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Sofortiges CT oder stationäre Überwachung bei Hirnerschütterung?
Frage:
Ist bei Patienten mit mildem Schädel-Hirn-Trauma ein sofortiges Schädel-CT und Entlassung nach
Hause bei unauffälligem Befund ebenso sicher zur Verhinderung von Folgeschäden wie eine
stationäre Beobachtung?
Hintergrund:
Oft werden Patienten mit einem milden Schädel-Hirn-Trauma zur Beobachtung hospitalisiert. Eine
Alternative, die allfällige Engpässe bei Spitalbetten und Kosten sparen könnte, ist ein sofortiges
Schädel-CT und eine Entlassung nach Hause, sofern ein unauffälliger Befund vorliegt. Es ist jedoch
unklar, ob diese Alternative nicht zu ungünstigeren Outcomes führt.
Einschlusskriterien:
• Patienten ≥ 6 Jahre mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma innerhalb der vergangenen 24 Stunden
• Dokumentierte oder Verdacht auf erlittene Bewusstlosigkeit oder Amnesie
• Unauffällige neurologische Untersuchung
• Glasgow Coma Score von 15 (bestmöglicher)
Ausschlusskriterien:
• Begleitverletzungen, die eine Hospitalisation erforderten
Studiendesign:
Randomisiert, kontrollierte Studie
Studienort:
39 Notfallstationen in Schweden
Intervention:
• Interventionsgruppe 1: Schädel-CT. Bei unauffälligem Befund Entlassung nach Hause.
• Interventionsgruppe 2: Stationäre Beobachtung, deren Länge den behandelnden Ärzten
überlassen war. Schädel-CT falls indiziert gemäss den behandelnden Ärzten.
Outcome:
• Genesung nach drei Monaten gemäss Glasgow Outcome Scale (8 Punkte = vollständige
Genesung und 1-7 Punkte = unvollständige Genesung). Es wurde vor der Studie festgelegt,
dass die Strategie mit initialem Schädel-CT nicht schlechter als diejenige mit stationärer
Beobachtung ist, wenn der Unterschied in der Genesungsrate weniger als 5% zugunsten der
stationären Beobachtung beträgt (Schwellenwert für sogenannte non-inferiority).
Resultat:
• 2602 Patienten wurden in die Studie aufgenommen (Durchschnittsalter 32 Jahre, 35% waren
15 Jahre alt oder jünger, 59% waren Männer). Es dauerte durchschnittlich rund zwei Stunden
zwischen dem Unfall und der Aufnahme in die Studie. Die CTs wurden durchschnittlich fünf
Stunden nach Unfall angefertigt.

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• Nach drei Monaten zeigten in der Gruppe mit initialem Schädel-CT 21% keine vollständige
Genesung gegenüber 24% in der Gruppe mit stationärer Beobachtung. Die Differenz von -3%
(95% CI -6-0.1%) zugunsten der CT-Gruppe lag 8% über dem Grenzwert für eine nicht
weniger sichere Strategie.
• Auch wenn die Definition der vollständigen Genesung variiert wurde (zum Beispiel vollständige
Genesung bei Glasgow Outcome Scale 5-8 Punkte), ergaben sich keine Unterschiede zwischen
den Gruppen.
• Kein Patient mit initial unauffälligem CT musste im Follow-up wegen einer Komplikation
hospitalisiert oder operiert werden.
• In der Gruppe mit initialem Schädel-CT starben fünf Patienten, wobei ein Todesfall dem
Schädel-Hirn-Trauma zugeschrieben wurde gegenüber vier Todesfällen in der Gruppe mit
stationärer Beobachtung (auch ein Todesfall wegen Schädel-Hirn-Trauma).
Kommentar:
• Diese Studie wurde sorgfältig geplant und ausgeführt. Insbesondere der dreimonatige Followup
wurde sehr genau dokumentiert.
• Die Studie zeigt, dass die Strategie mit sofortigem CT nicht zu schlechteren Outcomes führt als
die stationäre Beobachtung.
• Die Daten widersprechen der Meinung, dass eine CT nicht zu früh angefertigt werden sollte,
weil sich Hirnschäden erst einige Stunden nach einem Unfall entwickeln. Die CTs wurden
durchschnittlich fünf Stunden nach Unfall angefertigt und bei keinem Patienten mit normalem
Befund entwickelte sich später eine Komplikation.
• Eine begleitende Kosten-Nutzen-Analyse zeigt, dass die CT-Strategie (in Schweden
durchschnittlich 700 Schweizer Franken) etwa 30% weniger kostet als die Strategie mit
stationärer Beobachtung (durchschnittlich 1000 Schweizer Franken).
Literatur:
Geijerstam JE et al: Medical outcome after immediate computed tomography or admission for
observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006; ;333:465.
Verfasser:
Milo Puhan