Acne and its treatment

Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 1999;129:1496–503
Peer reviewed article
R. Böni, J. Hafner, M. Krasovec
Dermatologische Klinik,
Universitätsspital Zürich
Akne und ihre
Behandlungsmöglichkeiten
Summary
Acne and its treatment
Acne is a multifactorial disease affecting the
pilosebaceous follicles. It is a treatable condition
for which the aims of therapy are to reduce
social isolation and to prevent or minimise
scarring. Propionibacterium acnes is an anaerobic
bacterium strongly implicated in the
pathogenesis of acne. A gradual increase in the
resistance of P. acnes to many antibiotics has
been documented in the last decade, and there
is thus a growing need to use either appropriate
antibiotics or even change the therapeutic
strategy in favour of other regimens, i.e.
isotretinoin, antiandrogens. A treatment guide
is presented and the side-effects of these regimens
are discussed.
Keywords: acne; treatment; antibiotics; retinoids
Zusammenfassung
Akne ist eine multifaktorielle Erkankung, die
talgdrüsenreiche Hautareale betrifft. Ziel der
Aknetherapie ist es, die soziale Isolierung dieser
Patienten durch eine sinnvolle Therapiestrategie
zu verhindern und die Narbenbildung
zu minimieren. Bei der Entwicklung der Akne
spielt das anaerobe Bakterium Propionibakterium
acnes eine zentrale Rolle. In den letzten
Jahrzehnten haben sich zunehmend resistente
Stämme entwickelt, so dass die Antibiotikatherapie
erschwert wird. Die richtige Wahl des
Antibiotikums oder aber der Wechsel auf eine
andere Therapiestrategie, beispielsweise auf
Isotretinoin oder Antiandrogene, muss deshalb
immer häufiger erwogen werden. Durch die
vorliegende Arbeit soll eine Therapiehilfe angeboten
und auch das Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum
dieser neueren Substanzen
diskutiert werden.
Keywords: Akne; Behandlung; Antibiotika;
Retinoide
Einleitung
Die Akne gehört zu den häufigsten Erkankungen
in der Dermatologie und tritt in der Pubertät
bei fast jedem Menschen auf, kann aber
gelegentlich bis zum 30. Lebensjahr und darüber
hinaus persistieren. Akne ist ein polyätiologisches
Krankheitsbild und betrifft die
talgdrüsenreichen Hautareale wie Gesicht,
Prästernalregion, Schulterpartien, Oberarme
sowie intertriginöse Regionen. Sie zeichnet sich
durch eine übermässige Talgproduktion (Seborrhoe)
und follikuläre Proliferations- und
Retentionshyperkeratose aus, die zuerst zur
Bildung nicht-entzündlicher, kleiner, hautfarbener
Hauterhabenheiten führen (Mikrokomedonen,
geschlossene Komedonen) (Abb. 1).
Später öffnen sich die weissen Komedonen,
und zentral entsteht durch die Oxidation von
Lipiden und Melanin ein dunkler Pfropf (offene
Korrespondenz:
PD Dr. Roland Böni
Dermatologische Klinik
Universitätsspital Zürich
Gloriastrasse 31
CH-8091 Zürich
e-mail: rboeni@derm.unizh.ch
1496

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Fortbildung
Abbildung 1
Acne comedonica.
Abbildung 2
Acne papulopustolosa.
Komedonen). Im nächsten Stadium entstehen
entzündliche Hautveränderungen, Papeln
(umschriebene, dauerhaftere Hauterhabenheiten)
(Abb. 2), Pusteln (mit Eiter gefüllte
Hohlräume), Knoten und schliesslich Narben.
Schwere Verläufe der Akne, wie die Acne conglobata
(Abb. 3), Acne inversa (intertriginöse
Akne) und die Acne fulminans (akute febrile
ulzerierende Acne conglobata mit Polyarthralgien
und Leukozytose) können sehr entstellend
sein und eine nicht zu unterschätzende psychosoziale
Belastung darstellen. Bei persistierender
Acne conglobata oder Acne inversa muss an
die Möglichkeit einer sekundären systemischen
Amyloidose gedacht werden.
Die fistulierenden intertriginösen Formen der
Akne unterscheiden sich in ihrer klinischen
Manifestation und der Behandlungsstrategie
von den oben besprochenen klassischen Bildern
der Akne. Unter dem Begriff Acne inversa
werden die Hidradenitis suppurativa axillaris
(Abb. 4) und inguinalis, der Pilonidal-Sinus
und die Acne sclerotisans nuchae zusammengefasst.
Die Pathogenese dieser chronischen
Abbildung 3
Acne conglobata.
1497

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Abbildung 4
Hidradenitis suppurativa
axillaris.
fistulierenden Hauterkrankung in intertriginöser
bzw. nuchaler Lokalisation teilt viele
Merkmale mit der Pathogenese der klassischen
Akne: Retentions-Hyperkeratose der intertriginösen
Talg- und Schweissdrüsen und rezidivierenden
Entzündungen, die schliesslich
in eine chronisch-granulomatöse-fistulierende
Reaktion münden. Die Acne inversa kommt
isoliert oder in Kombination mit der Acne
conglobata vor. Bei der Kombination Acne
conglobata, Hidradenitis suppurativa und
Acne sclerotisans nuchae wird von einer Akne-
Triade, bei zusätzlichem Pilonidalsinus von
einer Akne-Tetrade gesprochen. Retroaurikuläre
Zysten sind eine weitere Manifestation der
Acne inversa.
Beim Auftreten einer palmoplantaren Pustulose
muss auch an die seltene Möglichkeit des
Vorliegens eines SAPHO-Syndroms gedacht
werden (Synovitis, Akne, palmoplantare Pustulosis,
Hyperostosis, Osteitis), wobei als
Auslöser eine Acne pustulosa in Frage kommt.
Allerdings können dieselben Symptome auch
bei Acne fulminans auftreten – die Schaffung
des Begriffs SAPHO erscheint deshalb nicht
sinnvoll.
Die Akne – eine polyätiologische Erkankung: auslösende und begünstigende Faktoren
1498
Tabelle 1
Auslösende Medikamente
akneiformer Exantheme.
Das zentrale Geschehen in der Pathophysiologie
der Akne ist die follikuläre Hyperkeratose.
Obwohl die genauen Mechanismen, die
für die follikuläre Verhornungsstörung verantwortlich
sind, nicht bekannt sind, werden als
mögliche Faktoren Störungen in der Keratinexpression,
den Keratinozyten-Adhäsionen
und ein direkter Einfluss der Androgene auf
follikuläre Keratinozyten diskutiert. Das Mikromilieu
der Komedonen mit einem hohen
Anteil an freien Fettsäuren begünstigt das
Wachstum apathogener Standortkeime der
Glukokortikoide
Androgene
orale Kontrazeptiva
Vitamine B 1, B 6, B 12, D 2
Lithium
PUVA
Thyreostatika
Ciclosporin A
Tetrazykline
Phenobarbiturate
INH, Ethionamid, Rifampizin
Chinin
Disulfiram
Trimethadion, Diphenylhydantoin, Hydantoinderivate
Haut, dem anaeroben Propionibakterium acnes
(früher Corynebacterium acnes) und Staphylococcus
epidermidis [1]. Deren bakterielle
Lipasen spalten die Sebumtriglyzeride zu freien
Fettsäuren verschiedenster Kettenlänge, die
wiederum die für die Komedonenbildung verantwortliche
Proliferations- und Retentions-
Hyperkeratose begünstigen. Propioni-Bakterien
setzen leukotaktische Faktoren frei, die die
Komplementkaskade aktivieren, und spielen
somit eine wichtige Rolle bei der Entstehung
der Entzündung. Die Talgdrüsenfollikel sind
bei der Akne nahe der Hautoberfläche dicht
mit dem dimorphen Hefepilz Pityrosporum
ovale (Malassezia furfur) besiedelt, mittlere
Follikelabschnitte enthalten hauptsächlich
Staphylococcus epidermidis, die tiefen Follikelabschnitte
dann Propioni-Bakterien. Propioni-Bakterien
bilden Porphyrine und fluoreszieren
deshalb im Wood-Licht (UVA-
Lampe). Die Talgbildung wird hormonell
durch Androgene (Testosteron) gesteuert. Die
Umwandlung von Testosteron zu 5α-Dihydrotestosteron,
das nach Bindung an ein zytoplasmatisches
Rezeptorprotein und Chromatin-Anlagerung
die Genexpression und Bildung
von Talg stimuliert, ist bei Aknepatienten bis
zu 30mal grösser als in der Haut von Nichtaknepatienten
[2]. Die iatrogene Verabrei-

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Fortbildung
chung von Androgenen, Glukokortikoiden, Lithium
und einer Reihe weiterer Medikamente
kann die Talgdrüsenproduktion anregen und
monomorphe, akneiforme Exantheme (Tab. 1)
auslösen (Androgene: Doping-Akne, Body-
Building-Akne; Glukokortikoide: Steroid-
Akne). Aber auch androgenisierende Syndrome,
wie das Syndrom polyzystischer Ovarien
(Stein-Leventhal) und das Androluteom
der Schwangerschaft, können eine Akne induzieren.
Wer leidet an Akne?
Die Neigung zur Akne ist vererbbar. In einer
Studie identischer (eineiiger) Zwillinge zeigte
sich, dass zu 97,7% beide Zwillingspaare an
Akne litten [3]. Es gibt zusätzliche Hinweise
dafür, dass bei speziellen Formen der Akne, wie
beispielsweise der Acne fulminans, genetische
Faktoren eine Rolle spielen [4]. Generell wird
ein autosomal-dominanter Erbgang mit unterschiedlicher
Penetranz vermutet. Haben beide
Elternteile eine Akne durchgemacht, so liegt
die Wahrscheinlichkeit, dass auch das Kind an
Pubertätsakne erkankt, bei über 50%.
Akne ist nicht nur eine Erkrankung der Pubertät,
sondern tritt im Alter von 40–49 Jahren bei
3% der Männer und bei 5% der Frauen auf [5].
Einige Studien weisen darauf hin, dass das
Durchschnittsalter von Aknepatienten in den
letzten Jahrzehnten angestiegen ist [6]. Es wird
vermutet, dass Akne bei Frauen dieser Altersgruppe
durch chronische Stresssituationen
zustande kommt, die zur Sekretion adrenaler
Androgene und Talgdrüsenhyperplasie mit
Entwicklung von Mikrokomedonen führt.
Dafür spricht auch, dass in dieser Gruppe erhöhte
Serumkortisolwerte nachgewiesen werden
konnten [7]. Möglicherweise kommt der
zahlenmässige Anstieg der postpubertären
Akne aber teilweise auch durch eine erhöhte
Bereitschaft zustande, den Arzt aufzusuchen.
Diese Hypothese müsste noch in einer grösseren
Studie bestätigt werden.
Welchen Einfluss hat die Ernährung auf die Akne?
Eine verstärkte Aufnahme von Multivitaminsäften
(Vitamine B 1 , B 6 , B 12 , D 2 ), halogenierten
Sedativa oder jod- und bromhaltigen Nahrungsmitteln
sollte vermieden werden, da sie
bekanntermassen eine Akne induzieren können.
Nahrungsmittel wie Schokolade, Eis,
Nüsse oder Fleisch haben keinen Einfluss auf
die Menge oder Zusammensetzung des Talgs
oder auf die Verhornungstörung der Follikel.
Beobachtungen des Patienten sollten aber in
jedem Fall ernst genommen werden.
Dioxin, eine toxische und karzinogen wirkende
Substanz, die bei der Herstellung
chlorhaltiger Pestizide und bei der Papierproduktion
entsteht, induziert eine schwere Akne
[8]. In jüngster Zeit wurde einmal mehr über
Dioxin-Aufnahme in der industriellen Tierhaltung
berichtet. Dioxin wird, von Tieren
über die Nahrungskette einmal aufgenommen,
vorwiegend im Fett gelagert und kann so, nach
Verzehr kontaminierten, vorwiegend fetthaltigen
Fleisches, auch in den Menschen gelangen.
Die Bedeutung dieser über die Nahrung aufgenommene
Dioxin-Menge ist zum jetzigen Zeitpunkt
jedoch nicht abschätzbar.
Therapeutische Ansätze der Akne
Basistherapie
Basistherapie der Acne comedonica bilden keratolytische
und antiseptische Lotionen, wobei
dem Wirkstoff Benzoylperoxid eine wichtige
Rolle zukommt. Zusätzlich können topische
Retinoide verwendet werden. Beim Auftreten
von Papeln und Pusteln (Acne papulopustulosa)
kann ein topisches oder systemisches Antibiotikum
angewandt werden. Auf die Problematik
der Antibiotikaresistenz von Propionibakterium
acnes wird untenstehend näher
eingegangen. Von Kosmetikerinnen durchgeführte
begleitende Massnahmen beeinhalten
Komedonenquetschung, Fruchtsäurepeelings
(z.B. mit 25–70% Glykolsäure unter ärztlicher
Kontrolle) sowie Ichthyolmasken.
Die Acne conglobata bedarf neben der lokalen
Basistherapie zur Verhinderung der Narbenbildung
einer systemischen sebumsuppressiven
Therapie mit Isotretinoin oder einem Antiandrogen
(s. unten).
1499

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Therapie abszedierender Knoten
und Fistelgänge
Systemische Antibiotika sind bei der Acne
inversa (Hidradenitis suppurativa, Acne
sclerotisans nuchae, Pilonidalsinus, Akne-
Triade, Akne-Tetrade) nur dann sinnvoll, wenn
es zur relativ seltenen, sekundären bakteriellen
Infektion gekommen ist. Abszedierende Knoten
und Fistelgänge sprechen am besten auf
oral verabreichtes Isotretinoin an – vermutlich
wegen des anti-inflammatorischen Effekts desselben.
Dabei soll initial niedrig dosiert werden
(0,5 mg/kg), um die mögliche Entwicklung zur
Acne fulminans zu verhindern [9], bis schliesslich
die kumulative Gesamtdosis von 120–150
mg/kg erreicht wird. Die orale Therapie wird
idealerweise kombiniert mit intraläsionalen
Kortikosteroidinjektionen und topischer antibiotischer
Therapie beim Auftreten von Sekundärinfektionen
[9]. Persistierende Läsionen
müssen exzidiert werden.
Die fistulierenden Hautveränderungen der
Acne inversa sprechen aber nur bedingt auf
Isotretinoin an, indem sie nach einigen Wochen
etwas weniger sezernieren. Eine vollständige
Abheilung der Hidradenitis suppurativa oder
einer Acne sclerotisans nuchae unter Isotretinoin
bleibt die Ausnahme. Vor allem bei ausgedehnten
Fällen von Acne inversa ist zum
Schluss meistens die chirurgische Therapie mit
totaler Resektion des befallenen Hautareals
und plastisch-chirurgischer Deckung oder
anschliessender Per-secundam-Heilung das
einzige Behandlungsverfahren, das langfristig
zu einer kompletten Abheilung führt. Die Acne
sclerotisans nuchae, die bei Schwarzafrikanern
gehäuft vorkommt, kann sehr gut mit dem
CO 2 -Laser behandelt werden. Wie bereits erwähnt
kann eine langjährig unbehandelte
Acne inversa zu einer sekundären Amyloidose
führen.
Behandlung von Aknenarben
Die Acne conglobata mit ihrer nodulozystischen
Manifestation im Gesicht heilt oft narbig
ab. Je länger eine Acne conglobata unbehandelt
bleibt, desto mehr ist mit der Entwicklung
von Aknenarben zu rechnen. Die psychologische
Auswirkung von Aknenarben auf die
betroffenen jungen Patienten ist nicht zu unterschätzen.
Deshalb muss es ein primäres Ziel
jeder Aknetherapie sein, die Entstehung von
Aknenarben soweit wie möglich zu verhindern.
Seit der Einführung von Isotretinoin sind die
Aknenarben auch tatsächlich stark zurückgegangen.
In einigen Fällen wird die narbige Abheilung
der Akne jedoch nicht ganz zu verhindern
sein. Aknenarben sind nur bedingt einer
ästhetisch-chirurgischen Therapie zugänglich.
Insbesondere durch abrasive Behandlungsmethoden,
wie die chemischen Peelings,
die klassische Dermabrasio und das moderne
Skin-Resurfacing mit dem CO 2 -Laser, kann
dennoch in vielen Fällen eine recht befriedigende
Verbesserung des Erscheinungsbilds
erreicht werden. Diese Methoden können untereinander
kombiniert und gewinnbringend
auch im Anschluss an eine Exzision oder Stanz-
Elevation vereinzelter besonders auffälliger
Narben durchgeführt werden. Oft sind aber
mehrere Sitzungen notwendig, um die gewünschte
Verbesserung herbeizuführen. Es ist
sehr wichtig, dass die Patienten während dieser
Behandlung eine gute ärztliche Betreuung
und Begleitung erfahren und die Erwartungen
an das ästhetische Resultat anfangs nicht zu
hoch angesetzt werden.
Untenstehend werden die einzelnen Substanzgruppen,
deren Einsatz und Nebenwirkungsprofile
detailliert besprochen.
Antibiotika in der Aknetherapie
Die Hauptindikationen für den Einsatz von
Antibiotika sind die papulopustulöse Akne
und allenfalls die superinfizierte Acne conglobata.
Ab dem 12. Altersjahr – sobald permanente
Zähne vorhanden sind – können Tetrazykline
auch über eine längere Zeitperiode
(8–12 Wochen) problemlos verabreicht werden
[10]. Aus dieser Gruppe wird das lipophile Minocyclin
in peroraler Form (Aknin N ® , Aknoral
® , Minac 50 ® , Minocin ® ) am häufigsten
verwendet. Eine gute Alternative bilden topisch
angewandte Makrolide wie Erythromycin
(Aknemycin ® , Aknilox-Gel ® , Eryaknen ® ,
Eryderm ® , Erythrocin ® , Inderm ® , Staticin ® ,
Stiemycine ® , Roxythromycin). Das Lincosamid-Antibiotikum
Clindamycin (Dalacin T ® )
kann ebenfalls topisch angewandt werden.
Hierzulande als Aknetherapeutikum sehr selten
verwendet wird Ofloxacin (Tarivid ® ), ein
Gyrase-Hemmer [11].
Resistenz auf Antibiotika. Was nun?
Die zunehmende Resistenzentwicklung von
Propioni-Bakterien auf Antibiotika ist alarmierend.
Die Resistenz von Propionibacterium
acnes gegenüber verschiedenen Antibiotika
wurde seit 1976 in systematischen Studien un-
1500

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Fortbildung
tersucht. 1976 zeigten Untersuchungen an insgesamt
1000 Aknepatienten keine Antibiotikaresistenz
bei Propionibacterium acnes [12].
Die erste Studie, die einen Zusammenhang zwischen
Resistenz von P. acnes und schlechtem
Ansprechen auf Antibiotika zeigte, wies Resistenzen
gegenüber Clindamycin und Erythromycin
bei 20% der Patienten nach [13]. In
einer Studie an 468 Aknepatienten wurden bei
178 Patienten (38%) resistente Stämme gefunden
[14]. Am häufigsten zeigte sich eine Resistenz
bei Erythromycin (26,5%) und Tetrazyklinen
(13%), und bei einem kleinen Teil der
Bakterienstämme auch gegenüber Clindamycin,
Doxycyclin und Trimethoprim. Die Resistenz
von Propionibacterium acnes stieg zwischen
1978 von 20% auf 62% im Jahre 1996
[14, 15]. Die kontinuierliche Verabreichung
von Antibiotika kann daher in vielen Fällen
ineffektiv sein. Es ist wichtig, den therapeutischen
Effekt von Antibiotika festzuhalten und
bei entsprechender Persistenz des klinischen
Befunds die Therapie zu ändern. Topische
Antibiotika sollten bei Patienten mit Akne nur
kurzfristig eingesetzt werden.
Resistenz gegenüber Minocyclin hingegen ist
noch relativ wenig beschrieben und lag 1995
noch unter 1% [16]. Deshalb wird Minocyclin
trotz der teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen
(sehr selten Auslösung eines systemischen
Lupus erythematosus, pseudomembranöse
Kolitis, Pankreatitis, akutes Leberversagen)
vermehrt eingesetzt. Bei etwa 50% der
engeren Kontaktpersonen bzw. Familienangehörigen
jener Patienten, die eine Antibiotikatherapie
der Akne erhielten, konnten resistente
Stämme nachgewiesen werden. Eine
Weiterverbreitung von einmal selektionierten
Resistenzgenen in der Bevölkerung kann kaum
mehr verhindert werden [17, 18].
Die Resistenz von Staphylococcus epidermidis
gegenüber verschiedenen Antibiotika ist möglicherweise
ebenfalls von Bedeutung, aber bisher
kaum untersucht [11].
Als Alternative zur antibiotischen Therapie
bieten sich Retinoide, aber auch keratolytische
Substanzen an. So reduziert die topische Anwendung
von Benzoylperoxid oder Adapalen
in Kombination mit topischen Antibiotika das
Resistenzproblem [16].
Retinoide
Retinoide sind mit dem Vitamin A verwandte
Substanzen und regulieren zelluläre Differenzierungsprozesse.
In den letzten Jahrzehnten
wurden über 1500 neue Retinoide synthetisiert,
wobei Isotretinoin (Roaccutan ® ) bei der
systemischen Behandlung der Akne eingesetzt
wird. Isotretinoin sollte nur bei Patienten mit
schweren Akneformen (Acne conglobata,
schwere Acne papulopustulosa, Acne inversa)
eingesetzt werden. Die Wirkung von Isotretinoin
wird über einen im Zytoplasma gebildeten
Komplex aus der Substanz selbst und dem
zytosolischen Vitamin A bindenden Protein
(CRABP = «cytosolic retinoic acid-binding
protein») entfaltet. Nach Transport in den
Zellkern kommt es zur Bindung an nukleäre
Retinoidrezeptoren (RAR = «retinoid acid receptor»),
die zur Superfamilie der Steroid-/
Schilddrüsenhormon-Rezeptoren gehören
[19]. Bisher konnten fünf nukleäre Rezeptoren
charakterisiert werden. Drei dieser fünf Rezeptoren
(RARα, RARβ, RARγ) besitzen eine
hohe Homologie mit anderen nukleären Hormonrezeptoren,
während zwei weitere dieser
Rezeptoren wesentliche Unterschiede aufweisen
(RXRα, RXRβ). In der Haut ist RARγ der
wichtigste Rezeptor. In erster Linie beeinflussen
die Retinoide Zellproliferation und Differenzierung,
wirken sebosuppressiv und keratolytisch,
aber auch anti-inflammatorisch.
Isotretinoin induziert eine Keratolyse und
Atrophie der Epidermis. Dies führt zu einer erhöhten
Lichtempflindlichkeit durch Abnahme
des Stratum corneum (Lichtschutz!) sowie
Juckreiz und Rötung. Zu Therapiebeginn
kommt es jeweils innerhalb der ersten Wochen
zu einem Aufflammen der Grunderkankung,
weshalb die Patienten entsprechend aufgeklärt
werden müssen. Obligate unerwünschte Wirkungen
beeinhalten Trockenheit der Lippen
und der Mund- und Augenschleimhäute. Diese
Nebenwirkungen können allerdings durch die
Verordnung von z.B. Saliva artificialis, Augentropfen
und Pasta cerata (Lippen) weitgehend
behoben werden. Weitere, seltenere Nebenwirkungen
sind verminderte Nachtsicht (okuläre
Toxizität), Nagelwallentzündungen, Pigmentverschiebungen,
intestinale Reizzustände,
Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Haarverlust.
Es besteht eine Infektneigung für Staphylococcus
aureus (sogenannte Impetiginisation).
Die orale Therapie mit Isotretinoin setzt
eine sichere Schwangerschaftsverhütung voraus,
die einen Monat vor, während, und einen
Monat nach der oralen Isotretinoin-Therapie
erfolgen soll. Die einmonatige Kontrazeptionszeit
ist bereits eine Sicherheitszone, da gezeigt
wurde, dass die Plasmakonzentration von Isotretinoin
innerhalb von 10 Tagen nach Absetzen
der Medikation unter die nachweisbare
Menge sinkt [20]. Die Teratogenität von Isotretinoin
(Malformationen des Gesichts, Zen-
1501

Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 41
tralnervensystems, Herzens) wird in utero auf
etwa 15 bis 45% geschätzt, verbunden mit der
zentralen Rolle, die Vitamin A und seine Derivate
in der Morphogenese spielen, wobei das
Risiko im ersten Trimester der Schwangerschaft
am höchsten ist.
Laborchemisch sind eine medikamentöse Hepatitis
(Bestimmung der Leberenzyme) und
eine Hyperlipidämie die wichtigsten Nebenwirkungen
von Isotretinoin. Infolge des Anstiegs
der Blutfette sind folgende Blutuntersuchungen
empfohlen: vor der Therapie, dann im
ersten Halbjahr monatlich, danach dreimonatliche
Kontrolle von Blutbild, Differentialblutbild
und Lipiden (Triglyzeride, Cholesterin,
HDL-Cholesterin). Vor der Therapie soll eine
Schwangerschaft mittels Test ausgeschlossen
werden. Mehrere Studien haben zeigen können,
dass die Anwendung von Isotretinoin im
Vergleich zu antibiotischen Behandlungsansätzen
bis zu 60% kostensparender ist [21].
Die Rezidivrate nach Behandlung mit Isotretinoin
ist bei jüngeren Aknepatienten höher verglichen
mit älteren Individuen. Dies gilt auch
für Patienten mit erhöhten Androgenspiegeln.
Patienten mit abszedierenden Fisteln oder mit
Acne inversa sprechen schlecht auf Retinoide
an. Bei Patienten mit hämorrhagischen oder
mit Krusten belegten Läsionen muss Isotretinoin
zu Beginn niedrig dosiert werden (0,1–
0,25 mg/kg) wegen der Gefahr des Übergangs
in Acne fulminans [9].
Wurden Retinoide ursprünglich in der Aknebehandlung
systemisch verabreicht, sind seit
mehreren Jahren einige Substanzen dieser
Gruppe auch zur Lokalbehandlung erhältlich
und als Basistherapie der Akne sehr gut wirksam.
Retinaldehyd
Retinaldehyd ist ein natürlicher Metabolit von
Beta-Caroten und Vitamin-A-Säure. Auch bei
grossflächiger topischer Anwendung steigen
die Plasmaretinoide nicht an [22]. Wie die Vitamin-A-Säure
zeigt Retinaldehyd einen zuverlässigen
komedolytischen Effekt, wobei es aber
die Haut weniger reizt [23]. In vivo wird Retinaldehyd
in Vitamin-A-Säure umgewandelt
und ist daher in der Lage, an nukleäre Retin-
Rezeptoren zu binden [22].
Adapalene
Adapalene (Differin ® ) ist ein synthetisches
Naptholsäurederivat mit einem Wirkungsspektrum,
das den Retinoiden ähnlich ist. Es
wird als wässriges Gel oder in alkoholischer
Lösung für die Lokaltherapie der Akne verwendet.
Adapalene zeigt eine hohe Affinität zu
RARβ und RARγ, hingegen eine niedrige Affinität
zu RARα. Damit kommt es zur Inhibition
des Zellzyklus, die gegenüber Tretinoin bei
Zellkulturen etwa dreifach erhöht ist [24], und
zur Reduktion von Komedonen und Verbreiterung
der Epidermis [24]. Adapalene bindet im
Gegensatz zu Tretinoin nicht an das zytostolische
Protein (CRABP). Es entfaltet seine Wirkung
über einen noch unbekannten Mechanismus.
In normaler Haut war Adapalene weniger
effektiv auf die Zellproliferation und
Entdifferenzierung der Zellen als Tretinoin
[25]. Bei milder Akne ist Adapalene hingegen
eine gute Alternative zu topischem Tretinoin
(0,025%) bei etwas besserer Verträglichkeit
[26].
Tabelle 2
Leitsätze der Aknebehandlung.
Basistherapie der Akne bilden keratolytische und antiseptische Lotionen (Benzoylperoxid)
sowie topische Retinoide.
Topische Antibiotika sollten mit Benzoylperoxid kombiniert werden.
Dadurch wird die Resistenzbildung von Propionibacterium acnes reduziert.
Eine Isotretinoin-Therapie sollte bis zur kumulativen Dosis von 120–150 mg/kg KG
zu Ende geführt werden (Beginn mit 0,5–1 mg/kg KG/d).
Eine wirksame Kontrazeption muss mindestens einen Monat vor, während und mindestens
einen Monat nach der Isotretinoin-Behandlung wegen des teratogenen Risikos für den Feten
durchgeführt werden.
Bei akuten Formen der Akne mit hämorrhagischen Läsionen und Krusten muss Isotretinoin
initial niedrig dosiert werden (0,1–0,25 mg/kg KG). Hohe Anfangsdosierungen können
eine Acne fulminans auslösen.
Keine gleichzeitige systemische Verabreichung von Isotretinoin und Tetrazyklinen wegen
möglicher intrakranieller Drucksteigerung (Pseudotumor cerebri). Die gleichzeitige
Verabreichung von Methotrexat und Isotretinoin erhöht das Risiko der Hepatotoxizität.
Fistulierende intertriginöse Formen der Akne können präoperativ mit Isotretinoin
vorbehandelt werden.
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Fortbildung
Antiandrogene bei Frauen
Antiandrogene interagieren selektiv mit Androgen-Rezeptoren
und verhindern so die Bindung
von Androgenen. Sie hemmen kompetitiv
Testosteron und Dihydroxytestosteron.
Antiandrogene sind eine heterogene Gruppe
von Substanzen mit verschiedenen chemischen
Strukturen und einem vielfältigen Aktionsspektrum
und werden bei Frauen zur Behandlung
des Syndroms polyzystischer Ovarien
(Stein-Leventhal), kongenitaler adrenaler Hyperplasie,
idiopathischem Hirsutismus, Akne,
Seborrhoe und androgenetischer Alopezie eingesetzt.
Zu den steroidalen Antiandrogenen
gehört das Gestagen Cyproteronacetat, das zusätzlich
eine milde Glukokortikoid-Wirkung
hat. Cyproteronacetat wird üblicherweise in
Kombination (Diane 35 ® ) mit einem Östrogen
(Ethinyl-Oestradiol) kombiniert als Kontrazeptivum
eingesetzt. Nicht nur Cyproteronacetat,
sondern auch Östrogene haben eine
hemmende Wirkung auf die Talgdrüse [27].
Damit eignen sich diese beiden Substanzen in
Kombination zur Behandlung von Hirsutismus
und Akne. Nebenwirkungen von Cyproteronacetat
beeinhalten Müdigkeit, Gewichtszunahme,
verminderte Libido, Nausea, Brustund
Kopfschmerzen. Einige dieser Nebenwirkungen
können aber durch die Zugabe von
Östrogen weitgehend verhindert werden [27].
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