Diabetes mellitus Typ 1 - Fortbildung
Diabetes mellitus Typ 1 - Fortbildung
Diabetes mellitus Typ 1 - Fortbildung
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<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>Typ</strong> 1<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Roger Lehmann<br />
Klinik Endokrinologie und <strong>Diabetes</strong><br />
<strong>Diabetes</strong>typen?<br />
•<strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong><br />
•<strong>Typ</strong> 2 <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong><br />
•Spezifische Formen<br />
•Gestationsdiabetes<br />
Elimination: IDDM, NIDDM, insulinabhängig, insulinunabhängig,<br />
Ersatz von <strong>Typ</strong> I und <strong>Typ</strong> II durch <strong>Typ</strong> 1 und <strong>Typ</strong> 2<br />
Elimination von tropischem oder durch Fehl-, Mangelernährung<br />
bedingter <strong>Diabetes</strong>
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Intakte -Zellen (%)<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
<strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong><br />
Pathogenese:<br />
Betazellzerstörung und Neigung zu Ketoazidose<br />
A. Autoimmun<br />
Aetiologie: zellulär vermittelte autoimmune Zerstörung<br />
der Betazellen<br />
B. Idiopathisch<br />
(Aetiologie unbekannt, keine Hinweise für<br />
Autoimmunität, selten)<br />
Auslösender Faktor<br />
Genetische<br />
Prädisposition:<br />
HLA-Klasse II-<br />
Moleküle:<br />
DQw8, -DR4, -DR3<br />
(Insulin-Gen ?)<br />
Nejentsev S. Nature<br />
2007; 450: 887-92<br />
Natürlicher Nat rlicher Verlauf des<br />
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>Typ</strong> 1<br />
Beginn der<br />
autoimmunen<br />
-Zell Zerstörung<br />
PRAE-<br />
DIABETES<br />
Inselzellantikörper<br />
(IZA; IA-2; GAD65),<br />
Insulin-Autoantikörper<br />
Zeitverlauf (Jahre)<br />
DIABETES-<br />
AUSBRUCH<br />
REMISSION
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
<strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong><br />
• Autoantikörper<br />
– Anti-Inseln (IZA)<br />
– Insulin (IAA)<br />
– GAD 65<br />
– IA-2, IA-2ß<br />
– 1 Antikörper: 85-90% bei Diagnose<br />
• HLA-Assoziationen:<br />
– DQA und B Gene,<br />
– Beeinflussung durch DRB Gene.<br />
– HLA-DR/DQ Allele protektiv oder prädiktiv<br />
• <strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong><br />
– 50% im Kindes- und<br />
Jugendalter<br />
– Schlank<br />
– übergewichtig (Trend)<br />
– ca. 5-10% der Diabetiker<br />
• Behandlung<br />
– Physiologische<br />
Insulintherpaie<br />
– Gesunde Ernährung<br />
– Schulung<br />
– Blutzuckerselbstkontrolle<br />
Nejentsev S. Nature 2007; 450: 887-92<br />
Zwei <strong>Typ</strong>en des <strong>Diabetes</strong><br />
• <strong>Typ</strong> 2 <strong>Diabetes</strong><br />
– meist nach dem 40.<br />
Lebensjahr, max. nach 60<br />
– meist übergewichtig und<br />
inaktiv<br />
– ca. 90-95% der Diabetiker<br />
• Behandlung<br />
– Kalorienreduktion<br />
– Körperliche Aktivität<br />
– Schulung<br />
– Blutzuckerselbstkontrolle<br />
– Tabletten, später evt. Insulin
Internationale Definition metabolisches Syndrom<br />
International <strong>Diabetes</strong> Federation Consensus<br />
• Definition des metabolischen Syndroms:<br />
• 3 von 5 Kriterien erfüllt<br />
• Viszerale Adipositas*: Land- und Population-spezifisch<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Kriterium Mann Frau<br />
Bauchumfang* >94-102cm >80-88cm<br />
Blutdruck 130/85mmHg<br />
Plasmatriglyzeride 1.7mmol/l<br />
HDL-Cholesterin
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
S S<br />
Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr CysAsn<br />
1 5 10 15 21<br />
S<br />
S<br />
S<br />
Phe Val AsnGln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly Glu<br />
Arg<br />
1 5 10 15 20<br />
Gly<br />
25 Phe<br />
•β Normalinsulin -Kette (Rind/Schwein): 1922<br />
• NPH-Insulin (Insulatard, Basal): 1946<br />
• Zinkinsuline (Lente, u.a.): 1953<br />
• Humaninsuline: 1983<br />
• Insulinanaloge<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Entwicklung Insuline<br />
S<br />
Phe<br />
30<br />
Thr<br />
Pro<br />
Thr Lys<br />
– Kurzwirksame (Humalog: B28 Lys B29 Pro): 1996<br />
NovoRapid B28 Asp (1999), Apidra (Glulisine: 2005)<br />
– Verzögerungsinsuline (Glargine: A21 Gly B30a Arg B30b Arg<br />
(2000); Detemir: B29 Lys Tetradecanoyl, des B30): 2004<br />
– Inhalierbares Insulin: Exubera: 2007 (Rückzug Markt)<br />
Insulinbedarf <strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong>?<br />
• Keine Insulinresistenz (<strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong>)<br />
0.7 E pro kg Körpergewicht ca. 50 E<br />
– 2x Basalinsulin, evt. Lantus 1x<br />
• <strong>Typ</strong> 2 <strong>Diabetes</strong>: 1.0 -2.0E/kg<br />
– 1x Basalinsulin<br />
• Spezialfälle: > 2 E/kg<br />
– Sepsis, Verbrennung, Insulinrezeptor-<br />
Antikörper, subkutane Degradation
Normaler Blutzucker und Insulinausschüttung<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Insulin (pmol/l)<br />
300<br />
150<br />
0<br />
Mahlzeiten<br />
Insulin<br />
8 12 16 20 24 04 08<br />
Uhrzeit<br />
Insulinprofil 2 Spritzenrhythmus<br />
Insulin (pmol/l)<br />
2 x Mischinsulin 2x NPH Insulin (z.B. (z.B. NPH- Insulatard, und Normalinsulin/Analog)<br />
Basal)<br />
Analoginsulin zu Mahlzeit (z.B. NovoRapid, Humalog)<br />
300<br />
150<br />
0<br />
Insulin<br />
8 12 16 20 24 04 08<br />
Uhrzeit
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Basis-Bolus-Therapie („konventionell“)<br />
Funktionelle Insulintherapie (FIT, NIS)
Insulin<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Dosis Insulin und Wirkdauer<br />
Humanes Normalinsulin (Actrapid)<br />
0.3 E / kg KG<br />
0.2 E / kg KG<br />
0.1 E / kg KG<br />
Hypoglykämien: nachts<br />
bei spätem Nachtessen<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9<br />
Prandiale Insulintherapie<br />
Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen<br />
8. 00 12. 00 18. 00 24. 00<br />
Stunden
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Kurzwirksame Insulinpräparate<br />
Normalinsulin Kurzwirksame Analoga<br />
Actrapid HM<br />
Huminsulin Lilly Normal<br />
NH 2-<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Prandiale Insulintherapie (mealtime Insulin)<br />
Injektion in das Bauchfett<br />
S<br />
S<br />
S S<br />
NovoRapid (Aspart)<br />
Humalog (Lispro)<br />
Apidra (Glulisine)<br />
-COOH<br />
S Insulin Analoge<br />
S<br />
-chain<br />
-chain<br />
Humalog: B28 Lys B29 Pro<br />
NovoRapid: B28 Asp<br />
Hexamere Dimere Monomere
Glucose<br />
mg/min<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Kurzwirksame Insulinpräparate<br />
Humalog/NovoRapid<br />
Actrapid<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Stunden<br />
Kurzwirksame Insulinpräparate -<br />
Pharmakodynamik<br />
Je höher die Dosis des applizierten Insulin<br />
desto länger ist die Wirkdauer<br />
Beginn Dauer<br />
Actrapid 30 Min 6-8 Std<br />
Analoga sofort 3-4 Std
8. 00 10. 00 12. 00 14. 00<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Zum<br />
Essen<br />
Kurzwirksame Insulinpräparate<br />
NovoRapid/Humalog/<br />
Apidra<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
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Zurich<br />
15.0<br />
mM<br />
Insulin<br />
Beginn: 4E zum Essen (oder fix 6-4-4 E)<br />
Anpassung: Gemäss BZ vor der folgenden Mahlzeit<br />
Korrektur: 1 E senkt 1-2 mM<br />
6<br />
8<br />
NovoRapid<br />
Humalog<br />
Apidra
Suspension von NPH und Zink Insuline<br />
Kehren Insulinpen 20x für f r gute Suspension<br />
Nur 9% der Patienten kehren Pen > 10 x<br />
Konsequenz: Grosse Variabilität Variabilit t der Resorption<br />
Grosse Blutglukose Variation, Hypoglykämie<br />
Hypoglyk mie, , hohe<br />
Nüchternblutzucker<br />
chternblutzucker<br />
Nicht notwendig bei Lösungen:<br />
L sungen: Levemir und Lantus<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Fluctuation in Insulin resorption [%]<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
10 - 52 %<br />
Lauritzen et al.; Diabetologia (1983); 24: 326-329<br />
Jehle-PM Lancet 1999;354:1604<br />
Tägliche Schwankungen bei der<br />
Insulinresorption<br />
Injektionen<br />
< 2,8 %<br />
Kontinuierliche<br />
Infusion
NPH Insulin Profile<br />
T. Heise et al. <strong>Diabetes</strong> 2004; 53:1614-20<br />
Verzögerungsmechanismus:<br />
Glargine (Lantus)<br />
Capillary<br />
Membrane<br />
Insulin in blood<br />
Hexamers Dimers Monomers<br />
Release in<br />
blood circulation<br />
Heinemann L. et al, <strong>Diabetes</strong> Care 2000; 23:644-9
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Glargin Insulin Profile<br />
T. Heise et al. <strong>Diabetes</strong> 2004; 53:1614-20<br />
Myristic<br />
acid<br />
Subcutaneous Depot<br />
Myristic acidSubcutaneous Depot<br />
Levemir<br />
Levemir<br />
Albumin<br />
Plasma Compartment<br />
Interstitial Compartment
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Detemir Insulin Profile<br />
T. Heise et al. <strong>Diabetes</strong> 2004; 53:1614-20<br />
Basalinsulin: Initiale Verordnung<br />
10<br />
Lantus,<br />
Levemir
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Basalinsulin: Initiale Verordnung<br />
6<br />
10<br />
Insulinpumpe<br />
Levemir,<br />
Lantus<br />
Levemir,<br />
Lantus
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Insulinausschüttung Insulinpumpe<br />
• Jede Stunde kann programmiert werden<br />
• Basisinsulin ca. 40-50% Totalinsulin<br />
• Verwendung nur kurzwirksames Insulin<br />
• Bolusinsulin (Essen) wird vom Benützer mit Pumpe appliziert<br />
Zusammenfassung:<br />
Wahl Basalinsulin beim <strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong><br />
• Physiologisches Profil<br />
– Insulinpumpe > Levemir >Lantus > NPH<br />
• Flexibilität (Sport, ...)<br />
– Pumpe > Levemir > NPH > Lantus<br />
• Wirkprofil<br />
– Levemir = NPH<br />
• Vorhersehbarkeit<br />
– Pumpe > Levemir > Lantus > NPH<br />
• Hypoglykämie<br />
– Pumpe > Levemir > NPH
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
-<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
<strong>Diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>Typ</strong> 1<br />
Notfallsituationen?<br />
Korrekturmöglichkeiten bei Hypoglykämie<br />
• Glukose<br />
– Am besten Süssgetränk (Coca-Cola, Fanta: 12-14 g<br />
Zucker pro dl<br />
– Traubenzucker 4-6 Stück<br />
– Glukose-Gel: z.B. Liquid energy (Migros)<br />
• Glukagon i.m. (1mg = 1 Ampulle)<br />
• Glukose i.v., bis Erwachen, dann Essen
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
43%<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Diabetische Ketoazidose<br />
• Keine generell akzeptierte Diagnose<br />
• 3 Merkmale:<br />
– Hyperketonämie<br />
– Metabolische Azidose<br />
– Hyperglykämie<br />
• Arbeitsdefinition von Alberti (1974)<br />
– Entgleister <strong>Diabetes</strong> mit Notwendigkeit Insulin<br />
Therapie und i.v. Flüssigkeit und<br />
Blutketone ≥ 5 mmol/l<br />
– Falls keine Blutketonbestimmung möglich:<br />
• Plasma Bikarbonat < 15 mmol/l und<br />
• Urin Ketostix ++/+++<br />
Ursache diabetische Ketoazidose<br />
5%<br />
1%<br />
10%<br />
13%<br />
8ung! Insulinpumpen<br />
28%<br />
Neue Diagnose T1D<br />
Infektionen<br />
Therapie Fehler<br />
Herzinfarkt<br />
Verschiedene<br />
Unbekannt<br />
Chapman J. Diabet Med 1988; 5: 659-61
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Insulin <br />
Pathogenese DKA<br />
Ketokörper Glukose <br />
Katecholamine <br />
Cortisol <br />
Glukagon <br />
Azidose Dehydrierung <br />
Ketogenese<br />
Chernick SS, <strong>Diabetes</strong> 1972; 21: 946-54<br />
• Ketokörper in nichtfastendem Zustand: keine Rolle<br />
• Sehr effiziente Oxidation Ketokörper im Hirn: Funktion<br />
nicht beeinträchtigt, sogar wenn Hypoglykämie, sofern<br />
Ketokörper in millimolarem Rahmen<br />
• Ketokörper normal < 0.2 mmol/l<br />
• Milde Ketose<br />
– Freie Fettsäuren: 0.7 - 1 mmol/l<br />
– Ketokörper: 2 - 5 mmol/l<br />
– Modulation FFA-Mobilisation durch ketoninduzierte<br />
Insulinsekretion<br />
• Ketoazidose<br />
– Freie Fettsäuren: 2.0 - 4.0 mmol/l<br />
– Ketokörper: 17 - 20 mmol/l
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Ketokörper<br />
Acetoacetat + NADH + H + 3-Hydroxybutyrat + NAD<br />
3-Hydroxybutyrat Dehydrogenase<br />
Acetoacetat Aceton + CO 2<br />
Dekarboxylierung<br />
• Aceton dissoziiert nicht zu H + , kein Beitrag zu Azidose<br />
Sehr fettlöslich, durch Lunge langsam abgeatmet<br />
• Acetoacetat und 3-OH-Butyrat sind in Gleichgewicht<br />
entsprechend Redox-Potential in Leber<br />
• Unbehandelte Ketoazidose:<br />
3-OH-Butyrat : Acetoacetat = 3: 1<br />
Azidose<br />
• Messung Acetoacetat und β-OH-Butyrat sind<br />
nicht Routine<br />
• Semiquantitative Messung Ketostix oder<br />
Acetest:<br />
– Spezifisch für Acetoacetat, messen β-OH-Butyrat<br />
nicht<br />
– Nur schwache Reaktion mit Aceton<br />
– Wie umgehen Sie diese Probleme und<br />
quantifizieren Sie die Azidose?
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Anionen Lücke = Anion Gap<br />
• H + normalerweise assoziert mit Chlorid und<br />
Bikarbonat und mit Anionen wie Phosphaten,<br />
Sulfaten, Laktat und gewissen anionischen<br />
Proteinen<br />
• Letztere umfassen die Anionenlücke<br />
• (Na + + K + ) – (Cl - + HCO 3 - ) = 10-15 mmol/l<br />
• DKA: normalerweise Anion Gap = 25-35 mmol/l<br />
Azidosen mit erhöhter Anionen Lücke<br />
• Ketoazidosen<br />
– Diabetische Ketoazidose<br />
– Alkoholische Ketazidose<br />
– Fasten (Azidose i.a. mild)<br />
• Laktatazidose<br />
• Nierenversagen (nicht dialysiert)<br />
• Intoxikation<br />
– Aethylenglykol (metabolisiert zu Oxalsäure)<br />
– Methanol (metabolisiert zu Ameisensäure)<br />
– Salicylat Vergiftung
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Klinische Zeichen DKA<br />
• Polyurie und Nykturie, Durst<br />
• Gewichtsverlust<br />
• Schwäche<br />
• Verschwommenes Sehen<br />
• Kussmaul Atmung<br />
• Bauchschmerzen, v.a. Kinder<br />
• Magenatonie und Ileus (bis 50%)<br />
• Uebelkeit und Erbrechen<br />
• Beinkrämpfe<br />
• Konfusion und Benommenheit<br />
• Koma (nur 10%, assoziert mit schwerer<br />
Deydrierung und schlechter Prognose)<br />
Defizite und Therapieansätze:<br />
Diabet. Ketoazidose
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Insulin<br />
• Insulin senkt Glukose v.a. durch Reduktion<br />
hepatische Glukoneogenese<br />
• Reduktion Ketonämie durch reduzierte Lipolyse und<br />
Glukagonsekretion<br />
• Glukosesenkung: 3.5 – 7.0 mM pro Stunde (1-2)<br />
• Flüssigkeitsersatz: Glukose 2-4 mM pro Stunde (3)<br />
• Maximale Glukosesenkung: 5.5 – 11mM pro Stunde<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Insulindosierung<br />
(1) Brown PM et al, BMJ 1978;1:1239<br />
(2) Rosenthal NR, JCEM 1985;60:607<br />
(3) Page MM et al, BMJ 1974:2:687<br />
• 10-15 E Normalinsulin i.v. (Sättigung anti-Insulin Antikörper)<br />
– t/2 Insulin nur 5 min<br />
• 0.1-0.15 E Normalinsulin/kg/h: 7-10 E Actrapid® pro Stunde (1-4)<br />
– Hoch physiologische Dosis zur Suppression Lipolyse, Ketogenese und<br />
hepatische Glukoneogense<br />
• Falls Glukose < 10% in 2 Stunden, Verdoppelung Dosis<br />
• Glukosemessung stündlich<br />
• Reduktion Insulin 2-4 E /h, falls Glukose < 15 mmol/l und<br />
200ml 5% Glukose/h (=10g Glukose/h)<br />
• Niemals Stopp Insulin, wenn Glukose im Normbereich,<br />
solange Azidose noch besteht<br />
(1) Brown PM et al, BMJ 1978;1:1239<br />
(2) Rosenthal NR, JCEM 1985;60:607<br />
(3) Page MM et al, BMJ 1974:2:687<br />
(4) Padilla AJ et al. Am J Med 1977; 63:843
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Flüssigkeitsersatz<br />
• Infusionsrate:<br />
• 1. Stunde: 1.0 Liter/Stunde<br />
• 2.-7. Stunde: 0.5 Liter/Stunde<br />
• Ab 8. Stunde: 0.2 Liter/Stunde<br />
• Infusionsflüssigkeit<br />
• Erste 1-2 Stunden: 0.9% NaCl<br />
• Initial 0.9% NaCl später 5% Glukose<br />
Kaliumersatz<br />
Serum Kalium (mM) pH 7.1<br />
• < 3.0 20<br />
• 3.0 - 3.9 15<br />
• 4.0 -4.9 10<br />
• 5.0 - 5.9 5<br />
• 6.0 0<br />
pH < 7.1: Erhöhe Infusionrate um 5-10 mmol/h
Diagnostische Fallen:<br />
Hyponatriämie<br />
• Trotz proportional höherem Wasserverlust,<br />
Plasma Natrium normal oder tief<br />
• 2/3 aller DKA: Hyponatriämie<br />
– selten < 120 mmol/l<br />
• Interferenz mit Glukose oder Lipiden<br />
–Na 3 mmol/l pro 10 mmol/l Glukose<br />
– Bsp. Glukose 40mM, Na 125 mM<br />
10-12 mM durch Hyperglykämie allein erklärt<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Zusammenfassung<br />
Take home messages
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Take Home Message 1<br />
• Jeder bewusstlose<br />
Patient mit <strong>Diabetes</strong> hat<br />
eine Hypoglykämie<br />
• Bis zum Beweis des<br />
Gegenteils<br />
Behandlung Ketoazidose<br />
• Insulin<br />
– Erst s.c. Therapie, wenn Azidose<br />
korrigiert<br />
• Flüssigkeit<br />
– initial 0.9% NaCl, dann 5% Glukose<br />
• Korrektur Kalium<br />
– i.a. 10-25 mmol/h, je nach pH
Intakte -Zellen (%)<br />
Natürlicher Verlauf des <strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong><br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Genetischer<br />
Background<br />
Autoimmun<br />
Prozess<br />
Zeit (Jahre)<br />
Regeneration<br />
<strong>Diabetes</strong><br />
Unterscheidung sinnvoll, weil:<br />
• <strong>Typ</strong> 1 existiert bei 5-15% bei sog. <strong>Typ</strong> 2 <strong>Diabetes</strong><br />
(Alter > 35 Jahre)<br />
Replacement<br />
• Progression zu Insulintherapie beim älteren <strong>Typ</strong> 1 Patienten zu<br />
Insulintherapie relativ schnell:<br />
innert 2-6 Jahren vs. 6-10 Jahre bei <strong>Typ</strong> 2 <strong>Diabetes</strong><br />
• Frühzeitige, physiologische Insulintherapie: weniger Hypoglykämien,<br />
bessere Blutzuckerkontrolle und Komplikationen
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Insulintherapie<br />
mit<br />
4 Grundsätzen<br />
beherrschbar<br />
Grundsatz 1:<br />
• Individuelle Anpassung jeder<br />
Insulintherapie an zugrunde<br />
liegende Pathophysiologie<br />
• Kein Stufenschema, kein<br />
Kochbuch<br />
• Ziele festlegen
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Zielwerte HbA1c:<br />
• <strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong>: 6.5-7.0%<br />
– Limitierender Faktor Hypoglykämien<br />
Grundsatz 2:<br />
• Je höher Insulindosis umso länger<br />
die Wirkung<br />
• Gilt für jedes Insulin<br />
Insulin<br />
0.3 E / kg KG<br />
0.2 E / kg KG<br />
0.1 E / kg KG<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9<br />
Stunden
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Grundsatz 3:<br />
• Limitierender Faktor bei Normoglykämie<br />
= Variabilität der Insulinwirkung<br />
• Variabilität klein Hypoglykämien<br />
• Kleinste Variabilität = Levemir<br />
Endocrinology<br />
and <strong>Diabetes</strong><br />
University Hospital<br />
Zurich<br />
Grundsatz 4:<br />
• Therapie <strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong>:<br />
– 1-2x Basalinsulin<br />
– Prandiale Insulintherapie (Analog)<br />
– Korrekturinsulin mit Analoginsulin<br />
– Insulinpumpe = Rolls Royce der Insulintherapie<br />
• Mischinsuline sind die absolute Ausnahme
24 Std.- Profil des Plasmainsulins beim Gesunden<br />
und bei <strong>Typ</strong> 1 <strong>Diabetes</strong> unter Basis-Bolustherapie<br />
Insulin (mU/l)<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Normale Insulinspiegel<br />
(Mittelwert)<br />
Simulierte s.c. Injektion<br />
lösliches HM Insulin + NPH<br />
Mahlzeiten<br />
0<br />
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600<br />
Frühstück Mittagessen<br />
Kurzwirksames Analog<br />
Abendessen<br />
Langwirksames Analog
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