Prävention von Herpes Zoster Neuralgien: Epidurale ... - Evimed

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Prävention von Herpes Zoster Neuralgien: Epidurale Injektionen kaum
wirksam
Frage:
Wie ist die Wirksamkeit einer einmaligen epiduralen Injektion mit Kortikosteroiden und
Lokalanästhetika zur Prävention einer Herpes-Zoster-Neuralgie bei älteren Erwachsenen mit
Herpes-Zoster?
Hintergrund:
Eine Herpes-Zoster-Neuralgie nach einer Herpes-Zoster-Infektion ist recht häufig. Hat sich eine
Neuralgie erst einmal entwickelt, so sind die therapeutischen Erfolge oft enttäuschend. Der
Prävention einer späteren Neuralgie kommt somit eine hohe Bedeutung zu, vor allem wenn sie
auch ambulant durchgeführt werden könnte.
Einschlusskriterien:
• Erwachsene (Alter >50 Jahre) mit Herpes-Zoster-Infektion (Hautausschlag nicht älter als 7
Tage), die sich beim Hausarzt vorstellen
• Nur Dermatome unterhalb von „Cervikal 6“ sind betroffen
Ausschlusskriterien:
• Störung der Blutgerinnung oder orale Antikoagulation (Salicylate waren erlaubt)
• Bakterielle Hautentzündung über der Wirbelsäule im betroffenen Herpes-Zoster-Dermatom
• Allergie gegen Methylprednisolon oder Bupivacain
• Schwere Immunstörung (z. B: AIDS)
Studiendesign:
Randomisierte, kontrollierte Studie (Einschluss: zwischen September 2001 und Februar 2004)
Studienort:
Niederlande (Multicenterstudie)
Intervention:
• Interventionsgruppe: Einmalige ambulante, epidurale Injektion von 80 mg Methylprednisolon
kombiniert mit 10 mg Bupivacain im befallenen Dermatom (Injektion erfolgte durch einen
Anästhesisten im Heimatkrankenhaus spätestens 1 Tag nach Studieneinschluss); zusätzlich
Standardbehandlung wie in der Kontrollgruppe
• Kontrollgruppe: Standardbehandlung (orale, antivirale Medikation für 7 Tage, falls
Hautausschlag seit weniger als 72 Stunden bestand; Analgetika)
Follow-Up:
6 Monate
Outcome:
• Primär: Anteil Patienten mit Herpes-Zoster-Schmerzen (nach 1 Monat)
• Sekundär: Anteil Patienten mit Herpes-Zoster-Schmerzen und Schmerzintensität (nach 3 und 6
Monaten)

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Resultat:
• Von insgesamt 1955 gescreenten Patienten mit Herpes-Zoster-Infektion wurden 598
eingeschlossen (Anteil Männer 39%; mittleres Alter 66 Jahre; mittlere Dauer der Symptomatik
4-5 Tage; mittlere Dauer des Hautausschlags 2 Tage).
• Nach 6 Monaten konnten 88% der Teilnehmer ausgewertet werden.
• In der Intention-to-treat Auswertung berichteten nach 1 Monat weniger Patienten aus der
Interventionsgruppe als Patienten aus der Kontrollgruppe über Schmerzen im Rahmen einer
Herpes-Zoster-Neuralgie (48% vs. 58%; absolute Risikodifferenz –9.7%; RR 0.83, 95%-CI:
0.71-0.97; siehe Tabelle).
• Nach 3 Monaten hatten sich die Raten an Patienten mit Herpes-Zoster-Neuralgie angeglichen
(21% vs. 24%; RR 0.89, 95%-CI: 0.65-1.21) und waren nicht mehr signifikant unterschiedlich.
Outcome
Intervention
(initial n=301)
Kontrolle
(initial n=297)
Absolute Risikoreduktion
(95%-CI)
Anteil Patienten mit Schmerzen
Nach 1 Monat 48% (137/284) 58% (164/283) -9.7% (-17.9% bis -1.5%)
Nach 3 Monaten 21% (58/275) 24% (63/266) -2.6% (-9.9% bis 4.4%)
Nach 6 Monaten 15% (39/268) 17% (44/258) -2.5% (-8.7% bis 3.7%)
• Wurden nur diejenigen Patienten betrachtet, die über Schmerzen klagten, so betrug die mittlere
Schmerzstärke (gemessen mit Visual Analog Skala: 0-100) in der Interventionsgruppe vs.
Kontrollgruppe nach 1 Woche 39 vs.49 (p=0.001) und nach 1 Monat 25 vs.22 (p=0.55).
• Die Injektionen führten zu keinen gravierenden Nebenwirkungen.
Kommentar:
• Die Studie behandelt ein relevantes Thema. Es wurde ein adäquater Randomisierungsmodus
eingesetzt, der loss to Follow-up hielt sich mit etwa 12% in Grenzen und der Follow-up
erscheint mit 6 Monaten genügend lang.
• Allerdings ist unklar, wie die teilnehmenden Hausärzte ausgesucht wurden.
• Auf eine Verblindung der Patienten wurde bei diesem „pragmatic trial“ verzichtet (der
Placeboeffekt einer Injektion sollte durchaus in das Gesamtergebnis einfliessen).
• Der Behandlungseffekt ist mit einer Reduktion von 10 von 100 Punkten auf der Schmerzskala
nach 1 Monat als mässig zu bezeichnen. Nach Datenlage der Studie scheint die Intervention,
zur Prävention von langdauernden Herpes-Zoster-Neuralgien (über1 Monat) nicht geeignet.
Literatur:
Van Wijck A.: The PINE study of epidural steroids and local anaesthetics to prevent postherpetic
neuralgia: a randomized controlled trial. Lancet. 2006;367:219-24.
Verfasser: Klaus Eichler