Literatur: 1. Einleitung: Moral und Ethik - Landesverband Hospiz NÖ

Hospiz NÖ / Lehrgang Palliative Care / Ethische Aspekte / St. Pölten 10.01.2013 / Andreas M. Weiß
Literatur:
Oduncu, Fuat, In Würde sterben. Medizinische, ethische und rechtliche Aspekte der Sterbehilfe,
Sterbebegleitung und Patientenverfügung, Göttingen 2007.
Virt, Günter, Leben bis zum Ende. Zur Ethik des Sterbens und des Todes, Innsbruck/Wien 1998.
Woellert, Katharina/Schmiedebach, Heinz-Peter, Sterbehilfe, München 2008.
Zimmermann-Acklin, Markus, Euthanasie. Eine theologisch-ethische Untersuchung (SthE 79), Freiburg
i.Br./Freiburg i.Ue. 2 2002.
1. Einleitung: Moral und Ethik
Moral: Überzeugungen, Handlungsregeln, Wertmaßstäbe und Sinnvorstellungen, an denen
sich die Menschen im Urteilen und Handeln orientieren, die also in einer Gesellschaft
von den Menschen faktisch gelebt werden;
Ethik: wissenschaftliches Nachdenken über diese moralischen Sachverhalte als
(1) Beschreibung und Rekonstruktion, (2) Begründung und (3) Kritik
Grundfrage der Moral:
Wie sollen wir handeln? Was ist sinnvoll? Wie kann menschliches Leben gelingen?
Ziel moralischen Handelns ist es, für alle Betroffenen die bestmögliche Lösung zu finden.
Vgl. Goldene Regel: „Behandle die anderen so, wie du von ihnen behandelt werden möchtest.“
oder: „Was du nicht willst…
Wozu brauchen wir moralische (und rechtliche) Normen?
- Berechenbarkeit und Verlässlichkeit des Zusammenlebens
- Hilfestellung zur Entscheidung, Orientierung und Entlastung im Handeln
- Beurteilung und Sanktion, Grund für Lob oder Missbilligung
- Rechtfertigung vor anderen: sich verantworten können
2 Ebenen: Anwendung und Begründung von Regeln
intuitive Ebene: Wenn wir verantwortlich handeln wollen, orientieren wir uns häufig an
Grundsätzen, Prinzipien, Normen, die uns Auskunft geben über menschlich sinnvolles,
richtiges Handeln (intuitive Anwendung von Normen).
kritische Ebene: Wenn sich die gewohnten Regeln in Einzelfällen nicht bewähren, in neuen
Situationen nicht weiterhelfen oder Uneinigkeit herrscht, müssen wir nach der
Begründung dieser Normen fragen. Ethische Normen benötigen eine vernünftige und
einsichtige Begründung (kritischer Umgang mit Normen).
Regeln für Diskussionen um ethische Fragen:
- Vertrauensvorschuss an alle Beteiligten, guten Willen unterstellen
- Zwischen Erklärung (Warum hat jemand so gehandelt?) und Rechtfertigung (Ist
diese Handlungsweise richtig?) unterscheiden
- Zwischen Gesinnung (gut oder schlecht) und Handlung (richtig oder falsch)
unterscheiden
Patientenautonomie:
2 Fragen unterscheiden: Was ist (ethisch) richtig, verantwortbar? Wer darf entscheiden?
Weil Gesundheit/Krankheit/Lebensqualität stark mit persönlichen Wertvorstellungen
zusammenhängen, ist die Selbstbestimmung von Patienten sehr ernst zu nehmen und zu
respektieren.
Gewissensfreiheit bedeutet ein unbedingtes Recht, nicht gegen die eigene Überzeugung
gezwungen zu werden, jedoch nur ein bedingtes Recht, nach der eigenen Überzeugung zu
handeln. Freiheit hat ihre Grenze an der Freiheit anderer Menschen.

2. Rechtliche Rahmenbedingungen in Österreich
Der Schutz des menschlichen Lebens im Strafrecht:
EMRK, Art 2: „Das Recht jedes Menschen auf das Leben wird gesetzlich geschützt.“
Der strafrechtliche Schutz in §§75-95 StGB (Deliktgruppe „strafbare Handlungen gegen Leib
und Leben“) beginnt mit der Geburt und endet mit dem Tod.
Vor der Geburt gilt der Schutz des „ungeborenen menschlichen Lebens“ (§§ 96 u. 98
StGB), eingeschränkt durch Fristenregelung (§ 97 StGB) und Indikationen
Nach dem Tod ist der Leichnam geschützt durch § 190 StGB („Störung der Totenruhe“:
„...wer einen Leichnam oder Teile eines Leichnams dem Verfügungsberechtigten ohne
dessen Einwilligung entzieht...“).
Erlaubnis der Organentnahme unter Beachtung verwaltungsrechtlicher Bestimmungen (§ 62
KAG).
Das Todeskriterium ist im Gesetz nicht definiert.
„Sterbehilfe“:
Passive Sterbehilfe, Sterbenlassen: Behandlungsverzicht bzw. -begrenzung und
Behandlungsabbruch mit lebensverkürzender Wirkung sind nicht strafbar, wenn sie dem
Willen des Patienten entsprechen.
Passive Sterbehilfe ohne Einwilligung des Patienten (einseitiger Behandlungsverzicht),
ist nicht strafbar, wenn der Patient nicht mehr ansprechbar (bewusstlos) ist und der
Sterbeprozess (Terminalphase) eingesetzt hat. Das Urteil liegt in der Verantwortung des
Arztes.
Passive Sterbehilfe durch Einstellen/Verzicht künstlicher Ernährung und
Flüssigkeitszufuhr ist umstritten. Bei aktuellem Patientenwillen oder verbindlicher
Patientenverfügung legal.
Aktive indirekte Sterbehilfe: Maßnahmen mit lebensverkürzender Nebenwirkung in der
Endphase einer unheilbaren Erkrankung sind nicht strafbar.
Aktive direkte Sterbehilfe (Tötung), die also direkt auf Beendigung des Lebens zielt, ist
strafbar als
- Mord (§ 75 StGB),
- Totschlag (§ 76 StGB) oder
- Tötung auf Verlangen (§ 77 StGB)
Beihilfe zum Suizid (§ 78 StGB) und unterlassene Hilfeleistung beim Suizid (§ 95 StGB)
sind strafbar.
Verbot eigenmächtiger Heilbehandlung (§ 110 StGB):
„Wer einen anderen ohne dessen Einwilligung, wenn auch nach den Regeln der medizinischen
Wissenschaft, behandelt, ist mit Freiheitsstrafe bis zu sechs Monaten oder mit Geldstrafe bis zu
360 Tagessätzen zu bestrafen.“
Das bedeutet ein (fast) unbegrenztes Vetorecht gegen med. Behandlungen.
Das bedeutet ein Recht, jede Behandlung abzulehnen, auch lebensnotwendige
Behandlungen oder künstliche Ernährung!
Damit ist ein Recht auf passive Sterbehilfe (Sterbenlassen/Sterben Dürfen) gegeben!
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3. Ethisch relevante Unterscheidungen zur Sterbehilfe
Unterscheidungen von Handlungtypen:
Sterbebegleitung
(nicht lebensverkürzend)
/
Sterbenlassen
„passiv“
„Sterbehilfe“
(lebensverkürzend)
|
Nebenwirkung
„indirekt“
\
Tötung
„aktiv“
1. Sterbenlassen („passive“ Sterbehilfe):
Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen (Nicht-Aufnahme oder Abbruch einer
Behandlung);
a) bei therapeutischen Maßnahmen (außerordentlichen Mitteln) oder
b) auch bei der Grundversorgung (Flüssigkeit, Nahrung, Medikamente)
2. Therapie mit lebensverkürzender Nebenwirkung („indirekte“ Sterbehilfe):
Lebensverkürzung/Beschleunigung des Sterbevorganges wird in Kauf genommen
als Nebenwirkung einer anderen Maßnahme (Medikamente, Operationen), die für
das Wohl des Patienten erforderlich ist;
3. Tötung auf Verlangen („aktive“ Sterbehilfe):
beabsichtigte und direkte Beschleunigung des Sterbevorganges
Unterscheidung von aktiver und passiver Sterbehilfe (Töten und Sterbenlassen):
Kriterium ist die Frage, ob dem natürlichen Sterbeprozess, der schon in Gang ist, sein
Lauf gelassen wird (Geschehenlassen des Sterbens), oder ob dieser Sterbeprozess
vorzeitig in Gang gesetzt oder beschleunigt wird.
Unterscheidung von direkter und indirekter Sterbehilfe
Das Kriterium ergibt sich aus dem Unterschied von beabsichtigter Wirkung (Ziel) und
nur in Kauf genommener Nebenwirkung (Intention des Arztes).
Unterscheidung von Sterbehilfe im engen (Sterbephase) und im weiten Sinn (infauste
Prognose)
Sedierung am Lebensende: Einschränkung/Ausschalten des Bewusstseins zur
Leidensminderung
Unterscheidung von freiwilliger, nicht-freiwilliger und unfreiwilliger Sterbehilfe
freiwillig: Zustimmung bewusst und ohne Zwang
nicht-freiwillig: stellvertretende Entscheidung bei nicht einwilligungsfähigen Patienten
unfreiwillig: gegen den Willen des Patienten
4. Argumente zur Sterbehilfe
Argumente zur passiven Sterbehilfe:
Abwägung von Belastungen und Erfolgschance
biologisches Leben oder personal gestaltbares Leben
Möglichkeit einer vernünftigen Abwägung im Sterbeprozess (Überschaubarkeit)
Dieselbe Abwägung außerhalb des Sterbeprozesses ist anders zu beurteilen.
Diese Abwägung ist nicht zu verwechseln mit einer Grenze minimaler Lebensqualität.
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Argumente zum Abstellen künstlicher Ernährung/Flüssigkeitsversorgung:
Unterscheidung von medizinischer Therapie und Pflege, Nahrung braucht jeder Mensch;
Handlungssymbolik liegt näher beim Töten
Kein natürlicher Sterbeprozess. Nicht die Krankheit führt zum Tod, sondern der Patient
verhungert und verdurstet.
Der Tod tritt auch im Fall eines Irrtums über die Krankheit ein.
Gibt es einen relevanten Unterschied zwischen Nicht-Beginnen und Abstellen?
aber:
Verhungern/Verdursten ist nicht immer ein „unnatürlicher“ Sterbeprozess.
Künstliche Ernährung ist eine medizinische Maßnahme, nicht einfach Pflege.
Ethisch: Abwägung von Nutzen für die Patientin/den Patienten und zusätzlichen
Belastungen. Ablehnung künstlicher Ernährung kann eine Form sein, dem Sterben seinen
Lauf zu lassen.
Rechtlich: Patientenwille/Patientenverfügung/Sachwalterschaft
Komapatienten? In dubio pro vita.
Argumente zur indirekten Sterbehilfe:
Abwägung von z.B. effektiver Schmerztherapie und Lebenszeit.
Nebenwirkungen werden in Kauf genommen, aber nicht gewollt. Die Handlung zielt nicht auf
den Tod des Patienten.
Allerdings sind die Grenzen fließend (Dosis, Intention).
Der Übergang zur aktiven direkten Sterbehilfe ist schwer kontrollierbar.
Aktive Sterbehilfe:
Befürworter fordern die Freiheit, den Zeitpunkt ihres Todes selbst zu bestimmen, und ein Recht
auf ärztliche Ausführung (Recht auf Selbstbestimmung, Furcht vor Verlust der Würde,
unerträgliche Schmerzen, Abhängigkeit von anderen).
Argumente gegen aktive (direkte) Sterbehilfe:
traditionell religiös: Gott ist der Herr über Leben und Tod.
Leiden und Krankheit und die damit häufig verbundene Hilflosigkeit, Passivität und
Angewiesenheit auf andere zerstören nicht die Würde eines Menschen, sondern können als
Teil menschlichen Lebens akzeptiert und sinnvoll integriert werden.
Gezieltes Töten hat eine andere Ausdrucksqualität bzw. Handlungssymbolik als das
Hinnehmen des Sterbens eines Menschen.
Die instinktive Tötungshemmung sollte nicht überspielt werden.
Fragwürdigkeit der Selbstbestimmung / Vorrang des Lebensschutzes
Folgen einer entsprechenden gesellschaftlichen Praxis als Argumente gegen eine
rechtliche Freigabe ärztlicher Tötung auf Verlangen?
Gefahr eines zunehmenden Missbrauchs
Gefahr der Ausübung von offenem oder subtilem Druck auf Patienten (vgl. pränatale
Diagnostik)
mögliche Ausweitung auf nicht einwilligungsfähige Personen (nicht-freiwillige Tötung vgl.
NL);
mögliche Ausweitung über die Sterbephase hinaus (vgl. NL);
mögliche Ausweitung von unerträglichem Leiden auf niedrige Lebensqualität oder
aussichtslose Situation (Koma, behinderte Menschen);
Interpretationsschwierigkeiten eines entsprechenden Patientenwunsches (vgl. Suizidversuch:
Sterbewunsch oder Hilferuf?)
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problematisches Zusammenwirken mit ökonomischen Faktoren;
problematische Rolle des Arztes (Leben erhalten, Leben zerstören) und damit verbundene
Folgen für das Vertrauensverhältnis zum Arzt;
Abtretung des Rechtes über das eigene Leben an andere;
Konsequenz in Ö: Abwägung auf gesellschaftlicher Ebene: Vorrang des Lebensschutzes
vieler vor der Selbstbestimmung weniger.
Alternativen: Man kann den Ruf nach aktiver Sterbehilfe auch interpretieren als Hilferuf und
Anklage der Gesellschaft wegen mangelnder menschlicher Zuwendung, fehlender
professioneller Begleitung oder unzureichender Schmerztherapie. In diesem Sinne ist es
notwendig, Alternativen zu unterstützen.
5. Ein Fallbeispiel zur Differenzierung verschiedener Handlungsweisen
Ein voll zurechnungsfähiger Patient leidet unter einem fortgeschrittenen Malignom und hat
voraussichtlich nur noch wenige Monate zu leben. Es bestehen keine Aussichten auf eine
Heilung oder eine Verminderung des Krankheitsprogresses. Unter der jetzigen Therapie ist der
Patient schmerzfrei. Er kann jedoch weder das Bett verlassen noch sich selbst versorgen. Er ist
zunehmend besorgt über die Belastung, die durch die Verschlechterung der Krankheit und den
Tod auf seine Familie zukommen wird. Der Patient wurde von einem Psychiater als klinisch
nicht depressiv beurteilt, fragt aber zum wiederholten Male nach einer lebensbeendenden
Injektion.
1. Der behandelnde Arzt lehnt diesen Wunsch ab und versorgt den
Patienten mit palliativen Maßnahmen so gut wie möglich.
2. Der behandelnde Arzt verzichtet auf weitere therapeutische
Maßnahmen, mit denen möglicherweise eine geringe Chance
auf Verzögerung des Krankheitsverlaufs verbunden wäre.
3. Der behandelnde Arzt verabreicht dem Patienten eine Injektion
mit einer tödlichen Menge eines Medikamentes.
4. Der behandelnde Arzt verabreicht eine große Menge an
Morphin.
5. Der behandelnde Arzt verordnet dem Patienten eine große
Menge an Morphin und instruiert ihn, in welcher Weise die
Einnahme zum Tod führt.
6. Als die Angehörigen den Patienten bewusstlos auffinden, weil er
offensichtlich eine Überdosis eines Schlafmittels eingenommen
hat, bleiben diese bei dem Sterbenden und verständigen
niemanden auf der Station.
7. Als akute Herzprobleme auftreten, verzichtet der behandelnde
Arzt darauf, diese zu behandeln, obwohl er davon ausgehen
muss, dass sie zum Tod führen könnten.
8. Angesichts eines akuten Herzversagens wird entsprechend
dem in einer Patientenverfügung formulierten Wunsch auf die
Reanimation verzichtet.
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Vgl. Anja Harfst, Allgemeinärztliche Beurteilungen und Einstellungen zur Sterbehilfe. Eine nationale Erhebung
(Diss.), Göttingen 2004, 18ff und 59.
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6. Schritte einer ethischen Urteilsfindung (zu den Beispielgeschichten)
Schritt 1: Problemfeststellung: Worin besteht das ethische Problem/die Probleme?
Schritt 2: Situationsanalyse: Welche Handlungsmöglichkeiten gibt es?
Welche Gesichtspunkte sind relevant?
a) medizinische Faktoren: Diagnose, Behandlungsoptionen, Angemessenheit der Mittel
b) ethische Faktoren:
Entschei- Wer ist an der Entscheidung beteiligt und in welcher Funktion?
dungsträger: Wer ist entscheidungsbefugt und verantwortlich?
Gibt es unterschiedliche Meinungen der Beteiligten?
Wie kann der Konflikt gelöst werden?
Handelnder: Wer handelt in welcher Funktion, Rolle oder Eigenschaft?
(Arzt, Patient, Pflegepersonal...)
Welche Absicht verfolgt der/die Handelnde?
(Heilung, Leidensminderung, Forschung...)
Welche Grundhaltung steht dahinter? (Wertvorstellungen)
Wie verhält sich diese Absicht zu den Wünschen der Patientin/des
Patienten u. anderer Betroffener?
Betroffene: Wer ist von der Entscheidung in welcher Weise betroffen?
Welche Interessen sind im Spiel?
In welchem persönlichen, sozialen, gesellschaftlichen oder politischen
Zusammenhang steht das Problem? (Ort, Zeitpunkt, soziales Umfeld,
Institutionen, ökonomische Bedingungen...)
Folgen: Welche Folgen ergeben sich für die Patientin/den Patienten, die Angehörigen,
das Behandlungsteam, die Gesellschaft, die Umwelt etc.?
Welche Folgen ergeben sich aus einer entsprechenden
gesellschaftlichen Praxis („wenn das jeder macht“)?
Welche Botschaft enthält die Entscheidung (= Ausdruckscharakter)?
c) rechtliche Rahmenbedingungen
d) Wertvorstellungen und Interessen der beteiligten Personen
Schritt 3: Ethische Beurteilung der Handlungsalternativen:
Wie meine ich, sollte ich handeln? Was ist richtig?
Variante 1: Orientierung an gemeinsamen Normen, Normenanwendung:
Anerkannte und bewährte Handlungsregeln werden auf den Einzelfall angewendet.
Variante 2: Überprüfung von Normen, Normenbegründung:
Beurteilung der Handlungsalternativen nach den Auswirkungen für alle Betroffenen.
Schritt 4: Entscheidung: Würde/werde ich so handeln?
Schritt 5: Rückblick:
Reflexion und Überprüfung: Wie schätze ich eine solche Entscheidung im Rückblick ein?
(Bewältigung des Geschehenen, Lernen für die Zukunft, Absprache im Team)
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