2000-14 Qualitätsbeurteilung der Versorgung von ...

Schweiz Med Wochenschr 2000;130:499–504
Peer reviewed article
J. J. Osterwalder a , M. Riederer b
a Zentrale Notfallaufnahme;
b Klinik für Chirurgie;
Kantonsspital St. Gallen
Summary
Zusammenfassung
1 Unterstützt durch den Schweizerischen Nationalfonds
Nr. 32-36276.92.
Originalarbeit
Quality assessment of multiple trauma
management: ISS, TRISS or ASCOT?
Objectives: Scores have been developed to
assess the quality of trauma treatment. Our
objective was to investigate prospectively
whether there is a significant difference between
the predicted survival and mortality
rates with ISS, TRISS and ASCOT and observed
rates in our patients. If the answer is
affirmative, we also wished to evaluate
whether the difference is significant enough
to justify the greater data collection effort required
for ASCOT as opposed to TRISS, and
for TRISS as opposed to ISS.
Patients and methods: Charts from 470 of 484
blunt multiple trauma patients with an ISS of
8 or more documented as part of a National
Fund Study between June 1990 and June 1996
were reviewed. We compared the survival and
Fragestellung: Für die Qualitätsbeurteilung
der Traumaversorgung sind Scores entwickelt
worden. Wir wollten prospektiv prüfen, ob
sich ISS, TRISS und ASCOT bei einer Auswahl
von Patienten an unserem Spital untereinander
in der Vorhersage des Überlebens bzw. der
Mortalität vom beobachteten Überleben bzw.
der beobachteten Mortalität signifikant unterscheiden?
Falls ja, ob diese Unterschiede von
solcher Bedeutung sind, dass sie den Mehr-
Qualitätsbeurteilung der Versorgung
von Mehrfachverletzten mittels ISS,
TRISS oder ASCOT? 1
mortality rates calculated by ISS, TRISS and
ASCOT with the observed survival and death
rates.
Results: Only the predicted survival and death
rates calculated by ISS differed significantly
from the observed rates. There were also significant
differences between ISS and TRISS,
and ISS and ASCOT, with regard to the predicted
rates.
Conclusions: In our unit ISS, which is simple
to use, is not suitable for quality assessment.
TRISS and ASCOT are of equal value. We prefer
TRISS until a better, internationally recognised
score is available, since it involves less
effort and is less error-prone. General recommendations
for Switzerland cannot be made
until further results from other national accident
and emergency units are available.
Keywords: quality assessment; comparison;
ISS; TRISS; ASCOT
aufwand von ASCOT gegenüber TRISS bzw.
TRISS gegenüber dem ISS bei der Datenerhebung
und Verarbeitung rechtfertigen?
Patienten und Methoden: 470 von 484 Mehrfachverletzten
mit stumpfem Trauma und einem
ISS von 8 und mehr, erfasst im Rahmen
einer prospektiven Nationalfondsstudie von
Juni 1990 bis Juni 1996, konnten ausgewertet
werden. Wir verglichen die Summen der berechneten
Überlebens- bzw. Mortalitätsraten
Korrespondenz:
Dr. med. Joseph J. Osterwalder, MPH
Leitender Arzt
ZNA Kantonsspital
CH-9007 St. Gallen
e-mail: znala@ ms1.kssg.ch
499

Einleitung
500
anhand von ISS, TRISS und ASCOT mit dem
tatsächlichen Überleben bzw. Tod sowie untereinander.
Resultate: Die vorhergesagten Überlebensbzw.
Mortalitätsraten unterschieden sich nur
beim ISS signifikant vom beobachteten Überleben
bzw. Tod. Es bestehen ebenfalls signifikante
Differenzen zwischen den vorhergesagten
ISS- und TRISS-Werten bzw. ISS- und
ASCOT-Werten.
Schlussfolgerungen: Der einfach zu erhebende
ISS eignet sich bei uns nicht zur Qualitätsbeur-
In unserem neuen Krankenversicherungsgesetz
(KVG) ist die Qualitätssicherung obligatorisch
verankert. Für die objektive Beurteilung von
Qualität und Ergebnis in der Traumaversorgung
sind Scores entwickelt worden. Sie erfassen
den Verletzungsschweregrad von Patienten
objektiv und in Korrelation mit dem Überleben
bzw. mit der Mortalität. Mit Hilfe von solchen
Scores lässt sich nach einem amerikanischen
Standard die Vorhersage der Überlebens- bzw.
Mortalitätswahrscheinlichkeit eines gegebenen
Kollektivs berechnen. Auf sehr einfache Art
und Weise sind daraus Rückschlüsse auf die
Versorgungsqualität eines Spitals möglich. Die
Qualität wird nämlich durch den Grad der
Abweichung einer vorhergesagten Überlebensbzw.
Mortalitätsrate von der beobachteten
Überlebens- bzw. Mortalitätsrate definiert.
Schliesslich kann man mit Hilfe der Überlebens-
bzw. Mortalitätsrate auch die Versorgungsqualität
der einzelnen Spitäler untereinander
vergleichen. Es gilt nur auf Unterschiede
indenStandardüberlebensratenbzw.Standardmortalitätsraten
zu achten. Bei diesen Standardraten
handelt es sich um das Verhältnis der
vorhergesagten Mortalität oder des vorhergesagten
Überlebens zur beobachteten Mortalität
oder zum beobachten Überleben.
Die in der Literatur am häufigsten verwendeten
und international anerkannten Scores
sind der ISS (Injury Severity Score) [1, 2].
TRISS (Trauma und Injury Severity Score) [3]
und ASCOT (A Severity Characterization of
Trauma) [4]. Weitere validierte Scores, welche
sich auf andere Outcome-Grössen wie z.B. auf
die Morbidität beziehen, stehen vorläufig noch
nicht zur Verfügung. Schwächen des ISS (ana-
Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 14
teilung. TRISS und ASCOT sind ebenbürtig.
Wegen geringerem Aufwand und geringeren
Fehlermöglichkeiten ziehen wir den TRISS,
solange kein besserer international anerkannter
Score zur Verfügung steht, gegenüber dem
ASCOT vor. Allgemeingültige Empfehlungen
für die Schweiz lassen sich erst ableiten, wenn
zusätzliche Untersuchungen aus weiteren nationalen
Traumazentren vorliegen.
Keywords: Qualitätsbeurteilung; Vergleich;
ISS; TRISS; ASCOT
tomisch-pathologische Schweregradeinteilung)
sollte TRISS, eine regressionsanalytische Kombination
von ISS, von revidiertem Trauma-
Score (systolischer Blutdruck, Atemfrequenz
und Glasgow-Koma-Skala)sowieAlter ausgleichen.ASCOTstellteineWeiterentwicklungvon
TRISS dar. Leider ist er dem TRISS nicht in
allen Punkten überlegen [4–7].Verständlicherweise
ist damit die Suche nach dem idealen
Score noch nicht abgeschlossen. NISS (New
Injury Severity Score) [8] und der noch einfachere
ICISS (International Classification of
Disease 9-based Injury Severity Score) [9] wurden
neu geschaffen. Erste präliminäre Validitätsuntersuchungen
gegenüber dem ISS und
TRISS zeigten wiederum nur Verbesserungen
in Teilbereichen [8–10].
Institutionen von der Grösse eines Kantonsspitals
St.Gallen sind nicht in der Lage, einen
Standard zu setzen und solche Scores zu validieren.
Trotzdem müssen wir uns in dieser unklaren
Situation für einen der drei international
anerkannten Standardscores entscheiden.
Aus diesem Grunde und weil bisher entsprechende
Untersuchungen für die Schweiz fehlen,
wollten wir aus der Sicht des Anwenders
prüfen, ob sich der ISS, TRISS und ASCOT in
der Vorhersage der Überlebens- bzw. Mortalitätsrate
von der beobachteten Überlebensbzw.
Mortalitätsrate unserer Patienten mit
stumpfem Trauma signifikant unterscheiden?
Falls ja, ob diese Unterschiede von solcher
Bedeutung sind, dass sie den Mehraufwand
von ASCOT gegenüber TRISS bzw. TRISS gegenüber
ISS bei der Datenerhebung und Verarbeitung
rechtfertigen.

Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 14
Patienten und Methoden
Studienart
Es handelt sich um eine prospektiv geplante, vergleichende Qualitätsstudie
vom Beobachtungstyp aus unserem Traumaregister.
Patientenauswahl und Patientencharakteristika
Alle vom 15. Juni 1990 bis zum 15. Juni 1996 im Schockraum der
Zentralen Notfallaufnahme des Kantonsspitals St. Gallen versorgten
Unfallpatienten wurden prospektiv im Rahmen einer Schweizerischen
Nationalfondsstudie Nr. 32-36276.92 in ein Traumaregister
aufgenommen. Auswahlkriterium war dabei ein stumpfes Trauma
und das Vorliegen von mittelschweren bis schweren Verletzungen
mit einem AIS-Wert (Abbreviated-Injury-Scale-Wert) von 2 und
mehr in mindestens 2 von 6 definierten Körperregionen mit Ausnahme
des externen Systems (AIS 6) [1]. In dieser Studie hatten 484
(86%) von insgesamt 560 Patienten ein stumpfes Trauma erlitten.
470 konnten schliesslich ausgewertet werden. Bei 14 von 484 (3%)
fehlen Datenteile für die Berechnung von TRISS und ASCOT. Bei
unseren Patienten handelt es sich um 341 Männer (73%) und 129
Frauen (27%) mit einem Altersmedian von 31 Jahren (Range 3–91).
280 (60%) wurden primär und 190 (40%) sekundär via auswärtige
Spitäler zugewiesen. Der ISS beträgt im Median 22 (Range 6–57),
der TRISS 0,974 (Range 0,01–0,997) und der ASCOT 0,976 (Range
0,01–0,997). Die einzelnen höchsten AIS-Werte zeigen folgende
mediane Verteilung: Kopf 2, Gesicht/Hals 0, Brust 3, Abdomen 2,
Extremitäten 2 und Externes 0. Am häufigsten, d.h. bei 314 Patienten
(67%), lagen die Ursachen in Verkehrsunfällen, gefolgt von
86 Arbeitsunfällen (19%), 31 Suizidversuchen und Gewaltanwendungen
(6%), 30 Sportunfällen (6%) und 9 anderen Ursachen (2%).
410 Verletzte (87%) überlebten und 60 (13%) starben innerhalb
von 30 Tagen nach dem Unfall.
Trauma- und Rettungssystem
Am Kantonsspital St. Gallen wird das Polytrauma multidisziplinär
behandelt. Als Zentrumsspital für die Nordostschweiz sind wir für
etwa 600000 Einwohner zuständig. Die Rettungsorgane haben sich
zum Zeitpunkt der Studie aus der Stadtpolizei, den Lokal- und Spitalambulanzdiensten
sowie der Helikopterrettung REGA (Rettungsflugwacht)
zusammengesetzt.
Tabelle 1
Schweregradeinteilungen
im Vergleich.
Originalarbeit
Definitionen
Unter einem Mehrfachverletzten verstehen wir Patienten mit einem
AIS-Wert von 2 und mehr in mindestens 2 von 5 definierten ISS-
Körperregionen [1], wobei eine oder mehrere dieser Verletzungen
potentiell lebensgefährlich sein können.
Als Todesfälle wurde jene Patienten bezeichnet, die innerhalb von
30 Tagen nach dem Trauma verstarben.
Methoden
Siehe Tabelle 1.
ISS-Methode [1]
Der ISS ist ein anatomischer Index der Verletzungsschwere. Er
wurde von Susan Baker auf der Grundlage der Abbreviated Injury
Scale (AIS) entwickelt. Sie umfasst eine Liste von mehreren hundert
Verletzungen mit Einteilung nach Schweregrad (1 = leichte Verletzung
bis 6 = tödliche Verletzung). Zur Berechnung des ISS wird
der Körper in sechs Regionen unterschieden: Kopf, Hals, Brustkorb,
Abdomen, Becken, Extremitäten und äussere Verletzungen. Der ISS
setzt sich aus der Summe der quadrierten Punktwerte der drei
schwerstbetroffenenen Körperregionen zusammen. Es ergeben sich
Scorewerte zwischen 1 und 75. Hohe Scores kennzeichnen eine
schwere anatomische Verletzung und korrelieren mit einer schlechten
Überlebensprognose. Wird einer einzelnen Verletzung der
Punktwert 6 zugeordnet, resultiert definitionsgemäss der maximale
Score von 75. Die Überlebenswahrscheinlichkeiten für die einzelnen
ISS-Werte entnahmen wir der Tabelle von Copes et al. [2].
Beispiel: Eine 49jährige Frau stiess als Mofalenkerin mit einem Personenwagen
zusammen. Sie erlitt ein Schädel-Hirn-Trauma mit
Kontusionsblutungen rechts temporal, frontobasal und in den
Stammganglien (AIS1 3), geringer frontaler Subarachnoidalblutung
(AIS1 3), Pyramidenfraktur rechts mit Hämatomastoid (AIS1 3) sowie
einer Kalottenfraktur tempero-okzipital rechts (AIS1 2) und ein
Thoraxtrauma mit Rippenserienfrakturen rechts 4–8 und links 5
(AIS3 3). Der systolische Blutdruck vor Intubation betrug 190 mm
Hg, die Atemfrequenz 18/min und die Glasgow-Koma-Skala 12.
ISS = (AIS1) 2 + (AIS3) 2 = (3) 2 + (3) 2 = 18
Die Überlebenswahrscheinlichkeit unserer Patientin beträgt mit dieser
Methode 77,1%.
ISS [1] TRISS [3, 11] ASCOT [4]
(logistische Regression) (logistische Regression)
anatomisch-pathologische Summe der (AIS) 2 ISS 4 anatomische Profile
Charakterisierung der 3 schwerstbetroffenen (AIS-Werte)
Körperregionen mit Berücksichtigung
aller Diagnosen
Alter kein Faktor

TRISS-Methode
Die TRISS-Methode wurde 1981 von Champion et al. erstmals veröffentlicht
[3]. Der Score ist eine Funktion der regressionsanalytisch
verknüpften Variablen Trauma-Score (TS) bzw. neu revidierter
Trauma-Score (RTS) [11], ISS und Alter. Die Überlebenswahrscheinlichkeit
kann unmittelbar aus einer Exponentialfunktion abgelesen
werden. Es resultieren Werte von 0–1. Der Wert 0 kennzeichnet
eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 0%, der Wert 1 eine
von 100%. Die Regressionskoeffizienten wurden für Subpopulationen
modifiziert und sind ein Ergebnis der «Major Trauma Outcome
Study» (MTOS) [12].
Ps = 1/(1+e –b )
wobei
Ps = Überlebenswahrscheinlichkeit
b = b0 + b1(RTS)+ b2(ISS) + b3(Alter)
Alter 0–59 = 1, ≥60 = 1
Beispiel: Die Überlebenswahrscheinlichkeit unserer Patientin beträgt
mit dieser Methode 87%.
ASCOT-Methode [4]
Wie TRISS beinhaltet der ASCOT die anatomische Verletzung,
physiologische Parameter, das Patientenalter und den Typ der Verletzung.
ASCOT braucht die vier Komponenten des anatomischen
Profils (A, B, C und D) und die drei codierten RTS-Variablen zur
Beschreibung der Physiologie. Das Patientenalter ist präziser moduliert
als beim TRISS, indem aufgeteilt wird in eine Gruppe unter
55, eine Gruppe zwischen 55 bis 85 und in eine Gruppe der über
85jährigen.
Resultate
502
Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 14
Beim anatomischen Profil umfasst die Komponente A die Summe
aller schweren Verletzungen (AIS >2) von Schädel, Hirn und
Rückenmark; B fasst alle ernsten Verletzungen von Thorax und
ventralem Hals zusammen; C schliesst alle anderen schweren Verletzungen
ein, und D ist die Scoresumme aller nicht ernsten Verletzungen
(AIS = 1 oder 2).
Ps = 1/ (1+ e –k )
wobei
k = k1 + k2G + k3S + k4R + k5A + k6B + k7C + k8Alter
G, S und R sind die Werte der Glasgow-Koma-Skala, des systolischen
Blutdrucks und der Atemfrequenz (respiratory rate).
Beispiel: Die Überlebenswahrscheinlichkeit unserer Patientin beträgt
mit dieser Methode 94,1%.
Analyse und Statistik
In unserem Kollektiv unterscheidet sich die
vorhergesagte Überlebensrate von 80% bzw.
Mortalitätsrate von 20% beim ISS signifikant
von der beobachteten Überlebens- bzw. Mortalitätsrate
von 87 bzw. 13%, jedoch nicht
beim TRISS mit 89%- bzw. 11%-Vorhersage
und ASCOT mit 90%- bzw. 10%-Vorhersage
(s. Tab. 2). Die vorhergesagte Überlebens- bzw.
Mortalitätsrate des ISS gegenüber TRISS und
ASCOT ergab ebenfalls signifikante Differenzen,
nicht so die Überlebens- bzw. Mortalitätsrate
von TRISS gegenüber ASCOT. Diese
Unterschiede spiegeln sich in den Korrelationskoeffizienten
(r 2 ) wider. Die Korrelationen
(r 2 ) zwischen ISS und TRISS sind mit 0,3 bzw.
Tabelle 2
Vergleich der tatsächlichen
zur vorhergesagten Überlebens-/Mortalitätsrate.
Mit Hilfe einer Computersoftware der Centers for Disease Control
(CDC) [12] erfolgte die Konversion vom ICD-9CM zur AIS-85. ISS
[2], TRISS [12] und ASCOT [6] wurden nach den in der Literatur
publizierten Koeffizienten anhand einer eigenen Software-Entwicklung
berechnet. Die Addition der vorhergesagten prozentualen
Überlebens- bzw. Mortalitätswahrscheinlichkeiten für alle drei
Scores ergab die jeweils vorhergesagte Überlebens- bzw. Mortalitätsrate
des Kollektivs. Mit Hilfe des Chi-square-Tests wurde die
vorhergesagte Überlebens- bzw. Mortalitätsrate mit der beobachteten
Überlebens- bzw. Mortalitätsrate verglichen sowie auch die vorhergesagten
Raten untereinander. Anhand der linearen Regression
zwischen den einzelnen Scores erfolgte die Berechnung der Korrelationskoeffizienten
(r 2 ).
zwischen TRISS und ASCOT mit 0,24 obwohl
signifikant, sehr tief, hingegen mit 0,88 signifikant
hoch zwischen TRISS und ASCOT. Ein
Korrelationskoeffizient von 0,3 bzw. 0,24 bedeutet,
dass im vorliegenden mathematischen
Modell nur 30 bzw. 24% der Beziehung von
ISS und TRISS bzw. ASCOT, welche summarisch
für jeden einzelnen Patienten miteinander
verglichen wurden, durch die errechnete
Regressionsgerade erklärt sind. 70 bzw. 76%
bleiben unklar. Ein Korrelationskoeffizient von
0,75 oder 75% gilt als gute Korrelation. Dieser
Wert wurde zwischen TRISS und ASCOT mit
0,88 weit überschritten.
tatsächlich Vorhersage
ISS TRISS ASCOT
Überlebende 410 (87%) 376 (80%) 417 (89%) 422 (90%)
Todesfälle 60 (13%) 94 (20%) 53 (11%) 48 (10%)
p-Wert
n.s. = nicht signifikant
0,003 n.s. n.s.

Diskussion
Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 14
Originalarbeit
Beim untersuchten Kollektiv unterscheiden
sich die vorhergesagten TRISS- und ASCOT-
Überlebens- bzw. Mortalitätsraten weder untereinander
noch im Vergleich zum beobachteten
Überleben bzw. zur beobachteten Mortalität.
Eine signifikante Differenz ergibt sich
jedoch für die Vorhersage des ISS sowohl im
Vergleich zum beobachteten Überleben bzw.
zur beobachteten Mortalität als auch zu den
Vorhersagen von TRISS und ASCOT. Für die
untersuchte Zeit ist die Versorgungsqualität an
unserem Zentrum als Ausdruck der Vorhersage
von Mortalität und Überleben sowohl
nach TRISS als auch nach ASCOT gleichwertig
zum internationalen Standard der Major
Trauma Outcome Study (MTOS [6, 12]).
Deutlich besser, nämlich mit einer 7% tieferen
Mortalität als erwartet, schnitt der ISS ab.
Bevor wir jedoch weitere Schlussfolgerungen
aus den Daten ziehen, müssen Design und
Durchführung der Untersuchung kritisch
überprüft werden. Ein Teil der Formel für die
Berechnung von TRISS und ASCOT ist das
Produkt aller regressionsanalytisch verarbeiteten
physiologischen Werte (systolischer Blutdruck,
Atemfrequenz und Glasgow-Koma-
Skala) des MTOS-Kollektivs [6, 12]. Diese
Grössen wurden in den Originalarbeiten bei
Eintritt in die Notfallstation erhoben. Unsere
Scores basieren auf den Messungen vor einer
ersten Behandlung, sei es mit Sauerstoff, Volumen,
Analgetika oder Intubation. Ansonsten
wäre ein grosser Teil der Patienten, d.h. diejenigen,
die noch am Unfallort intubiert wurden
(19%), für die Analyse verloren. Es ist jedoch
gerade diese Untergruppe der Frühintubierten,
welche für den Qualitätsvergleich wichtig ist.
Beim Intubierten lassen sich nämlich Atemfrequenz
und Glasgow-Koma-Skala nicht mehr
bestimmen. Nach einer Wiederholung der
Analyse, wobei ausschliesslich die Werte aus
der Notfallstation verwendet wurden, blieben
die Ergebnisse unverändert. Der unterschiedliche
Messzeitpunkt hat sich daher weder im
Sinne einer Über- noch Unterschätzung der
Überlebens- bzw. Mortalitätsrate ausgewirkt.
Weiter fehlten trotz prospektivem Studiendesign
in 3% die notwendigen Daten für die Berechnung
von TRISS und ASCOT. Die Analyse
dieser 14 Patienten ergab in den relevanten
Kenngrössen keine Unterschiede zu den 470
ausgewerteten Fällen. Die Qualität der erhobenen
physiologischen Grössen konnte nicht
validiert werden. Es fielen jedoch keine offensichtlichen
Fehler auf. Das Sammeln und Überprüfen
der Daten mit Hilfe der Studienformu-
lare und Krankengeschichten sowie die Codierung
erfolgte durch einen Autor (J.O.), der sich
seit vielen Jahren mit dieser Materie beschäftigt.
Die Erfassung der 30-Tage-Mortalität
basiert auf den Krankengeschichten und der
Nachfrage bei den Einwohnerämtern. Der Follow-up
war vollständig. Insgesamt erachten
wir die Zuverlässigkeit unserer Daten als gegeben.
In dieser Arbeit ging es nicht um die Validierung
von ISS, TRISS und ASCOT. Eine Validierung
dieser Scores hätte bedeutet, dass das
Kantonsspital St. Gallen einen eigenen Standard
aufstellt. Ein eigener Standard wäre nur
als Ergebnis eines Zusammenschlusses aller
schweizerischen Traumazentren denkbar. Vielmehr
wollten wir in pragmatischer Art und
Weise prüfen, welcher dieser drei international
anerkannten Scores für unsere Qualitätsbeurteilung
in Frage kommt.
Der ISS, obwohl sehr einfach und retrospektiv
erfassbar, hat wesentliche Schwächen. Es wird
nur eine schwere Verletzung pro Körperregion
berücksichtigt und das Schädel-Hirn-Trauma
unterbewertet. Dadurch entsteht ein steiler
Mortalitätsgipfel bei ISS-Werten von 16 bis 25
[2, 10]. Zudem sind die entsprechenden ISS-
Gruppen sehr unterschiedlich zusammengesetzt.
So ist zum Beispiel ein ISS von 16 nur
als Einzelverletzung möglich (AIS = 4) [2]. Je
nach betroffener Körperregion kommt es trotz
gleichbleibendem Wert zu einer höheren oder
tieferen Mortalität. Schliesslich fehlt der Einbezug
physiologischer Parameter. Diese Defizite
haben wahrscheinlich auch bei unserem
Patientengut mit einem ISS-Median von 22, der
im kritischen Bereich zwischen 16 bis 25 liegt,
zur Überschätzung der Mortalität geführt.
Weil der ISS mit seiner sich ebenfalls bei uns
auswirkenden Überschätzung der Mortalität
deshalb nur ungenügend die Qualität unserer
Traumaversorgung beurteilen kann, bleibt nur
noch die Entscheidung zwischen TRISS und
ASCOT.
Mit einer Sensitivität von 60,9%, einer Spezifität
von 99,2% und einer Fehlklassifikation
der Verstorbenen von 39,1% ist der TRISS
ebenfalls nicht in der Lage, eine perfekte Vorhersage
zu machen [4]. Diese Ergebnisse und
Resultate wurden in einer neueren Studie bestätigt
(Sensitivität 51%, Spezifität 98,5% und
Fehlklassifikation der Todesfälle 45%) [13].
Gründe für das mässige Abschneiden sind die
grobe Alterseinteilung, die bekannten Limiten
des ISS [2], die geringe statistische Signifikanz
bei kleinen Patientenzahlen, fehlende Berück-
503

Literatur
504
sichtigung wichtiger Grössen wie zum Beispiel
vorhergehende Krankheiten sowie fehlende
Unterscheidung zwischen Früh- und Spättodesfällen
[4]. Leider gelang es dem ASCOT
nicht, alle erkannten Schwachstellen zu korrigieren.
So liess sich die Sensitivität gegenüber
TRISS nur geringfügig von 64,3 auf 69,3%
steigern [6]. In einer Übersichtsarbeit aus dem
Jahre 1998 wird dem ASCOT eine bessere
Vorhersage der Überlebenswahrscheinlichkeit
beim Schädel-Hirn-Trauma und bei multiplen
Verletzungen in einer Körperregion attestiert
als dem TRISS, während der TRISS Vorteile
beim penetrierenden Trauma aufweisen soll
und beide schlecht sind bei Unfällen mit Sturz
aus grösser Höhe [7]. Ob die etwas bessere
Vorhersage des ASCOT beim stumpfen
Trauma die Komplexität der Berechnung und
den Aufwand sowie die damit verbundene Fehleranfälligkeit
gegenüber dem TRISS rechtfertigt,
wird bezweifelt [14]. Zudem sind neuere
Methoden in Diskussion, so zum Beispiel der
NISS [8] auf der Grundlage des ISS, wobei die
drei höchsten AIS-Quadrate unabhängig von
den Körperregionen verwendet werden; der
ICISS, auf der Grundlage des ICD [9], sowie
die «preventable outcome analysis» [14].
Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 14
1 Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity
score: a method for describing patients with multiple
injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14:
187–96.
2 Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast
SL, Bain LW. The injury severity score revisited. J Trauma
1988;28:69–76.
3 Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes WS, Fouty
WJ. Trauma score. Crit Care Med 1981;9:672–6.
4 Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain
LW, Gann DS, et al. A new characterization of injury severity.
J Trauma 1990;30:539–45.
5 Hannan EL, Mendeloff J, Szypulski Farrell L, Cayten CG,
Murphy JG. Validation of TRISS and ASCOT using a Non-
MTOS trauma registry. J Trauma 1995;38:83–8.
6 Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW,
Hoyt DB, et al. Improved predictions from a severity characterization
of trauma (ASCOT) over trauma and injury
severity score (TRISS): results of an independent evaluation.
J Trauma 1996;40:42–8.
7 Zhu P, Jiang J. Employment of trauma and injury severity
score and a severity characterization of trauma in the outcome
evaluation of trauma care and their research advances.
Chin Med J (Engl) 1998;111:169–73.
8 Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury
severity score that both improves accuracy and simplifies
scoring. J Trauma 1997;43:922–6.
Schlussfolgerungen
In Übereinstimmung mit der Literatur überschätzt
der ISS mit 20% die beobachtete Mortalität
unserer Patienten von 13%. Er kommt
daher für unsere Qualitätsbeurteilung nicht in
Frage. TRISS mit 11% und ASCOT mit 10%
unterscheiden sich weder untereinander noch
von der beobachteten Mortalität. Aus der
Literatur wissen wir ebenfalls, dass weder
TRISS noch ASCOT perfekte Vorhersagen der
Überlebenswahrscheinlichkeit erlauben und
der ASCOT trotz erheblichem Mehraufwand
nur wenig bessere Ergebnisse liefert. Weil sich
die Vorhersagen des ASCOT während unserer
6jährigen Erfassungsperiode nicht von denjenigen
des TRISS unterschieden haben, fällt
unsere Wahl auf TRISS, solange kein besserer,
international anerkannter Score vorliegt. Allgemeingültige
Empfehlungen für die Schweiz
lassen sich daraus nicht ableiten. Es müssen zusätzliche
Untersuchungen aus weiteren nationalen
Traumazentren vorliegen oder ein eigener
schweizerischer Standard erstellt werden.
9 Rutledge R, Osler T, Emery S, Kromhout-Schiro S. The end
of the injury severity score (ISS) and the trauma and injury
severity score (TRISS): ICISS, an international classification
of diseases, ninth revision-based prediction tool, outperforms
both ISS and TRISS as predictors of trauma patient
survival, hospital charges, and hospital length of stay. J
Trauma 1998;44:41–9.
10 Hannan EL, Farrell LS, Gorthy SF, Bessey PQ, Cayten CG,
Cooper A, et al. Predictors of mortality in adult patients
with blunt injuries in New York State: a comparison of the
trauma and injury severity score (TRISS) and the international
classification of disease, ninth revision-based injury
severity score (ICISS). J Trauma 1999;47:8–14.
11 Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli
TA, Flanagan ME. A revision of the trauma score. J Trauma
1989;29:623–9.
12 CDC. Version 2.0 of trauma registry software. Division of
injury control. CDC; 1990.
13 Markle J, Cayten CG, Byrne DW, Moy F, Murphy JG. Comparison
between TRISS and ASCOT methods in controlling
for injury severity. J Trauma 1992;33:326–32.
14 Danne P, Brazenor G, Cade R, Crossley P, Fitzgerald M,
Gregory P, et al. The major trauma management study: an
analysis of the efficacy of current trauma care. Aust N Z J
Surg 1998;68:50–7.