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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die 

Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung - Stand: 1. Januar 2009 - 

Teil I: Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) 

Der Versicherungsschutz 

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, 

Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, 

sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche 

Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer 

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen 

für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, 

b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung 

ein Krankenhaustagegeld. 

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung 

einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der 

Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn 

nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr 

besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge 

ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich 

zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. 

Als Versicherungsfall gelten auch 

a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen 

Schwangerschaft und die Entbindung, 

b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten 

nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), 

c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. 

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem 

Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den 

Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit 

Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. 

Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. 

(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in 

Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder 

ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten 

Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen 

Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. 

Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung 

über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, 

solange die versicherte Person die Rückreise nicht 

ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für 

weitere zwei Monate. 

(5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in 

einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen 

anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen 

Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der 

Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen 

verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu 

erbringen hätte. 

(6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung 

in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern 

die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungs- 

fähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen 

Antrags verpflichtet. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die 

nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung 

für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende 

Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen 

angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz 

höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag 

(§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss 

vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des 

Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. 

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes 

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein 

bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht 

vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang 

des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) 

und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, 

die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird 

nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene 

Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht 

ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder 

in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 

für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge 

und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn 

am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim 

Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung 

spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend 

erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender 

als der eines versicherten Elternteils sein. 

(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das 

Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht 

auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages 

bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. 

§ 3 Wartezeiten 

(1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. 

(2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. 

Sie entfällt 

a) bei Unfällen; 

Krankenversicherungsverein a. G. 

b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz 

(siehe Anhang) einer mindestens seit drei 

Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung 

innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung 

der Lebenspartnerschaft beantragt wird. 

(3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, 

Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht 

Monate. 

(4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund 

besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches 

Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. 

B KV 1 (10/2008) Seite 1 von 7


Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) 

für den Standardtarif im Sinne des § 257 Abs. 2a SGB V 

sowie des § 315 SGB V - Teil III 

Tarif ST/mST - Stand: 1. Januar 2008 - 

Teil I der AVB sind die Musterbedingungen 2008 für den Standardtarif (MB/ST 2008) 

Teil II der AVB sind die Tarifbedingungen (TB/ST) 

Einführung: 

1 In den Abschnitten A bis D des Tarifs sind die Leistungen des 

Versicherers festgelegt. 2 Es wird dargelegt, worauf sich die Leistungspflicht 

des Versicherers bezieht (z. B. Aufwendungen für ambulante 

ärztliche Behandlung – Abschnitt A 1) und in welchem Umfang 

der Versicherer zur Erstattung der entstandenen Aufwendungen 

verpflichtet ist (z. B. 100 v. H. der Aufwendungen für ambulante 

ärztliche Behandlung gemäß Abschnitt A 1 oder 65 v. H. der Aufwendungen 

für Zahnersatz gemäß Abschnitt B 2). 3 Die Höhe der 

Versicherungsleistungen hängt dann davon ab, welcher Tarifstufe 

die versicherte Person angehört bzw. welcher Leistungsstufe innerhalb 

der Tarifstufe. 

Tarifstufe STN/mSTN 

für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen. 

Die Höhe der Versicherungsleistungen beträgt 100 v. H. der Leistungszusage 

nach den Abschnitten A bis D des Tarifs. 

Beispiel: 

Erstattungsfähige Aufwendungen des Versicherten für Zahnersatz: 

1.000 Euro 

Leistungszusage gemäß Abschnitt B 2 des Tarifs ST/mST: 65 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen = 650 Euro 

Versicherungsleistung (Erstattungsbetrag): 100 v. H. der Leistungszusage 

= 650 Euro 

Tarifstufe STB/mSTB 

für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen. 

1 Die Höhe der Versicherungsleistungen hängt ab von der Leistungsstufe, 

der die versicherte Person zugeordnet ist. 2 Die Zuordnung zu 

den verschiedenen Leistungsstufen wird bestimmt durch den Beihilfebemessungssatz 

der versicherten Person. 3 Beihilfebemessungssatz 

und Erstattungssatz des Standardtarifs in Tarifstufe STB/mSTB 

ergeben zusammen jeweils 100 v. H. (Beispiel: Beihilfebemessungssatz 

80 v. H. ⇒ Erstattungssatz 20 v. H. = Leistungsstufe 20). 

4 Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über Leistungsstufen 

und Erstattungssätze. 5 Die Leistungsstufe STB/mSTB100 ist solchen 

Personen vorbehalten, die nach Tarifstufe STB/mSTB versichert 

sind und ihren Beihilfeanspruch verlieren. 

C KV 50 (1/2008) Seite 1 von 25 

Tarifstufe 

STB/ 

mSTB 

Tarifstufe 

STB/ 

mSTB 

Beispiel: 

Leistungsstufe Erstattungssatz 

Abschnitt A., B., C., D. 

(ambulant, Zahn, 

stationär, Entbindung) 

100 100 v. H. 

70 70 v. H. 

60 60 v. H. 

50 50 v. H. 

45 45 v. H. 

40 40 v. H. 

35 35 v. H. 

30 30 v. H. 

25 25 v. H. 

20 20 v. H. 

15 15 v. H. 

Leistungsstufe 


Erstattungssatz 

Abschnitt A., 

B., D.1 

(ambulant, 

Zahn, ambulan- 

te Entbindung) 

Erstattungssatz 

Abschnitt C., 

D.2 

(stationär, 

stationäre 

Entbindung) 

70/55 70 v. H. 55 v. H. 

60/45 60 v. H. 45 v. H. 

55/40 55 v. H. 40 v. H. 

50/35 50 v. H. 35 v. H. 

45/30 45 v. H. 30 v. H. 

40/25 40 v. H. 25 v. H. 

35/20 35 v. H. 20 v. H. 

30/15 30 v. H. 15 v. H. 

25/15 25 v. H. 15 v. H. 

20/15 20 v. H. 15 v. H. 

Erstattungsfähige Aufwendungen des Versicherten für Zahnersatz: 

1.000 Euro 

Leistungszusage gemäß Abschnitt B 2 des Tarifs ST/mST: 65 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen = 650 Euro 

Versicherungsleistung (Erstattungsbetrag) bei Leistungsstufe 20: 

20 v. H. der Leistungszusage = 130 Euro

Bemessung der ärztlichen/zahnärztlichen 

Gebühren 

1 Die Bemessung der Gebühren für ärztliche bzw. zahnärztliche 

Leistungen bei Versicherten des Standardtarifs der privaten Krankenversicherung 

sowie die Ermächtigung des PKV-Verbandes, 

durch Vereinbarungen mit den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen 

Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen 

Bundesvereinigungen im Einvernehmen mit den 

Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach 

beamtenrechtlichen Vorschriften davon abzuweichen, ist in § 75 

Abs. 3a und 3b SGB V geregelt (s. Anhang). 

2 Der Erstattung nach den Abschnitten A. 1, A. 2, B. 1, B. 2, B. 3, 

C. 2, D. 1 und D. 2 werden für ärztliche und zahnärztliche Leistungen 

maximal die Aufwendungen bis zu den dort genannten 

Gebührensätzen zugrunde gelegt. 

Leistungen des Versicherers 

A. Ambulante Behandlung 

1. Ambulante, ärztliche Behandlung, Früherkennung 

100 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztliche Leistungen einschließlich 

gezielter Vorsorgeuntersuchungen nach auf der Grundlage 

gesetzlicher Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland eingeführten 

Programmen, soweit die Gebühren die folgenden Gebührensätze 

nicht übersteigen: 

- 1,16facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Leistungen 

nach Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der GOÄ 

(Laboratoriumsuntersuchungen) sowie Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses 

der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen 

einer Intensivbehandlung, bis zu 24 Stunden Dauer); 

- 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A 

(Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische 

Leistungen), O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie 

und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses 

der GOÄ; 

- 1,8facher Satz GOÄ für Leistungen nach den übrigen Abschnitten 

des Gebührenverzeichnisses der GOÄ. 

2. Psychotherapie 

100 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen unter der Voraussetzung der 

Nr. 3a TB/ST bis zu 25 Sitzungen im Kalenderjahr; auch bei nichtärztlichen 

Therapeuten werden die Aufwendungen wie für ärztliche 

Therapeuten bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung 

für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 

(GOP) erstattet. 

3. Rettungsfahrten 

1 90 v. H. 

der Fahrkosten zum nächsterreichbaren 

- Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall, 

auch wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist; 

- Arzt oder Krankenhaus, wenn während der Fahrt eine fachliche 

Betreuung oder die besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens 

benötigt werden. 

2 Hinsichtlich des vom Versicherten zu tragenden Anteils an den 

Fahrkosten in Höhe von 10 v. H. gilt folgendes: Die Selbstbeteiligung 

beträgt mindestens 5 Euro, soweit die tatsächlich entstandenen 

Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 

10 Euro. 3 Wenn die Fahrkosten unter 5 Euro liegen, trägt sie der 

Versicherte; erstattungsfähige Aufwendungen entstehen dann 

nicht. 

4. Häusliche Behandlungspflege 

1 90 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztlich angeordnete 

medizinische Einzelleistungen durch Pflegefachkräfte, die auf Heilung, 

Besserung, Linderung oder Verhütung einer Verschlimmerung 

der Krankheit gerichtet sind (z. B. Verband- oder Katheterwechsel, 

Injektionen, Blutdruckmessungen), bis zu den von den Trägern der 

gesetzlichen Krankenversicherung mit den Leistungserbringern 

vereinbarten Höchstsätzen. 

2 Der je Versichertem zu tragende Anteil von 10 v. H. der erstattungsfähigen 

Aufwendungen ist begrenzt auf die für die ersten 

28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr 

anfallenden Kosten. 3 Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch 

nicht vollendet haben, entfällt die Selbstbeteiligung, es werden 100 

v. H. der Kosten erstattet. 

5. Arznei- und Verbandmittel 

80 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel 

(s. Nr. 3c Abs. 1 TB/ST) 1 , 

nach Erreichen des Selbstbehalts gemäß Abschnitt A 9 

100 v. H. 

6. Heilmittel 

80 v. H. 

der nach dem Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs für die Leistungen 

- des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters, 

des Krankengymnasten (s. Nr. 3c Abs. 2 TB/ST) 

- des Logopäden (s. Nr. 3c Abs. 3 TB/ST) 

erstattungsfähigen Aufwendungen, 


100 v. H. 

7. Hilfsmittel 

80 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen für folgende Hilfsmittel in 

Standardausführung (s. Nr. 3c Abs. 4 TB/ST): 

Bandagen, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur, 

orthopädische Schuhe, Kompressionsstrümpfe, 

Korrekturschienen, Kunstglieder, 

Liegeschalen, orthopädische 

Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, 

Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf), 


100 v. H. 

8. Hilfsmittel mit maximalen erstattungsfähigen Aufwendungen 

1 Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Brillengläser, soweit 

der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Hörgeräte 

und Krankenfahrstühle (s. Nr. 3c Abs. 4 TB/ST) bis: 

- zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung für 

Brillengläser, 

- 512 Euro für Hörgeräte innerhalb von 3 Kalenderjahren, 

- 767 Euro für Krankenfahrstühle. 

Seite 2 von 25 C KV 50 (1/2008)

2 Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind 

Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen der gesetzlichen 

Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei ihnen aufgrund 

ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine 

schwere Sehbeeinträchtigung besteht oder wenn Augenverletzungen 

oder Augenerkrankungen mit einer nach den Richtlinien der 

gesetzlichen Krankenkassen indizierten therapeutischen Sehhilfe 

behandelt werden müssen. 

9. Selbstbehalt für die Abschnitte A.5 bis A.7 

Tarifstufe 

STN/ 

mSTN 

STB/ 

mSTB 

Leistungsstufe 

Selbstbehalt Euro 

100 306 

100 306 

70 

70/55 

60 

60/45 

214 

184 

55/40 168 

50 

50/35 

45 

45/30 

40 

40/25 

35 

35/20 

30 

30/15 

25 

25/15 

20 

20/15 

153 

138 

122 

107 

92 

76 

61 

15 46 

1 Erstattungsfähige Aufwendungen nach Abschnitt A.5 bis A.7 werden 

zu 80 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. 2 Der hierdurch 

entstehende Selbstbehalt von 20 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen 

wirkt sich bei der Erstattung je nach vereinbarter Tarifstufe 

aus. 3 Der letztendlich beim Versicherten verbleibende Selbstbehalt 

ist auf den in der vorstehenden Tabelle genannten Betrag 

beschränkt. 4 Darüber hinausgehende erstattungsfähige Aufwendungen 

werden zu 100 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. 5 Der 

Selbstbehalt und die Erhöhung auf 100 v. H. gelten je versicherte 

Person und Kalenderjahr. 

6 Die Aufwendungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem 

die Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen worden sind. 

7 Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, wird der Selbstbehalt 

für das erste Kalenderjahr um jeweils 1/12 für jeden am vollen Kalenderjahr 

fehlenden Monat gemindert. 8 Endet die Versicherung 

während eines Kalenderjahres, mindert sich der Selbstbehalt nicht. 

B. Zahnbehandlung und -ersatz, Kieferorthopädie 

1. Zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Prophylaxe 

100 v. H. 

der erstattungsfähigen Aufwendungen für 

- konservierende und chirurgische zahnärztliche Leistungen, 

- zahnärztliche Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut 

und des Parodontiums, 

- zahnärztliche Strahlendiagnostik, 

- gezielte Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Zahn-, 

Mund- und Kieferkrankheiten, 

- individuelle Prophylaxe in Einzelunterweisung, 

soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung 

für Zahnärzte (GOZ) bzw. die in Abschnitt A. 1 dieses 

Tarifs genannten Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses der 

GOÄ nicht übersteigen. 

2. Zahnärztliche Behandlung für Zahnersatz, Funktionsanalyse, 

Implantologie, Zahntechnik 

65 v. H. 

- der erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen 

für 

• Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung 

• Kronen (Vollkrone/Teilkrone) und Brücken in metallischer 

Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5 

• Prothesen 

• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen 

• implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen 

von zwei Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und 

den darauf zu befestigenden Zahnersatz 

• Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen, 

soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der 

GOZ bzw. die in Abschnitt A. 1 dieses Tarifs genannten Gebührensätze 

des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nicht übersteigen. 

- der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische 

Leistungen des Standardtarifs erstattungsfähigen Aufwendungen 

für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien 

(s. Nr. 3b TB/ST) 

Voraussetzung 

1 Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan 

mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen 

Gesamtkosten 2.557 Euro übersteigen. 2 Der Versicherer 

prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende 

Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. 3 Wird vor Erhalt dieser 

Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und 

Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557 Euro übersteigende Teil der 

erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 65 v. H., sondern zu 

40 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. 

3. Kieferorthopädische Behandlung 

80 v. H. 

der Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, wenn eine 

Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen 

oder Atmen erheblich beeinträchtigt, soweit die Gebühren das 

2,0fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die in Abschnitt A. 

1 dieses Tarifs genannten Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses 

der GOÄ nicht übersteigen. 

Voraussetzung 

1 Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan 

mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen 

Gesamtkosten 2.557 Euro übersteigen. 2 Der Versicherer 

prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende 

Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. 3 Wird vor Erhalt dieser 

Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und 

Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557 Euro übersteigende Teil der 

erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 80 v. H., sondern zu 

40 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. 

C KV 50 (1/2008) Seite 3 von 25

C. Stationäre Heilbehandlung 

1. Krankenhausbehandlung 

1 100 v. H. der 10 Euro pro Tag übersteigenden 

Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen in Krankenhäusern, 

die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz 

unterliegen (s. Nr. 3d TB/ST). 

2 Der je Versichertem zu tragende Anteil von 10 Euro täglich endet 

nach 28 Tagen Krankenhausaufenthalt innerhalb eines Kalenderjahres. 

3 Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, 

entfällt die Zuzahlung. 4 Es werden vom ersten Tag des Krankenhausaufenthaltes 

100 v. H. der Aufwendungen für Allgemeine 

Krankenhausleistungen erstattet. 

2. Belegärztliche Behandlung 

100 v. H. 

der Aufwendungen für belegärztliche (nicht wahlärztliche) 2 Leistungen, 

soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der 

GOZ bzw. die folgenden Gebührensätze der GOÄ nicht übersteigen: 

- 1,16facher Satz GOÄ für Leistungen nach Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses 

der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen) 

sowie Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen 

im Rahmen einer Intensivbehandlung, bis zu 

24 Stunden Dauer); 

- 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A 

(Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische 

Leistungen), O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie 

und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses 

der GOÄ; 

- 1,8facher Satz GOÄ für Leistungen nach den übrigen Abschnitten 

des Gebührenverzeichnisses der GOÄ. 

3. Fahrkosten 

90 v. H. 

der Fahrkosten zum nächstgelegenen Krankenhaus in Verbindung 

mit Leistungen, die stationär erbracht werden, und Fahrkosten vom 

Krankenhaus bis zu 100 Kilometer. 

2 Hinsichtlich des vom Versicherten zu tragenden Anteils an den 

Fahrkosten in Höhe von 10 v. H. gilt folgendes: Die Selbstbeteiligung 

beträgt mindestens 5 Euro, soweit die tatsächlich entstandenen 

Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 10 Euro. 3 Wenn die- 

Fahrkosten unter 5 Euro liegen, trägt sie der Versicherte; erstattungsfähige 

Aufwendungen entstehen dann nicht. 

D. Entbindungen 

1. Häusliche Entbindungen 

1 Für häusliche Entbindungen gilt Abschnitt A. 

2. Stationäre Entbindungen 

1 Für Entbindungen im Krankenhaus einschließlich der Unterbringungskosten 

für das gesunde Neugeborene gilt Abschnitt C. 

2 Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen nach Abschnitt D.1 und 

D.2 gehören auch Aufwendungen für Hebammen und Entbindungspfleger. 

3 Erstattungsfähig sind Aufwendungen bis zu den Sätzen der 

Hebammenhilfe-Gebührenverordnung in der jeweils gültigen Fassung 

1 Wird eine Liste von Arzneimitteln erlassen, die zu Lasten der gesetzlichen 

Krankenversicherung (GKV) verordnet werden können, 

ist der Versicherungsschutz auf diese begrenzt. 

2 Belegärzte sind niedergelassene, nicht am Krankenhaus angestellte 

Ärzte, die ihre Patienten unter Inanspruchnahme der Ein 

richtungen des Krankenhauses stationär behandeln. 

Seite 4 von 25 C KV 50 (1/2008)

Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Standardtarif im 

Sinne des § 257 Abs. 2a SGB V sowie des § 315 SGB V 

Teil I Musterbedingungen 2008 für den Standardtarif (MB/ST 2008) §§ 1 – 18 

Teil II Tarifbedingungen (TB/ST) Nummer 1 – 10 

Präambel 

1 Der Standardtarif wird in der Variante ST gemäß § 257 Abs. 2a 

SGB V (s. Anhang) sowie in der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 31. Dezember 

2008 in modifizierter Form als Variante mST gemäß § 315 

SGB V (s. Anhang) angeboten. 2 Die Varianten unterscheiden sich 

hinsichtlich der Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit und der für 

den Höchstbeitrag geltenden Regelungen. 

3 Aufnahme- und versicherungsfähig in der Variante ST sind die in 

Nr. 1 TB/ST genannten Personen. 4 Dem Versicherten wird garantiert, 

dass er als Einzelperson keinen höheren Beitrag zahlen muss 

als den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung 

(GKV); Ehegatten und Lebenspartner zahlen unter 

bestimmten Voraussetzungen (s. § 8a Abs. 2 MB/ST) insgesamt 

höchstens 150 v. H. dieses Höchstbeitrags. 5 Für Personen, die nach 

beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit 

Anspruch auf Beihilfe haben, verringert sich der garantierte Höchstbeitrag 

für Einzelpersonen und Ehegatten und Lebenspartner beihilfesatzkonform, 

das heißt auf den vom Beihilfesatz nicht gedeckten 

Vom-Hundert-Anteil. 

6 Aufnahme- und versicherungsfähig in der Variante mST sind die in 

den Nummern 1.1 und 1.2 der Zusatzvereinbarung genannten Personen. 

7 Dem Versicherten wird garantiert, dass er keinen höheren 

Beitrag zahlen muss als den durchschnittlichen Höchstbeitrag der 

gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). 8 Eine besondere Beitragsbegrenzung 

für Ehegatten bzw. Lebenspartner gibt es nicht. 

9 Wenn allein durch die Zahlung des Höchstbeitrags Hilfebedürftigkeit 

entsteht, reduziert sich der Höchstbeitrag auf die Hälfte. 10 Besteht 

unabhängig von der Beitragszahlung Hilfebedürftigkeit, reduziert 

sich der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte des Höchstbeitrags. 11 Die 

Hilfebedürftigkeit ist nachzuweisen. 12 Für Personen, die nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit 

Anspruch auf Beihilfe haben, verringert sich der garantierte Höchstbeitrag 

beihilfesatzkonform, das heißt auf den vom Beihilfesatz nicht 

gedeckten Vom-Hundert-Anteil. 13 Die Verträge des modifizierten 

Standardtarifs werden zum 1. Januar 2009 auf den Basistarif umgestellt. 

14 Das Leistungsversprechen des Standardtarifs ist dem der GKV 

vergleichbar und kann auch künftig angepasst werden (s. Nr. 10 

TB/ST). 15 Für Personen mit Beihilfeanspruch werden die den Leistungen 

der GKV vergleichbaren Leistungen des Standardtarifs in 

Höhe des vom Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils 

erbracht. 16 Die im Standardtarif erstattungsfähigen Gebührensätze 

können durch Verträge zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung 

e.V. (PKV-Verband) im Einvernehmen mit den 

Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach 

beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen 

bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen 

bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen andererseits 

geändert werden. 

17 Der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Standardtarifs 

verwendete Begriff „Lebenspartner“ bezieht sich auf „Lebenspartner“ 

gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (s. Anhang). 



(1) 1 Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, 

Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. 2 Er erbringt, 

sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche 

Dienstleistungen. 3 Im Versicherungsfall erbringt der 

Versicherer Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und 

sonst vereinbarte Leistungen. 

Nr. 1 Tarifstufen, Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit, 

Nachweispflichten 

(1) Der Standardtarif wird in der Variante ST in zwei Tarifstufen 

angeboten: 

– Tarifstufe STN 

– Tarifstufe STB 

(2) 1 Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe STN sind Personen, 

die bei Krankheit keinen Beihilfeanspruch nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen haben und die über 

eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem 

substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 VAG, s. Anhang) 

verfügen, wenn sie 

a) das 65. Lebensjahr vollendet haben, 

b) das 55. Lebensjahr vollendet haben und ihr jährliches Gesamteinkommen 

(§ 16 SGB IV, s. Anhang) die Jahresarbeitsentgeltgrenze 

nach § 6 Abs. 7 SGB V (s. Anhang) nicht übersteigt, 

c) vor Vollendung des 55. Lebensjahres eine Rente der gesetzlichen 

Rentenversicherung beziehen oder die Voraussetzungen 

für diese Rente erfüllen und sie beantragt haben und ihr 

jährliches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV, s. Anhang) die 

Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 7 SGB V, s. Anhang) 

nicht übersteigt. 2 Aufnahmefähig sind auch deren Familienangehörige, 

die bei Versicherungspflicht des Standardtarifversicherten 

in der GKV nach § 10 SGB V (s. Anhang) familienversichert 

wären. 

(3) 1 Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe STB sind Personen, 

die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder 

Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben sowie 

deren im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes oder eines 

Bundeslandes berücksichtigungsfähige Angehörige, wenn sie 

über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem 

substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 VAG, 

s. Anhang) verfügen und die Voraussetzungen nach Absatz 2a 

und b erfüllen. 2 Außerdem sind in Tarifstufe STB Personen aufnahme- 

und versicherungsfähig, die über eine Vorversicherungszeit 

von mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz 

(§ 12 Abs. 1 VAG, s. Anhang) verfügen und 

vor Vollendung des 55. Lebensjahres ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen 

oder vergleichbaren Vorschriften beziehen und 

deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 SGB IV, s. Anhang) 

die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V (s. Anhang) 

nicht übersteigt; dies gilt auch für deren Familienangehörige, 

die bei Versicherungspflicht des Standardtarifversicherten 

in der GKV nach § 10 SGB V (s. Anhang) familienversichert wären. 

(4) 1 Abweichend von den in Absatz 3 genannten Voraussetzungen 

sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder 

Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie 

deren berücksichtigungsfähige Angehörige in der jeweils beihilfesatzkonformen 

Leistungsstufe der Tarifstufe STB aufnahmefähig, 

wenn sie nach allgemeinen Aufnahmeregeln aus Risikogründen 

nicht oder nur zu ungünstigen Konditionen versichert 

werden könnten. 2 Die Aufnahme in den Standardtarif muss innerhalb 

der ersten sechs Monate nach der Feststellung einer 

Behinderung nach § 69 Abs. 1 SGB IX (s. Anhang) oder nach 

der Berufung in das Beamtenverhältnis oder bis zum 31. Dezember 

2000 beantragt werden. 

(5) Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine 

weitere Krankheitskosten-Teil- oder Vollversicherung bestehen 

oder abgeschlossen werden; auch nicht bei einem anderen Versicherungsunternehmen. 

C KV 50 (1/2008) Seite 5 von 25

(6) Die Voraussetzungen für die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit 

müssen durch die Vorlage von Unterlagen nachgewiesen 

werden, z. B.: 

– aktueller Einkommensteuerbescheid 

– Nichtveranlagungsbescheinigung 

– Rentenantrag mit Eingangsbestätigung des Rentenversicherungsträgers 

– Rentenbescheid bzw. Rentnerausweis 

– Bestätigung über Ruhegehaltsbezug nach beamtenrechtlichen 

oder vergleichbaren Vorschriften 

– Bestätigung der Beihilfestelle über Beihilfeberechtigung nach 

beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen 

– Bestätigung der Beihilfestelle über Berücksichtigungsfähigkeit 

von Angehörigen bei der Beihilfe 

– Ernennungsurkunde über die Berufung in das Beamtenverhältnis 

(7) 1 Ändert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe 

nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz 

oder entfällt der Beihilfeanspruch, so hat der 

Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer 

den Versicherungsschutz in der Tarifstufe STB des Standardtarifs 

so anpasst, dass dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz 

oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen 

wird. 2 Wird der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der 

Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw. nach Fortfall des 

Beihilfeanspruchs gestellt, passt der Versicherer den Versicherungsschutz 

ohne erneute Risikoprüfung oder Wartezeiten zum 

Zeitpunkt der Änderung an. 3 Bei nicht fristgemäßer Beantragung 

erfolgt die Anpassung des Versicherungsschutzes zum 1. des 

auf die Beantragung folgenden Monats. 4 Soweit der Versicherungsschutz 

dann höher ist, kann der Versicherer insoweit einen 

Risikozuschlag verlangen. 5 Der sich mit dem Risikozuschlag ergebende 

Beitrag darf jedoch die Beitragsbegrenzung nach § 8a 

Abs. 2 MB/ST nicht übersteigen. 

6 Werden versicherte Personen der Tarifstufe STN beihilfeberechtigt, 

ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, dies dem Versicherer 

innerhalb von zwei Monaten nach Erlangung des Beihilfeanspruchs 

anzuzeigen. 7 Ab dem Zeitpunkt der Erlangung 

des Beihilfeanspruchs wird die Versicherung nach Tarifstufe 

STB weitergeführt. 8 Wird der Versicherer nicht fristgemäß informiert, 

erfolgt die Anpassung des Versicherungsschutzes zum 1. 

des auf die Kenntnisnahme durch den Versicherer folgenden 

Monats. 

(8) 1 War zu Beginn der Versicherung das Risiko durch Vorerkrankungen 

erhöht, wird bei Versicherten nach Absatz 2 und 3 ein 

vereinbarter Risikozuschlag bei Fortbestehen der Risikoerhöhung 

in gleicher prozentualer Höhe auch im Standardtarif erhoben. 

2 Ist der Versicherungsschutz des Standardtarifs aber höher 

oder umfassender als der bisherige, kann insoweit ein Risikozuschlag 

verlangt werden; ferner sind für den hinzukommenden 

Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. 3 Ein 

zu Beginn der Versicherung vereinbarter Leistungsausschluss 

wird bei Fortbestehen der Risikoerhöhung in einen Risikozuschlag 

umgewandelt. 4 Der sich mit dem Risikozuschlag ergebende 

Beitrag darf jedoch die Beitragsbegrenzung nach § 8a 

Abs. 2 MB/ST nicht übersteigen. 

5 Personen, deren Aufnahme im Standardtarif nach Absatz 4 

erfolgt, werden für die Dauer der Versicherung nach Tarifstufe 

STB nicht durch den bei Antragstellung festgestellten und dokumentierten 

Risikozuschlag belastet. 

(2) 1 Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung 

einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. 

2 Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er 

endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit 

nicht mehr besteht. 3 Muss die Heilbehandlung auf eine 

Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher 

behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht 

insoweit ein neuer Versicherungsfall. 4 Als Versicherungsfall 

gelten auch 

a) Untersuchung und notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft 

und die Entbindung, 


nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte 

Vorsorgeuntersuchungen). 

(3) 1 Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem 

Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, 

den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen 

mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen 

Vorschriften. 2 Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem 

Recht. 

(4) 1 Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in 

Europa. 2 Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische 

Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). 3 Während 

des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen 

Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung 

Versicherungsschutz. 4 Muss der Aufenthalt wegen notwendiger 

Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt 

werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte 

Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit 

antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. 


einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen 

anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen 

Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis 

mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu 

denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt 

im Inland zu erbringen hätte. 

(6) 1 Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung 

in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern 

die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit 

erfüllt. 2 Der Versicherer ist zur Annahme eines 

solchen Antrags verpflichtet. 3 Die erworbenen Rechte bleiben 

erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete 

Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person 

wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe 

dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. 4 Soweit der 

neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit 

ein Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungsausschluss 

vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des 

Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. 5 Beantragen 

Personen, deren Aufnahme im Standardtarif nach Nummer 1 

Abs. 4 erfolgte, die Umwandlung der Versicherung nach dem 

Standardtarif in einen gleichartigen Versicherungsschutz, wird 

außerdem der zuletzt festgestellte und dokumentierte Risikozuschlag 

zugrunde gelegt. 


(1) 1 Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein 

bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch 

nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere 

Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) 

und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. 2 Für 

Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes 

eingetreten sind, wird nicht geleistet. 3 Nach Abschluss des Versicherungsvertrages 

eingetretene Versicherungsfälle sind nur für 

den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit 

vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. 4 Bei Vertragsänderungen 

gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden 

Teil des Versicherungsschutzes. 

(2) 1 Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne 

Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, 

wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei 

Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur 

Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt 

rückwirkend erfolgt. 2 Der Versicherungsschutz darf nicht 

höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils 

sein. 


Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. 


(1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. 

(2) 1 Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. 

2 Sie entfällt 

a) bei Unfällen; 

Seite 6 von 25 C KV 50 (1/2008)

) für den Ehegatten oder Lebenspartner einer mindestens seit 

drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige 

Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung 

beantragt wird. 

(3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, 

Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 

acht Monate. 

(4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund 

besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches 

Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. 

(5) 1 Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden, 

wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte 

Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. 

2 Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate 

nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde 

und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im 

unmittelbaren Anschluss beginnen soll. 3 Entsprechendes gilt 

beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit 

Anspruch auf freie Heilfürsorge. 

(6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen für 

den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 

Nr. 2 Wartezeitenanrechnung 

Auf die Wartezeiten wird die Versicherungszeit in einem Tarif mit 

substitutiven Versicherungsschutz angerechnet. 

§ 4 Umfang der Leistungspflicht 

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus 

dem Tarif mit Tarifbedingungen. 

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen 

approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. 

Nr. 3a Psychotherapie 

1 Bei ambulanter oder bei stationärer Psychotherapie wird geleistet, 

wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche 

Zusage gegeben hat und die Therapie von einem niedergelassenen 

approbierten Arzt mit einer Zusatzausbildung auf dem Gebiet 

der Psychotherapie oder einem in eigener Praxis tätigen und im 

Arztregister eingetragenen nichtärztlichen Psychologischen Psychotherapeuten 

oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 

durchgeführt wird. 

2 Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Psychotherapie 

durch andere Behandler. 

Nr. 3b Zahntechnik (Material- und Laborkosten) 

Erstattungsfähig sind nur die im Preis- und Leistungsverzeichnis für 

zahntechnische Leistungen des Standardtarifs (s. Anlage) ausgewiesenen 

zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. 

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 

2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem 

aus der Apotheke bezogen werden. 

Nr. 3c Definitionen 

(1) 1 Als Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Geheimmittel, 

Mineralwässer, kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene 

und Körperpflege, Badezusätze, Mittel zur Potenzsteigerung, 

zur Gewichtsreduzierung oder gegen androgenetisch bedingten 

Haarausfall sowie sonstige Mittel, für die die GKV keine Leistungen 

vorsieht. 

2 Nicht erstattungsfähig sind bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr 

vollendet haben, Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige 

Arzneimittel. 3 Dieser Leistungsausschluss gilt 

nicht 

– für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 

mit Entwicklungsstörungen und 

– für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die in den 

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§§ 91 

Abs. 1, 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V, s. Anhang) aufgeführt 

sind und daher zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung 

verordnet werden können. 

(2) 1 Erstattungsfähige Heilmittel sind nur die im Heilmittelverzeichnis 

des Standardtarifs (Anlage) ausgewiesenen physikalischmedizinischen 

Leistungen, soweit sie vom in eigener Praxis tätigen 

Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten 

oder Physiotherapeuten ausgeführt werden. 

2 Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für sonstige Leistungen 

(wie z. B. Thermal-, Sauna- und ähnliche Bäder) sowie 

Mehraufwendungen für die Behandlung in der Wohnung der 

versicherten Person. 

(3) Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Stimm-, Sprech- und 

Sprachübungsbehandlungen, soweit sie im Heilmittelverzeichnis 

des Standardtarifs aufgeführt sind und von einem Logopäden 

ausgeführt werden. 

(4) 1 Der Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten, Krankenfahrstühlen 

und anderen Hilfsmitteln umfasst die Aufwendungen für 

das Ausleihen, die Reparatur sowie die Unterweisung im 

Gebrauch, nicht aber für Wartung, Gebrauch und Pflege. 

2 Ein erneuter Anspruch auf Erstattung von Kosten für Brillengläser 

besteht nur bei einer ärztlich festgestellten Änderung der 

Sehfähigkeit – bezogen auf ein Auge – um mindestens 

0,5 Dioptrien. Aufwendungen für Brillengestelle sind nicht erstattungsfähig. 

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die 

versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten 

Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, 

über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten 

verfügen und Krankengeschichten führen. 

Nr. 3d Einschränkung 

Die freie Krankenhauswahl beschränkt sich auf solche öffentlichen 

und privaten Krankenhäuser, die der Bundespflegesatzverordnung 

bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen. 

(5) 1 Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, 

die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung 

durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen 

aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen 

Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer 

diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. 2 Bei 

Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die 

stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. 

(6) 1 Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- 

oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von 

der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. 2 Er leistet darüber 

hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis 

als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt 

werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder 

Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch 

seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung 

vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel 

angefallen wäre. 

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht 

(1) 1 Keine Leistungspflicht besteht 

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für 

Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse 

verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt 

und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen 

sind; 

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich 

deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen 

einschließlich Entziehungskuren; 

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in Krankenanstalten, 

deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem 

Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der 

Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers 

über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern 

C KV 50 (1/2008) Seite 7 von 25

im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall 

schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf 

von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen 

Aufwendungen; 

d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen 

der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn 

der Tarif nichts anderes vorsieht; 

e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. 

Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort 

ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden 

Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige 

Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall 

Heilbehandlung notwendig wird; 

f) für Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder 

Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; 

g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte 

Unterbringung. 

(2) 1 Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für 

die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige 

Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen 

Betrag herabsetzen. 2 Stehen die Aufwendungen 

für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen 

Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der 

Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 

(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen 

Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, 

auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der 

Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche 

trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. 

(4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles 

einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf 

die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen 

(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von 

ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum 

des Versicherers. 

Nr. 4 Nachweise 

(1) 1 Es sind Rechnungsurschriften oder deren beglaubigte Zweitschriften 

mit einer Bestätigung eines anderen Kostenträgers 

über die gewährten Leistungen einzureichen. 

2 Die Belege der Behandler müssen Namen und Geburtsdatum 

der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung, die einzelnen 

ärztlichen Leistungen mit Bezeichnung und Nummer gemäß 

der angewandten Gebührenordnung, die gesondert berechnungsfähigen 

Auslagen sowie die jeweiligen Behandlungsdaten 

enthalten. 

(2) 1 Arzneimittelverordnungen sind zusammen mit der dazugehörigen 

Rechnung des Behandlers einzureichen, es sei denn, dass 

die Krankheitsbezeichnung auf der Verordnung vom Behandler 

vermerkt ist. 2 Der Preis für die bezogenen Arzneimittel muss 

durch Stempelaufdruck der Apotheke mit Datumsangabe quittiert 

sein. 3 Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel sind zusammen 

mit den Verordnungen der Behandler einzureichen. 4 Die 

Verordnungen müssen den Namen der behandelten Person 

enthalten. 

(3) Die geforderten Nachweise sollen spätestens bis zum 31.3. des 

auf die Rechnungsstellung folgenden Jahres eingereicht werden. 

(2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit 

der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (s. Anhang). 

(3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu 

leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform 

als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be- 

nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der 

Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. 

(4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum 

aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer 

eingehen, in Euro umgerechnet. 

Nr. 5 Wechselkurs 

1 Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen 

Zentralbank. 2 Für nicht gehandelte Währungen, für die 

keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, 

Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, 

Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die 

versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur 

Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren 

Kurs erworben hat. 

(5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für 

Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. 

Nr. 6 Kosten 

Überweisungskosten werden nur abgezogen, wenn auf Verlangen 

des Versicherungsnehmers eine Überweisung in das Ausland erfolgt 

oder eine besondere Überweisungsform gewünscht wird. Übersetzungskosten 

werden nicht abgezogen. 

(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten 

noch verpfändet werden. 

§ 7 Ende des Versicherungsschutzes 

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle 

– mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 

Pflichten des Versicherungsnehmers 

§ 8 Beitragszahlung 

(1) 1 Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn 

an berechnet. 2 Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres 

zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen 

Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit 

der Beitragsrate als gestundet gelten. 3 Die Beitragsraten sind 

am Ersten eines jeden Monats fällig. 4 Wird der Jahresbeitrag 

während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der 

Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn 

des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. 

(2) 1 Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe 

geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf 

dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, 

sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt 

hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge 

vorsehen. 2 Diese sind am Ersten eines jeden Monats 

fällig. 

(3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht 

anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen 

nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. 

(4) 1 Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate 

in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten 

des laufenden Versicherungsjahres fällig. 2 Sie gelten jedoch erneut 

als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich 

der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden 

Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. 

(5) 1 Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrags oder eines Folgebeitrags 

kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 

i. V. m. § 194 Abs. 2 VVG (s. Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes 

führen. 2 Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate 

nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in 

Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, 

deren Höhe sich aus den Tarifbedingungen ergibt. 

Nr. 7 Mahnkosten 

Die Mahnkosten betragen je Mahnung 0,51 EUR. 

Seite 8 von 25 C KV 50 (1/2008)

(6) 1 Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit 

beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit 

nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der 

dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden 

hat. 2 Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt 

auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s. Anhang) oder durch Anfechtung 

des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, 

steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis 

zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung 

zu. 3 Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die 

erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine 

angemessene Geschäftsgebühr verlangen. 

(7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende 

Stelle zu entrichten. 

§ 8a Beitragsberechnung, -begrenzung, -angleichung und 

-anpassung 

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften 

des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in 

den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. 

Nr. 8 Eintrittsalter 

(1) 1 Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Geschlecht 

und dem Eintrittsalter der versicherten Person. 2 Als Eintrittsalter 

gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Eintritts in den 

Standardtarif und dem Geburtsjahr. 3 Der Tatsache, dass das 

Eintrittsalter der versicherten Person in der Krankheitskostenversicherung, 

aus der sie in den Standardtarif wechselt, niedriger 

gewesen ist, wird in der Weise Rechnung getragen, dass die 

Alterungsrückstellung anzurechnen ist. 4 Dabei darf der neue 

Beitrag den halben niedrigsten Erwachsenenbeitrag (Frauen, 

Männer) der versicherten Leistungsstufe nicht unterschreiten. 

(2) 1 Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag nach dem 

jeweils vollendeten Lebensjahr. 2 Nach Vollendung des 16. Lebensjahres 

wird vom folgenden Monatsersten an der Jugendlichenbeitrag 

(Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe 

und nach Vollendung des 21. Lebensjahres wird vom folgenden 

Monatsersten an der Erwachsenenbeitrag (Frauen, Männer) der 

versicherten Leistungsstufe berechnet. 

(2) 1 Der zu zahlende Beitrag ist für Einzelpersonen begrenzt auf die 

Höhe des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen 

Krankenversicherung (GKV) und für Ehegatten oder Lebenspartner 

insgesamt auf 150 v. H. des durchschnittlichen Höchstbeitrages 

der GKV, sofern das jährliche Gesamteinkommen der 

Ehegatten oder Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze 

nicht übersteigt. 2 In die Beitragsbegrenzung wird bis zur Vollendung 

des 65. Lebensjahres des Versicherten auch der Beitrag 

für eine Krankentagegeldversicherung einbezogen, soweit sie 

Leistungen von höchstens 70 v. H. der Beitragsbemessungsgrenze 

in der GKV frühestens ab dem 43. Tag einer Arbeitsun(4) 

fähigkeit vorsieht. 

3 Der durchschnittliche Höchstbeitrag der GKV bemisst sich nach 

dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen 

vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245 SGB V, s. Anhang) 

und der Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 SGB 

V, s. Anhang). 

4 Für Personen mit Beihilfeanspruch sowie deren berücksichtigungsfähige 

Angehörige ist der zu zahlende Beitrag nach Satz 1 

begrenzt auf den durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- 

Hundert-Anteil des durchschnittlichen Höchstbeitrags der GKV 

gemäß Satz 3. 5 Der für die Beitragsbegrenzung maßgebliche 

Beihilfesatz ist der nach den jeweiligen Beihilfebestimmungen 

gültige Beihilfebemessungssatz; abweichende Beihilfebemessungssätze 

für einzelne Arten beihilfefähiger Aufwendungen 

bleiben hier außer Betracht. 

6 Die Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung sind 

nachzuweisen. 

7 Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung 

bei Ehegatten oder Lebenspartnern durch 

- Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze 

- Tod eines Ehegatten oder Lebenspartners 

- Scheidung 

- Beendigung des Standardtarifs für einen Ehegatten oder 

Lebenspartner 

ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen; dieser ist dann berechtigt, 

ab dem Zeitpunkt des Wegfalls die Beitragsbegrenzung 

für Einzelpersonen anzuwenden. 8 Unabhängig von der Anzeigepflicht 

kann der Versicherer in regelmäßigen Abständen die Berechtigung 

zur Inanspruchnahme der Beitragsbegrenzung überprüfen; 

hierfür kann der Versicherer auch die Vorlage des Steuer- 

und des Rentenbescheides verlangen. 

9 Sind die Ehegatten oder Lebenspartner nicht bei demselben 

Versicherer versichert, wird von jedem Ehegatten oder Lebenspartner 

die Hälfte des maßgeblichen Gesamtbeitrags erhoben. 

10 Liegt der individuelle Beitrag eines Versicherten jedoch niedriger 

als die Hälfte des maßgeblichen Gesamtbeitrags, so wird 

der gesamte Kappungsbeitrag dem anderen Ehegatten oder Lebenspartner 

zugerechnet. 

11 Die Differenz zwischen dem zu zahlenden und dem nach den 

technischen Berechnungsgrundlagen kalkulatorisch notwendigen 

Beitrag wird durch einen Zuschuss des Versicherers ausgeglichen. 

(3) 1 Ändert sich der durchschnittliche Höchstbeitrag der GKV, wird 

bei Versicherten, die einen Zuschuss des Versicherers gemäß 

Absatz 2 letzter Satz erhalten, eine Beitragsangleichung auf den 

kalkulatorisch notwendigen Beitrag vorgenommen, höchstens 

jedoch bis zur Höhe des neuen durchschnittlichen Höchstbeitrages 

der GKV. 2 Absatz 2 Satz 1 und 3 gelten entsprechend. 

(4) 1 Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die 

Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten 

oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer 

Leistungen (Schadenwahrscheinlichkeit) oder aufgrund 

steigender Lebenserwartung ändern. 2 Dementsprechend werden 

jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen 

kalkulierten Versicherungsleistungen und 

Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. 3 Dies geschieht jeweils 

getrennt für jede Beobachtungseinheit der Tarifstufen STN und 

STB anhand der jeweiligen Gemeinschaftsstatistik gemäß den 

Festlegungen in den technischen Berechnungsgrundlagen. 

4 Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung der Schadenwahrscheinlichkeit 

von mehr als 10 v. H. bzw. der Sterbewahrscheinlichkeit 

von mehr als 5 v. H., so werden die Beiträge 

der betroffenen Beobachtungseinheiten überprüft und, soweit 

erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders 

angepasst. 5 Bei einer Veränderung der Schadenwahrscheinlichkeiten 

von mehr als 5 v. H. können die Beiträge der betroffenen 

Beobachtungseinheiten überprüft und, soweit erforderlich, mit 

Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst werden. 

6 Von einer solchen Beitragsanpassung wird abgesehen, 

wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend 

anzusehen ist. 

(5) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch eine betragsmäßig 

festgelegte Selbstbeteiligung und besonders vereinbarte 

Risikozuschläge entsprechend dem erforderlichen Beitrag 

ändern. 

(6) 1 Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des 

Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei 

Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) 

der versicherten Person berücksichtigt. 

2 Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch 

Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß 

den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten 

Grundsätzen angerechnet wird. 

3 Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen 

des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten 

Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses 

in dem Umfang ausgeschlossen, in dem eine Alterungsrückstellung 

für das mit dem Alter der versicherten Person 

wachsende Wagnis zu bilden ist. 

(7) 1 Beitragsangleichungen (s. Absatz 3) werden zum Zeitpunkt des 

Inkrafttretens des geänderten durchschnittlichen Höchstbeitrages 

der GKV wirksam. 

C KV 50 (1/2008) Seite 9 von 25

2 Beitragsanpassungen (s. Absatz 4) und Änderungen von 

Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen 

(s. Absatz 5) werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, 

der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt. 

§ 9 Obliegenheiten 

(1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem 

Beginn anzuzeigen. 

(2) 1 Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt 

benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen 

des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung 

des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht des Versicherers 

und ihres Umfanges sowie für die Beitragseinstufung 

der versicherten Personen erforderlich ist. 2 Die Auskünfte sind 

auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. 

(3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, 

sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt 

untersuchen zu lassen. 

(4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung 

des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, 

die der Genesung hinderlich sind. 

(5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer 

ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder 

macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung 

in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der 

Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen 

Versicherung unverzüglich zu unterrichten. 

Nr. 9 Keine Zusatzversicherung 

1 Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine 

weitere Krankheitskosten-Teil- oder Vollversicherung bestehen oder 

abgeschlossen werden; auch nicht bei einem anderen Versicherungsunternehmen. 

2 Besteht gleichwohl eine solche Versicherung, 

entfällt für die Dauer dieser Versicherung die Begrenzung des 

Höchstbeitrages auf den Höchstbeitrag der GKV gemäß § 8a Abs. 2. 

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen 

(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (s. Anhang) 

vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der 

Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 5 

genannten Obliegenheiten verletzt wird. 

(2) Wird die in § 9 Abs. 5 genannte Obliegenheit verletzt, so kann 

der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG 

(s. Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden 

der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. 

(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person 

stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers 

gleich. 

§ 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen 

bei Ansprüchen gegen Dritte 

(1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person 

Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen 

Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG 

(s. Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in 

der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie 

Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer 

schriftlich abzutreten. 

(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat 

seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses 

Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden 

Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung 

durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. 

(3) 1 Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person 

vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, 

ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, 

als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen 

kann. 2 Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit 

ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem 

der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu 

kürzen. 

(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person 

ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter 

Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der 

Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen 

erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend 

anzuwenden. 

§ 12 Aufrechnung 

1 Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers 

nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder 

rechtskräftig festgestellt ist. 2 Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht 

kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins 

nicht aufrechnen. 

Ende der Versicherung 

§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 

(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis 

zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber 

zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei 

Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. 

(2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder 

Tarife beschränkt werden. 

(3) 1 Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes krankenversicherungspflichtig, 

so kann der Versicherungsnehmer binnen drei 

Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenvollversicherung 

oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung 

rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht 

kündigen. 2 Die Kündigung ist unwirksam, wenn der 

Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht 

innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer 

ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer 

hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. 

3 Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht 

Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis 

zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. 4 Später 

kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung 

oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung 

zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht 

nachweist. 5 Dem Versicherer steht der Beitrag 

in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. 

6 Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch 

auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende 

Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder 

ähnlichen Dienstverhältnis. 

(4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass 

bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt 

anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes 

Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der 

Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet 

wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

hinsichtlich der betroffenen versicherten Person 

binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren 

Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung 

erhöht. 

(5) 1 Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel 

(§ 8a) oder vermindert er seine Leistungen 

gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

hinsichtlich der betroffenen versicherten 

Person innerhalb eines Monats vom Zugang der Änderungsmitteilung 

an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung 

kündigen. 2 Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer 

das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt 

des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. 

(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die 

Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne 

versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei 

Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen 

Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlan- 

Seite 10 von 25 C KV 50 (1/2008)

gen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, 

bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. 

(7) 1 Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die 

versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis 

unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. 

2 Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der 

Kündigung abzugeben. 3 Die Kündigung ist nur wirksam, wenn 

der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten 

Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt 

haben. 

§ 14 Kündigung durch den Versicherer 

(1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. 

(2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche 

Kündigungsrecht bleiben unberührt. 



(4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt 

oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 7 Satz 1 

und 2 entsprechend. 

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe 

(1) 1 Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. 

2 Die versicherten Personen haben jedoch das 

Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen 

Versicherungsnehmers fortzusetzen. 3 Die Erklärung ist innerhalb 

zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers 

abzugeben. 

(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. 

(3) 1 Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt 

in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit 

das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf 

Grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. 2 Der 

Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung 

einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. 3 Bei nur 

vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in 

einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt 

werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung 

umzuwandeln. 

Sonstige Bestimmungen 

§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen 

Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer 

bedürfen der Schriftform, sofern nicht ausdrücklich Textform vereinbart 

ist. 

§ 17 Gerichtsstand 

(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer 

ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem 

der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung 

eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. 

(2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am 

Wohnort oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers 

oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig 

gemacht werden. 

(3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen 

Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht 

Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des 

Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder 

ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der 

Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers 

zuständig. 

§ 18 Änderungen des Standardtarifs 

(1) 1 Die Muster- und Tarifbedingungen des Standardtarifs können 

gemäß § 257 Abs. 2b SGB V (s. Anhang) aufgrund einer Vereinbarung 

zwischen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 

und dem Verband der privaten Krankenversicherung 

mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, 

auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, 

geändert werden, soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, 

Pflichten des Versicherungsnehmers, sonstige 

Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie 

Gerichtsstand betreffen. 2 Änderungen nach Satz 1 werden zu 

Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung 

der Versicherungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zustimmung 

der Aufsichtsbehörde ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird. 

Nr. 10 Leistungsänderung 

1 Der Standardtarif sieht Leistungen vor, die den Leistungen der 

gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jeweils vergleichbar sind. 

2 Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 

MB/ST berechtigt, die tariflichen Leistungen mit Wirkung für bestehende 

Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen 

Teil des Versicherungsjahres, den Leistungen der GKV anzupassen. 

3 Dabei können auch im Tarif genannte betraglich festgelegte 

Zuzahlungen des Versicherten, betraglich festgelegte Zuschüsse 

des Versicherers und erstattungsfähige Höchstbeträge bei 

Anhebung und bei Absenkung der entsprechenden Leistungsgrenzen 

der GKV angeglichen werden. 4 Die nach dem Standardtarif 

erstattungsfähigen Gebührensätze können durch Verträge zwischen 

dem Verband der privaten Krankenversicherung im Einvernehmen 

mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen 

nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen 

bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder den 

Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen 

andererseits ganz oder teilweise abweichend geregelt werden. 

(2) 1 Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen 

durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen 

bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, 

kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, 

wenn dies zur Fortführung des Vertrages notwendig ist oder 

wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für 

eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen 

der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen 

würde. 2 Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter 

Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer 

angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem 

die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe 

dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. 

C KV 50 (1/2008) Seite 11 von 25 

.

Zusatzvereinbarung für Versicherungsverträge des modifizierten Standardtarifs (mST) gemäß § 315 SGB V 

(Zusatzvereinbarung mST) 

Für Versicherungsverträge, die zwischen dem 1. Juli 2007 und dem 

31. Dezember 2008 mit nichtversicherten und nach folgenden Nrn. 

1.1 und 1.2 zu Nr. 1 TB/ST aufnahme- und versicherungsfähigen 

Personen abgeschlossen werden, gilt folgende Zusatzvereinbarung: 

1. Zu Nr. 1 TB/ST Tarifstufen, Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit, 

Nachweispflichten 

1.1 Der Standardtarif wird in der Variante mST in zwei Tarifstufen 

angeboten: 

– Tarifstufe mSTN 

– Tarifstufe mSTB 

1.2 In Abweichung von Nr. 1 Abs. 2 TB/ST sind aufnahme- und 

versicherungsfähig in Tarifstufe mSTN Personen mit Wohnsitz 

oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland, 

die weder 

a) in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind oder 

versicherungspflichtig sind, 

b) über eine private Krankheitskostenvollversicherung verfügen, 

c) einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt 

sind oder vergleichbare Ansprüche haben, 

d) Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 

haben, noch 

e) Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten 

Kapitel des SGB XII beziehen; 

in den Fällen der Buchstaben d) und e) gilt bei Zeiten einer 

Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem 

Monat der Leistungsbezug als fortbestehend. 

1.3 In Abweichung von Nr. 1 Abs. 3 TB/ST sind aufnahme- und 

versicherungsfähig in Tarifstufe mSTB Personen mit Wohnsitz 

oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland, 

die Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen 

Grundsätzen haben und bisher nicht über eine auf Ergänzung 

der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung verfügen 

und auch nicht freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung 

versichert sind. 

1.4 Nr. 1 Abs. 4 TB/ST gilt nicht. 

1.5 Unterlagen, die zur Prüfung der Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit 

über die in Nr. 1 Abs. 6 TB/ST genannten Unterlagen 

hinaus geeignet sind, sind z. B. 

– Mitgliedsbescheinigungen von Krankenkassen, 

– Versicherungsscheine von privaten Krankenversicherungsunternehmen, 

– Versicherungsscheine von ausländischen gesetzlichen oder 

privaten Krankenkassen, 

– Bescheid des Sozialhilfeträgers über den Leistungsbezug 

nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des 

SGB XII, 

– Bescheid über Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, 

– Bescheinigung des Einwohnermeldeamtes über den Wohnsitz 

bzw. eine Aufenthaltsgenehmigung, 

– Gewerbeerlaubnis, 

– Anzeige der Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit. 

1.6 In Abweichung von Nr. 1 Abs. 7 Satz 4 TB/ST wird ein festgestellter 

und dokumentierter Risikozuschlag für die Dauer der 

Versicherung im Standardtarif nicht erhoben. 

1.7 In Abweichung von Nr. 1 Abs. 8 TB/ST werden versicherte 

Personen für die Dauer der Versicherung im Standardtarif nicht 

durch den bei Antragstellung festgestellten und dokumentierten 

Risikozuschlag belastet. 

2. Zu § 1 MB/ST Gegenstand , Umfang und Geltungsbereich des 

Versicherungsschutzes 

2.1 § 1 Abs. 5 MB/ST findet keine Anwendung. 

2.2 § 1 Abs. 6 Satz 4 MB/ST wird in der folgenden Fassung ergänzt: 

Wenn der Versicherungsnehmer die Umwandlung der Versiche 

rung nach dem Standardtarif in einen gleichartigen Versicherungsschutz 

verlangt, wird außerdem der beim Eintritt in den 

Standardtarif festgestellte und dokumentierte Risikozuschlag 

zugrunde gelegt. 

3. Zu § 8a MB/ST Beitragsberechnung, -begrenzung, - 

angleichung und -anpassung 

3.1 1 § 8a Abs. 2 MB/ST hat folgende geänderte Fassung: Der zu 

zahlende Beitrag ist für Einzelpersonen begrenzt auf die Höhe 

des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung 

(GKV). 2 Wenn allein durch die Zahlung des 

Höchstbeitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB 

XII entsteht, reduziert sich der Höchstbeitrag für die Dauer der 

Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte. 3 Wenn unabhängig von der 

Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit besteht, reduziert sich 

der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte des Höchstbeitrags. 4 Das 

Entstehen von Hilfebedürftigkeit durch die Zahlung des Höchstbeitrags 

und das Bestehen von Hilfebedürftigkeit unabhängig 

von der Beitragszahlung sind durch Bescheinigungen der zuständigen 

Träger nach dem SGB II und SGB XII nachzuweisen. 

5 In die Beitragsbegrenzung wird bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres 

des Versicherten auch der Beitrag für eine Krankentagegeldversicherung 

einbezogen, soweit sie Leistungen von 

höchstens 70 v. H. der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV 

frühestens ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit vorsieht. 

6 Der durchschnittliche Höchstbeitrag bemisst sich nach dem 

durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen 

vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245 SGB V, s. Anhang) und der 

Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 SGB V, s. Anhang). 

7 Für Personen mit Beihilfeanspruch ist der zu zahlende Höchstbeitrag 

nach Satz 1 begrenzt auf den durch den Beihilfesatz 

nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteil des durchschnittlichen 

Höchstbeitrags der GKV gemäß Satz 6. 8 Für die Dauer der Hilfebedürftigkeit 

ist er reduziert auf die Hälfte des nach Satz 7 begrenzten 

durchschnittlichen Höchstbeitrags. 9 Der für die Beitragsbegrenzung 

maßgebliche Beihilfesatz ist der nach den jeweiligen 

Beihilfebestimmungen gültige Beihilfebemessungssatz; 

abweichende Beihilfebemessungssätze für einzelne Arten beihilfefähiger 

Aufwendungen bleiben hier außer Betracht. 

10 Die Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung nach Satz 2, 

3 und 8 sind nachzuweisen. 

11 Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitragsbegrenzung 

bei Bestehen von Hilfebedürftigkeit nach Satz 2, 3 und 8 ist dem 

Versicherer unverzüglich anzuzeigen; ab dem Zeitpunkt des 

Wegfalls der Hilfebedürftigkeit entfällt die Reduzierung des Beitrags. 

12 Unabhängig von der Anzeigepflicht kann der Versicherer 

in regelmäßigen Abständen die Berechtigung zur Inanspruchnahme 

der Beitragsbegrenzung überprüfen. 13 Hierfür kann der 

Versicherer auch in angemessenen Abständen die Vorlage einer 

erneuten Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem 

SGB II oder SGB XII verlangen. 

3.2 § 8a Abs. 3 MB/ST entfällt. 

4. Zu Nr. 9 TB/ST Keine Zusatzversicherung 

1 Nr. 9 TB/ST gilt in folgender Fassung: Neben dem Standardtarif in 

der Variante mST darf für eine versicherte Person keine weitere 

Krankheitskosten-Teil- oder Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen 

werden; auch nicht bei einem anderen Versicherungsunternehmen. 

2 Besteht gleichwohl eine solche Versicherung, entfällt 

für die Dauer dieser Versicherung die Begrenzung des Höchstbeitrags 

auf den Höchstbeitrag der GKV nach Nr. 3.1 Satz 1 und 7 bzw. 

die Hälfte des Höchstbeitrags nach Nr. 3.1 Satz 2, 3 und 8. 

5. Zu § 15 MB/ST Sonstige Beendigungsgründe 

1 § 15 Abs. 3 MB/ST hat folgende geänderte Fassung: Verlegt eine 

versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen 

Staat als die Bundesrepublik Deutschland, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, 

es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen 

Vereinbarung ausgedehnt wird. 2 Der Versicherer kann im Rah- 

Seite 12 von 25 C KV 50 (1/2008)

men dieser Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag 

verlangen. 

6. Zu § 17 MB/ST Gerichtsstand 

§ 17 Abs. 3 MB/ST hat folgende geänderte Fassung: Verlegt der 

Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt 

in einen anderen Staat als die Bundesrepublik Deutschland und 

wird das Versicherungsverhältnis nach Nummer 5 Zusatzvereinba- 

rung mST fortgesetzt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers 

zuständig. 

7. Umstellung 

Das Versicherungsverhältnis im Standardtarif in der Variante mST 

wird zum 1. Januar 2009 in ein Versicherungsverhältnis nach dem 

Basistarif (§ 315 Abs. 4 SGB V, s. Anhang) umgestellt und im Basistarif 

weiter fortgeführt. 

C KV 50 (1/2008) Seite 13 von 25

Seite 14 von 25 C KV 50 (1/2008)

Preis- und Leistungsverzeichnis des Standardtarifs für zahntechnische Leistungen 

Leistung erstattungsfähiger 

Höchstbetrag Euro 

001 Modell 5,22 

002 Doublieren/Platzhalter einfügen/Verwendung von Kunststoff/Galvanisieren 13,29 

003 Set-up 7,86 

005 Stumpfmodell 8,96 

007 Zahnkranz sockeln 5,26 

011 Modellpaar trimmen/Fixator 7,91 

012 Einstellen in Mittelwertartikulator 7,70 

013 Modellpaar sockel 20,04 

020 Basis für Konstruktionsbiss/Basis für Vorbissnahme 7,04 

021 Basis für Autopolymerisat 18,49 

022 Bisswall 5,19 

024 Übertragungskappe 20,28 

031 Provisorische Krone oder Brückenglied 28,41 

032 Formteil 15,93 

101 Vollkrone Metall/Krone für Keramikverblendung/Wurzelstiftkappe 60,42 

102 Vollkrone Stufenpräparation/Teilkrone/Krone für Kunststoffverblendung 65,89 

103 Vorbereiten Krone/Krone einarbeiten/Stiftaufbau einarbeiten 11,84 

104 Modellation gießen 15,28 

105 Stiftaufbau 43,15 

110 Brückenglied 49,62 

111 Mantelkrone Kunststoff 60,44 

112 Mantelkrone Keramik 85,14 

120 Teleskopierende Krone 203,28 

130 Steg 83,86 

131 Steglasche/Stegreiter 46,02 

132 Steggeschiebe individuell 94,67 

133 Individuelles Geschiebe/Ankerbandklammer/Rillen-Schulter-Geschiebe 177,82 

134 Konfektions-Geschiebe/Konfektions-Gelenk/Konfektions- 

85,34 

Anker/Konfektions-Riegel 

135 Friktionsstift/Federbolzen/Schraube/Bolzen 42,30 

136 Gefrästes Lager 44,62 

137 Schubverteilungsarm 25,80 

140 Riegel individuell 113,51 

150 Metallverbindung nach Brand 24,85 

160 Verblendung Kunststoff 36,69 

161 Zahnfleisch aus Kunststoff 13,88 

162 Verblendung aus Keramik 75,60 

163 Zahnfleisch aus Keramik 30,14 

201 Metallbasis 107,11 

202 einarmige Klammer/Inlayklammer/fortlaufende Klammer/ 

Bonyhardklammer/Kralle/Ney-Stiel/Auflage/Umgehungsbügel 

11,25 

203 zweiarmige Klammer/Approximalklammer/Ringklammer/ 

17,77 

Rücklaufklammer/Bonyhardklammer Gegenlager/Doppelbogenklammer 

204 zweiarmige Klammer, Auflage/Approximalklammer, Auflage/ 

Ringklammer, Auflage/Rücklaufklammer, Auflage/Bonyhardklammer, Aufla- 

ge/Überwurfklammer, Auflage 

205 Bonwillklammer 39,56 

208 Rückenschutzplatte/Metallzahn/Metallkaufläche 36,65 

210 Lösungsknopf für Friktionsprothese 11,89 

211 Abschlussrand 16,28 

212 Zuschlag einzelne Klammer 18,89 

301 Aufstellung Wachsbasis Grundeinheit 24,27 

302 Aufstellung auf Wachsbasis, je Zahn 1,62 

303 Aufstellung auf Metallbasis, je Zahn 1,88 

341 Übertragung einer Aufstellung auf Metall je Zahn 1,45 

361 Fertigstellung einer Prothese Grundeinheit 39,27 

362 Fertigstellung je Zahn 2,80 

380 einarmige Klammer/Inlayklammer/Interdental-Knopfklammer/ 

9,42 

Approximalklammer/Auflage/Bonyhardklammer 

381 zweiarmige Klammer, Auflage/Bonyhardklammer, Auflage/ Überwurfklammer/Doppelbogenklammer 

C KV 50 (1/2008) Seite 15 von 25 

22,64 

14,85



382 Weichkunststoff ZE 83,74 

383 Herstellung eines Zahnes aus zahnfarbenem Kunststoff 32,59 

401 Aufbissschiene/Knirscherschiene/Bissführungsplatte 76,87 

402 Miniplastschiene/Retentionsschiene/Verband-, Verschlussplatte 50,65 

403 Umarbeiten einer Prothese zum Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche 37,07 

404 Festsitzende Schiene aus Kunststoff mit adjustierter Oberfläche, je Zahn 8,27 

405 Abnehmbare Dauerschiene mit adjustierter Oberfläche aus Metall 101,56 

701 Basis für Einzelkiefergerät 45,05 

702 Basis für bimaxilläres Gerät 77,99 

703 Schiefe Ebene 39,99 

704 Vorhofplatte 52,37 

705 Kinnkappe 46,49 

710 Aufbiss 8,39 

711 Abschirmelement 16,01 

712 Weichkunststoff KFO 44,55 

720 Schraube einarbeiten 13,49 

721 Spezialschraube einarbeiten 20,78 

722 Trennen einer Basis 5,92 

730 Labialbogen intramaxillär mit zwei Schlaufen 16,36 

731 Labialbogen intramaxillär mit mehr als zwei Schlaufen 23,25 

732 Labialbogen intermaxillär 26,75 

733 Feder, offen 7,43 

734 Feder, geschlossen 10,15 

740 Verbindungselement intramaxillär 20,46 

741 Verbindungselemente intermaxillär 21,85 

742 Verankerungselement 19,50 

743 Einzelelement einarbeiten 10,12 

744 Metallverbindung KFO 13,08 

750 einarmiges Halte- oder Abstützelement, je Zahn 7,86 

751 mehrarmiges Halte- oder Abstützelement, je Zahn 14,85 

761 Grundeinheit für Instandsetzung und/oder Erweiterung einer KFO-Basis 

15,77 

oder Aufbissbehelfs 

762 Leistungseinheit Dehn-, Regulierungselement 6,54 

770 Remontieren eines Gerätes ohne Kunststoffbasis 26,38 

801 Grundeinheit für Instandsetzung und/oder Erweiterung 16,18 

802 Leistungseinheit Sprung/Bruch/einarbeiten Zahn/Basisteil Kunst- 

6,74 

stoff/Klammer einarbeiten/Rückenschutzplatte/Kunststoffsattel 

803 Retention, gebogen 30,57 

804 Retention, gegossen 35,10 

806 gegossenes Basisteil 54,95 

807 Metallverbindung 15,25 

808 Teilunterfütterung 37,67 

809 vollständige Unterfütterung 48,55 

810 Basis erneuern 59,00 

813 Auswechseln von Konfektionsteilen 7,86 

820 Kronen- oder Brückenreparatur 33,26 

933 Versandkosten 2,49 

970 Verrechnungseinheit für die Fertigung aus edelmetallfreier Legierung 8,07 

S0020 Remontage-Modell 24,24 

S0401 Montage eines Modellpaares in Fixator 9,71 

S0402 Montage in Mittelwertartikulator I 11,66 

S0404 Modellmontage in individuellen Artikulator I 12,63 

S0407 Montage eines Gegenkiefermodells 7,16 

S0408 Einstellen nach Registrat 7,77 

S2301 Gussfüllung indirekt einflächig 45,27 

S2302 Gussfüllung indirekt zweiflächig 53,10 

S2303 Gussfüllung indirekt dreiflächig 62,56 

S2304 Gussfüllung indirekt mehrflächig 66,06 

S2307 Gussonlay 66,06 

Seite 16 von 25 C KV 50 (1/2008)

Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs 



I. Inhalationen 

001 Inhalationstherapie – auch mittels Ultraschallvernebelung – als Einzelinhalation 

II. Krankengymnastik, Bewegungsübungen 

002 Krankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologischer Grundlage, 

Atemtherapie) als Einzelbehandlung – einschl. der erforderlichen Massa- 

ge – 

003 Krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage bei 

nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralen Bewegungsstörungen als 

Einzelbehandlung, Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten 

004 Krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage bei 

angeborenen oder frühkindlich erworbenen zentralen Bewegungsstörungen, 

als Einzelbehandlung bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres, Mindestbehandlungsdauer 

45 Minuten 

005 Krankengymnastik in einer Gruppe (2-8 Pers.) – auch orthopädisches Turnen 

–, je Teilnehmer 

006 Krankengymnastik in einer Gruppe bei zerebralen Dysfunktionen (2-4 Pers.), 

Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten, je Teilnehmer 

007 Krankengymnastik (Atemtherapie) in einer Gruppe 

(2-5 Pers.) bei Behandlung schwerer Bronchialerkrankungen, Mindestbehandlungsdauer 

45 Minuten, je Teilnehmer 

10,80 

007a Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Behandlung von Mukoviszidose als 

Einzelbehandlung, Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten 

34,30 

008 Bewegungsübungen 7,70 

009 Krankengymnastische Behandlung/Bewegungsübungen im Bewegungsbad 

als Einzelbehandlung – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 

23,60 

010 Krankengymnastik/Bewegungsübungen in einer Gruppe im Bewegungsbad 

(bis 5 Pers.), je Teilnehmer – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 

11,80 

011 Manuelle Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen, Mindestbehandlungsdauer 

30 Minuten 

22,50 

012 Chirogymnastik – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 14,40 

013 Erweiterte ambulante Physiotherapie, Mindestbehandlungsdauer 120 Minuten, 

je Behandlungstag 

81,90 

015 Extensionsbehandlung (z. B. Glissonschlinge) 5,20 

016 Extensionsbehandlung mit größeren Apparaten (z. B. Schrägbrett, Extensionstisch, 

Perl’sches Gerät, Schlingentisch) 

6,70 

III. Massagen 

017 Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile, auch Spezialmassagen (Bindegewebs-, 

Reflexzonen-, Segment-, Periost-, Bürsten- und Colonmassage) 

13,80 

018 Manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder 

a) Großbehandlung, mindestens 30 Minuten 19,50 

b) Ganzbehandlung, mindestens 45 Minuten 29,20 

c) Kompressionsbandagierung einer Extremität 8,70 

019 Unterwasserdruckstrahlmassage bei einem Wanneninhalt von mindestens 

600 Litern und einer Aggregatleistung von mindestens 200 l/min. sowie mit 

Druck- und Temperaturmesseinrichtung – einschl. der erforderlichen Nachruhe 

– 

23,10 

IV. Packungen, Hydrotherapie, Bäder 

020 Heiße Rolle – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 10,30 

021 Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile – einschl. der erforderlichen 

Nachruhe – bei Anwendung wiederverwendbarer Packungsmaterialien (z. B. 

Paraffin, Fango-Paraffin, Moor-Paraffin, Pelose, Turbatherm) 

11,80 

022 An- und absteigendes Teilbad (z. B. Hauffe) – einschl. der erforderliche 

Nachruhe – 

12,30 

C KV 50 (1/2008) Seite 17 von 25 

6,70 

19,50 

23,10 

34,30 

6,20 

10,80



023 Wechsel-Teilbad – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 9,20 

025 Medizinische Bäder mit Zusätzen 

a) Teilbad(Hand-, Fußbad) mit Zusatz, z. B. vegetabilische Extrakte, ätherischer 

Öle, spezielle Emulsionen, mineralische huminsäurehaltige und salizylsäurehaltige 

Zusätze 

6,70 

b) Sitzbad mit Zusatz – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 13,30 

c) weitere Zusätze, je Zusatz 3,10 

026 Gashaltige Bäder 

a) Gashaltiges Bad (z. B. Kohlensäurebad, Sauerstoffbad) 

– einschl. der erforderlichen Nachruhe – 

19,50 

b) Gashaltiges Bad mit Zusatz – einschl. der erforderlichen Nachruhe – 22,50 

c) Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad) – einschl. der erforderlichen 

Nachruhe – 

21,00 

V. Kälte- und Wärmebehandlung 

027 Eisanwendung, Kältebehandlung (z. B. Kompresse, Eisbeutel, direkte Abreibung) 

9,80 

027a Eisanwendung, Kältebehandlung (z. B. Kaltgas, Kaltluft) 6,70 

028 Eisteilbad 9,80 

029 Heißluftbehandlung oder Wärmeanwendung (Glühlicht, Strahler – auch Infrarot 

–) eines oder mehrerer Körperteile 

5,70 

VI. Elektrotherapie 

030 Ultraschallbehandlung – auch Phonophorese 6,20 

031 Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte mit hochfrequenten Strömen 

(Kurz-, Dezimeter- oder Mikrowellen) 

6,20 

032 Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte mit niederfrequenten 

Strömen (z. B. Reizstrom, diadynamischer Strom, Interferenzstrom, Galvanisation) 

6,20 

033 Gezielte Niederfrequenzbehandlung, Elektrogymnastik bei spastischen oder 

schlaffen Lähmungen 

11,80 

034 Iontophorese 6,20 

035 Zwei- oder Vierzellenbad 11,30 

036 Hydroelektrisches Vollbad (z. B. Stangerbad), auch mit Zusatz 

– einschl. der erforderlichen Nachruhe – 

22,00 

VII. Lichttherapie 

037 Behandlung mit Ultraviolettlicht 

a) als Einzelbehandlung 3,10 

b) in einer Gruppe, je Teilnehmer 2,60 

038 a) Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbezirks mit 

Ultraviolettlicht 

3,10 

b) Reizbehandlung mehrerer umschriebener Hautbezirke 

5,20 

mit Ultraviolettlicht 

039 Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 6,20 

040 Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Felder 8,70 

Seite 18 von 25 C KV 50 (1/2008)

VIII. Logopädie 

041 Erstgespräch mit Behandlungsplanung und –besprechungen, einmal je Be- 

handlungsfall 

042 Standardisierte Verfahren zur Behandlungsplanung einschl. Auswertung, nur 

auf spezielle ärztliche Verordnung bei Verdacht auf zentrale Sprachstörun- 

gen, einmal pro Behandlungsfall 

042a Ausführlicher Bericht 11,80 

043 Einzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen 

a) Mindestdauer 30 Minuten 31,70 

b) Mindestdauer 45 Minuten 41,50 

c) Mindestdauer 60 Minuten 52,20 

044 Gruppenbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen mit Beratung 

des Patienten und ggf. der Eltern, je Teilnehmer 

a) Kindergruppe, Mindestbehandlungsdauer 30 Minuten 14,90 

b) Erwachsenengruppe, Mindestbehandlungsdauer 45 Minuten 17,40 

C KV 50 (1/2008) Seite 19 von 25 

31,70 

49,60

Anhang 

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) 

§ 16 [Gesamteinkommen] 

Gesamteinkommen ist die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts; 

es umfasst insbesondere das Arbeitsentgelt 

und das Arbeitseinkommen. 

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) 

§ 6 [Versicherungsfreiheit] 

(1) 1 Versicherungsfrei sind 

... 

1. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 

die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 

oder 7 übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren 

überstiegen hat; dies gilt nicht für Seeleute; Zuschläge, 

die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt 

werden, bleiben unberücksichtigt. 

(7) 1 Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 

für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 

2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze 

versicherungsfrei und bei einem privaten 

Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven 

Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 

41.400 Euro. Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. 

§ 10 [Familienversicherung] 

(1) 1 Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder 

von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, 

wenn diese Familienangehörigen 

1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, 

2. nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 oder nicht freiwillig 

versichert sind, 

3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht 

befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach 

§ 7 außer Betracht, 

4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und 

5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein 

Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten 

Buches überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne 

den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden 

Teil berücksichtigt, für geringfügig Beschäftigte nach § 8 

Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige 

Gesamteinkommen 400 Euro. 

2 Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 

1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung 

nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der 

Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) besteht. 

3 Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen 

nach § 3 Abs. 2 und § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes 

sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen 

Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren. 

(2) Kinder sind versichert 

1. bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres, 

2. bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, 

wenn sie nicht erwerbstätig sind, 

3. bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, 

wenn sie sich in Schul- und Berufsausbildung befinden oder 

ein freiwilliges soziales Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung 

eines freiwilligen sozialen Jahres oder ein freiwilliges 

ökologisches Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines 

freiwilligen ökologischen Jahres leisten; wird die Schuloder 

Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen 

Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht 

die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes 

entsprechenden Zeitraum über das fünfundzwanzigste Lebensjahr 

hinaus, 

4. ohne Altersgrenze, wenn sie als behinderte Menschen (§ 2 

Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich 

selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung 

zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 

1, 2 oder 3 versichert war. 

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte 

Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied 

einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig 

im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze 

übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen 

des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. 

(4) 1 Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder 

und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder 

(§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). 2 Kinder, die mit 

dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden 

aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche 

Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden 

und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. 

3 Stiefkinder im Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners 

eines Mitglieds. 

(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, 

wählt das Mitglied die Krankenkasse. 

(6) 1 Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten 

mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen 

Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige 

Krankenkasse zu melden. 2 Die Spitzenverbände der 

Krankenkassen vereinbaren für die Meldung nach Satz 1 ein 

einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke. 

§ 75 [Inhalt und Umfang der Sicherstellung] 

Seite 20 von 25 C KV 50 (1/2008) 

... 

(3a) 

1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen 

Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung 

der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach 

§ 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 314 und nach § 257 Abs. 

2a in Verbindung mit § 315 Versicherten mit den in diesen Tarifen 

versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. 

2 Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes 

vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten 

Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach 

§ 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung 

für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass 

Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses 

der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie 

für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses 

der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen 

des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren 

für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses 

der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen 

nur bis zum 1‚38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung 

für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen 

des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte 

nur bis zum 1‚8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung 

für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses 

der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis 

zum Zweifachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung 

für Zahnärzte berechnet werden dürfen. 3 Für die Vergütung

(3b) 

von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen 

gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten 

Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife 

erbracht werden. 

1 Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen 

kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten 

Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen 

der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen 

mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und 

Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den 

Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen 

Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von 

den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. 2 Für 

den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 12 Abs. 

1d des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. 3 Wird 

zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine 

von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung 

erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die 

Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. 4 Diese hat innerhalb 

von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung 

erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt 

festzusetzen. 5 Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung 

so zu treffen, dass der Vertragsinhalt 

1. den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, 

wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung 

der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten 

entspricht, 

2. die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus 

dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt 

und 

3. die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die 

finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf 

die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a 

Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt. 

6 Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 1 

vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit 

keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der 

bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung der Schiedsstelle 

weiter. 7 Für die in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten 

und Tarife kann die Vergütung für die in den §§ 115b und 

116b bis 119 genannten Leistungen in Verträgen zwischen 

dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit 

Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung 

und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in 

Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften mit den entsprechenden Leistungserbringern 

oder den sie vertretenden Verbänden ganz oder teilweise 

abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 und 3 

geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend. Wird nach Ablauf 

einer von den Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten Vertragslaufzeit 

keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der 

bisherige Vertrag weiter. 

§ 91 [Gemeinsamer Bundesausschuss] 

(1) 1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche 

Krankenhausgesellschaft, die Bundesverbände der Krankenkassen, 

die Bundesknappschaft und die Verbände der Ersatzkassen 

bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss. 2 Der Gemeinsame 

Bundesausschuss ist rechtsfähig. 

§ 92 [Richtlinien der Bundesausschüsse] 

(1) 1 Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung 

der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über 

die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche 

Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen 

Erfordernissen der Versorgung behinderter oder von Behinderung 

bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung 

zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung 

und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und 

Verordnung von Leistungen einschließlich Arzneimitteln oder 

Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein 

anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der 

diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische 

Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen 

sind sowie wenn insbesondere ein Arzneimittel unzweckmäßig 

oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit 

vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen 

verfügbar ist. 2 Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über 

die 

1. ärztliche Behandlung, 

2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit 

Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung, 

3. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, 

4. ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, 

5. Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, 

6. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 

Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und 

Soziotherapie, 

7. Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, 

8. Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur 

medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen 

zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur 

Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur 

Rehabilitation, 

9. Bedarfsplanung, 

10.medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer 

Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1, 

11.Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b, 

12.Verordnung von Krankentransporten. 

§ 223 [Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze] 

C KV 50 (1/2008) Seite 21 von 25 

... 

(3) 1 Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von 

einem Dreihundertsechzigstel der Jahresarbeitsentgeltgrenze 

(nach § 6 Abs. 7) für den Kalendertag zu berücksichtigen (Bei- 

tragsbemessungsgrenze). 

2 Einnahmen, die diesen Betrag 

übersteigen, bleiben außer Ansatz soweit dieses Buch nichts 

Abweichendes bestimmt. 

§ 245 [Beitragssatz für Studenten und Praktikanten] 

(1) 1 Für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 und 10 Versicherungspflichtigen 

gelten als Beitragssatz sieben Zehntel des durchschnittlichen 

allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen, den das Bundesministerium 

für Gesundheit jeweils zum 1. Januar feststellt 

sowie der zusätzliche Beitragssatz. 2 Der Beitragssatz ist auf eine 

Stelle nach dem Komma zu runden. 3 Er gilt für Studenten 

vom Beginn des auf die Feststellung folgenden Wintersemesters, 

im Übrigen jeweils vom 1. Oktober an. 

(2) Der Beitragssatz nach Absatz 1 gilt auch für Personen, deren 

Mitgliedschaft in der studentischen Krankenversicherung nach 

§ 190 Abs. 9 endet und die sich freiwillig weiterversichert haben, 

bis zu der das Studium abschließenden Prüfung, jedoch längstens 

für die Dauer von sechs Monaten. 

§ 257 [Beitragszuschüsse für Beschäftigte] 

... 

(2) 1 Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze 

oder auf Grund von § 6 Abs. 3a versicherungsfrei 

oder die von der Versicherungspflicht befreit und bei einem privaten 

Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für 

sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten 

nach § 10 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen 

können, die der Art nach den Leistungen dieses Buches 

entsprechen, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. 

2 Der Zuschuss beträgt die Hälfte des Betrages, 

der sich unter Anwendung des durchschnittlichen allgemeinen 

Beitragssatzes der Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres 

(§ 245) und der nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 232a 

Abs. 2 bei Versicherungspflicht zugrunde zu legenden beitragspflichtigen 

Einnahmen als Beitrag ergibt, höchstens jedoch die 

Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung 

zu zahlen hat. 3 Für Personen, die bei Mitgliedschaft in 

einer Krankenkasse keinen Anspruch auf Krankengeld hätten, 

sind bei Berechnung des Zuschusses neun Zehntel des in 

Satz 2 genannten Beitragssatzes anzuwenden. 4 Für Beschäftigte, 

die Kurzarbeitergeld oder Winterausfallgeld nach dem 

Dritten Buch beziehen, gilt Absatz 1 Satz 3 mit der Maßgabe,

(2a) 

dass sie höchstens den Betrag erhalten, den sie tatsächlich zu 

zahlen haben. Absatz 1 Satz 2 gilt. 

1 Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine 

private Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen 

1. diese Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung 

betreibt, 

2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 

65. Lebensjahr vollendet haben und die über eine Vorversicherungszeit 

von mindestens zehn Jahren in einem substitutiven 

Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes) 

verfügen oder die das 55. Lebensjahr 

vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen 

(§ 16 des Vierten Buches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze 

(nach § 6 Abs. 7) nicht übersteigt und über diese 

Vorversicherungszeit verfügen, einen brancheneinheitlichen 

Standardtarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den 

Leistungen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar 

sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen 

Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung 

und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 

150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages 

der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern 

das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder 

Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt, 

2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif 

unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch 

Personen, die das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, 

anzubieten, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf 

eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen 

und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegeld 

nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften 

beziehen, dies gilt auch für Familienangehörige, die bei 

Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers nach 

§ 10 familienversichert wären, 

2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach 

beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei 

Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen 

Angehörigen unter den in 

Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen brancheneinheitlichen 

Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe 

ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen dieses 

Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen 

Beitrag sich aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz 

nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in 

Nummer 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, 

2c. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif 

unter den in Nummer 2b genannten Voraussetzungen ohne 

Berücksichtigung der Vorversicherungszeit, der Altersgrenze 

und des Gesamteinkommens ohne Risikozuschlag 

auch Personen anzubieten, die nach allgemeinen Aufnahmeregeln 

aus Risikogründen nicht oder nur zu ungünstigen 

Konditionen versichert werden könnten, wenn 

sie das Angebot innerhalb der ersten sechs Monate nach 

der Feststellung der Behinderung oder der Berufung in 

das Beamtenverhältnis oder bis zum 31. Dezember 2000 

annehmen, 

3. sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse, 

die sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft 

ergeben, zugunsten der Versicherten zu verwenden, 

4. vertraglich auf das ordentliche Kündigungsrecht verzichtet 

und 

5. die Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten 

betreibt, wenn das Versicherungsunternehmen 

seinen Sitz im Geltungsbereich dieses Gesetzes 

hat. 

2 Der nach Satz 1 Nr. 2 maßgebliche durchschnittliche Höchstbeitrag 

der gesetzlichen Krankenversicherung ist jeweils zum 1. Januar 

nach dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen 

vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245) und der Beitragsbemessungsgrenze 

(§ 223 Abs. 3) zu errechnen. 3 Der Versicherungs- 

nehmer hat dem Arbeitgeber jeweils nach Ablauf von drei Jahren 

eine Bescheinigung des Versicherungsunternehmens darüber vorzulegen, 

dass die Aufsichtsbehörde dem Versicherungsunternehmen 

bestätigt hat, dass es die Versicherung, die Grundlage des 

Versicherungsvertrages ist, nach den in Satz 1 genannten Voraussetzungen 

betreibt. 

Seite 22 von 25 C KV 50 (1/2008) 

(2b) 

1 Zur Gewährleistung der in Absatz 2a Satz 1 Nr. 2 und 2a bis 

2c genannten Begrenzung sind alle Versicherungsunternehmen, 

die die nach Absatz 2 zuschussberechtigte Krankenversicherung 

betreiben, verpflichtet, an einem finanziellen Spitzenausgleich 

teilzunehmen, dessen Ausgestaltung zusammen 

mit den Einzelheiten des Standardtarifs zwischen der Bundesanstalt 

für Finanzdienstleistungsaufsicht und dem Verband der 

privaten Krankenversicherung mit Wirkung für die beteiligten 

Unternehmen zu vereinbaren ist und der eine gleichmäßige 

Belastung dieser Unternehmen bewirkt. 2 Für in Absatz 2a Satz 

1 Nr. 2c genannte Personen, bei denen eine Behinderung 

nach § 4 Abs. 1 des Gesetzes zur Eingliederung Schwerbehinderter 

in Arbeit, Beruf und Gesellschaft festgestellt worden 

ist, wird ein fiktiver Zuschlag von 100 vom Hundert auf die 

Bruttoprämie angerechnet, der in den Ausgleich nach Satz 1 

einbezogen wird. 

§ 315 [Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz] 

(1) 1 Personen, die weder 

1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig 

sind, 

2. über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen, 

3. einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt 

sind oder vergleichbare Ansprüche haben, 

4. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 

haben, noch 

5. Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten 

Kapitel des Zwölften Buches beziehen, 

können bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz im 

Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a verlangen; in den Fällen der 

Nummern 4 und 5 begründen Zeiten einer Unterbrechung des 

Leistungsbezugs von weniger als einem Monat keinen entsprechenden 

Anspruch. 2 Der Antrag darf nicht abgelehnt werden. 

3 Die in § 257 Abs. 2a Nr. 2b genannten Voraussetzungen gelten 

für Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschläge dürfen für sie 

nicht verlangt werden. 4 Abweichend von Satz 1 Nummer 3 können 

auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen 

Grundsätzen, die bisher nicht über eine auf Ergänzung 

der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung verfügen 

und auch nicht freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung 

versichert sind, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung 

im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a Nr. 2b verlangen. 

(2) 1 Der Beitrag von im Standardtarif nach Absatz 1 versicherten 

Personen darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen 

Krankenversicherung gemäß § 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 2 

nicht überschreiten; die dort für Ehegatten oder Lebenspartner 

vorgesehene besondere Beitragsbegrenzung gilt für nach Absatz 

1 versicherte Personen nicht. 2 § 12 Abs. 1c Satz 4 bis 6 des 

Versicherungsaufsichtsgesetzes in der ab 1. Januar 2009 geltenden 

Fassung gilt für nach Absatz 1 im Standardtarif versicherte 

Personen entsprechend. 

(3) 1 Eine Risikoprüfung ist nur zulässig, soweit sie für Zwecke des 

finanziellen Spitzenausgleichs nach § 257 Abs. 2b oder für spätere 

Tarifwechsel erforderlich ist. 2 Abweichend von § 257 Abs. 

2b sind im finanziellen Spitzenausgleich des Standardtarifs für 

Versicherte nach Absatz 1 die Begrenzungen gemäß Absatz 2 

sowie die durch das Verbot von Risikozuschlägen gemäß Abs. 1 

Satz 3 auftretenden Mehraufwendungen zu berücksichtigen. 

(4) Die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen Versicherungsverträge 

im Standardtarif werden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im 

Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes 

umgestellt.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) 

§ 69 [Feststellung der Behinderung, Ausweise] 

(1) 1 Auf Antrag des behinderten Menschen stellen die für die 

Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes zuständigen 

Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der 

Behinderung fest. 2 Beantragt eine erwerbstätige Person die 

Feststellung der Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch 

(§ 2 Abs. 2), gelten die in § 14 Abs. 2 Satz 2 und 4 sowie Abs. 5 

Satz 2 und 5 genannten Fristen sowie § 60 Abs. 1 des Ersten 

Buches entsprechend. 3 Das Gesetz über das Verwaltungsverfahren 

der Kriegsopferversorgung ist entsprechend anzuwenden, 

soweit nicht das Zehnte Buch Anwendung findet. 4 Die 

Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft 

werden als Grad der Behinderung nach Zehnergraden abgestuft 

festgestellt. 5 Die im Rahmen des § 30 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes 

festgelegten Maßstäbe gelten entsprechend. 

6 Eine Feststellung ist nur zu treffen, wenn ein Grad der Behinderung 

von wenigstens 20 vorliegt. 7 Durch Landesrecht kann die 

Zuständigkeit abweichend von Satz 1 geregelt werden. 

... 

Auszug aus dem Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) 

§ 12 [Substitutive Krankenversicherung] 

- Fassung bis zum 31. Dezember 2008 

(1) Soweit die Krankenversicherung geeignet ist, die gesetzliche 

Krankenversicherung ganz oder teilweise zu ersetzen (substitutive 

Krankenversicherung), darf sie im Inland nur nach Art der 

Lebensversicherung betrieben werden, wobei 

1. die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage 

unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen 

einschlägigen statistischen Daten, insbesondere unter 

Berücksichtigung der maßgeblichen Annahme zur Invaliditätsund 

Krankheitsgefahr, zur Sterblichkeit, zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit 

des Risikos und zur Stornowahrscheinlichkeit 

und unter Berücksichtigung von Sicherheitsund 

sonstigen Zuschlägen sowie eines Rechnungszinses von 

höchstens 3,5 v. H. zu berechnen sind, 

2. die Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuches 

zu bilden ist, 

3. in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht 

des Versicherungsunternehmens, in der Krankentagegeldversicherung 

spätestens ab dem vierten Versicherungsjahr 

ausgeschlossen ist sowie eine Erhöhung der Prämien 

vorbehalten sein muss, 

4. dem Versicherungsnehmer in dem Versicherungsvertrag das 

Recht auf Vertragsänderungen durch Wechsel in andere Tarife 

mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung 

der aus der Vertragslaufzeit erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung 

einzuräumen ist. 

§ 12 [Substitutive Krankenversicherung] 

- Fassung ab 1. Januar 2009 

(1) Soweit die Krankenversicherung geeignet ist, die gesetzliche 

Krankenversicherung ganz oder teilweise zu ersetzen (substitutive 

Krankenversicherung), darf sie im Inland nur nach Art der 

Lebensversicherung betrieben werden, wobei 

1. die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage 

unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen 

einschlägigen statistischen Daten, insbesondere unter 

Berücksichtigung der maßgeblichen Annahme zur Invaliditätsund 

Krankheitsgefahr, zur Sterblichkeit, zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit 

des Risikos und zur Stornowahrscheinlichkeit 

und unter Berücksichtigung von Sicherheitsund 

sonstigen Zuschlägen sowie eines Rechnungszinses von 

höchstens 3,5 vom Hundert zu berechnen sind, 

2. die Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuches 

zu bilden ist, 

3. in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht 

des Versicherungsunternehmens, in der Krankentage- 

geldversicherung spätestens ab dem vierten Versicherungsjahr 

ausgeschlossen ist sowie eine Erhöhung der Prämien 

vorbehalten sein muss, 

4. dem Versicherungsnehmer in dem Versicherungsvertrag das 

Recht auf Vertragsänderungen durch Wechsel in andere Tarife 

mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung 

der aus der Vertragslaufzeit erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung 

einzuräumen ist, 

5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertragungswerts 

des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem 

Basistarif im Sinn des Absatzes 1a entsprechen, bei Wechsel 

des Versicherungsnehmers zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen 

vorzusehen ist. Dies gilt nicht 

für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. 

C KV 50 (1/2008) Seite 23 von 25 

... 

(1c) 

1 Der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen 

Selbstbehaltsstufen darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen 

Krankenversicherung nicht übersteigen; dieser Höchstbeitrag 

errechnet sich aus dem allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen 

vom 1. Januar des Vorjahres und der Beitragsbemessungsgrenze; 

abweichend davon wird im Jahr 2009 zur 

Berechnung des Höchstbeitrags der allgemeine Beitragssatz 

der Krankenkassen vom 1. Januar 2009 zu Grunde gelegt. 

2 Der Höchstbeitrag wird zum Stichtag 1. Juli jedes Jahres auf 

Basis der vorläufigen Rechnungsergebnisse des Vorjahres der 

gesetzlichen Krankenversicherung um den vom-Hundert-Wert 

angepasst, um den die Einnahmen des Gesundheitsfonds von 

einer vollständigen Deckung der Ausgaben des Vorjahres abweichen. 

3 Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen 

Grundsätzen gelten die Sätze 1 und 2 mit 

der Maßgabe, dass an die Stelle des Höchstbeitrages der gesetzlichen 

Krankenversicherung ein Höchstbeitrag tritt, der 

dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs 

entspricht. 4 Entsteht allein durch die Zahlung 

des Beitrags nach Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürftigkeit im 

Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, 

vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit 

um die Hälfte; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen 

Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch 

auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu 

bescheinigen. 5 Besteht auch bei einem nach Satz 4 verminderten 

Beitrag Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder 

des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, beteiligt sich der zuständige 

Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch 

auf Antrag des Versicherten im erforderlichen 

Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird. 

6 Besteht unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags 

Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, 

gilt Satz 4 entsprechend; der zuständige Träger 

zahlt den Betrag, der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld 

II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen 

ist. 

Gesetz über den Versicherungsvertrag 

§ 14 [Fälligkeit der Geldleistung] 

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung 

der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges 

der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. 

(2) 1 Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit 

der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer 

Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags 

verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu 

zahlen hat. 2 Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen 

infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers 

nicht beendet werden können. 

(3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung 

zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. 

§ 19 [Anzeigepflicht] 

(1) 1 Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung 

die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss 

des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In-

halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer 

in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. 2 Stellt 

der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, 

aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des 

Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige 

verpflichtet. 

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach 

Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. 

... 

§ 28 [Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit] 

(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer 

vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber 

dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag 

innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung 

Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es 

sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober 

Fahrlässigkeit. 

(2) 1 Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung 

einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen 

Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, 

wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich 

verletzt hat. 2 Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der 

Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in 

einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers 

entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für 

das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. 

(3) 1 Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung 

verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für 

den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch 

für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des 

Versicherers ursächlich ist. 2 Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer 

die Obliegenheit arglistig verletzt hat. 

(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers 

nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des 

Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit 

zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer 

durch gesonderte Mitteilung in Textform auf 

diese Rechtsfolge hingewiesen hat. 

... 

§ 37 [Zahlungsverzug bei Erstprämie] 

(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, 

ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, 

zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer 

hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. 

(2) 1 Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles 

nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung 

verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die 

Nichtzahlung nicht zu vertreten. 2 Der Versicherer ist nur leistungsfrei, 

wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte 

Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im 

Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der 

Prämie aufmerksam gemacht hat. 

§ 38 [Zahlungsverzug bei Folgeprämie] 

(1) 1 Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer 

dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform 

eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen 

betragen muss. 2 Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn 

sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im 

Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den 

Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten 

Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt 

anzugeben. 

(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer 

bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der 

Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur 

Leistung verpflichtet. 

(3) 1 Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung 

einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer 

mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. 2 Die 

Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden 

werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der 

Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in 

Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung 

ausdrücklich hinzuweisen. 3 Die Kündigung wird unwirksam, 

wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats 

nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung 

verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf 

die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. 

§ 86 [Übergang von Ersatzansprüchen] 

(1) 1 Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen 

einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, 

soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. 2 Der Übergang 

kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend 

gemacht werden. 

(2) 1 Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein 

zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung 

der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und 

bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich 

mitzuwirken. 2 Verletzt der Versicherungsnehmer diese 

Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit 

nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von 

dem Dritten erlangen kann. 3 Im Fall einer grob fahrlässigen 

Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine 

Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers 

entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast 

für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt 

der Versicherungsnehmer. 

(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers 

gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher 

Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 

nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat 

den Schaden vorsätzlich verursacht. 

§ 194 [Anzuwendende Vorschriften] 

Seite 24 von 25 C KV 50 (1/2008) 

... 

(2) 1 § 38 ist auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, 

dass die Zahlungsfrist nach § 38 Abs. 1 Satz 1 mindestens 

zwei Monate betragen muss. 2 Zusätzlich zu den Angaben 

nach § 38 Abs. 1 Satz 2 hat der Versicherer den Versicherungsnehmer 

darauf hinzuweisen, dass 

... 

1. der Abschluss einer neuen Krankenversicherung nach der 

Kündigung des Versicherers nach § 38 Abs. 3 für den Versicherungsnehmer 

mit einer neuen Gesundheitsprüfung, einer 

Einschränkung des Umfangs des bisherigen Versicherungsschutzes 

sowie einer höheren Prämie verbunden sein kann, 

2. Bezieher von Arbeitslosengeld II unter den Voraussetzungen 

des § 26 Abs. 2 des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch einen 

Zuschuss zu den Beiträgen erhalten können, die sie für eine 

private Kranken- oder Pflegeversicherung zahlen, 

3. der Träger der Sozialhilfe unter den Voraussetzungen des 

§ 32 Abs. 2 und 3 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch 

Beiträge zur privaten Kranken- oder Pflegeversicherung 

übernehmen kann. 

§ 195 [Versicherungsdauer] 

(1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen 

Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenoder 

Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive 

Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und 

der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive Krankenversicherung 

nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt 

Satz 1 entsprechend. 

(2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen 

können Vertragslaufzeiten vereinbart werden.

(3) 1 Bei der Krankenversicherung einer Person mit befristetem 

Aufenthaltstitel für das Inland kann vereinbart werden, dass sie 

spätestens nach fünf Jahren endet. 2 Ist eine kürzere Laufzeit 

vereinbart, kann ein gleichartiger neuer Vertrag nur mit einer 

Höchstlaufzeit geschlossen werden, die unter Einschluss der 

Laufzeit des abgelaufenen Vertrags fünf Jahre nicht überschreitet; 

dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem anderen 

Versicherer geschlossen wird. 

Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft 

(Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG) 

§ 1 [Form und Voraussetzungen] 

(1) 1 Zwei Personen gleichen Geschlechts gründen eine Lebenspartnerschaft, 

wenn sie gegenseitig persönlich und bei gleichzeitiger 

Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft 

auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Le- 

benspartner). 2 Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung 

oder Zeitbestimmung abgegeben werden. 3 Die Erklärungen 

werden wirksam, wenn sie vor der zuständigen Behörde 

erfolgen. 4 Weitere Voraussetzung der Lebenspartnerschaft ist, 

dass die Lebenspartner eine Erklärung über ihren Vermögensstand 

(§ 6 Abs. 1) abgegeben haben. 

(2) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden 

1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder 

bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft 

führt; 

2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt 

sind; 

3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 

4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung darüber einig 

sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. 

C KV 50 (1/2008) Seite 25 von 25 

...


Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) 

für den Basistarif 

Präambel 

Der Basistarif wird von den Unternehmen der privaten Krankenversicherung 

aufgrund gesetzlicher Verpflichtung und in einheitlicher 

Form angeboten und folgt den nachstehend aufgeführten, ebenfalls 

durch Gesetz vorgegebenen Rahmenbedingungen: 

• Aufnahme- und versicherungsfähig im Basistarif sind ausschließlich 

die in Abschnitt A. Absätze 2 und 3 genannten Personen. 

Krankenversicherungsunternehmen unterliegen unter 

bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen einem Annahmezwang. 

Eine Risikoprüfung wird durchgeführt, auch wenn für die 

Dauer der Versicherung im Basistarif keine Risikozuschläge erhoben 

werden. 

• Die Vertragsleistungen des Basistarifs sind in Art, Umfang und 

Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches 

Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, jeweils 

vergleichbar. 

• Der Beitrag für den Basistarif darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen 

Krankenversicherung nicht übersteigen. Für Personen mit 

Anspruch auf Beihilfe tritt an die Stelle des Höchstbeitrags der 

gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag, der dem 

prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs 

für ambulante Heilbehandlung entspricht. 

A. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit 

(1) Der Basistarif wird als 

• Tarifstufe BTN ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten von 

300, 600, 900 oder 1.200 Euro sowie als 

• Tarifstufe BTB ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten in 

Höhe des durch den Beihilfesatz für ambulante Heilbehandlung 

nicht gedeckten Prozentsatzes von 300, 600, 900 oder 

1.200 Euro 

angeboten. 

(2) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTN sind Personen 

mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht beihilfeberechtigt sind 

und auch keine vergleichbaren Ansprüche haben, wenn sie: 

a) freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind 

und den Abschluss des Versicherungsvertrages im Basistarif in 

der Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen 

Termin beantragen; 

b) freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind 

und den Abschluss des Versicherungsvertrages im Basistarif innerhalb 

von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch 

Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgesehenen erstmaligen Wechselmöglichkeit 

im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses 

zum nächstmöglichen Termin beantragen; 

c) nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig 

sind und nicht zum Personenkreis nach a) und b) gehö- 


- Stand: 1. Januar 2009 - 

ren, keinen Anspruch nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes 

(siehe Anhang) haben, keinen Anspruch auf laufende 

Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten 

Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben 

und noch keine private Krankheitskostenversicherung mit einem 

in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen 

vereinbart haben, die der Pflicht zur Versicherung 

genügt. Bei Empfängern von Leistungen nach dem 

Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII gilt 

der Leistungsbezug bei Zeiten einer Unterbrechung von weniger 

als einem Monat als fortbestehend, wenn er vor dem 1. Januar 

2009 begonnen hat; 

d) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in 

Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen 

vereinbart haben und der Vertrag erstmals 

nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde; 

e) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in 


vereinbart haben und der Vertrag vor dem 

1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn der Antrag auf Versicherung 

im Basistarif in der Zeit vom 1. Januar bis zum 30. Juni 

2009 zum nächstmöglichen Termin gestellt wird; 

f) eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in 


vereinbart haben und dieser Vertrag vor dem 

1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn die zu versichernde 

Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr 

noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den 

Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung 

erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach 

beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht 

oder hilfebedürftig nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch 

(SGB II) oder dem SGB XII ist; 

g) in der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 31. Dezember 2008 als Personen 

ohne Versicherungsschutz in den modifizierten Standardtarif 

aufgenommen worden sind; 

h) im Standardtarif nach § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31. 

Dezember 2008 (siehe Anhang) geltenden Fassung versichert 

sind; 

i) versicherte Personen sind, deren Versicherungsverhältnis wegen 

Beitragsrückstandes auf den Basistarif umgestellt worden 

ist. 

Die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit der Personenkreise nach 

den Buchstaben f) bis i) beschränkt sich auf den Basistarif des 

Versicherungsunternehmens, bei dem das bisherige Versicherungsverhältnis 

bestand. 

(3) Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTB sind Personen, 

die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche 

haben, sowie ihre bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Angehörigen, 

wenn sie zu den in Absatz 2 genannten Personenkreisen 

gehören und ergänzenden beihilfekonformen Versicherungsschutz 

zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung benötigen. 

C KV 56 (1/2009) Seite 1 von 25

B . Allgemeine Versicherungsbedingungen 2009 für den Basistarif (AVB/BT 2009) §§ 1-18 



(1) Im Basistarif bietet der Versicherer Versicherungsschutz für 

Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er 

erbringt im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung 

und sonst vereinbarte Leistungen. Der Versicherer ist 

berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes auch die unmittelbare 

Abrechnung der medizinischen Versorgung mit dem jeweiligen 

Leistungserbringer vorzusehen. 

Die Erstattungspflicht des Versicherers beschränkt sich nach Grund 

und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. 

(2) Der Versicherer bietet ferner Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall 

als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch 

Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall 

für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld. 

(3) Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 1 ist die medizinisch 

notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen 

Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit 

der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund 

Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung 

auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit 

der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht 

insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall 

gelten auch 

a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen 

Schwangerschaft und die Entbindung, ärztliche Beratung über 

Fragen der Empfängnisverhütung einschließlich Untersuchung 

und Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln, eine durch 

Krankheit erforderliche Sterilisation und ein nicht rechtswidriger 

Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt sowie medizinische 

Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei einer 

verheirateten versicherten Person, 


nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) 

und Schutzimpfungen, 

c) medizinische Vorsorgeleistungen, 

d) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie Vorsorgeleistungen 

im Zusammenhang mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, 

e) stationäre Versorgung in einem Hospiz. 

(4) Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 2 ist die medizinisch 

notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen 

Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit 

ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt bei Krankenhausbehandlung 

oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung 

mit deren Beginn, im Übrigen mit dem Tag, der 

auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Er endet, 

wenn nach medizinischem Befund Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit 

nicht mehr bestehen, spätestens mit Ablauf der im 

Tarif genannten Höchstdauer. Eine während der Behandlung neu 

eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren 

Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur 

dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit 

oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. 

Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder 

Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal 

gezahlt. 

(5) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem 

Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den 

Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil MB/BT 

2009, Tarif BT) sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere 

dem Dritten Kapitel des SGB V, soweit auf die Leistungen ein Anspruch 

besteht, sowie den jeweils geltenden Richtlinien und Empfehlungen 

des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 

SGB V (siehe Anhang) für die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung. 

(6) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. 

(7) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in 

der Bundesrepublik Deutschland. Unter den im Tarif genannten 

Voraussetzungen können auch Leistungserbringer in einem anderen 

Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat 

des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum 

sowie in der Schweiz in Anspruch genommen werden. Anspruch auf 

Krankenhausleistungen besteht nur, wenn eine vorherige schriftliche 

Leistungszusage des Versicherers erteilt worden ist. Anspruch auf 

Krankentagegeld besteht nur für in einem der in Satz 2 genannten 

Länder akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle und nur für die 

Dauer einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung in einem 

öffentlichen Krankenhaus unter Berücksichtigung von Karenzzeit 

und Höchstdauer. 

(8) Der Versicherungsnehmer hat unter den Voraussetzungen und 

mit den Rechtsfolgen der §§ 204 Abs. 1 Nr. 1 Versicherungsvertragsgesetz 

(VVG), 13 Abs. 1a Kalkulationsverordnung (KalV) - 

siehe Anhang - das Recht, für sich oder für die in seinem Vertrag 

versicherten Personen den Wechsel in einen anderen Tarif mit 

gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Im neuen Tarif 

können Risikozuschläge, die während der Dauer der Versicherung 

im Basistarif nicht erhoben werden, aktiviert werden. 

(9) An eine gewählte Selbstbehaltstufe ist die versicherte Person 

drei Jahre gebunden; der Wechsel in eine andere Selbstbehaltstufe 

kann frühestens mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der 

Dreijahresfrist beantragt werden. Durch einen zwischenzeitlichen 

Wechsel des Versicherers wird die Dreijahresfrist nicht berührt. 

Danach kann der Wechsel derselben Selbstbehaltstufe mit einer 

Frist von drei Monaten jeweils zum Ablauf eines Jahres beantragt 

werden. 


(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein 

bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht 

vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang 

des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). 

Vor und nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene 

Versicherungsfälle sind für den Teil von der Leistungspflicht 

ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei 

Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 und 2 für den hinzukommenden 

Teil des Versicherungsschutzes. Mit Rücksicht auf ein 

erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages zulässig; 

während der Dauer der Versicherung im Basistarif wird der 

Risikozuschlag nicht erhoben. 

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge 

und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn 

die Anmeldung zur Versicherung im Basistarif spätestens zwei 

Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. 


Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht 

auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages 

bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig; während der Dauer der 

Versicherung im Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben. 


Die Wartezeiten entfallen. 


(1) Art, Höhe, Umfang und Dauer der Versicherungsleistungen 

ergeben sich aus dem Tarif. 

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den Ärzten und 

Zahnärzten frei, die zur vertragsärztlichen bzw. –zahnärztlichen 

Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen 

sind (Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte). Die Mit- oder Weiterbehandlung 

durch einen anderen als den zuerst in Anspruch genommenen 

Vertragsarzt bzw. –zahnarzt ist nur zulässig aufgrund 

Seite 2 von 25 C KV 56 (1/2009)

einer Überweisung mittels eines in der vertragsärztlichen bzw. – 

zahnärztlichen Versorgung geltenden Überweisungsscheins. Erfolgt 

die Inanspruchnahme des Vertragsarztes bzw. –zahnarztes aufgrund 

einer Überweisung gemäß Satz 2, ist vor Behandlungsbeginn 

der Überweisungsschein vorzulegen. Bei psychotherapeutischer Behandlung 

dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten sowie in 

der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 

in Anspruch genommen werden, die zur 

vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung 

zugelassen sind. Bei medizinisch notwendiger ambulanter 

Heilbehandlung kann auch ein Krankenhaus, ein Medizinisches 

Versorgungszentrum oder eine sonstige Einrichtung in Anspruch 

genommen werden, wenn die Einrichtung zur vertragsärztlichen 

oder –zahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung 

zugelassen ist und ihre Rechnungen nach der Gebührenordnung 

für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt. 

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 

2 Satz 1 genannten Leistungserbringern verordnet, Arzneimittel 

außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Heilmittel dürfen nur 

von Therapeuten angewandt werden, die zur Versorgung in der 

gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. 


versicherte Person Anspruch auf Behandlung in zugelassenen 

Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nach Maßgabe 

von Abschnitt D. des Tarifs BT. 

(5) Als Krankentagegeld ersetzt der Versicherer den durch Arbeitsunfähigkeit 

als Folge von Krankheit oder Unfall verursachten Verdienstausfall 

nach Maßgabe von Abschnitt F. des Tarifs BT. 


(1) Keine Leistungspflicht besteht 

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für 

Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse 

verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt 

und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen 

sind; 


deren Folgen sowie für Krankheiten, die sich die versicherte 

Person bei einem von ihr begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen 

Vergehen oder durch eine medizinisch nicht indizierte 

Maßnahme (z.B. Sterilisation, ästhetische Operationen, Tätowierungen, 

Piercings) zugezogen hat. Beim Krankentagegeld gilt 

der Leistungsausschluss auch für Krankheiten und Unfallfolgen, 

die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung 

zurückzuführen sind; 

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, psychologische Psychotherapeuten, 

in Medizinischen Versorgungszentren und in 

Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem 

Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der 

Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers 

über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im 

Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, 

besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten 

seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; 


der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der 

Tarif nichts anderes vorsieht; 

e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner i.S.v. § 1 

Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. 

Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; 

f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte 

Unterbringung; 

g) für Krankentagegeld ferner auch bei Arbeitsunfähigkeit 

aa) ausschließlich wegen Schwangerschaft und Entbindung, 

wenn diese nicht im Krankenhaus erfolgt; 

bb) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende 

Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis 

(Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung gilt sinngemäß 

auch für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Ar- 

beitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit den unter aa) 

genannten Ereignissen steht; 

cc) wenn die versicherte Person sich nicht an ihrem Wohnsitz in 

Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich in medizinisch 

notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (§ 1 

Abs. 7, § 4 Abs. 4); 

dd) wenn und soweit die versicherte Person Anspruch auf Arbeitsentgelt, 

Lohnersatzleistungen, Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen, Verletztengeld 

oder Übergangsgeld der gesetzlichen Unfallversicherung 

oder vergleichbare Leistungen hat; 

ee) vor dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit. 

(2) Auf Leistungen besteht ferner auch dann kein Anspruch, wenn 

sich die versicherte Person in den Geltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes 

begeben hat, um aufgrund einer Versicherung 

als bisher nicht versicherte Person (vgl. Teil A. Abs. 2 c)) missbräuchlich 

Leistungen in Anspruch zu nehmen. 


Krankenversicherung, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder 

der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge 

oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet 

etwaiger Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, 

nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz 

der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. 


einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die 

Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 


(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die folgenden 

Nachweise, die Eigentum des Versicherers werden, erbracht 

sind: 

a) Es sind Rechnungsoriginale oder deren beglaubigte Zweitschriften 

mit einer Bestätigung eines anderen Kostenträgers 

über die erbrachten Leistungen einzureichen. 

b) Die Belege der Leistungserbringer müssen Namen und Geburtsdatum 

der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung, 

die einzelnen ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen 

mit Bezeichnung und Nummer gemäß der angewandten Gebührenordnung, 

die gesondert berechnungsfähigen Entschädigungen 

und Auslagen sowie die jeweiligen Behandlungsdaten, ferner 

die Vertragsarztnummer sowie das Institutionskennzeichen 

des Krankenhauses enthalten. 

c) Arzneimittelverordnungen sollen zusammen mit der dazugehörigen 

Rechnung des Leistungserbringers eingereicht werden, es 

sei denn, dass der Leistungserbringer die Krankheitsbezeichnung 

auf der Verordnung vermerkt hat. Der Preis für die bezogenen 

Arzneimittel muss durch Stempelaufdruck der Apotheke 

mit Datumsangabe quittiert sein; außerdem muss die Pharmazentralnummer 

aufgedruckt werden. Rechnungen über Heil- und 

Hilfsmittel sind zusammen mit den Verordnungen der Leistungserbringer 

einzureichen, Hilfsmittelrechnungen müssen die Hilfsmittelnummern 

des Hilfsmittelverzeichnisses der gesetzlichen 

Krankenversicherung ausweisen. Die Verordnungen müssen 

den Namen der behandelten Person enthalten. 

d) Die nach Buchstaben a) bis c) geforderten Nachweise sollen 

spätestens bis zum 31.03. des auf die Rechnungsstellung folgenden 

Jahres eingereicht werden. 

e) Der Anzeige der Arbeitsunfähigkeit ist das Original der ärztlichen 

Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Bezeichnung der 

Krankheit und der Nachweis über die Höhe des Nettoeinkommens 

beizufügen. 


der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). 

(3) Der Versicherer ist berechtigt, in vertraglichem Umfang unmittelbar 

an den Rechnungssteller zu leisten, wenn dieser ihm die den 

Anforderungen von Absatz 1 genügende Rechnung übersendet. Der 

vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt. 

C KV 56 (1/2009) Seite 3 von 25

(4) Reicht der Versicherungsnehmer die Rechnung zur Erstattung 

ein, ohne einen Nachweis darüber beizufügen, dass er die Forderung 

des Rechnungstellers erfüllt hat, ist der Versicherer berechtigt, 

unmittelbar an den Rechnungsteller zu leisten. Der vertragliche 

Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt. 


leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als 

Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt 

hat. In diesem Fall ist die versicherte Person auch zur Erbringung 

des Nachweises gemäß Absatz 4 verpflichtet. Liegt keine Benennung 

nach Satz 1 vor, kann vorbehaltlich von Absatz 3 nur der 

Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. 

(6) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten 

werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer 







Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle 

- mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 



(1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn 

an berechnet. Der Beitrag ist am Ersten eines jeden Monats 

fällig. 

(2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich 

nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines 

zu zahlen. 

(3) Ist der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von 

Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer 

unter Hinweis auf die mögliche Einschränkung des Versicherungsschutzes. 

Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang 

dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, 

stellt der Versicherer das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen tritt 

drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung beim Versicherungsnehmer 

ein. Während der Ruhenszeit haftet der Versicherer ungeachtet des 

versicherten Leistungsumfangs ausschließlich für Aufwendungen, 

die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände 

sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Darüber 

hinaus hat der Versicherungsnehmer für jeden angefangenen 

Monat des Rückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes 

sowie Mahnkosten in Höhe von 5 Euro je Mahnung 

zu entrichten. 

Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des 

Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der 

Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im 

Sinne des SGB II oder SGB XII wird. Die Hilfebedürftigkeit ist durch 

eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem SGB II oder 

SGB XII nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen 

Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. 

(4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit 

beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige 

Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum 

entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. 

(5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle 


§ 8a Beitragsberechnung und -begrenzung 


des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den 

technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. 

(2) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Versicherungsumfang, 

dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten 

Person. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des 

Eintritts in den Basistarif und dem Geburtsjahr. Ist bei Abschluss des 

Basistarifes eine Alterungsrückstellung zu berücksichtigen, wird 

diese gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten 

Grundsätzen angerechnet. Dabei darf der Beitrag eines 

Erwachsenen den halben Neugeschäftsbeitrag zum jüngsten Erwachsenenalter 

in der jeweils versicherten Tarifstufe nicht unterschreiten. 

(3) Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag nach dem 

jeweils vollendeten Lebensjahr. Von dem auf die Vollendung des 

15. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an ist der Beitrag für 

Jugendliche (Frauen, Männer) und von dem auf die Vollendung des 

20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene 

(Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe zu entrichten. 

(4) Risikozuschläge werden für die Dauer der Versicherung im 

Basistarif nicht erhoben. 

(5) Der zu zahlende Beitrag ist für die versicherte Person begrenzt 

auf die Höhe des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung; 

dieser Höchstbeitrag errechnet sich aus dem allgemeinen 

Beitragssatz der Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres und 

der Beitragsbemessungsgrenze; abweichend davon wird im Jahr 

2009 zur Berechnung des Höchstbeitrags der allgemeine Beitragssatz 

der Krankenkassen vom 1. Januar 2009 zugrunde gelegt. Der 

Höchstbeitrag wird zum Stichtag 1. Juli jedes Jahres auf Basis der 

vorläufigen Rechnungsergebnisse des Vorjahres der gesetzlichen 

Krankenversicherung um den Vom-Hundert-Wert angepasst, um 

den die Einnahmen des Gesundheitsfonds von einer vollständigen 

Deckung der Ausgaben des Vorjahres abweichen. 

Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder mit vergleichbaren 

Ansprüchen sowie deren berücksichtigungsfähige Angehörige tritt an 

die Stelle des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung 

ein Höchstbeitrag, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe 

ergänzenden Leistungsanspruchs für ambulante Heilbehandlung 

entspricht. 

(6) Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 5 

Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des 

Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, vermindert sich der zu zahlende 

Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte. Besteht 

unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit 

nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, vermindert 

sich der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte. 

Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen 

Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch 

nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen 

die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. 

(7) Wenn und solange eine versicherte Person auf die Halbierung 

des Beitrags nach Absatz 6 angewiesen ist, kann der Versicherer 

verlangen, dass zum Basistarif abgeschlossene Zusatzversicherungen 

ruhen. 

(8) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des 

Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei 

Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) 

der versicherten Person berücksichtigt. Dabei wird 

dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, 

dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen 

Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet 

wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen 



ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. 

(9) Wird der Versicherungsvertrag im Basistarif für eine versicherte 

Person später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung 

abgeschlossen, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines 

Monatsbeitrags für jeden weiteren Monat der Nichtversicherung zu 

entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden 

weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel 

des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht 

ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass die versicherte Person 

mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 

2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig 

zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten und fällt nicht unter 

die Höchstbeitragsbegrenzung gemäß den Absätzen 5 und 6. Der 

Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des 

Seite 4 von 25 C KV 56 (1/2009)

Beitragszuschlags verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung ungewöhnlich 

hart treffen würde und den Interessen des Versicherers 

durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung 

getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird mit 

5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verzinst. 

§ 8b Beitragsanpassung 

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die 

Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, 

einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer 

Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. 

Dementsprechend werden zumindest jährlich die erforderlichen mit 

den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen 

und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. Dies 

geschieht jeweils getrennt für die Tarifstufen BTN und BTB anhand 

der Gemeinschaftsstatistik der den Basistarif anbietenden Versicherer 

gemäß den Festlegungen in den technischen Berechnungsgrundlagen. 

Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit 

eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 5 Prozent, werden 

alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüft und, soweit 

erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Von einer 

solchen Beitragsanpassung wird abgesehen, wenn die Veränderung 

der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. 

Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers 

aufgrund der dem Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden 

gesetzlichen Bestimmungen (vgl. § 1 Abs. 5), ist der Versicherer 

berechtigt, die Beiträge im Rahmen der Höchstbeitragsgarantie mit 

Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders dem veränderten 

Bedarf anzupassen. 

(2) Sind die zu zahlenden Beiträge infolge der Höchstbeitragsgarantie 

gegenüber den nach den technischen Berechnungsgrundlagen 

notwendigen Beiträgen gekürzt, so können diese Beiträge abweichend 

von Absatz 1 bei einer Veränderung des Höchstbeitrags 

angeglichen werden. 

(3) Beitragsanpassungen gemäß Absatz 1 werden zu Beginn des 

zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers 

folgt; Beitragsangleichungen gemäß Absatz 2 

werden zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des geänderten Höchstbeitrages 

wirksam. 


(1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte 

versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 5) haben auf Verlangen des 

Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des 

Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und 

ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch 

einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. 


sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen 

zu lassen. Die versicherte Person muss die Nachuntersuchung 

innerhalb von drei Tagen nach Erhalt der Aufforderung 

durchführen lassen. Verweigert sie die Nachuntersuchung, kann das 

Krankentagegeld für die Dauer der Weigerung entzogen werden. 


des Schadens und die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu 

sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft 

zu befolgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung 

hinderlich sind. 

(4) Für den Bezug von Krankentagegeld 

a) ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer 

unverzüglich, spätestens aber ab dem 43. Tag, durch Vorlage 

eines Nachweises (§ 6 Abs. 1) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang 

der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage 

an gezahlt, jedoch nicht vor dem 43. Tag. Bei länger 

als zwei Wochen fortdauernder Arbeitsunfähigkeit muss der 

Nachweis unaufgefordert alle zwei Wochen erneuert werden. 

Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer 

binnen drei Tagen anzuzeigen; 

b) darf der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer 

anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld 

nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen 

werden. 

(5) Die versicherten Personen sind verpflichtet, gegenüber den in 

§ 4 Absätzen 2 bis 4 genannten Leistungserbringern unter Vorlage 

des vom Versicherer ausgehändigten Ausweises auf ihren Versicherungsschutz 

im Basistarif hinzuweisen. 

Händigt der Versicherer der bei ihm versicherten Person statt des 

Ausweises eine elektronische Gesundheitskarte aus, ist deren Vorlage 

beim Leistungserbringer für die versicherte Person zwingend. 

(6) Die versicherte Person ist verpflichtet, dem Versicherer die Ermittlung 

und Verwendung der individuellen Krankenversichertennummer 

gemäß § 290 SGB V (siehe Anhang) zu ermöglichen. 


(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) 

vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von 

der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 4 


(2) Wird die in § 9 Abs. 5 genannte Obliegenheit verletzt, ist der 

Versicherer berechtigt, bei jedem zur Erstattung eingereichten Beleg 

vom Erstattungsbetrag einen Verwaltungskostenabschlag in Höhe 

von 5 Euro, höchstens 50 Euro im Kalenderjahr, abzuziehen. 



gleich. 





Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die 

Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag 

Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) 

geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. 

(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen 

(ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs 

dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und 

Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den 

Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. 

(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person 


ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er 

infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im 

Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der 

Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des 

Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. 



Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer 

auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen 

erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 


Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers 


rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht 






zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum 

Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von 18 Monaten, mit einer 

Frist von drei Monaten kündigen. Das Versicherungsjahr beginnt mit 

dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). 

Werden weitere Personen in dem bestehenden Versicherungsverhältnis 

versichert, so endet ihr erstes Versicherungsjahr 

mit dem laufenden Versicherungsjahr des Versicherungsnehmers. 

Die weiteren Versicherungsjahre fallen mit denjenigen des Versicherungsnehmers 

zusammen. 

C KV 56 (1/2009) Seite 5 von 25



(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen 

Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer 

binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht 

das Versicherungsverhältnis rückwirkend zum Eintritt der 

Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn 

der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht 




Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht 

Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt 

des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer 

das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats 

kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. 

Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des 

Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der 

gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur 

vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen 

oder ähnlichen Dienstverhältnis. 


bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer 

dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes 

Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag 

unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, 

kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich 

der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten 

nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, 

wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. 

(5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel, 

so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

hinsichtlich der betroffenen versicherten Person 

innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum 

Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer 

Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens 

der Erhöhung kündigen. 

(6) Die Kündigung nach den Absätzen 1, 2, 4 und 5 setzt voraus, 

dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein 

neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die 

Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird erst wirksam, 

wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Kündigungsfrist 

nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer 

ohne Unterbrechung versichert ist. 

(7) Bei Kündigung des Versicherungsverhältnisses und gleichzeitigem 

Abschluss eines neuen, der Pflicht zur Versicherung genügenden 

Vertrages kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der 

Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten 

Person in Höhe des nach dem 1. Januar 2009 aufgebauten Übertragungswertes 

nach Maßgabe von § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe 

Anhang) auf deren neuen Versicherer überträgt. 

(8) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, 

ist der Versicherer berechtigt, den Übertragungswert 

bis zum Ausgleich des Rückstandes zurückzubehalten. 

(9) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben das 

Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung 

fortzusetzen. 


(1) Das ordentliche Kündigungsrecht ist ausgeschlossen. 






(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. 

Die versicherten Personen haben jedoch die Pflicht, 

das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versi- 

cherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier 

Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. 


(3) Gibt eine versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen 

Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland auf, endet insoweit 

das Versicherungsverhältnis. 

(4) Entfällt eine der in Abschnitt A. Absatz 2 bestimmten Voraussetzungen 

für die Versicherungsfähigkeit und entfällt damit auch die 

Pflicht zur Versicherung, endet das Versicherungsverhältnis zum 

Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. 





ist. 



ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der 

Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines 

solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. 


Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers 

oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht 

werden. 



Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens 

über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein 

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung 

nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. 

§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen 

(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung 

der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen des Basistarifs einschließlich 

des Tarifs BT den veränderten Verhältnissen angepasst werden, 

wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der 

Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger 

Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und 

ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu 

Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der 

Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer 

folgt. 

(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen 



kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn 

dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das 

Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei 

auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen 

Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue 

Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels 

die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. 

Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die 

hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt 

worden sind, Vertragsbestandteil. 

(3) Ändern sich die leistungsbezogenen Vorschriften des SGB V, ist 

der Versicherer berechtigt, die Leistungen des Basistarifs mit Wirkung 

für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch 

nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsschutzes, nach den Vorgaben 

des insoweit beliehenen (§ 12 Abs. 4b VAG – siehe Anhang) 

Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V., entsprechend 

anzupassen. Dabei können auch im Tarif BT genannte betraglich 

festgelegte Zuzahlungen der versicherten Person, betraglich festgelegte 

Zuschüsse des Versicherers und erstattungsfähige Höchstbeträge 

bei Anhebung und bei Absenkung der entsprechenden 

Seite 6 von 25 C KV 56 (1/2009)

Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung angeglichen 

werden. Die im Basistarif erstattungsfähigen Gebührensätze 

können durch Verträge zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung 

e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten 

in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen 

Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen 

Bundesvereinigungen andererseits ganz oder teilweise 

abweichend geregelt werden. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. 

C KV 56 (1/2009) Seite 7 von 25

C. Tarif BT 

Leistungen des Versicherers 

Die Höhe der Versicherungsleistungen hängt davon ab, welcher 

Tarifstufe und welcher Leistungsstufe innerhalb der Tarifstufe die 

versicherte Person angehört. Die versicherbaren Leistungsstufen 

ergeben sich aus der Beitragstabelle. 

Bei Tarifstufe BTN beträgt die Höhe der Versicherungsleistungen 

100 Prozent der Leistungszusage nach den Abschnitten A bis I. 

Bei Tarifstufe BTB hängt die Höhe der Versicherungsleistungen 

von der Leistungsstufe ab, der die versicherte Person zugeordnet 

ist; die Zuordnung zu den verschiedenen Leistungsstufen wird bestimmt 

durch den für die versicherte Person geltenden Beihilfebemessungssatz. 

Beihilfebemessungssatz und Erstattungssatz des 

Basistarifs dürfen insgesamt 100 Prozent nicht überschreiten. 

A. Ambulante Heilbehandlung 

1. Ärztliche Behandlung 

(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen 

einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen 

durch Vertragsärzte, die für die vertragsärztliche Versorgung im 

Bundesmantelvertrag–Ärzte/Ersatzkassen bzw. einem diesen ersetzenden 

Nachfolgevertrag, dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab 

und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt 

sind. Aufwendungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 

sind nur erstattungsfähig, wenn der Gemeinsame 

Bundesausschuss diese in die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung 

einbezogen hat. 

(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu den im 

Folgenden genannten Höchstsätzen zu 100 Prozent ersetzt, sofern 

nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt und für 

Zuzahlungen vorzunehmen sind: 

a) 1,16facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für 

Leistungen nach Abschnitt M sowie für die Leistung nach Ziffer 

437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ 

b) 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A, E 

und O des Gebührenverzeichnisses der GOÄ 

c) 1,8facher Satz GOÄ für alle übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses 

der GOÄ. 

Ersetzt werden auch Aufwendungen für pauschalierte Entgelte, 

wenn sie die Höchstsätze nach Satz 1 nicht übersteigen. 

(3) Werden die Vergütungen für die ärztliche Behandlung gemäß 

Absatz 1 durch Verträge zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung 

e.V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten 

in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen Vereinigungen 

oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung andererseits ganz 

oder teilweise abweichend geregelt, gelten die jeweils vertraglich 

vereinbarten Vergütungen. 

2. Psychotherapie 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ambulante Psychotherapie, 

wenn und soweit der Versicherer zuvor im Rahmen eines 

Konsiliar- und Gutachterverfahrens eine schriftliche Leistungszusage 

erteilt hat. Leistungen werden nur für die in der gesetzlichen Krankenversicherung 

entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses in Abhängigkeit von bestimmten Diagnosen 

a) zugelassenen Verfahren 

b) bei Inanspruchnahme entsprechend qualifizierter Vertragsärzte 

oder zugelassener psychologischer Psychotherapeuten 

c) bis zum jeweils festgelegten Höchstumfang 

zugesagt. 

(2) Für die folgenden Maßnahmen ist eine Zusage ausgeschlossen: 

Maßnahmen zur beruflichen Anpassung und Berufsförderung, Erziehungsberatung, 

Sexualberatung, körperbezogene Therapieverfahren, 

darstellende Gestaltungstherapie sowie heilpädagogische 

oder sonstige Maßnahmen, für die die gesetzliche Krankenversicherung 

keine Leistungen vorsieht. 

(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht 

Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt und für Zuzahlungen 

vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt 

a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Höchstsätzen, 

b) bei Psychotherapeuten gemäß § 4 Abs. 2 Satz 2 MB/BT 2009 

bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung 

für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 

(GOP); Nr. 1 Abs. 3 gilt entsprechend. 

3. Zuzahlungen bei den Nummern 1 und 2 

Bei ärztlicher Behandlung und Psychotherapie wird bei jeder ersten 

Inanspruchnahme eines Leistungserbringers im Kalendervierteljahr, 

die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, 

eine Zuzahlung von 10 Euro vom Erstattungsbetrag abgezogen. 

Gezielte Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen sind 

von der Zuzahlungspflicht befreit. Kinder und Jugendliche bis zum 

vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit. 

4. Soziotherapie 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Soziotherapie entsprechend 

den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, 

wenn die versicherte Person wegen schwerer psychischer Erkrankungen 

nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen 

selbständig in Anspruch zu nehmen und wenn dadurch 

Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird, oder wenn 

Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist. Voraussetzung 

ist eine vorherige schriftliche Leistungszusage des 

Versicherers. Die Verordnung muss durch einen von der Kassenärztlichen 

Vereinigung hierzu befugten Vertragsarzt erfolgen. 

(2) Der Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von 

drei Jahren je Versicherungsfall. Die Dreijahresfrist wird durch einen 

zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die 

versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers 

einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen. 

(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent 

ersetzt 


b) bei Fachkräften für Soziotherapie nicht mehr als der Betrag, der 

für die Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung 

aufzuwenden wäre, 

sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt 

und für Zuzahlungen vorzunehmen sind. Die Zuzahlung beträgt 8 

Euro je Behandlungstag. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 

18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit. 

5. Häusliche Krankenpflege 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete 

häusliche Krankenpflege entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses durch geeignete Pflegekräfte, wenn 

Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder 

wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt 

wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall 

erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche 

Versorgung. 

Seite 8 von 25 C KV 56 (1/2009)

Ist die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen 

Behandlung erforderlich, sind nur die Aufwendungen für Behandlungspflege 

erstattungsfähig. 

(2) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit 

eine im Haushalt lebende Person die versicherte Person nicht wie 

notwendig pflegen und versorgen kann. Leistungen werden nur 

erbracht, wenn und soweit der Versicherer eine vorherige schriftliche 

Zusage erteilt hat. 

(3) Der Anspruch gemäß Absatz1 Satz 1 besteht bis zu vier Wochen 

je Versicherungsfall. 


ersetzt 


b) bei Pflegefachkräften nicht mehr als der Betrag, der für die 

Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung 

aufzuwenden wäre, 


und für Zuzahlungen vorzunehmen sind. Die Zuzahlung beträgt 8 

Euro je Tag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage je 

Kalenderjahr anfallenden Kosten, sowie 10 Euro je Verordnung. 

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von 

der Zuzahlung befreit. 

6. Haushaltshilfe 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Haushaltshilfe, wenn der 

versicherten Person die Weiterführung des Haushaltes nicht möglich 

ist wegen 

a) Krankenhausbehandlung, 

b) Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation, 

c) medizinischer Vorsorgeleistungen, 

d) medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter, 

e) medizinischer Rehabilitation für Mütter und Väter, 

f) Schwangerschaft und Entbindung, 

g) häuslicher Krankenpflege. 

(2) Der Anspruch setzt voraus, dass im Haushalt der versicherten 

Person ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. 

Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe 

angewiesen ist, und keine im Haushalt lebende Person den Haushalt 

weiterführen kann. 


Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt und für eine 

Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt, jedoch nicht 

mehr als der Betrag, der für einen Versicherten der gesetzlichen 

Krankenversicherung aufzuwenden wäre. Die Zuzahlung beträgt 8 

Euro je Kalendertag. Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 

18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit. 

7. Arznei- und Verbandmittel 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für verschreibungspflichtige 

Arzneimittel, die von einem Vertragsarzt verordnet worden sind und 

innerhalb eines Monats nach Ausstellung der Verordnung aus der 

Apotheke (auch Internet- und Versandapotheke) bezogen werden. 

Erstattungsfähig sind ferner nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, 

die nach den Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses durch den behandelnden Vertragsarzt ausnahmsweise 

zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet 

werden können. 

Stehen für das verordnete Arzneimittel mehrere wirkstoffgleiche 

Arzneimittel zur Verfügung, sind nur Aufwendungen für eines der 

drei preisgünstigsten Arzneimittel erstattungsfähig, es sei denn, die 

Verordnung eines bestimmten Arzneimittels ist medizinisch notwendig 

oder keines der drei preisgünstigsten Arzneimittel ist zeitgerecht 

lieferbar. 

(2) Bei versicherten Personen, die das 12. Lebensjahr noch nicht 

vollendet haben, sowie bei versicherten Jugendlichen bis zum vollendeten 

18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen sind auch verordnete, 

nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattungsfähig. 

(3) Als Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Genussmittel, 

Mineralwässer, kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene 

und Körperpflege, Mittel zur Potenzsteigerung, zur Raucherentwöhnung, 

zur Gewichtsreduzierung oder gegen Haarausfall, sowie 

sonstige Mittel, für die die gesetzliche Krankenversicherung keine 

Leistungen vorsieht. 

Sondennahrung, Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate und 

Elementardiäten gelten als Arzneimittel, wenn aufgrund einer medizinischen 

Indikation eine normale Nahrungsaufnahme nicht möglich 

ist. Die dafür entstehenden Aufwendungen sind in den Fällen erstattungsfähig, 

die in den Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses als medizinisch notwendig festgelegt sind. 

(4) Keine Leistungspflicht besteht für Arzneimittel, die wegen Unwirtschaftlichkeit 

oder weil sie ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise 

bei geringfügigen Gesundheitsstörungen verordnet werden, 

durch Rechtsverordnung für die Versorgung in der gesetzlichen 

Krankenversicherung ausgeschlossen sind, sowie für nicht verordnungsfähige 

Arzneimittel im Sinne der Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses. 

(5) Aufwendungen für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel 

sind nur bis zur Höhe des Apothekenverkaufspreises gemäß Arzneimittelpreisverordnung 

oder, im Falle von vom Spitzenverband 

Bund der Krankenkassen festgesetzter Fest- bzw. Höchstbeträge, 

bis zu dem jeweiligen Betrag erstattungsfähig. 

(6) Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel 

sind nur bis zur Höhe des Apothekenverkaufspreises gemäß 

der am 31.12.2003 gültigen Arzneimittelpreisverordnung oder, im 

Falle von vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzter 

Fest- bzw. Höchstbeträge, bis zu dem jeweiligen Betrag 

erstattungsfähig. 

(7) Aufwendungen für in der Apotheke individuell hergestellte Arzneimittel 

(Rezepturen) sind nur bis zu den Preisen erstattungsfähig, 

die sich aus der sachgerechten Anwendung der Hilfstaxe für Apotheken 

ergeben würden. 

(8) Aufwendungen für Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen, die 

innerhalb eines Monats nach Verordnung aus der Apotheke (auch 

Internet- und Versandapotheke) bezogen werden müssen, sind bis 

zur Höhe des Apothekeneinkaufspreises, der am Tag der Abgabe in 

der Großen Deutschen Spezialitäten-Taxe gelistet ist, zuzüglich des 

durchschnittlichen in der gesetzlichen Krankenversicherung üblichen 

Preisaufschlags erstattungsfähig. 



Zuzahlung vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt. Die Zuzahlung 

beträgt 6 Euro für jedes Arznei- und Verbandmittel, jedoch nicht 

mehr als die tatsächlichen Aufwendungen. Kinder und Jugendliche 

bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit. 

8. Heilmittel 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die im Heilmittelverzeichnis 

(Anlage) des Basistarifs aufgeführten Leistungen. Diese 

müssen von einem Vertragsarzt verordnet und von einem für die 

Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen 

Therapeuten erbracht werden. Die Behandlung muss bei Physiotherapie 

innerhalb von 10 Tagen, Ergo- und Logotherapie innerhalb von 

14 Tagen und bei Podologie innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellung 

der Verordnung begonnen werden, es sei denn, der Arzt hat 

einen späteren Beginn auf der Verordnung vermerkt. 

(2) Der Anspruch ist begrenzt auf die jeweilige Höchstmenge der 

nach dem Heilmittelkatalog der gesetzlichen Krankenversicherung 

indikationsbezogen verordnungsfähigen Heilmittel. Wird die entsprechend 

den Heilmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 

bestimmte Gesamtverordnungsmenge des Regelfalles überschritten, 

sind weitere Verordnungen zu begründen und vor Fortsetzung 

der Therapie vom Versicherer zu genehmigen. 

(3) Keine Leistungspflicht besteht für nicht verordnungsfähige Heilmittel 

entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesaus- 

C KV 56 (1/2009) Seite 9 von 25

schusses und für durch Rechtsverordnung für die Versorgung in der 

gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossene Heilmittel von 

geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen. 




beträgt 2 Euro je Heilmittel sowie 10 Euro je Verordnung. Kinder 

und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von 

der Zuzahlung befreit. 

9. Hilfsmittel 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Versorgung mit im 

Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung in der 

jeweils geltenden Fassung aufgelisteten Hilfsmitteln in Standardausführung 

einschließlich der Aufwendungen für Reparatur und 

Unterweisung im Gebrauch sowie für Gebrauch und Pflege. Die 

Wartung und Kontrolle von Hilfsmitteln sind nur erstattungsfähig, 

wenn sie zum Schutz des Versicherten vor unvertretbaren Gesundheitsrisiken 

erforderlich oder nach dem Stand der Technik zur Erhaltung 

der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendig 

sind. Hilfsmittel müssen von einem Vertragsarzt verordnet 

und innerhalb eines Monats nach Ausstellung der Verordnung bei 

einem Leistungserbringer, der Vertragspartner eines Trägers der 

gesetzlichen Krankenversicherung ist, bezogen werden. Vor dem 

Bezug eines Hilfsmittels ist die Genehmigung des Versicherers 

einzuholen. Hilfsmittel können vom Versicherer auch leihweise 

überlassen werden. 

Ist im Einzelfall eine über Satz 1 hinausgehende Hilfsmittelversorgung 

medizinisch notwendig, um den Erfolg einer Krankheitsbehandlung 

zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen 

oder eine Behinderung auszugleichen, sind die Aufwendungen 

erstattungsfähig, wenn und soweit der Versicherer eine vorherige 

schriftliche Leistungszusage erteilt hat. 

(2) Aufwendungen für Brillengläser sind erstattungsfähig bis zu den 

Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit die 

versicherte Person das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. 

Nach Vollendung des 14. Lebensjahres besteht ein erneuter Anspruch 

auf Erstattung von Kosten für Brillengläser nur bei einer 

ärztlich festgestellten Änderung der Sehfähigkeit - bezogen auf ein 

Auge - um mindestens 0,5 Dioptrien. 

(3) Bei versicherten Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet 

haben, sind Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen 

der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei 

ihnen aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der 

von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation 

des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen 

eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 besteht. 

Wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen behandelt 

werden müssen, sind auch Aufwendungen für eine nach den Richtlinien 

des Gemeinsamen Bundesausschusses indizierte therapeutische 

Sehhilfe erstattungsfähig. 

(4) Ein Anspruch auf Kontaktlinsen besteht nur bei Vorliegen einer 

vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den Hilfsmittel-Richtlinien 

festgelegten Indikation. 

(5) Keine Leistungspflicht besteht für nicht verordnungsfähige Hilfsmittel 

im Sinne der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 

und für durch Rechtsverordnung für die Versorgung in der 

gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossene Hilfsmittel von 

geringem therapeutischem Nutzen oder geringem Abgabepreis. 

Brillengestelle sowie Aufwendungen für Kontaktlinsenpflegemittel 

werden nicht ersetzt. 

(6) Aufwendungen sind nur bis zur Höhe eines der drei preisgünstigsten 

Hilfsmittel erstattungsfähig, die für die Versorgung eines 

Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung 

stehen, oder, im Falle bestehender Festbeträge, bis zu dem jeweiligen 

Betrag. Abzüglich eines vertraglich vereinbarten Selbstbehaltes 

und einer Zuzahlung werden die erstattungsfähigen Aufwendungen 

zu 100 Prozent ersetzt. Die Zuzahlung beträgt 8 Euro je Hilfsmittel. 

Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 

10 Euro für den gesamten Monatsbedarf des jeweiligen Hilfsmittels, 

jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Aufwendungen. Kinder und 

Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung 

befreit. 

Sofern das Hilfsmittel nicht leihweise überlassen wird, benennt der 

Versicherer mit der Genehmigung gemäß Absatz 1 Satz 4 einen 

Hilfsmittelanbieter, der den Hilfsmittelbezug in zumutbarer Weise 

gewährleistet, ohne dass die versicherte Person über die Zuzahlung 

und einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt hinausgehende 

Eigenanteile aufzubringen hat. 

10. Ambulante medizinische Vorsorgeleistungen 

(1) Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für ärztliche Behandlung 

und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, 

wenn diese medizinisch notwendig sind, um 

a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich 

zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, 

b) einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes 

entgegen zu wirken, 

c) Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden 

oder 

d) Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, 

wenn und soweit der Versicherer eine vorherige schriftliche Leistungszusage 

erteilt hat. 

(2) Erstattungsfähig sind auch ambulante Vorsorgemaßnahmen in 

anerkannten Kurorten, wenn die Vorsorgeleistungen nach Absatz 1 

nicht ausreichen und der Versicherer eine vorherige schriftliche 

Leistungszusage erteilt hat. Die übrigen im Zusammenhang mit 

dieser Leistung entstehenden Kosten sind nicht erstattungsfähig. 

Der Anspruch kann erst nach Ablauf von drei Jahren erneut geltend 

gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizinischen 

Gründen dringend erforderlich. Die Dreijahresfrist wird 

durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht 

berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des 

Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen. 



vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt. 

11. Ambulante Rehabilitation 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen 

in einer Rehabilitationseinrichtung, die einen Versorgungsvertrag 

mit den Landesverbänden der Krankenkassen und 

den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen hat, wenn eine 

Behandlung nach Nr. 1 nicht ausreicht, das medizinisch erforderliche 

Behandlungsziel zu erreichen. Voraussetzung ist, dass der Versicherer 

zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. 

(2) Abweichend von § 4 Abs. 2 MB/BT 2009 bestimmt der Versicherer 

die Rehabilitationseinrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn 

und Durchführung der Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen 

anhand der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls. 

(3) Der Anspruch auf ambulante Rehabilitationsleistungen ist begrenzt 

auf höchstens 20 Behandlungstage und kann erst nach Ablauf 

von vier Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei denn, 

eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. 

Die Vierjahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen 

Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist 

verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis über 

die Inanspruchnahme zu führen. 




beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet 

haben, 10 Euro je Behandlungstag. 

12. Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für 

a) ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher 

Betreuung und Überwachung, 

b) ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger 

Anleitung und Überwachung, 

Seite 10 von 25 C KV 56 (1/2009)

c) Reisekosten, 

d) Betriebs- oder Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten, 

e) solche Leistungen, die unter Berücksichtigung von Art oder 

Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation 

zu erreichen oder zu sichern, die aber nicht zu den 

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zu den Leistungen 

zur allgemeinen sozialen Eingliederung führen, 

f) wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für 

chronisch kranke versicherte Personen, 

wenn zuletzt der Versicherer Leistungen für ärztliche Behandlung 

erbracht hat oder erbringt; ferner für 

g) aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine 

Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation erforderliche 

sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch 

kranke oder schwerstkranke Kinder, die das 12. Lebensjahr 

noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, 

Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären 

Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante 

ärztliche Behandlung sichern. 

(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht ein 

Abzug für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt vorzunehmen 

ist, zu 100 Prozent ersetzt, wenn und soweit der Versicherer zuvor 

eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. 

13. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für spezialisierte ambulante 

Palliativversorgung entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses, die darauf abzielen, die Betreuung der versicherten 

Person in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. 

Anspruchsberechtigt ist eine versicherte Person mit einer nicht 

heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung 

bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders 

aufwändige Versorgung benötigt. 

(2) Anspruch auf Erstattung der Leistungen für spezialisierte ambulante 

Palliativversorgung haben auch Versicherte in stationären 

Pflegeeinrichtungen. 


ersetzt 

a) bei Ärzten bis zu den in Nr. 1 Abs. 2 und 3 genannten Vergütungssätzen, 

b) bei Fachkräften für spezialisierte ambulante Palliativversorgung 

jedoch nicht mehr als der Betrag, der für die Versorgung eines 

Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden 

wäre, 


vorzunehmen sind. 

B. Maßnahmen nach § 1 Abs. 3 a) MB/BT 2009 

1. Schwangerschaft und Entbindung 

(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für 

a) gezielte Vorsorgeuntersuchungen bei Schwangerschaft, 

b) Schwangerschafts-, Entbindungs- und Wöchnerinnenbetreuung 

durch Arzt und Hebamme sowie für ergänzende, medizinisch 

notwendige häusliche Pflege ohne hauswirtschaftliche Versorgung, 

c) Haushaltshilfe, wenn der versicherten Person die Weiterführung 

des Haushalts nicht möglich ist und keine im Haushalt lebende 

Person den Haushalt weiterführen kann, 

d) stationäre Entbindung in einem zugelassenen Krankenhaus oder 

einer anderen stationären Vertragseinrichtung, in der Geburtshilfe 

geleistet wird. 


Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt vorzunehmen 

sind, zu 100 Prozent ersetzt. 

2. Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Insemination bzw. 

künstliche Befruchtung bei einer versicherten Person entsprechend 

den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, wenn die 

jeweilige Maßnahme nach ärztlicher Feststellung die einzig erfolgversprechende 

Möglichkeit zur Herbeiführung einer Schwangerschaft 

darstellt, vor Behandlungsbeginn nach Durchführung eines 

unabhängigen ärztlichen Beratungsverfahrens eine schriftliche 

Leistungszusage des Versicherers erteilt wurde und 

a) die Behandlung bei einer verheirateten versicherten Person und 

ihrem Ehepartner erfolgt, 

b) zum Zeitpunkt der Behandlung die Frau mindestens 25 Jahre alt 

ist und sie das 40. und der Mann das 50. Lebensjahr noch nicht 

vollendet haben, 

c) ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehepartner verwendet 

werden, 

d) eine hinreichende Erfolgsaussicht für die gewählte Behandlungsmethode 

besteht; eine hinreichende Aussicht besteht nicht 

mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt 

worden ist. 




3. Empfängnisverhütung 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztliche Beratung und 

Untersuchung wegen Empfängnisregelung. Für versicherte weibliche 

Personen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr sind auch die 

Aufwendungen für ärztlich verordnete, verschreibungspflichtige 

empfängnisverhütende Mittel einschließlich der Kosten für die ärztliche 

Verordnung erstattungsfähig. 



nach Abschnitt A. Nr. 3 und Nr. 7 Abs. 9 vorzunehmen 


4. Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine durch Krankheit 

erforderliche Sterilisation sowie für einen nicht rechtswidrigen Abbruch 

der Schwangerschaft durch einen Arzt einschließlich jeweils 

gesetzlich vorgeschriebener Begutachtungs- und Beratungsleistungen. 

Ein Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen 

Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn er in einer dem 

Schwangerschaftskonfliktgesetz genügenden Einrichtung vorgenommen 

wird. 




C. Zahnbehandlung und –ersatz, Kieferorthopädie 

1. Zahnärztliche Behandlung 

(1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche und – 

technische Leistungen durch Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche 

Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. 

einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab 

zahnärztlicher Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses festgelegt sind. Sie umfassen insbesondere 

a) gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von 

Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, 

b) Erstellung eines Therapie- und Kostenplanes, 

C KV 56 (1/2009) Seite 11 von 25

c) Individualprophylaxe nach den Richtlinien des Gemeinsamen 

Bundesausschusses bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 

18. Lebensjahr, 

d) konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, 

die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen 

und Suprakonstruktionen oder einer kieferorthopädischen 

Behandlung erbracht werden. 

Aufwendungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 

sind nur erstattungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss 

diese in die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung 

einbezogen hat. 

(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zum 2,0fachen 

Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ersetzt. Erbringt 

der Zahnarzt Leistungen, die in den in § 6 Abs. 1 GOZ genannten 

Abschnitten der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aufgeführt sind, 

werden die Vergütungen für diese Leistungen bis zu den in Abschnitt 

A Nr. 1 Absatz 2 genannten Höchstsätzen ersetzt. 

(3) Werden die Gebührensätze gemäß Absatz 2 durch Verträge 

zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. im 

Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflegeund 

Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits 

und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder der Kassenzahnärztlichen 

Bundesvereinigung andererseits ganz oder teilweise 

abweichend geregelt, gelten die jeweils vertraglich vereinbarten 

Vergütungen. 

(4) Wählt der Versicherte bei Zahnfüllungen eine über die Richtlinien 

des Gemeinsamen Bundesausschusses hinausgehende Versorgung, 

hat er die über die vergleichbare preisgünstigste plastische 

Füllung hinausgehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Wird eine 

intakte plastische Füllung ausgetauscht, entsteht kein Leistungsanspruch, 

auch nicht anteilig. 

(5) Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für 

a) funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, 

b) implantologische Leistungen, es sei denn, es liegt eine Ausnahmeindikation 

für besonders schwere Fälle vor, die der Gemeinsame 

Bundesausschuss festgelegt hat. 



vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt. 

(7) Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfe sowie für 

systematische Parodontalbehandlungen werden nur erbracht, wenn 

die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn 

einen Therapie- und Kostenplan vorlegt. Der Versicherer prüft den 

Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartenden 

Leistungen Auskunft. 

2. Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen 


a) zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die für die 

vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag- 

Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, 

dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und den 

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt 

sind und 

b) zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband 

Bund der Krankenkassen und dem Verband Deutscher 

Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis 

enthalten sind, 

bei der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen, 

wenn eine zahnprothetische Versorgung notwendig 

ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die 

vom Gemeinsamen Bundesausschuss bei dem vorliegenden Befund 

anerkannt ist. Erstattungsfähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, 

die der vertragszahnärztlichen Regelversorgung entsprechen. 

Wählt die versicherte Person einen über die Regelversorgung hinausgehenden 

gleichartigen oder davon abweichenden andersartigen 

Zahnersatz, hat sie die Mehrkosten selbst zu tragen. 

(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen 

werden bis zum 2,0fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Nr. 1 

Abs. 3 gilt entsprechend. 

(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen 

werden ersetzt auf der Grundlage der von den Landesverbänden 

der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbänden 

der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische 

Leistungen. Werden die zahntechnischen Leistungen von 

Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entsprechenden Preise um 

5 Prozent. 

(4) Der Aufwendungsersatz beträgt 50 Prozent der erstattungsfähigen 

Aufwendungen. Er erhöht sich auf 60 Prozent, wenn der Gebisszustand 

der versicherten Person regelmäßige Zahnpflege erkennen 

lässt und sie nachweisen kann, dass sie während der letzten 

fünf Jahre vor Behandlungsbeginn 

a) sich vor Vollendung des 18. Lebensjahres zweimal in jedem 

Kalenderjahr 

b) sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres einmal in jedem 

Kalenderjahr 

hat zahnärztlich untersuchen lassen. Bei ununterbrochener 10 jähriger 

Inanspruchnahme der jeweils vorgesehenen Untersuchungen 

erhöht sich der Aufwendungsersatz um weitere 5 Prozent der erstattungsfähigen 

Aufwendungen. Bei einer Unterbrechung des Fünfoder 

Zehnjahreszeitraums vermindert sich der Aufwendungsersatz 

wieder auf 50 Prozent. 

(5) Weist die versicherte Person nach, dass sie durch den ihr nach 

Absatz 4 verbleibenden Eigenanteil entsprechend § 55 Abs. 2 

SGB V (siehe Anhang) unzumutbar belastet würde, werden die 

erstattungsfähigen Aufwendungen zu 100 Prozent ersetzt. 

(6) Zur Vermeidung von Härten wird der versicherten Person bei 

entsprechendem Nachweis von dem nach Absatz 4 verbleibenden 

Eigenanteil ein weiterer Betrag nach Maßgabe von § 55 Abs. 3 

SGB V (siehe Anhang) ersetzt. 

(7) Leistungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person 

dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan 

vorlegt, der die Regelversorgung und die tatsächlich geplante 

Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Der 

Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die 

zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft. 

3. Kieferorthopädische Behandlung 


a) zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte 

bzw. einem diesen ersetzenden 

Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher 

Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 

festgelegt sind, und 

b) zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband 

Bund der Krankenkassen und dem Verband Deutscher 

Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis 

enthalten sind, 

für eine kieferorthopädische Versorgung in den durch den Gemeinsamen 

Bundesausschuss medizinisch begründeten Indikationsgruppen, 

bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das 

Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder 

zu beeinträchtigen droht. 

(2) Leistungen kann nur eine versicherte Person beanspruchen, die 

bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. 

Diese Einschränkung gilt nicht, wenn die versicherte Person unter 

einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannten schweren 

Kieferanomalie leidet, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische 

Behandlungsmaßnahmen erfordert. 

(3) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen 

werden bis zum 2,0fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Nr. 1 

Abs. 3 gilt entsprechend. 

(4) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen 

werden ersetzt auf der Grundlage der von den Landesverbänden 

der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbän- 

Seite 12 von 25 C KV 56 (1/2009)

den der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische 

Leistungen. Werden die zahntechnischen Leistungen von 

Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entsprechenden Preise um 

5 Prozent. 

(5) Der Aufwendungsersatz ist zunächst begrenzt auf 80 Prozent der 

erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht sich auf 90 Prozent der 

erstattungsfähigen Aufwendungen für das zweite und jedes weitere 

versicherte Kind, das sich gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung 

befindet, bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr 

noch nicht vollendet hat und mit seinem Erziehungsberechtigten in 

einem gemeinsamen Haushalt lebt. Ist die Behandlung in dem durch 

den Therapie- und Kostenplan bestimmten medizinisch erforderlichen 

Umfang abgeschlossen, ersetzt der Versicherer die erstattungsfähigen 

Restkosten. 

(6) Leistungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person 

dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan 

vorlegt, der insbesondere umfassende Angaben zum Befund 

und zur geplanten Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. 

Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten 

Person über die zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft. 

4. Zuzahlungen und Selbstbehalt bei den Nummern 1 bis 3 

(1) Bei Zahnbehandlung und –ersatz sowie bei Kieferorthopädie 

werden bei der ersten Inanspruchnahme eines Zahnarztes im Kalendervierteljahr, 

die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr 

erfolgt, 10 Euro vom Erstattungsbetrag abgezogen. 

Zwei Vorsorgeuntersuchungen je Kalenderjahr sind von der Zuzahlungspflicht 

befreit. Außerdem sind Kinder und Jugendliche bis zum 

vollendeten 18. Lebensjahr von der Zuzahlung befreit. 

(2) Vom Erstattungsbetrag wird ein vertraglich vereinbarter Selbstbehalt 

abgezogen. 

D. Stationäre Heilbehandlung 

1. Krankenhausbehandlung 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen 

gemäß den Krankenhausbehandlungsrichtlinien des 

Gemeinsamen Bundesausschusses in Krankenhäusern, die 

a) nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik 

anerkannt sind, 

b) in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind 

(Plankrankenhäuser) oder 

c) einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen 

und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen 

haben, 

(zugelassene Krankenhäuser) 

wenn die versicherte Person ein solches Krankenhaus aufgrund 

einer ärztlichen Einweisung aufsucht. Wählt die versicherte Person 

ohne zwingenden Grund ein anderes als das in der Einweisung 

genannte Krankenhaus, sind die Mehrkosten von der versicherten 

Person selbst zu tragen. Aufwendungen für Untersuchungs- und 

Behandlungsmethoden im Krankenhaus, die der Gemeinsame 

Bundesausschuss von der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung 

ausgeschlossen hat, werden nicht erstattet. 

(2) Für stationäre Psychotherapie wird geleistet, wenn und soweit 

der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. 

(3) Die Leistungen umfassen auch die aus medizinischen Gründen 

notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson der versicherten Person, 

wenn und soweit der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage 

erteilt hat. 

(4) Erstattungsfähig sind außerdem die Aufwendungen für belegärztliche 

Leistungen in Krankenhäusern nach Absatz 1 bis zu den in 

Abschnitt A. Nr. 1 Absätze 2 und 3 genannten Höchstsätzen. 

2. Stationäre medizinische Vorsorgeleistungen 

(1) Reichen ambulante medizinische Vorsorgeleistungen nach Abschnitt 

A Nr. 10 nicht aus, sind Aufwendungen für Behandlung, 

Unterkunft und Verpflegung in Vorsorgeeinrichtungen, die einen 

Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen 

und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben, erstattungsfähig, 

wenn und soweit der Versicherer zuvor eine schriftliche 

Leistungszusage erteilt hat. 

(2) Der Anspruch ist begrenzt auf höchstens drei Wochen, es sei 

denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend 

erforderlich. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von vier Jahren 

erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen 

sind aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahresfrist 

wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers 

nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen 

des Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu 

führen. 

3. Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter 

(1) Reichen ambulante medizinische Vorsorgeleistungen nach Abschnitt 

A Nr. 10 nicht aus, sind für versicherte Mütter und Väter auch 

Aufwendungen zur medizinischen Vorsorge in Form einer Mutterbzw. 

Vater-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks 

oder einer gleichartigen Einrichtung, die über einen 

Versorgungsvertrag mit einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung 

verfügt, erstattungsfähig. 


aufgrund einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage die 

Einrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der 

Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen anhand der medizinischen 

Erfordernisse des Einzelfalls. 









führen. 

4. Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation 

(1) Reicht eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme nach Abschnitt 

A. Nr. 11 nicht aus, sind Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungs- 

und Rehabilitationsleistungen mit Unterkunft und Verpflegung 

in Einrichtungen, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden 

der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen 

abgeschlossen haben, erstattungsfähig, wenn und soweit der Versicherer 

zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. 

(2) Anschlussheilbehandlungen müssen in der Regel spätestens 14 

Tage nach einer stationären Krankenhausbehandlung beginnen. 









führen. 

5. Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Leistungen zur medizinischen 

Rehabilitation für versicherte Mütter und Väter in Form einer 

Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks 

oder einer gleichartigen Einrichtung, die über einen 

Versorgungsvertrag mit einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung 

verfügt. 


aufgrund einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage die 

Einrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der 

Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen anhand der medizinischen 

Erfordernisse des Einzelfalls. 



C KV 56 (1/2009) Seite 13 von 25







führen. 

6. Umfang des Aufwendungsersatzes nach Nr. 1 bis 5 

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden, sofern nicht Abzüge 

für vereinbarte Selbstbehalte sowie für die folgenden Zuzahlungen 

und Begrenzungen vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt: 

a) Zuzahlungen 

Die Zuzahlung beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr 

vollendet haben, 10 Euro je Kalendertag. Die Zuzahlungen 

bei Leistungen nach Abschnitt D. Nr. 1 sowie bei Anschlussheilbehandlungen 

nach Abschnitt D. Nr. 4, nicht jedoch bei Rehabilitationsmaßnahmen, 

sind begrenzt auf insgesamt 280 Euro je Kalenderjahr. 

Aufnahme- und Entlassungstag zählen als ein Tag. 

b) Begrenzungen 

Die erstattungsfähigen Leistungen sind begrenzt auf den Betrag, der 

für die Behandlung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung 

aufzuwenden wäre. 

7. Stationäre Hospizleistung 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre 

Versorgung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung 

zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Behandlung 

erbracht wird, wenn die versicherte Person keiner Krankenhausbehandlung 

bedarf und eine ambulante Versorgung im Haushalt 

oder der Familie der versicherten Person nicht erbracht werden 

kann. 

(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe 

erstattet, die für die Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen 

Krankenversicherung aufzuwenden wäre. 

E. Fahrkosten 

(1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für den Transport 

a) zum nächsterreichbaren geeigneten Krankenhaus nach einem 

Unfall bzw. Notfall, auch wenn eine stationäre Behandlung nicht 

erforderlich ist, 

b) zum nächsterreichbaren geeigneten Arzt oder Krankenhaus, 

wenn während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besonderen 

Einrichtungen eines Krankenwagens benötigt werden, 

c) bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus, wenn diese aus 

zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist oder nach 

vorheriger schriftlicher Genehmigung des Versicherers bei Verlegung 

in ein wohnortnahes Krankenhaus, 

d) für Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung in den nach den 

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten 

Fällen, wenn der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage 

erteilt hat. 



vorzunehmen sind, zu 100 Prozent ersetzt, jedoch nicht 

mehr als der Betrag, der für die Versorgung eines Versicherten der 

gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre. Die Zuzahlung 

beträgt 10 Euro je Transport. 

F. Krankentagegeld 

(1) Anspruchsberechtigt sind versicherte Personen, die bei Eintritt 

der Arbeitsunfähigkeit 

a) als Arbeitnehmer gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, 

b) Arbeitslosengeld beziehen, 

c) Einkommen aus hauptberuflicher selbständiger oder freiberuflicher 

Erwerbstätigkeit beziehen, soweit sie Krankentagegeld gewählt 

haben. 

(2) Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre 

berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in 

keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen 

Erwerbstätigkeit nachgeht. 

(3) Für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit nach § 1 Abs. 4 

MB/BT 2009 wird ab dem 43. Tag ein Krankentagegeld in folgender 

Höhe gezahlt: 

a) bei Arbeitnehmern, Selbständigen und freiberuflich Tätigen nicht 

mehr als 70 Prozent des auf den Kalendertag umgerechneten 

Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze 

in der gesetzlichen Krankenversicherung. 

Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankentagegeld 

darf 90 Prozent des Nettoeinkommens nicht übersteigen. Maßgebend 

ist das Nettoeinkommen der letzten zwölf Monate vor 

Eintritt des Versicherungsfalls. Bei Selbständigen und freiberuflich 

Tätigen gilt als Nettoeinkommen der Gewinn (§ 2 Abs. 2.1 

Einkommensteuergesetz – siehe Anhang) aus der im Versicherungsantrag 

bzw. nachträglich als Berufswechsel angegebenen 

Tätigkeit. Bei Arbeitnehmern werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit, 

die der Arbeitgeber bei der Lohn- oder Gehaltsfortzahlung 

berechtigterweise zusammengerechnet hat, bei 

der Ermittlung des Leistungsbeginns ebenfalls zusammengefasst, 

b) bei Beziehern von Arbeitslosengeld nicht mehr als das bei Einstellung 

der Zahlungen durch die Bundesagentur für Arbeit bezogene 

kalendertägliche Arbeitslosengeld. 

Bei versicherten Personen der Tarifstufe BTB wird, sofern ein tariflicher 

Anspruch besteht, das Krankentagegeld auf den tariflichen 

Prozentsatz gekürzt. 

Die versicherte Person hat die Höhe des Nettoeinkommens bei 

jedem Antrag auf Zahlung von Krankentagegeld nachzuweisen. 

(4) Die versicherte Person hat im Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen 

derselben Krankheit Anspruch auf Krankentagegeld für längstens 78 

Wochen innerhalb von drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns 

der Arbeitsunfähigkeit an. Zeiten, in denen die Zahlung von 

Krankentagegeld entsprechend § 49 SGB V – siehe Anhang – ruht, 

werden auf die Frist angerechnet. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit 

eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht 

verlängert. Nach Ablauf des Dreijahreszeitraums lebt der Anspruch 

auf Krankentagegeld wieder auf, wenn die versicherte Person bei 

Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankentagegeld 

versichert ist und in der Zwischenzeit mindestens sechs 

Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig war und entweder 

erwerbstätig war oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung 

stand. 

(5) Versicherte Personen nach Absatz 1 Buchstabe a) haben ferner 

Anspruch auf Krankentagegeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis 

erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege 

ihres erkrankten und privat krankheitskostenvollversicherten Kindes 

der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person 

das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und 

das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert 

und auf Hilfe angewiesen ist. Anspruch besteht in jedem 

Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10 Arbeitstage, jedoch für 

nicht mehr als insgesamt 25 Arbeitstage. Bei allein erziehenden 

versicherten Personen besteht der Anspruch für jedes privat krankheitskostenvollversicherte 

Kind für längstens 20 Arbeitstage, insgesamt 

für nicht mehr als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr. Die zeitliche 

Begrenzung der Krankentagegeldzahlung entfällt, wenn das Kind 

nach ärztlichem Zeugnis an einer Erkrankung leidet, 

a) die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes 

Stadium erreicht hat, 

b) bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativmedizinische 

Behandlung notwendig oder von einem Elternteil 

erwünscht ist und 

c) die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder 

wenigen Monaten erwarten lässt. 

Seite 14 von 25 C KV 56 (1/2009)

(6) Der Anspruch nach Absatz 5 entfällt, wenn gegen den Arbeitgeber 

ein Anspruch auf bezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung 

besteht. Arbeitnehmer haben einen Nachweis ihres Arbeitgebers 

über unbezahlte Freistellung vorzulegen. 

(7) Der Anspruch auf Krankentagegeld endet 

a) mit dem Ende der Arbeitsunfähigkeit, 

b) mit dem Ende der Bezugsdauer nach Absatz 4, 

c) mit dem Ruhen der Leistungen nach § 8 Abs. 3 MB/BT 2009, 

d) wenn die Voraussetzungen für den Bezug von Arbeitslosengeld 

aus einem anderen Grund als Arbeitsunfähigkeit nicht oder nicht 

mehr gegeben sind, 

e) mit Beendigung der beruflichen Tätigkeit, 

f) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, 

wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im 

bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 

Prozent erwerbsunfähig ist, 

g) mit dem Bezug von Alters-, Erwerbsminderungs-, Erwerbsunfähigkeits- 

oder Berufsunfähigkeitsrente und vergleichbarer beamtenrechtlicher 

Versorgungen, spätestens mit dem Erreichen 

des gesetzlichen Rentenalters der versicherten Person. 

G. Mutterschaftsgeld 

(1) Versicherte weibliche Personen haben Anspruch auf Mutterschaftsgeld, 

wenn 

a) sie bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankentagegeld haben 

oder 

b) ihnen wegen der Mutterschutzfristen kein Arbeitsentgelt gezahlt 

wird oder 

c) ihr Arbeitsverhältnis während der Schwangerschaft oder der 

Mutterschutzfrist nach der Entbindung nach Maßgabe von § 9 

Abs. 3 Mutterschutzgesetz (siehe Anhang) aufgelöst worden ist. 

(2) Das Mutterschaftsgeld wird in Höhe von höchstens 13 Euro je 

Kalendertag, bei versicherten Personen der Tarifstufe BTB, sofern 

ein tariflicher Anspruch besteht, auf den tariflichen Prozentsatz 

gekürzt, für die letzten sechs Wochen vor der Entbindung, den 

Entbindungstag und für die ersten acht Wochen, bei Mehrlings- und 

Frühgeburten für die ersten zwölf Wochen nach der Entbindung 

gezahlt. Die Auszahlung des Mutterschaftsgeldes erfolgt nach Vorlage 

eines Nachweises über die erfolgte Entbindung. 

H. Auslandsbehandlung 

(1) Soweit in den folgenden Absätzen nichts anderes vorgesehen ist, 

ruht der Leistungsanspruch, solange die versicherte Person sich im 

Ausland aufhält. 

(2) Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat 

der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des 

Europäischen Wirtschaftsraumes sowie in der Schweiz sind erstat- 

tungsfähig die Aufwendungen für medizinisch notwendige ambulante 

Heilbehandlung durch Leistungserbringer im Sinne von § 4 Abs. 2 

MB/BT 2009, die aufgrund einer EG-Richtlinie approbiert oder die im 

jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates 

zur Versorgung zugelassen sind. Die erstattungsfähigen 

Aufwendungen werden zu 80 Prozent ersetzt, jedoch nicht mehr 

als die Vergütung, die bei Behandlung im Inland angefallen wäre. 

(3) Für stationäre Heilbehandlungen in einem der in Absatz 2 Satz 1 

genannten Staaten werden die erstattungsfähigen Aufwendungen 

ersetzt, wenn und soweit der Versicherer eine vorherige schriftliche 

Leistungszusage erteilt hat. 

(4) Aufwendungen für eine während eines vorübergehenden Aufenthaltes 

in einem anderen als einem der in Absatz 2 Satz 1 genannten 

Staaten medizinisch notwendige Heilbehandlung, die auch im Inland 

möglich wäre, sind nur erstattungsfähig, wenn der versicherten 

Person wegen einer Vorerkrankung oder wegen ihres Alters der 

Abschluss einer Auslandsreisekrankenversicherung nicht möglich ist 

und dies dem Versicherer vor Beginn der Reise nachgewiesen 

worden ist. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 

Prozent ersetzt, jedoch nicht mehr als die Vergütung, die bei Behandlung 

im Inland angefallen wäre. Der Anspruch besteht für 

längstens sechs Wochen im Kalenderjahr. Keine Erstattung erfolgt, 

wenn sich die versicherte Person zur Behandlung ins Ausland begibt. 

(5) Kosten eines Rücktransportes aus dem Ausland sind nicht erstattungsfähig. 

(6) Der Anspruch auf Krankentagegeld ruht während eines Auslandsaufenthaltes, 

es sei denn, dass die versicherte Person sich 

nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung des Versicherers 

im Ausland aufhält. 

I. Zuzahlungen und Selbstbehalte 

(1) Bei der Ermittlung des Erstattungsbetrages werden zunächst 

tariflich vorgesehene Zuzahlungen abgezogen. Auszahlungen erfolgen 

nach Überschreiten eines vereinbarten Selbstbehalts. 

(2) Bei der Ermittlung eines Selbstbehalts werden die Aufwendungen 

dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Leistungserbringer 

in Anspruch genommen, die Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bezogen 

worden sind. 

(3) Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, wird ein Selbstbehalt 

für das erste Kalenderjahr um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten 

Monat gemindert. Endet die Versicherung während eines 

Kalenderjahres, mindert sich ein Selbstbehalt nicht. 

(4) In der Tarifstufe BTB entfallen tarifliche Zuzahlungen, soweit 

diese bei der Bemessung der Beihilfe Berücksichtigung finden. 

(5) Der Versicherer erfasst kalenderjährlich die bei den Versicherungsleistungen 

in Abzug gebrachten Zuzahlungen. Weist der Versicherungsnehmer 

nach, dass die Summe der Abzüge die für ihn 

geltende Belastungsgrenze gemäß § 62 SGB V (siehe Anhang) 

übersteigt, leistet der Versicherer entsprechende Nachzahlungen. 

C KV 56 (1/2009) Seite 15 von 25

Heilmittelverzeichnis des Basistarifs 



I. Inhalationen 

001 Inhalationstherapie als Einzelbehandlung 

Regelbehandlungszeit: Richtwert: 5 bis 30 Minuten 

II. Krankengymnastik 

002 Krankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologischer Grundlage) 

als Einzelbehandlung 


003 Krankengymnastik in einer Gruppe mit 2-5 Patienten 


004 Krankengymnastik in einer Gruppe bei cerebral bedingten Funktionsstörungen 

für Kinder bis 14 Jahre (2-4 Kinder) 


005 Krankengymnastik (Atemtherapie) zur Behandlung von Mukoviscidose und 

schweren Bronchialerkrankungen als Einzelbehandlung 

Regelbehandlungszeit: Richtwert: 60 Minuten 

006 Krankengymnastik im Bewegungsbad als Einzelbehandlung einschl. der 

erforderlichen Nachruhe 


007 Krankengymnastik im Bewegungsbad in einer Gruppe (2-3 Patienten) 

einschl. der erforderlichen Nachruhe 


008 Krankengymnastik im Bewegungsbad in einer Gruppe (4-5 Patienten) 



009 Gerätegestützte Krankengymnastik (KG-Gerät): Parallele Einzelbehandlung 

bis zu 3 Patienten 

Regelbehandlungszeit: Richtwert: 60 Minuten je Patient 

010 Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen bis 

zur Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath als Einzelbehandlung 


011 Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen bis 

zur Vollendung des 18. Lebensjahres nach Vojta als Einzelbehandlung 


012 Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach 

Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath als Einzelbehandlung 



Vollendung des 18. Lebensjahres nach Vojta als Einzelbehandlung 



Vollendung des 18. Lebensjahres nach PNF als Einzelbehandlung 


015 Manuelle Therapie 


III. Bewegungstherapie 

016 Übungsbehandlung als Einzelbehandlung 


017 Übungsbehandlung in einer Gruppe mit 2-5 Patienten 


018 Übungsbehandlung im Bewegungsbad als Einzelbehandlung einschl. der 

erforderlichen Nachruhe 


019 Übungsbehandlung im Bewegungsbad in einer Gruppe (2-3 Patienten) 



020 Übungsbehandlung im Bewegungsbad in einer Gruppe (4-5 Patienten) 



Seite 16 von 25 C KV 56 (1/2009) 

4,45 

14,17 

3,90 

8,27 

41,78 

15,43 

11,36 

6,10 

25,18 

25,07 

25,07 

19,52 

19,52 

19,52 

15,76 

5,76 

3,90 

15,64 

11,63 

7,78



021 Chirogymnastik (Funktionelle Wirbelsäulengymnastik) 


IV. Massagen 

022 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile – Klassische Massagetherapie 

(KMT) 


023 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile – Bindegewebsmassage 

(BGM) 


024 Massage einzelner oder mehrerer Körperteile – Segment-, Periost-, Colonmassage 


025 Unterwasserdruckstrahlmassage einschl. der erforderlichen Nachruhe 


V. Manuelle Lymphdrainage 

026 Manuelle Lymphdrainage (MLD) 

a) Teilbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 30 Minuten 14,22 

b) Großbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 45 Minuten 21,20 

c) Ganzbehandlung - Regelbehandlungszeit: Richtwert: 60 Minuten 35,67 

d) Kompressionsbandagierung einer Extremität 5,81 

VI. Wärme- und Kältetherapie 

027 Heiße Rolle 


028 Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile 


029 Wärmeanwendung mittels Strahler eines oder mehrerer Körperteile 


030 Ultraschall-Wärmetherapie 


031 Bäder mit Peloiden z.B. Fango, Schlick oder Moor Vollbad 


032 Bäder mit Peloiden z.B. Fango, Schlick oder Moor Teilbad 


033 Kältetherapie eines oder mehrerer Körperteile 


VII. Elektrotherapie 

034 Elektrotherapie/-behandlung einzelner oder mehrerer Körperteile 


035 Elektrostimulation bei Lähmungen 

Regelbehandlungszeit: Richtwert: je Muskelnerveinheit 5 bis 10 Minuten 

036 Hydroelektrisches Vollbad (z.B. Stangerbad) 


037 Hydroelektrisches Teilbad (Zwei-/Vierzellenbad) 


038 Kohlensäurebad 


039 Kohlensäuregasbad (CO2-Trockenbad) als Voll-, Dreiviertel- oder Halbbad 


040 Kohlensäuregasbad (CO2-Trockenbad) als Teilbad 


VIII. Traktionsbehandlung 

041 Traktionsbehandlung mit Gerät als Einzelbehandlung 


IX. Standardisierte Kombination von Maßnahmen der Physiotherapie 

042 Standardisierte Heilmittelkombination – Regelbehandlungszeit: 60 Minuten 30,83 

C KV 56 (1/2009) Seite 17 von 25 

9,98 

9,53 

9,42 

9,42 

16,21 

6,55 

7,89 

2,94 

7,20 

28,92 

21,87 

6,26 

4,08 

9,12 

14,16 

7,08 

13,90 

13,90 

13,90 

4,22



X. Sonstige Leistungen 

043 Verwaltungsaufwand für Therapeut-Arzt-Bericht 

(einmal je Verordnung) 

0,56 

044 Hausbesuch inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale) 10,30 

045 Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung inklusive Wegegeld (Einsatzpauschale) 

je Patient 

5,60 

XI. Leistungen außerhalb der Heilmittelversorgung 

046 Unterweisung zur Geburtsvorbereitung 

Regelbehandlungszeit: Unterweisungsdauer: 60 Minuten, maximal 14 Stun- 

den 

047 Rückbildungsgymnastik 

Regelbehandlungszeit: Unterweisungsdauer: 60 Minuten, maximal 10 Stunden 

XII. Logopädie 

048 Logopädische Erstuntersuchung (einmal je Behandlungsfall) 25,79 

049 Logopädische Befunderhebung (einmal je Behandlungsfall) 25,79 

050 Logopädische Befunderhebung für sprachentwicklungsgestörte Kinder und 

bei zentralen Sprachstörungen unter Anwendung standardisierter Testverfahren 

(einmal je Behandlungsfall) 

51,59 

051 Logopädische Einzelbehandlung 

a) Therapiezeit 25 bis 35 Minuten 21,22 

b) Therapiezeit 40 bis 50 Minuten 29,86 

c) Therapiezeit 55 bis 65 Minuten 38,27 

052 Logopädische Gruppenbehandlung 

a) Kindergruppe – durchschnittliche Therapiezeit 60 bis 90 Minuten, je Teilnehmer 

17,13 

b) Erwachsenengruppe – durchschnittliche Therapiezeit 90 bis 120 Minuten, je 

Teilnehmer 

24,24 

XIII. Sonstige Leistungen 

053 Ärztlich verordneter Hausbesuch 6,75 

054 Weiterer Besuch in derselben sozialen Gemeinschaft 3,37 

055 Wegepauschale innerhalb geschlossener Ortschaften 2,71 

056 Wegegebühren bei Überschreiten der Ortsgrenze pauschal 

oder 

2,71 

057 Wegegeld je Kilometer 0,30 

XIV. Ergotherapie 

058 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei motorisch-funktionellen Störungen 


059 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei motorischfunktionellen 

Störungen 

Regelbehandlungszeit: Richtwert: je Muskelnerveinheit 30 bis 45 Minuten 

060 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei sensomotorischen/perzeptiven 

Störungen 


061 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei sensomotorischen/perzeptiven 

Störungen 


062 Ergotherapeutisches Hirnleistungstraining/neurophysiologisch orientierte 

Einzelbehandlung 


063 Ergotherapeutisches Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung mit 3-5 

Patienten 


064 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei psychisch-funktionellen Störungen 


065 Ergotherapeutische Einzelbehandlung bei psychisch-funktionellen Störungen 

als Belastungserprobung 


Seite 18 von 25 C KV 56 (1/2009) 

5,60 

5,60 

25,61 

8,91 

34,08 

11,53 

28,33 

11,53 

43,00 

78,62



066 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei psychischfunktionellen 

Störungen 


067 Ergotherapeutische Gruppenbehandlung mit 3-5 Patienten bei psychischfunktionellen 

Störungen als Belastungserprobung 


068 Thermische Anwendungen – Wärme oder Kälte 

(nur zusätzliche neben 058 und 060) 

069 Ergotherapeutische temporäre Schiene – ohne Kostenvoranschlag bis 130,00 

070 Ergotherapeutische temporäre Schiene mit Kostenvoranschlag 

071 Ergotherapeutische Funktionsanalyse 

(einmal bei Behandlungsbeginn) 

19,05 

072 Beratung zur Integration in das häusliche und soziale Umfeld 

(einmal je Behandlungsfall) zzgl. Kilometergeld von 0,30 EUR 

82,87 

073 Verwaltungsaufwand für Therapeut-Arzt-Bericht 

(einmal je Verordnung) 

0,56 


075 Hausbesuch in einer sozialen Einrichtung inklusive Wegegeld (Einsatzpau- 

7,00 

schale) je Patient 

076 Wegegeld je gefahrenen Kilometer 

(Diese Position kann nur einmal in Verbindung mit der Nr. 072 berechnet 

werden) 

XV. Podologie 

077 Hornhautabtragung/-bearbeitung eines Fußes 

Richtwert: 10 bis 20 Minuten 

8,70 

078 Hornhautabtragung/-bearbeitung beider Füße 


14,50 

079 Nagelbearbeitung eines Fußes 


7,25 

080 Nagelbarbeitung beider Füße 


13,05 

081 Podologische Komplexbehandlung eines Fußes (Hornhautabtragung und 

Nagelbarbeitung) 


14,50 

082 Podologische Komplexbehandlung beider Füße (Hornhautabtragung und 

Nagelbarbeitung) 


26,20 


C KV 56 (1/2009) Seite 19 von 25 

21,23 

39,31 

3,90 

0,30

Anhang 

Auszug aus dem Asylbewerberleistungsgesetz 

§ 2 Leistungen in besonderen Fällen 

(1) Abweichend von den §§ 3 bis 7 ist das Zwölfte Buch Sozialgesetzbuch 

auf diejenigen Leistungsberechtigten entsprechend anzuwenden, 

die über eine Dauer von insgesamt 48 Monaten Leistungen 

nach § 3 erhalten haben und die Dauer des Aufenthalts nicht 

rechtsmissbräuchlich selbst beeinflusst haben. 

(2) Bei der Unterbringung von Leistungsberechtigten nach Absatz 1 

in einer Gemeinschaftsunterkunft bestimmt die zuständige Behörde 

die Form der Leistung auf Grund der örtlichen Umstände. 

(3) Minderjährige Kinder, die mit ihren Eltern oder einem Elternteil in 

einer Haushaltsgemeinschaft leben, erhalten Leistungen nach Absatz 

1 nur, wenn mindestens ein Elternteil in der Haushaltsgemeinschaft 

Leistungen nach Absatz 1 erhält. 


§ 49 Ruhen des Krankengeldes 

(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht, 

1. soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt 

oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes 

Arbeitsentgelt, 

2. solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und 

Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit 

vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das 

Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer 

versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit 

erzielt worden ist, 

3. soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, 

Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, 

3a. solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld 

beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten 

Buch ruht, 

4. soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer 

Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, 

von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen 

Stelle im Ausland erhalten, 

5. solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet 

wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach 

Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt, 

6. soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung 

(§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht 

geschuldet wird. 

(2) Absatz 1 Nr. 3 und 4 ist auch auf einen Krankengeldanspruch 

anzuwenden, der für einen Zeitraum vor dem 1. Januar 1990 geltend 

gemacht wird und über den noch keine nicht mehr anfechtbare 

Entscheidung getroffen worden ist. Vor dem 23. Februar 1989 ergangene 

Verwaltungsakte über das Ruhen eines Krankengeldanspruchs 

sind nicht nach § 44 Abs. 1 des Zehnten Buches zurückzunehmen. 

(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder 

Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 

nicht aufgestockt werden. 

(4) Erbringt ein anderer Träger der Sozialversicherung bei ambulanter 

Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 

Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld, 

werden diesem Träger auf Verlangen seine Aufwendungen für diese 

Leistungen im Rahmen der nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 des Neunten 

Buches vereinbarten gemeinsamen Empfehlungen erstattet. 

§ 55 Leistungsanspruch 

Seite 20 von 25 C KV 56 (1/2009) 

... 

(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich 

zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen 

Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die 

Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, 

höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, 

wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, 

die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen 

über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen 

Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. 

Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn 

1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 

40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 

des Vierten Buches nicht überschreiten, 

2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften 

Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, 

Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten 

Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts 

nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem 

Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält 

oder 

3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen 

Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge 

getragen werden. 

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch 

die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender 

Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen 

zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte 

nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen 

Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes 

erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz 

für Schäden an Körper und Gesundheit 

gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach 

dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz 

erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt 

lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert 

und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden 

Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom 

Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches. 

(3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich 

zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen 

weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den 

Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache 

der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum 

Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses 

nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze 

übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens 

einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 

Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. 

... 

§ 62 Belastungsgrenze 

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen 

bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze 

bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse 

eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des 

Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze 

beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen 

zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben 

schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 

vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. 

Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert 

der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 

1. für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, 

die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Abs. 1 genannten

Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in 

Anspruch genommen haben, 

2. für nach dem 1. April 1987 geborene weibliche und nach dem 1. 

April 1962 geborene männliche chronisch kranke Versicherte, die an 

einer Krebsart erkranken, für die eine Früherkennungsuntersuchung 

nach § 25 Abs. 2 besteht, und die diese Untersuchung ab dem 1. 

Januar 2008 vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch 

genommen haben. 

Für Versicherte nach Satz 3 Nr. 1 und 2, die an einem für ihre Erkrankung 

bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, 

beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen 

Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss 

legt in seinen Richtlinien bis zum 31. Juli 2007 fest, in 

welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht 

zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in 

Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens 

nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom 

Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, soweit erforderlich, 

zu prüfen. Die jährliche Bescheinigung darf nur ausgestellt werden, 

wenn der Arzt ein therapiegerechtes Verhalten des Versicherten, 

beispielsweise durch Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm 

nach § 137f, feststellt; dies gilt nicht für Versicherte, 

denen das Erfüllen der Voraussetzungen nach Satz 7 nicht zumutbar 

ist, insbesondere wegen des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit 

der Pflegestufen II und III nach dem Elften Buch oder bei einem 

Grad der Behinderung von mindestens 60. Das Nähere regelt der 

Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien. Die Krankenkassen 

sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres 

auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen 

nach § 25 Abs. 1 und 2 hinzuweisen. Das Nähere zur 

Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt 

der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92. 

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden 

die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der 

mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 

des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet. 

Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den 

ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des 

Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem 

gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 

und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße 

nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind 

des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen 

um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes 

ergebenden Betrag zu vermindern; die nach 

Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung 

entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt 

gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz 

oder nach anderen Gesetzen in entsprechender 

Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten 

oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für 

Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe 

der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. 

Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten, 

1. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und 

bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende 

Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz 

oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten, 

2. bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer 

ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der 

Kriegsopferfürsorge getragen werden 

sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen 

zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur 

der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur 

Durchführung des § 28 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch 

(Regelsatzverordnung) maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen 

zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch 

erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen 

zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur 

die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 des Zweiten Buches maßgeblich. 

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung 

über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben 

über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender 

Personen enthalten. 

(4) Bei der Versorgung mit Zahnersatz finden § 61 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 

2 bis 5 und § 62 Abs. 2a in der am 31. Dezember 2003 geltenden 

Fassung bis zum 31. Dezember 2004 weiter Anwendung. 

(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen evaluieren für das Jahr 

2006 die Ausnahmeregelungen von der Zuzahlungspflicht hinsichtlich 

ihrer Steuerungswirkung und legen dem Deutschen Bundestag 

hierzu über das Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis 

zum 30. Juni 2007 einen Bericht vor. 

§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung 

der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die 

Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche 

Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen 

der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter 

Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem 

bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er 

kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschließlich 

Arzneimitteln oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, 

wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen 

Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, 

die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht 

nachgewiesen sind sowie wenn insbesondere ein Arzneimittel unzweckmäßig 

oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit 

mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen 

Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen 

über die 

1. ärztliche Behandlung, 

2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit 

Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung, 

3. Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, 

4. ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, 

5. Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, 

6. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, 

häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie, 

7. Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, 

8. Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen 

Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen 

Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und 

ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, 

9. Bedarfsplanung, 

10. medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft 

nach § 27a Abs. 1, 

11. Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b, 

12. Verordnung von Krankentransporten, 

13. Qualitätssicherung, 

14. spezialisierte ambulante Palliativversorgung, 

15. Schutzimpfungen. 

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, 

zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte 

zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit 

Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. 

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der 

Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinischwissenschaftlichem 

Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium 

für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss 

vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss 

durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu 

überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung 

der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses 

zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den 

erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen 

Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern 

des Bundesausschusses und je einem von der Kassen- 

C KV 56 (1/2009) Seite 21 von 25

zahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund 

der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des 

Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 

ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern 

maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit 

zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung 

einzubeziehen. 

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses 

über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134 Abs. 

2 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene 

Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen 

sind in die Entscheidung einzubeziehen. 

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und 

Heilmittel unter Berücksichtigung der Festbeträge nach § 35 oder § 

35a so zusammenzustellen, dass dem Arzt der Preisvergleich und 

die Auswahl therapiegerechter Verordnungsmengen ermöglicht wird. 

Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten 

und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und 

preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den 

einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen 

sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen 

oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des 

therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zum jeweiligen Apothekenabgabepreis 

unter Berücksichtigung der Rabatte nach § 130a 

Abs. 1 und 3b und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; 

§ 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine 

therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, 

können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel 

in folgenden Gruppen zusammengefasst werden: 

1. Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind, 

2. Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen 

Fällen zur Behandlung geeignet sind, 

3. Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder 

zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit 

geboten ist. 

Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft 

und Praxis sowie der Arzneimittelhersteller und der Berufsvertretungen 

der Apotheker ist Gelegenheit zur Stellungnahme 

zu geben; bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen 

Therapierichtungen sind auch Stellungnahmen von Sachverständigen 

dieser Therapierichtungen einzuholen. Die Stellungnahmen sind 

in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien nach Absatz 1 

Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb 

von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 

sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. 

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach 

Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. 

Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren 

findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung 

nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 

Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach 

Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung 

nach Absatz 2 ist unzulässig. 

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von 

Arzneimitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den für die Wahrnehmung 

der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen 

Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer und der 

Apotheker sowie den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften 

der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene 

Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind 

in die Entscheidung einzubeziehen. 

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere 

zu regeln 

1. die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, 

unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen 

sind, 

2. das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei 

Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, 

3. Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen 

der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen 

zur Früherkennung von Krankheiten. 

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses 

über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b 

Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern 

(§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) 

sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit 

zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung 

einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen 

Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach 

welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die 

Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben. 

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu 

regeln 

1. der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel, 

2. die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen, 

3. die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen und 

4. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes 

mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer. 

Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien 

zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in 

§ 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer 

Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen 


(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere 

das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen 

Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das 

Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen 

sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln. 

Die Richtlinien haben darüber hinaus Regelungen zu treffen 

über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an 

die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) 

abgebenden Vertragsarztes. Sie sind erstmalig zum 31. Dezember 

1998 zu beschließen und treten am 1. Januar 1999 in Kraft. 

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere 

zu regeln 

1. die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche 

Zielsetzung, 

2. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes 

mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus, 

3. die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege 

und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss 

an einen Krankenhausaufenthalt. 

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über 

die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach 

Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten 

Leistungserbringern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die 

Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. 

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses 

über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 

Satz 2 Nr. 6 ist den in § 128 Abs. 1 Satz 4 genannten Organisationen 

der betroffenen Leistungserbringer und Hilfsmittelhersteller auf 

Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen 


(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von 

spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 

Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und 

der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten 

Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die 

Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. 

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von 

Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen 

Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung 

Seite 22 von 25 C KV 56 (1/2009)

Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind 

in die Entscheidung einzubeziehen. 

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind 

Bestandteil der Bundesmantelverträge. 

§ 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte [in der bis 31.12.2008 

geltenden Fassung] 

... 

(2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private 

Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen 

1. diese Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung 

betreibt, 

2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr 

vollendet haben und die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 

zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz 

(§ 12 Abs. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die 

das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen 


nach § 6 Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vorversicherungszeit 

verfügen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, 

dessen Vertragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei 

Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen 

den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen 

Krankenversicherung und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 

150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der 

gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern das 

jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Lebenspartner die 

Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt, 

2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter 

den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch Personen, die 

das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die die Voraussetzungen 

für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen 

Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben oder 

die ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren 

Vorschriften beziehen; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei 

Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers nach § 10 familienversichert 

wären, 

2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch 

auf Beihilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen 

unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen 

brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe 

ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei 

Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der 

Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- 

Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 genannten Höchstbeitrag 

ergibt, 

2c. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter 

den in Nummer 2b genannten Voraussetzungen ohne Berücksichtigung 

der Vorversicherungszeit, der Altersgrenze und des Gesamteinkommens 

ohne Risikozuschlag auch Personen anzubieten, die 

nach allgemeinen Aufnahmeregeln aus Risikogründen nicht oder nur 

zu ungünstigen Konditionen versichert werden könnten, wenn sie 

das Angebot innerhalb der ersten sechs Monate nach der Feststellung 

der Behinderung oder der Berufung in das Beamtenverhältnis 

oder bis zum 31. Dezember 2000 annehmen, 

3. sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse, die 

sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft ergeben, 

zugunsten der Versicherten zu verwenden, 

4. vertraglich auf das ordentliche Kündigungsrecht verzichtet und 

5. die Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten 

betreibt, wenn das Versicherungsunternehmen seinen 

Sitz im Geltungsbereich dieses Gesetzes hat. 

Der nach Satz 1 Nr. 2 maßgebliche durchschnittliche Höchstbeitrag 

der gesetzlichen Krankenversicherung ist jeweils zum 1. Januar 

nach dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen 

vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245) und der Beitragsbemessungsgrenze 

(§ 223 Abs. 3) zu errechnen. Der Versicherungsnehmer 

hat dem Arbeitgeber jeweils nach Ablauf von drei Jahren 

eine Bescheinigung des Versicherungsunternehmens darüber vorzulegen, 

dass die Aufsichtsbehörde dem Versicherungsunternehmen 

bestätigt hat, dass es die Versicherung, die Grundlage des 

Versicherungsvertrages ist, nach den in Satz 1 genannten Voraussetzungen 

betreibt. 

C KV 56 (1/2009) Seite 23 von 25 

... 

§ 290 Krankenversichertennummer 

(1) Die Krankenkasse verwendet für jeden Versicherten eine Krankenversichertennummer. 

Die Krankenversichertennummer besteht 

aus einem unveränderbaren Teil zur Identifikation des Versicherten 

und einem veränderbaren Teil, der bundeseinheitliche Angaben zur 

Kassenzugehörigkeit enthält und aus dem bei Vergabe der Nummer 

an Versicherte nach § 10 sicherzustellen ist, dass der Bezug zu dem 

Angehörigen, der Mitglied ist, hergestellt werden kann. Der Aufbau 

und das Verfahren der Vergabe der Krankenversichertennummer 

haben den Richtlinien nach Absatz 2 zu entsprechen. Die Rentenversicherungsnummer 

darf nicht als Krankenversichertennummer 

verwendet werden. Eine Verwendung der Rentenversicherungsnummer 

zur Bildung der Krankenversichertennummer entsprechend 

den Richtlinien nach Absatz 2 ist zulässig, wenn nach dem Stand 

von Wissenschaft und Technik sichergestellt ist, dass nach Vergabe 

der Krankenversichertennummer weder aus der Krankenversichertennummer 

auf die Rentenversicherungsnummer noch aus der 

Rentenversicherungsnummer auf die Krankenversichertennummer 

zurückgeschlossen werden kann; dieses Erfordernis gilt auch in 

Bezug auf die vergebende Stelle. Die Prüfung einer Mehrfachvergabe 

der Krankenversichertennummer durch die Vertrauensstelle 

bleibt davon unberührt. Wird die Rentenversicherungsnummer zur 

Bildung der Krankenversichertennummer verwendet, ist für Personen, 

denen eine Krankenversichertennummer zugewiesen werden 

muss und die noch keine Rentenversicherungsnummer erhalten 

haben, eine Rentenversicherungsnummer zu vergeben. 

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat den Aufbau 

und das Verfahren der Vergabe der Krankenversichertennummer 

durch Richtlinien zu regeln. Die Krankenversichertennummer ist von 

einer von den Krankenkassen und ihren Verbänden räumlich, organisatorisch 

und personell getrennten Vertrauensstelle zu vergeben. 

Die Vertrauensstelle gilt als öffentliche Stelle und unterliegt dem 

Sozialgeheimnis nach § 35 des Ersten Buches. Sie untersteht der 

Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. § 274 Abs. 

1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium 

für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei 

Monaten beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht innerhalb der 

gesetzten Frist zu Stande oder werden die Beanstandungen nicht 

innerhalb der vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist 

behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien 

erlassen. 

Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) 

§ 14 Fälligkeit der Geldleistung 


der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der 

Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. 

(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit 


Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, 

den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der 

Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines 

Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden 

können. 



§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit 

... 

(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer 

vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit 

nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer 

die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall 

einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer 

berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens 

des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu

kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit 

trägt der Versicherungsnehmer. 

(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, 

soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt 

oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung 

oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers 

ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die 

Obliegenheit arglistig verletzt hat. 


nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles 

bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit 


durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen 

hat. 

... 

§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen 

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen 


soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann 

nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht 

werden. 

(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein 


der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen 

Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. 

Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, 


infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall 



des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu 





Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend 

gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich 

verursacht. 

§ 204 Tarifwechsel 

(1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer 

vom Versicherer verlangen, dass dieser 

1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz 

unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen 

Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen 

in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, 

höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der 

Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder 

einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit 

verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung 

eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, 

dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss 

vereinbart; bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen 

Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten 

Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers 

unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte 

und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn 

a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 

2009 abgeschlossen wurde oder 

b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder 

das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen 

für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung 

erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt 

nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht 

oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch 

ist oder 

c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 

2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor 

dem 1. Juli 2009 beantragt wurde; 

... 

Auszug aus der Kalkulationsverordnung (KalV) 

§ 13 Anrechnung der erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung 

bei einem Tarifwechsel 

Seite 24 von 25 C KV 56 (1/2009) 

... 

(1a) Bei Versicherten, die nach einem Wechsel gemäß § 204 Abs. 1 

Nr. 2b des Gesetzes über den Versicherungsvertrag im Basistarif 

versichert sind, wird bei einem Wechsel in Tarife mit gleichartigem 

Versicherungsschutz während der ersten 18 Monate seit Beginn der 

Versicherung im Basistarif abweichend von Absatz 1 Satz 1 nur die 

seit Beginn der Versicherung im Basistarif gebildete Alterungsrückstellung 

prämienmindernd angerechnet. Bei Versicherten, die nach 

einem Wechsel gemäß § 13a Abs. 5 Satz 2 im Basistarif eines 

dritten Krankenversicherers versichert sind, wird bei einem Wechsel 

in Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz nur der Betrag 

angerechnet, der seit dem erstmaligen Wechsel in den Basistarif 

entstanden ist. Der nicht gutgebrachte Teil der Alterungsrückstellung 

ist in diesen Fällen zugunsten der Senkung des Zuschlags gemäß 

§ 8 Abs. 1 Nr. 7 zu verwenden. 

... 

Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft 

(Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG) 

§ 1 Form und Voraussetzungen 

(1) Zwei Personen gleichen Geschlechts begründen eine Lebenspartnerschaft, 


Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit 

führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner). Die 

Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung 

abgegeben werden. Die Erklärungen werden wirksam, wenn 

sie vor der zuständigen Behörde erfolgen. 


1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder bereits 

mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 


sind; 


4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft 

darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen 

zu wollen. 

(3) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, 

kann nicht auf Begründung der Lebenspartnerschaft geklagt werden. 

§ 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs 

gelten entsprechend. 


§ 12 Substitutive Krankenversicherung 

(1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im 

gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenoder 

Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), 

darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 6 

nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden, wobei 

... 


des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif im 

Sinne des Absatzes 1a entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers 

zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen 

vorzusehen ist. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 

2009 abgeschlossene Verträge. 

... 

(4b) Die Beiträge für den Basistarif ohne die Kosten für den Versicherungsbetrieb 

werden auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen 

einheitlich für alle beteiligten Unternehmen ermittelt. 

...

Auszug aus der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 

§ 6 Gebühren für andere Leistungen 

(1) Erbringt der Zahnarzt Leistungen, die in den Abschnitten B I und 

II, C, D, E V und VI, J, L, M unter den Nummern 4113 und 4700, N 

sowie O des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen - 

Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 

(BGBl. I, S. 1522) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese 

Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte in 

der jeweils geltenden Fassung zu berechnen. 

(2) Selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten 

dieser Gebührenordnung auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse 

entwickelt werden, können entsprechend einer nach Art, Kosten 

und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses 

für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. 

Auszug aus dem Mutterschutzgesetz 

§ 9 Kündigungsverbot 

... 

(3) Die für den Arbeitsschutz zuständige oberste Landesbehörde 

oder die von ihr bestimmte Stelle kann in besonderen Fällen, die 

nicht mit dem Zustand einer Frau während der Schwangerschaft 

oder ihrer Lage bis zum Ablauf von vier Monaten nach der Entbindung 

in Zusammenhang stehen, ausnahmsweise die Kündigung für 

zulässig erklären. Die Kündigung bedarf der schriftlichen Form und 

sie muss den zulässigen Kündigungsgrund angeben. 

C KV 56 (1/2009) Seite 25 von 25 

... 

Auszug aus dem Einkommensteuergesetz (EStG) 

§ 2 Umfang der Besteuerung, Begriffsbestimmungen 

... 

(2) Einkünfte sind 

1. bei Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger 

Arbeit der Gewinn (§§ 4 bis 7k) 

...

(5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder 

aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung 

ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen 

zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. 

Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate 

nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der 

Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren 

Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus 

einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. 

(6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den 

hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. 


(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem 

Tarif mit Tarifbedingungen. 

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen 

approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen 

nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne 

des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. 

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 

genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der 

Apotheke bezogen werden. 


versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten 

Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über 

ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten 

verfügen und Krankengeschichten führen. 

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, 

die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen 

oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die 

Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen 

nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der 

Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in 

vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc- 

Heilstätten und -Sanatorien geleistet. 

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- 

oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der 

Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus 

für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso 

erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil 

keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung 

stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag 

herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer 

Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. 


(1) Keine Leistungspflicht besteht 

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen 

von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse 

verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht 

ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; 


deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich 

Entziehungskuren; 

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, 

deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem 

Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall 

nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers 

über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt 

der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine 

Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der 

Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; 


der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif 

nichts anderes vorsieht; 

e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die 

Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren 

ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden 

Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung 

oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung 

notwendig wird; 

f) (entfallen) 

g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 

Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. 

Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; 

h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte 

Unterbringung. 

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die 

Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so 

kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen 

Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung 

oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis 

zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur 

Leistung verpflichtet. 


Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf 

eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, 

unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf 

Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, 

welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. 


einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die 

Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 


(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von 

ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum 

des Versicherers. 


der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). 


leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als 

Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt 

hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer 

die Leistung verlangen. 

(4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten 

werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer 







Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle 

– mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 



(1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn 

an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres 

zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten 

gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als 

gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden 

Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres 

neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt 

an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres 

nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. 

(2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, 

dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf 

dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, 

sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt 

hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge 

Seite 2 von 7 B KV 1 (10/2008)

vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. 

(3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht 

zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 

Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen 

der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in 

Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat 

der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der 

Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der 

Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer 

der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, 

dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; 

Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der 

Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu 

entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die 

Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn ihn die sofortige 

Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und den Interessen des 

Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung 

Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag 

wird verzinst. 

(4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht 

anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach 

Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. 

(5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate 

in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden 

Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, 

wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate 

für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten 

entrichtet sind. 

(6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht 

zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 

Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen 

für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer 

unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsschutzes. 

Ist der Rückstand zwei Wochen nach Zugang dieser 

Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, stellt 

der Versicherer das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen tritt drei 

Tage nach Zugang dieser Mitteilung beim Versicherungsnehmer ein. 

Während der Ruhenszeit haftet der Versicherer ungeachtet des 

versicherten Tarifs ausschließlich für Aufwendungen, die zur Behandlung 

akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei 

Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; die Erstattungspflicht 

beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, 

zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. Darüber hinaus 

hat der Versicherungsnehmer für jeden angefangenen Monat des 

Rückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes 

sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe, mindestens 

5 Euro je Mahnung, zu entrichten. 

Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des 

Ruhens entfallenen Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der 

Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im 

Sinne des Zweiten Buchs Sozialgesetzbuch oder des Zwölften 

Buchs Sozialgesetzbuch wird. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine 

Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten Buch 

Sozialgesetzbuch oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; 

der Versicherer kann in angemessenen Abständen die 

Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. 

Sind die ausstehenden Beitragsanteile, Säumniszuschläge und 

Beitreibungskosten nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn des 

Ruhens vollständig bezahlt, so wird das Ruhen der Versicherung im 

Basistarif gemäß § 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) 

(siehe Anhang) fortgesetzt. 

(7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann 

die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages 

unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe 

Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein 

Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der 

Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung 

der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. 

(8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit 

beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige 

Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum 

entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das 

Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 

VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen 

arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Bei- 

trag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktrittsoder 

Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der 

erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt 

wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. 

(9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle 


§ 8 a Beitragsberechnung 


des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen 

des Versicherers festgelegt. 

(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des 

Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei In- 

Kraft-Treten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) 

der versicherten Person berücksichtigt. Dabei wird 

dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, 

dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen 

Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet 

wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen 



ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. 

(3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders 

vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. 

(4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem 

Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes 

zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser 

bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers 

zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. 

§ 8 b Beitragsanpassung 

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die 

Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, 

einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer 

Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. 

Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für 

jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen 

kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. 

Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit 

eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem 

gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle 

Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, 

soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. 

Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig 

festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag 

entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung 

werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif 

erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen 

im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 

Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen, und, 

soweit erforderlich, angepasst. 

(2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn 

nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den 

Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend 

anzusehen ist. 

(3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen 

und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des 

zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers 

folgt. 


(1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem 

Beginn anzuzeigen. 

(2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte 

versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des 

Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des 

Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und 

ihres Umfanges erforderlich ist. 


sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen 

zu lassen. 

B KV 1 (10/2008) Seite 3 von 7


des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die 

der Genesung hinderlich sind. 

(5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer 

ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder 

macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung 

in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer 

verpflichtet, den Versicherer von der anderen 

Versicherung unverzüglich zu unterrichten. 

(6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit 

Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. 


(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) 

vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von 

der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 


(2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten 

verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das 

nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – 

siehe Anhang) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG 

(siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden 

der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. 



gleich. 





Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die 

Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag 

Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) 

geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. 

(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen 

(ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs 

dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und 

Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den 

Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. 

(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person 



infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. 

Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der 


Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. 



Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer 

auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen 

erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 


Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers 


rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht 






zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum 

Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit 

einer Frist von drei Monaten kündigen. 



(3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen 

Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer 

binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht 

eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende 

Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht 

kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der 

Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht 




Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht 

Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt 

des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer 

die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür 

bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats 

kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. 

Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des 

Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der 

gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur 

vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen 

oder ähnlichen Dienstverhältnis. 


bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer 

dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes 

Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag 

unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, 

kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich 

der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten 

nach der Änderung zum Zeitpunkt deren In-Kraft-Tretens kündigen, 

wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. 

(5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel 

oder vermindert er seine Leistungen gemäß 

§ 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb 

eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt 

des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung 

kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung 

kündigen. 

(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die 

Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte 

Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen 

nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der 

Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die 

Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem 

Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. 

(7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur 

Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt die Kündigung 

nach den Absätzen 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte 

Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag 

abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung 

genügt. Die Kündigung wird erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer 

innerhalb der Kündigungsfrist nachweist, dass die 

versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung 

versichert ist. 

(8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und 

gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 

Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, 

dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung 

der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 

ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes 

nach Maßgabe von § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe 

Anhang) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für 

vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. 

(9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, 

kann der Versicherer den Übertragungswert bis 

zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. 

(10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 

insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten 

Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter 

Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die 

Seite 4 von 7 B KV 1 (10/2008)

Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. 

Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer 

nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von 

der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. 

(11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung 

betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten 

Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form 

einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. 


(1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden 

Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) 

sowie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß 

§ 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht 

ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, 

die neben einer Krankheitskostenvollversicherung 

besteht. 

(2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer 

Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 

nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur 

innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei 

Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. 





(5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt 

oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 

und 2 entsprechend. 


(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. 

Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, 

das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers 

fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier 

Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. 



einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit 

das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer 

anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann 

im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen 

Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung 

des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die 

in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis 

in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. 





ist. 



ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der 

Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines 

solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. 


Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers 

oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht 

werden. 



Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens 

über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein 

Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung 

nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. 

§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen 

(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung 

der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen 

Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den 

veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen 

zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer 

erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen 

für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit 

bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten 

Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der 

hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. 

(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen 



kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn 

dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das 

Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei 

auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen 

Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue 

Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels 

die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. 

Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die 

hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt 

worden sind, Vertragsbestandteil. 

§ 19 Wechsel in den Standardtarif 

(1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte 

Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 

2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung 

(siehe Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif 

mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung 

dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen 

festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif 

darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für 

den Standardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- 

oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist 

jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; 

die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, 

der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den 

Standardtarif folgt. 

(2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene 

Verträge. 

§ 20 Wechsel in den Basistarif 

Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen 

seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie 

und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, 

wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung 

ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte 

Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr 

noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch 

auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt 

und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen 

oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig 

nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. 

Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den 

technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. 

§ 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. 

Zusatzvereinbarung für vor dem 1. Januar 2009 

abgeschlossene Versicherungsverträge: 

Für Versicherungsverträge der substitutiven Krankenversicherung, 

die vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen worden sind, gilt folgendes: 

In Abweichung von § 13 Abs. 8 MB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer 

verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung 

der versicherten Person in Höhe des Teils der 

Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, auf 

deren neuen Versicherer überträgt, wenn die versicherte Person in 

den Basistarif des neuen Versicherers wechselt und die Kündigung 

B KV 1 (10/2008) Seite 5 von 7

des bestehenden Versicherungsverhältnisses in der Zeit vom 

1. Januar 2009 bis 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen Termin 

erklärt wird. 

Anhang 

Gesetz über die eingetragene Lebenspartnerschaft 

(Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) 

§ 1 Form und Voraussetzungen 

(1) Zwei Personen gleichen Geschlechts begründen eine Lebenspartnerschaft, 


Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit 

führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner). Die 

Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung 

abgegeben werden. Die Erklärungen werden wirksam, wenn 

sie vor der zuständigen Behörde erfolgen. 


1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder bereits 

mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 


sind; 


4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft 

darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen 

zu wollen. 

(3) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, 

kann nicht auf Begründung der Lebenspartnerschaft geklagt werden. 

§ 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs 

gelten entsprechend. 

Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) 

§ 14 Fälligkeit der Geldleistung 


der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der 

Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. 

(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit 


Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, 

den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der 

Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines 

Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden 

können. 



§ 19 Anzeigepflicht 

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung 

die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss 

des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, 

erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform 

gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach 

der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme 

Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer 

auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. 

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach 

Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. 

... 

§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit 

(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer 

vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem 

Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb 

eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt 

hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung 

beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. 

(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer 

vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit 

nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er nur leistungsfrei, wenn der 

Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im 

Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der 


Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis 

zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben 

Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. 

(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, 

soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt 

oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung 

oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers 

ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die 

Obliegenheit arglistig verletzt hat. 


nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles 

bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit 


durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen 

hat. 

Seite 6 von 7 B KV 1 (10/2008) 

... 

§ 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie 

(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, 

ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum 

Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer 

hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. 

(2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles 

nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, 

es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung 

nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er 

den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform 

oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf 

diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht 

hat. 

§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie 

(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer 

dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform 

eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen 

muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen 

Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert 

und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit 

dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen 

sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. 

(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer 

bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der 

Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung 

verpflichtet. 

(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung 

einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der 

Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung 

kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, 

dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer 

zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist 

der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. 

Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer 

innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit 

der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats 

nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. 

§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen 

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen 


soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann 

nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht 

werden. 

(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein 


der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen 

Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. 

Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, 

ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er

infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall 



des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu 





Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend 

gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich 

verursacht. 

§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht 

... 

(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in 


für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen 

Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, 

eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung 

für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst 

und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten 

absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre 

Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige 

Auswirkung von kalenderjährlich 5000 Euro begrenzt 

ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte 

ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße 

Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- 

Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5000 Euro. Die Pflicht 

nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die 

1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig 

sind oder 

2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder 

vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung 

oder 

3. Anspruch auf Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes 

haben oder 

4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, 

Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch 

sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten 

einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem 

Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen 

hat. 

Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag 

genügt den Anforderungen des Satzes 1. 

... 

§ 195 Versicherungsdauer 

(1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen 

Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder 


ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 

199 unbefristet. Wird die nicht substitutive Krankenversicherung 

nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. 

... 


§ 12 Substitutive Krankenversicherung 

(1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im 

gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenoder 


darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 6 

nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden, wobei 

... 


des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif im 

Sinne des Absatzes 1a entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers 

zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen 

vorzusehen ist. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 

2009 abgeschlossene Verträge. 

(1a) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, welche die substitutive 

Krankenversicherung betreiben, haben einen branchenweit 

einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, 

Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des 

Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, 

jeweils vergleichbar sind. Der Basistarif muss Varianten vorsehen für 

1. Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis zum 21. 

Lebensjahr keine Alterungsrückstellungen gebildet; 

2. Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder 

Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben sowie deren 

berücksichtigungsfähige Angehörige; bei dieser Variante sind die 

Vertragsleistungen auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt. 

Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte 

von 300, 600, 900 oder 1 200 Euro zu vereinbaren und die 

Änderung der Selbstbehaltsstufe zum Ende des vertraglich vereinbarten 

Zeitraums unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zu 

verlangen. Die vertragliche Mindestbindungsfrist für Verträge mit 

Selbstbehalt im Basistarif beträgt drei Jahre. Für Beihilfeberechtigte 

ergeben sich die möglichen Selbstbehalte aus der Anwendung des 

durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf die 

Werte 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzender 

Krankheitskostenversicherungen ist zulässig. 


§ 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte 

B KV 1 (10/2008) Seite 7 von 7 

... 

(2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private 

Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen 

... 

2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr 

vollendet haben und die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 

zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz 

(§ 12 Abs. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die 

das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen 


nach § 6 Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vorversicherungszeit 

verfügen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, 

dessen Vertragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei 

Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen 

den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen 

Krankenversicherung und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 

150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der 

gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern das 

jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Lebenspartner die 

Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt, 

2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter 

den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch Personen, 

die das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die 

die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen 

Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt 

haben oder die ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen 

oder vergleichbaren Vorschriften beziehen; dies gilt auch für 

Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers 

nach § 10 familienversichert wären, 

2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach beamtenrechtlichen 

Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch 

auf Beihilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen 

Angehörigen unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen 

einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, 

dessen die Beihilfe ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen 

dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und 

dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz 

nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 

genannten Höchstbeitrag ergibt, 

...

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