Einsatz der Bisphosphonate in der Orthopädie und Unfallchirurgie

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Abb. 15 9 Komplexes regionales Schmerzsyndrom im Stadium III mit schwerer Entmineralisierung des betroffenen Skelettareals. Eine Bisphosphonatgabe in diesem Stadium dient zur Schmerzreduktion und zur Behandlung des lokalen überstürzten Knochenabbaus Wegen fehlender Indikation der BP für das CRPS muss die Behandlung mit dem Patienten besprochen werden 7 Implantatversagen 7 Verbesserte Osseointegration Nach BP-Gabe konnte ein verbesserter Erhalt der periprothetischen Knochendichte nachgewiesen werden Schmerzlinderung sowie eine Verbesserung der Beweglichkeit. Nach weiteren 3 Infusionen in monatlichen Abständen kam es zur Heilung oder zumindest zur deutlichen Schmerzlinderung mit Verbesserung der Knochenstruktur. Inzwischen verwenden wir nur noch intravenöse BP der 3. Generation: Zoledronat oder Ibandronat. Da die BP für diese Indikation noch nicht zugelassen sind, muss die Behandlung mit dem Patienten besprochen werden. Aseptische Prothesenlockerung und periprothetische Osteoporose Die Endoprothetik ist zu einer der häufigsten und erfolgreichsten Operationen der Orthopädie geworden. Weltweit werden pro Jahr mehr als 1,5 Mio. Hüftendoprothesen und eine steigende Anzahl von Knieprothesen implantiert. In Deutschland werden jährlich mehr als 170.000 Hüftgelenkendoprothesen und ca. 70.000 Kniegelenkendoprothesen implantiert. Mit steigendem Patientenalter wird in Zukunft auch die Anzahl der Revisionsoperationen ansteigen. Die häufigsten Gründe für 7 Implantatversagen und Implantatkomplikationen sind die aseptische Prothesenlockerung, die periprothetische Osteoporose („stress shielding“), durch Abriebpartikel induzierte Osteolysen und periprothetische Frakturen [27]. Die Grundlage für eine erfolgreiche endoprothetische Versorgung mit einer langen Standzeit ist eine stabile Verankerung des Implantats im Knochen. Neben einer Verbesserung des Prothesendesigns mit einer optimierten Krafteinleitung haben auch bessere Materialien mit einer reduzierten Abriebrate zu einer 7 besseren Osseointegration beigetragen. Zur Behandlung der periprothetischen Osteopenie haben sich die BP nach dem erfolgreichen Einsatz bei der Osteoporose angeboten. In klinischen Studien konnte nach oral oder lokal applizierter Bisphosphonatgabe ein verbesserter Erhalt der periprothetischen Knochendichte mit Reduktion des „stress-shieldings“ sowie eine verminderte Migrationsrate der Implantate nachgewiesen werden [8, 14, 28, 30]. BP können auch eine durch Entzündungsmediatoren vermittelte, durch Abriebpartikel induzierte Osteoklastenaktivierung unterdrücken und somit periprothetische Osteolysen verhindern. Die bisherigen klinischen und experimentellen Ergebnisse sprechen für den Einsatz von BP in der Endoprothetik. In weiteren klinischen Studien mit größeren Fallzahlen muss noch nachgewiesen werden, ob sich unter einer BP- Gabe eine erhöhte periprothetische Knochendichte (. Abb. 16) und eine niedrigere Prothesenmigrationsrate auch langfristig in längeren Prothesenstandzeiten, niedrigeren Revisionsraten und besseren klinischen Ergebnissen niederschlagen. Folgende Behandlungsprotokolle sind zu empfehlen: F Alendronat (Fosamax ® ): 70 mg oral wöchentlich, 606 | Der Orthopäde 6 · 2008
CME Ortho links Knochendichte %Änderung zu NuIIIinie 10 8 Trend: 1 6 1 4 2 0 6 5 7 2 3 Bereich 1 0,617 2 3 4 5 6 7 -2 69 70 71 72 Alter (Jahre) BMD (g/cm 2 ) 1,022 1,686 1,479 1,725 1,001 0,795 BMC (g) Fläche (cm 2 ) 3,66 5,94 2,99 5,82 7,95 6,73 3,78 0,75 2,92 3,45 5,37 3,90 3,77 0,95 4 Trend: 1 Ändern gegenüber Gemessen Datum Alter (Jahre) BMD (g/cm 2 ) NuIIIinie (%) NuIIIinie (%/Jahr) 21.04.2008 71,5 0,617 9,3 5,2 Kommentare: 13.07.2006 69,7 0,565 Basislinie Basislinie Abb. 16 8 DXA-Kontrollmessungen der Knochendichte im periprothetischen Bereich (Aufteilung in 7 Zonen nach Gruen): Zunahme der Knochendichte postoperativ unter Alendronat F Risedronat (Actonel ® ): 35 mg oral wöchentlich, F Pamidronat (Aredia ® ): 60 mg i. v. vierteljährlich, F Ibandronat (Bondronat ® ): 6 mg i. v. vierteljährlich, F Zoledronat (Aclasta ® ): 5 mg i. v. jährlich. Knochenmetastasen Die Knochenmetastasierung ist ein fundamentales Problem der klinischen Onkologie [6]. Mit dem Nachweis eines Skelettbefalls ist die Tumorkrankheit systemisch und damit operativ nicht mehr heilbar. Skelettmetastasen können lange asymptomatisch bleiben, verursachen mit ihrer weiteren Ausbreitung aber eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität in Form von Immobilität, Knochenschmerz, Frakturen, Querschnittsymptomatik, Hyperkalzämie und Knochenmarkinsuffizienz. Da eine Streuung von Tumorzellen bereits vor Diagnosestellung des Primärtumors stattfinden kann, ist die Prävention von Tumormetastasen so schwierig. Verlaufsstudien haben gezeigt, dass 10% der Patientinnen mit Mammakarzinom über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren „schlafende Metastasen“ beherbergen. Das Funktionssystem Knochen/Knochenmark ist nach den klassischen Filterorganen Lunge und Leber das dritthäufigste Zielorgan hämatogener Metastasierung. Man kann davon ausgehen, dass bis zu 90% der Patienten, die an einem Tumorleiden sterben, Knochenmetastasen haben. Karzinome der Mamma, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse zeigen eine besondere Affinität zum Skelett („ 7 Osteotropismus „) und verursachen mehr als 80% aller Knochenmetastasen. Skelettmetastasen verursachen eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität 7 Osteotropismus Der Orthopäde 6 · 2008 | 607
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