden zwei Techniken sollten anfangs reinachsig und in
einer schmerzfreien Ausgangsstellung (Rückenlage,
Knieunterlagerung) erfolgen. Kombinierte Bewegungen können
dann folgen, wenn es dem Patienten zumutbar ist.
Caudal / Cranial Gleiten
Der Therapeut umfasst die Patella an der Patellaspitze (Apex
patellae) so, dass sich die Hand über die Patella wölbt. Die
zweite Hand wird mit dem Ballen auf die Oberkante der Patella
gelegt. Diese hat die Aufgabe, die andere Hand zu stabilisieren,
die Patella zu lenken und wenn nötig, Druck auf die Patella
auszuüben. Durch langsame, sanfte Bewegungen kann die
Patella nach caudal oder cranial verschoben werden. 57
57 vgl. Maitland, 1996
Abb. 17: Caudal/Cranial Gleiten des Kniegelenkes

8. ERGEBNISSE
- 55 -
In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Studie mittels
Diagrammen dargestellt.
8.1. Auswertung der Goniometermessung
Das Ergebnis der Gelenkmessung ist erfreulich. Grundsätzlich ist
zu betonen, dass sowohl Patientin A als auch Patientin B das
gewünschte Bewegungsausmaß von 90° erreichten und von
Patientin B sogar überschritten wurde (100°). Im Zuge der
Untersuchungen konnten zwischen den beiden Probanden
wesentliche Unterschiede festgestellt werden.
Bewegungsausmaß
120
100
80
60
40
20
0
Goniometer (vormittag)
Patientin A
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314
Behandlungstage
vor Therapie
nach Therapie
Referenz - rechtes
Knie
Diagramm 1: Bewegungsausmaß der Pat. A am Vormittag
Bewegungsausmaß
120
100
80
60
40
20
0
Goniometer (nachmittag)
Patientin A
-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314
Behandlungstage
vor Therapie
nach Therapie
Referenz - rechtes
Knie
Diagramm 2: Bewegungsausmaß der Pat. A am Nachmittag

- 56 -
Wie das Diagramm der Testperson A zeigt, steigen die Werte
stetig aber langsam an, wobei zwischen Tag sieben und Tag elf
keine großen Bewegungsausschläge ersichtlich sind. Am letzten
Tag der Therapie können die 90° Flexion erreicht werden.
Bewegungsausmaß
140
120
100
80
60
40
20
0
Goniometer (vormittag)
Patientin B
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314
Behandlungstage
vor Therapie
nach Therapie
Referenz - rechtes
Knie
Diagramm 3: Bewegungsausmaß der Pat. B am Vormittag
Bewegungsausmaß
140
120
100
80
60
40
20
0
Goniometer (nachmittag)
Patientin B
-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314
Behandlungstage
vor Therapie
nach Therapie
Referenz - rechtes
Knie
Diagramm 4: Bewegungsausmaß der Pat. B am Nachmittag
Wie aus dem Diagramm ersichtlich, erreicht Probandin B, die
zusätzlich die Maitlandtherapie bekommt, schon am siebenten
postoperativen Tag die gewünschte Gradzahl. Aufgrund einer
kurzzeitigen Verschlechterung des Allgemeinzustandes der
Patientin am achten Tag, ist ein leichter Rückgang der
Beweglichkeit erkennbar.

- 57 -
Die graphische Darstellung macht deutlich, dass das
Bewegungsausmaß ab dem neunten Tag stetig größer wird und
bis zum vorletzten Tag gehalten werden und kann am
Therapieende um 10° verbessert werden.
8.2. Auswertung der Umfangmessung
Beide Testpersonen zeigen eine Schwellung postoperativ, was
charakteristisch für einen operativen Eingriff dieser Art ist.
Umfang
60
55
50
45
40
35
30
Umfangsmessung Patient A
linker Kniegelenksspalt
10cm über Patellabasis
12cm unter Patellabasis
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Behandlungstage
Diagramm 5: Umfangmessung Pat. A
Im Laufe der Akutphase ist bei beiden Patienten ein deutliches
Abklingen der Schwellung über der Patella erkennbar.
Die beiden anderen Messpunkte weisen jedoch eine langsame,
stetig steigende Zunahme des Umfangs auf.
Dies könnte darauf hinweisen, dass die postoperative
Bewegungstherapie den Abtransport von Gewebsflüssigkeit im
Oberschenkelbereich gefördert hat, andererseits ist auch eine
zumindest teilweise Umverteilung von Gewebsflüssigkeit in den
Bereich des Gelenksspaltes und des proximalen Unterschenkels
anzunehmen.

Umfang
45
40
35
30
25
- 58 -
Umfangsmessung Patient B
linker Kniegelenksspalt
10cm über Patellabasis
12cm unter Patellabasis
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Behandlungstage
Diagramm 6: Umfangmessung Pat. B
8.3. Auswertung des Bewegungsdiagramms
Vor Einsatz der Maitlandtherapie wurden Bewegungsdiagramme
erarbeitet und bei der Patientin B vor jeder Therapie erstellt. Zur
Überprüfung des Therapieeffektes wurden Kontrolldiagramme
angefertigt.
Die beiden präoperativ erstellten Diagramme (in 105° Flexion)
zeigen ein Bewegungslimit am Ende des letzten Drittels.
Der Schmerz stellt hier sowie in den nachfolgenden graphischen
Darstellungen das Ende der Gelenksbewegung dar.
Diagramm 7: Bewegungsdiagramm präoperativ Tibia a/p

- 59 -
Diagramm 8: Bewegungsdiagramm präoperativ Patella caudal/cranial
Schmerz und Widerstand (P und R) finden sich im 2. Drittel
(2/3), jedoch rückt P bei den Patellabewegungen nach hinten
(3/3).
In allen Diagrammen zeigt sich stets eine bessere cranial/caudal
Beweglichkeit der Patella im Vergleich zum femorotibialen
Bewegungsumfang.
Die Bewegungen werden mit einer Amplitude von IV–
ausgeführt.
Tag 1 und Tag 2 zeigen idente Werte (in 30° Flexion):
Nach der Therapie rückt das Limit ins 2. Drittel, P kommt später,
R bleibt gleich (minimale Erweiterung des Bewegungsausmaßes)
Bewegungsamplitude: I bis II—
Diagramm 9,10: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Tibia a/p

- 60 -
Diagramm 11,12: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Patella caudal/cranial
Tag 5 (in 60° Flexion):
erstmals ist schon vor der Therapie R vor P, das Limit liegt im
mittleren Bereich des zweiten Drittels.
Nach der Therapie bleibt R vor P aber registrierbar nach rechts
verschoben, das Limit rückt an die Grenze 2./3. Drittel
Bewegungsamplitude: III—
Diagramm 13,14: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Tibia a/p

- 61 -
Diagramm 15,16: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Patella caudal/cranial
7.Tag (in 70° Flexion):
vor der Therapie befinden sich R, P und L im mittleren Drittel.
Nach der Therapie bleibt R gleich, P liegt weiter rechts. Das Limit
verlagert sich in das 3. Drittel.
Bewegungsamplitude: III—
Diagramm 17,18: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Tibia a/p

- 62 -
Diagramm 19,20: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Patella caudal/cranial
8.Tag (in 65° Flexion):
deutlicher Rückschritt: P und L finden sich im mittleren Bereich
des 2. Drittels, R sogar im ersten Drittel
nach der Therapie keine Änderung
Bewegungsamplitude: III—
Diagramm 21,22: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Tibia a/p

- 63 -
Diagramm 23,24: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Patella caudal/cranial
Ab dem 9. Tag waren regelmäßige Verlagerungen der Werte
nach rechts beobachtbar.
13.Tag (letzter Therapietag; in 90° Flexion):
vor der Therapie liegt R im 2. Drittel, P an der Grenze zum 3.
Drittel, L weit rechts im 3. Drittel.
nach der Therapie eine Rechtsverschiebung der Komponenten
sichtbar
Bewegungsamplitude: IV-
Diagramm 25,26: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Tibia a/p

- 64 -
Diagramm 27,28: Bewegungsdiagramm vor- und nach Therapie Patella caudal/cranial
8.4. Auswertung des Fragebogens
Die Patientinnen wurden ersucht, selbständig einen Bogen
auszufüllen, der die Schmerzen nach der Operation evaluieren
sollte. Die Werte wurden morgens (acht Uhr) und abends
(17 Uhr) erhoben. Da zwei Mal täglich die Therapien
durchgeführt wurden, sollte zusätzlich jeweils vor und nach der
Therapie die Schmerzintensität angegeben werden.
Schmerzempfinden
10
8
6
4
2
0
Patient A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213
Behandlungstag
Morgens
Vormittags vor
Therapie
Vormittags
nach Therapie
Nachmittags
vor Therapie
Nachmittags
nach Therapie
Abends
Diagramm 29: Schmerzempfinden Pat. A

- 65 -
Patientin A verspürt vom ersten postoperativen Tag an wenig
Schmerzen und gibt dies mit einem Empfinden von maximal zwei
an. Am siebenten Tag klagt die Patientin über mittelstarke
(5/10) Schmerzen, die im Laufe des Tages wieder abklingen. Bis
zum Therapieende ist ersichtlich, dass die Schmerzqualität auf 1
absinkt.
Schmerzempfinden
10
8
6
4
2
Patient B
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213
Behandlungstag
Morgens
Vormittags vor
Therapie
Vormittags nach
Therapie
Nachmittags vor
Therapie
Nachmittags
nach Therapie
Abends
Diagramm 30: Schmerzempfinden Pat. B
Patientin B gibt postoperativ starke Schmerzen an, die sich bis
zum 4. postoperativen Tag verringern, jedoch bis zum achten
postoperativen Tag wieder ansteigen. Danach ist ein stetiges
Abfallen des Schmerzempfindens zu beobachten.
Zu beobachten ist, dass nach jeder therapeutischen Behandlung
am Nachmittag eine Abweichung von einem Schmerzpunkt zur
Schmerzbesserung hin angegeben wird.

- 66 -
Die zusätzlichen Aktivitäten während des Tages können bei
beiden Patientinnen als gering eingestuft werden. Denn neben
den Therapien (zusätzlich mit Gangschulung und Instruktion zum
Stiegen steigen) gaben beide an, wenig auf den Beinen gewesen
zu sein.
Für die unterschiedlichen Werte in der Schmerzskala sind keine
schlüssigen Erklärungen abzugeben. Beide Patientinnen erhielten
nahezu die idente Schmerzmedikation postoperativ (hochdosiert
NSAR, perorale Morphinderivate).
Generell werden Schmerzen individuell sehr unterschiedlich
empfunden, auch wird das Ansprechen auf diverse Medikamente
ein unterschiedliches sein.
Die bei Patientin A ersichtlichen Werte (nur 1 und 2!) lassen
einerseits ein gutes Ansprechen auf die medikamentöse und
physiotherapeutische Behandlung annehmen, jedoch ist eine
wohlwollende Beurteilung zugunsten eines „positiven“ Ausgangs
der Fallstudie nicht auszuschließen.

9. DISKUSSION
- 67 -
Das Studium einer Reihe von wissenschaftlichen Arbeiten und die
positiven Resultate, die mittels Maitlandtechniken während eines
Praktikums anhand von anderen Krankheitsbeispielen erzielt
wurden, gaben Anlass zur Annahme, dass dieses Konzept auch
bei der postoperativen Behandlung von Arthrosepatienten nach
Implantation einer Knietotalendoprothese gute Erfolge bringt.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war zu zeigen, dass man durch
die Maitlandtechniken den postoperativen Schmerz lindern kann
und ein rascheres Bewegungsausmaß erreichbar ist.
Anhand der Auswertung der Bewegungsdiagramme, eines
Fragebogens mit Schmerzskala, der Winkel- und
Umfangmessung sollte dies verdeutlicht werden.
Wie die Werte im Bewegungsdiagramm und die
Goniometermessung zeigen, wurde diese Annahme bestätigt,
denn das Diagramm weist mit kleinen Abweichungen eine
deutliche Verschiebung der Gelenksmobilität in Richtung
maximales Bewegungsausmaß auf. Die erstellten Diagramme am
achten postoperativen Tag zeigen jedoch eine leichte
Rückläufigkeit des zuvor positiven Verlaufs, denn Widerstand
und Schmerz treten früher auf. Ursache dafür könnte eine
eventuelle Überlastung bzw. Überreizung des Kniegelenkes sein.
Da allerdings bei der Durchführung der Techniken immer darauf
geachtet wurde, dass mit entsprechender Intensität gearbeitet
wird, ist der Grund für die einmalige Verschlechterung
vermutlich nicht in der Ausführung der Manualtherapie zu
suchen.

- 68 -
Die Verschlechterung im Bewegungsdiagramm fand sich auch in
der Winkelmessung wieder, hier allerdings nur als gering
reduziertes Bewegungsausmaß. Ansonsten kann hier ein ständig
steigendes Bewegungsausmaß festgestellt werden.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass durch die zusätzliche
Anwendung des Maitlandkonzeptes eine Verbesserung der
Gelenksbeweglichkeit erreicht werden konnte. Ergänzend muss
dazu erwähnt werden, dass eine gute Patientencompliance zu
einem guten Ergebnis beiträgt. Die beiden Patientinnen
arbeiteten hervorragend mit und hatten auch eine positive
Einstellung zur Behandlung.
Bei geringer Patientencompliance mit mangelnder Teilnahme am
Übungsprogramm, Überlastung, vermehrte Reizung durch zuviel
Gangübungen oder bei Auftreten von Komplikationen, ist ein
schlechteres Ergebnis zu erwarten und die Studie verliert an
Wertigkeit. Dies sollte bedacht werden, wenn eine Studie mit
geringer Fallzahl angestrebt wird.
Aus organisatorischen Gründen konnten nur zwei Testpersonen
an diese Arbeit herangezogen werden. Die positiven Ergebnisse
der Untersuchungen bei allerdings geringer Fallzahl könnten
eventuell Anlass für eine Studie mit weit größeren Fallzahlen
geben, um den wahrscheinlich positiven Einfluss dieses
Konzeptes in der postoperativen Therapie nach Gelenksersatz
wissenschaftlich zu belegen. Danach könnte man diese
Therapieform eventuell auch regelmäßig in die Rehabilitation
einfließen lassen.

- 69 -
Eine weitere eventueller Schwachstelle in der Studie könnte die
Goniometermessung darstellen. Obwohl die festgelegten
Messorte und die vorgegebene ASTE so präzise wie möglich
eingehalten wurden, ist es nicht gesagt, dass jede Messung
100% zuverlässig ist. Wie ein Artikel im Journal „Manuelle
Therapie“ richtig erkennt, wird die Arbeit mit Winkelmesser
durch verschiedene Faktoren erschwert. So kann es dazu
kommen, dass Patienten, die die Bewegung aktiv bis zum Ende
ausführen, diese Stellung eventuell schmerzbedingt nicht so
lange beibehalten können, bis der Therapeut die Messung
beendet hat. Dies kann zu einer leichten Abweichung der
Messwerte führen. 58
Um die Subjektivität dieser Methode zu reduzieren und
eventuelle Messfehler zu verhindern, wäre es überlegenswert,
die Messungen durch eine zweite Person zu überprüfen. Eine
ähnliche Problematik findet sich auch bei der Umfangmessung.
Auch hier könnten durch Erhebung objektiver Messdaten Fehler
vermieden werden.
Kritisch zu hinterfragen wäre auch, ob sich die bessere
Frühbeweglichkeit durch Rotations- und a/p Gleittherapien nicht
nachteilig auf die endgültige Bandfestigkeit des operierten
Kniegelenkes auswirkt, zumal gerade bei extremen
Achsenfehlstellungen vom Chirurgen sehr viel „Release“ im
Seitenbandapparat durchgeführt werden muss. Denn dieser
abgelöste Bandapparat benötigt auch Ruhe und Stressfreiheit
zum Einheilen in korrigierter Position.
58 vgl. Hoffmann-Kruse et al., 2005

10. SCHLUSSWORT
- 70 -
Die Maitlandtherapie ist in vielen Bereichen der Physiotherapie,
insbesondere in der Orthopädie stark etabliert. Jedoch sind keine
Studien bekannt, die den Einsatz dieses Konzeptes in der
postoperativen Phase einer Knie-TEP erfassen und erläutern.
Dies war ein Anlass zur vorliegenden Arbeit.
Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse kann davon ausgegangen
werden, dass ausgewählte Maitlandtechniken eine adäquate
Behandlungsmethode zur Bewegungsverbesserung, eventuell
auch zur Schmerzlinderung darstellen.
Diese Behandlungsform bewirkte ein schnelleres Erreichen des
gewünschten Bewegungsausmaßes. Ein deutlich rascheres
Abklingen der postoperativen Schmerzen konnte allerdings nicht
verzeichnet werden.
Um die endgültigen Auswirkungen der Maitlandtherapie auf das
Bewegungsausmaß und die Bandfestigkeit der operierten
Kniegelenke überprüfen zu können, müssten groß angelegte,
längerfristige Vergleichsstudien iniziiert werden.

- 71 -
11. VERZEICHNIS DER ARBEITSUNTERLAGEN
11.1. Literaturverzeichnis
Kurzbeschreibung Titel
Gehrke, 2001 Gehrke W., Arnold W., „Mobilitätsergebnisse
endoprothetisch versorgter Kniegelenke nach
Anschlussheilbehandlung-Einflussgrößen auf die
Hafferl, 1969
Erfolgsrate“, Rehabilitation, 2001, 156-164, Thieme
Verlag, New York, Stuttgart
Hafferl A., „Lehrbuch der topographischen Anatomie“,
Springer Verlag, New York, 1969
Heisel, 2005 Heisel J.,
„Rehabilitation nach Knieendoprothesen“,
Z Orthop, 2005, R1-R20, Thieme Verlag,
New York, Stuttgart
Hinkelmann, 2003 Hinkelmann U., Fleischhauer M., „Die Endoprothese –
Das künstliche Kniegelenk Schritt für Schritt erklärt“,
Urban & Fischer Verlag, 2003
Hoffmann-Kruse Hoffmann- Kruse D. et al., „Messen die Experten
et al., 2005
besser?“, Manuelle Therapie, 2005, 154-160, Thieme
Verlag, New York, Stuttgart
Hüter-Becker, 2005 Hüter-Becker A., Dölken M., „ Behandeln in der
Physiotherapie“, Thieme Verlag, Newe York, 2005
Jerosch, 2001 Jerosch J., Heisel J., „Grundlagen und Behandlungskonzepte
der Prothesenschule
Künstlicher Gelenkersatz Hüfte Knie Schulter“,
Pflaum Verlag, 2001
Kessler et al., 2005 Kessler T.J. et al., „Auswirkungen einer manuellen
Mobilisation nach Maitland auf die Brustwirbelsäule“,
Rehabilitation,
361-366, Thieme Verlag, New York, Stuttgart
Kisner, 2000 Kisner C., et al., „Vom Griff zur Behandlung“,
Thieme Verlag, 2000
Kladny, 2001 Kladny B., Beyer W.F., „Nichtmedikamentöse
konservative Therapie der Arthrose“, Der Orthopäde,
2001, 848-855, Springer Verlag, Berlin

- 72 -
Maitland, 1996 Maitland G., „Manipulation der peripheren Gelenke“,
Springer Verlag, Berlin, 1996
Messner Messner C., „Reliabilität der posteroanterioren
Motter 2005
Mobilisation“, Diplomarbeit
Motter S., Skript für PT Orthopädie, unterrichtet an
der Eurak, Hall i. Tirol, 2005
Niethard, 2003 Niethard F.- U. und Pfeil J., „Duale Reihe Orthopädie“,
Thieme Verlag, 2003
Platzer, 1991 Platzer W., „Taschenatlas der Anatomie“, Band 1,
Bewegungsapparat, Thieme Verlag, New York, 1991
Schomacher, 2002 Schomacher J., „Manuelle Therapie“, Manuelle
Therapie, 2002, 1796-1806, Zeitschrift für
Schünke et al., 2005
Physiotherapeuten, Pflaum Verlag, München
Schünke M.,Schulte E., Schumacher U., „Prometheus
– Lernatlas der Anatomie“, Thieme Verlag, Stuttgart,
New York, 2005
Seitz, 2001 Seitz S., „Die Patellaproblematik nach alloplastischem
Kniegelenksersatz“, Dissertation, 2001
Swoboda, 2001 Swoboda B., „Aspekte der epidemiologischen
Trinkle, 2005
Arthroseforschung“, Der Orthopäde, 2001, 834-839,
Springer Verlag, Berlin
Hüter-Becker A., „Untersuchen in der Physiotherapie“,
Thieme Verlag, 2005
Valentiny 2002/2003 Valentiny R., Skript “Manuelle Theapie nach dem
Maitland Konzept Level 1“, Linz (OÖ), 2002/2003
Van den Berg, 1999 Van den Berg F., „angewandte Physiologie 1
Bindegewebe“, Thieme Verlag, New York, 1999
von Arx, 2004 Von Arx L., „Therapeutischer Wert der passiven
akzessorischen Gelenkbewegungen:
Einblick in deren Wirkungen und physiologische
Mechanismen“, Manuelle Therapie, 2004, 153-158,
Thieme Verlag, New York, Stuttgart
Walcher, 2004 Walcher S., „Wirkung posterior-anteriorer
Mobilisierung auf segmentale Steifheit LWS“,
Manuelle Therapie, 2004, 194-199,
Thieme Verlag, New York, Stuttgart

- 73 -
Weißbacher, 2005 Weißbacher K., „Die Bedeutung des
sensomotorischen Trainings zur Verbesserung der
Gleichgewichtsfähigkeit bei Implantation einer
Westerhuis, 2004
Hüfttotalendoprothese“, Diplomarbeit, 2005
Westerhuis P., „Comparison of manual therapy and
exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a
randomized clinical trial”, Manuelle Therapie,
97-98, Thieme Verlag, New York, Stuttgart
Zacher, 2001 Zacher J., Gursche A., „Diagnostik der Arthrose“,
Der Orthopäde, 2001, 841-847, Springer Verlag,
Berlin
http://www.imta.ch/d „über Geoffrey D. Maitland und das
maitland.htm
Maitland-Konzept“, 07.08.2006, 15:18

11.2. Abbildungsverzeichnis
- 74 -
Abb.1 Anatomie des rechten Kniegelenkes S. 13
Abb.2 Miculicz-Linie S. 15
Abb.3 Röntgenbilder eines arthrotischen linken Kniegelenkes S. 20
Abb.4 Prothesentyp Genesis II S. 24
Abb.5 Röntgenbilder nach Implantation einer K-TEP S. 26
Abb.6 Vollständiges Bewegungsdiagramm S. 34
Abb.7 Einsetzen von Schmerzen,
Grenze des Bewegungsausmaßes
Abb.8 Im Laufe der Bewegung gleichmäßig
zunehmende Schmerzen
Abb.9 Späte Schmerzzunahme, die nach
¾ des Bewegungsausmaßes das Maximum erreicht
S. 35
S. 36
S. 36
Abb.10 Anlegen eines Goniometers S. 42
Abb.11 Motorschiene S. 43
Abb.12 Umfangmessung S. 45
Abb.13 a/p Grad I S. 51
Abb.14 a/p Grad I S. 51
Abb.15 a/p Grad IV S. 51
Abb.16 Rotation Grad I S. 52
Abb.17 Caudal/Cranial Gleiten des Kniegelenkes S. 53
Abb.18 Isometrisches Anspannen des Oberschenkels S. 75
Abb.19 Auf- und Abbewegen der Fußschaufel S. 75
Abb.20 Beübung des Beines in geschlossener Kette S. 76
Abb.21 Bridging S. 77
Abb.22 Auf- und Niedersetzen S. 77
Abb.23 Im Sitz Beübung des Beines in geschlossener Kette S. 78

- 75 -
11.3. Tabellen- und Diagrammverzeichnis
Tab.1 Normwerte der Bewegung des Kniegelenkes nach
Neutral-Null
S. 42
Diagramm 1 Bewegungsausmaß der Pat. A am Vormittag S. 54
Diagramm 2 Bewegungsausmaß der Pat. A am Nachmittag S. 54
Diagramm 3 Bewegungsausmaß der Pat. B am Vormittag S. 55
Diagramm 4 Bewegungsausmaß der Pat. B am Nachmittag S. 55
Diagramm 5 Umfangmessung Pat. A S. 56
Diagramm 6 Umfangmessung Pat. B S. 57
Diagramm 7 Bewegungsdiagramm präoperativ Tibia a/p S. 57
Diagramm 8 Bewegungsdiagramm präoperativ
Patella caudal/cranial
Diagramm 9,10 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Tibia a/p
Diagramm 11,12 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Patella caudal/cranial
Diagramm 13,14 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Tibia a/p
Diagramm 15,16 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Patella caudal/cranial
Diagramm 17,18 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Tibia a/p
Diagramm 19,20 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Patella caudal/cranial
Diagramm 21,22 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Tibia a/p
Diagramm 23,24 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Patella caudal/cranial
Diagramm 25,26 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Tibia a/p
Diagramm 27,28 Bewegungsdiagramm vor- und nach der Therapie
Patella caudal/cranial
S. 58
S. 58
S. 59
S. 59
S. 60
S. 60
S. 61
S. 61
S. 62
S. 62
S. 63
Diagramm 29 Schmerzempfinden Pat. A S. 63
Diagramm 30 Schmerzempfinden Pat. B S. 64

12. ANHANG
12.1. Übungsprogramm
- 76 -
Mit dem Übungsprogramm wurde schon ab dem ersten
postoperativen Tag begonnen. Dreimal täglich
(vormittags/nachmittags/abends) sollten die Übungen
durchgeführt werden, wobei zweimal die Übungen mit dem
Therapeuten erarbeitet wurden. Begonnen wurde mit einer
geringeren Wiederholungsanzahl und einem geringeren
Bewegungsausmaß, welche sich im Laufe des stationären
Aufenthaltes stetig steigerte (3 Serien zu je 20 Wiederholungen).
Ablauf des Programms:
1.,2. postoperativer Tag:
Bewegen der Fußschaufel und isometrisches Anspannen der
Glutealmuskulatur und des Quadriceps (Beübung nur im
schmerzfreien Bereich)
3. postoperativer Tag (Entnahme des Redons):
zusätzlich zu den ersten Übungen wird die Beübung des Beins in
geschlossener Kette (Flexion/Extension) instruiert. Nach
Redonentfernung Mobilisierung mit touchieren des operierten
Beines unter Zuhilfenahme von Stützkrücken oder reziprokem
Gehgestell.
ab 4. postoperativen Tag:
weiters angeleitet werden folgende Übungen:
1. Bridging
2. Beübung vom Bein in geschlossener Kette mit Ball
3. Sanftes Auf- Niedersetzen
4. Bewegungsübung im Sitz in geschlossener Kette

1. Übung:
- 77 -
Isometrisches Anspannen von Oberschenkel- und
Glutealmuskulatur
Aste: RL bzw. Sitz im Unterarmstütz
• Beine liegen gestreckt auf der Unterlage
• Fußschaufel wird hochgezogen
• Ferse schiebt nach unten
• Kniegelenk wird in Richtung Unterlage gedrückt
• Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur wird nun so fest
angespannt, sodass die Kniescheibe hochgezogen wird
Abb. 18: isometrisches Anspannen des Oberschenkels
2. Übung: „Venenpumpe“
Aste: RL bzw. Sitz im Unterarmstütz
• Fußschaufel wird auf und ab bewegt, bis es in der Wade
zieht
Abb. 19: Auf- und Abbewegen der Fußschaufel

- 78 -
3. Übung: Beübung in geschlossener Kette
Aste: RL bzw. Sitz im Unterarmstütz
• anfänglich passive Beübung im schmerzfreien Bereich
• aktive Bewegung des operierten Beines in
Flexion/Extension
• Variante: Ball wird unter die Ferse gelegt und Richtung
Gesäß gerollt und wieder zurück
• Cave: bei dieser Übung sollte auf die Beinachsen geachtet
werden; das Kniegelenk soll gerade zum Körper geführt
werden
4.Übung: „Bridging“
Aste: RL
Abb. 20: Beübung des Beines in geschlossener Kette
• Beine werden aufgestellt (operiertes Bein nur mit
zulassender Belastung und Winkelstellung)
• Arme neben dem Körper abgelegt
• Glutealmuskulatur wird fest angespannt und von der
Unterlage abgehoben

- 79 -
Abb. 21: Bridging
5. Übung: „Auf- und Niedersetzen“
Aste: Sitz
• aufrechter Sitz mit Fußsohlen am Boden
• Arme werden am Oberkörper verschränkt
• Oberkörper neigt sich nach vorne, dabei hebt sich das
Gesäß ab
• Cave: Achtung auf Beinachsen
Abb. 22: Auf- und Niedersetzen

- 80 -
6. Übung: „Übung in geschlossener Kette“
Aste: Sitz
• Sitz am Bettrand mit geradem Rücken
• Füße haben guten Bodenkontakt
• Unter das zu beübende Bein wird ein Tuch gelegt
• Bein wird nun nach vorne und nach hinten bewegt, so weit
es das Kniegelenk zulässt
Abb. 23: im Sitz Beübung des Beins in geschlossener Kette

Einverständniserklärung
Ich, ______________________________________, erkläre
mich mit meiner Unterschrift ausdrücklich damit einverstanden,
dass meine Daten ohne Namensnennung in der Diplomarbeit von
Frau Nußmüller verwendet und verarbeitet werden.
Ort___________
Datum________

Selbstbeurteilungsbogen – Auszug
(Bitte Ankreuzen)
Schmerzempfinden (☺…kein Schmerz, … maximaler Schmerz):
1. Tag:
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (morgens 8:00)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vor der Vormittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (nach der Vormittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vor der Nachmittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (nach der Nachmittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (abends 17:00)
Aktivitäten am Tag (Bewegung):
2. Tag:
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (morgens 8:00)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vor der Vormittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (nach der Vormittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (vor der Nachmittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (nach der Nachmittagstherapie)
☺ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (abends 17:00)
Aktivitäten am Tag (Bewegung):