Einsatz der Bisphosphonate in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Tab. 1
Relative Affinitäten der Bisphosphonate zum Knochen
Clodronat Etidronat Risedronat Ibandronat Alendronat Zoledronat
0,6 1,1 2,1 2,3 2,8 3,4
fundiert werden, um hohe Konzentrationsspitzen des BP in den Tubuluszellen und damit einen möglichen
Tubulusschaden mit der Folge einer akuten Niereninsuffizienz zu vermeiden.
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
7 Gastrointestinale Beschwerden
7 Akute-Phase-Reaktion
Vor jeder intravenösen BP-Infusion
muss die Nierenfunktion abgeklärt
sein
Die Kieferosteonekrose wird fast ausschließlich
bei immunsupprimierten
Tumorpatienten beobachtet
7 Schlechte Zahnhygiene
Im Rahmen einer Osteoporosetherapie
ist eine Kiefernekrose eine Rarität
Zur Messung der Knochendichte wird
in allen Leitlinien die DXA-Messung
empfohlen
BP sind gut verträglich, wenn die Einnahmevorschriften genau eingehalten werden [6, 13]. Die wichtigsten
Nebenwirkungen sind:
7 Gastrointestinale Beschwerden werden in 2–10% der Patienten berichtet, mit Übelkeit, Bauchschmerzen,
Erbrechen und Durchfall. Die vereinzelt berichteten Entzündungen und Ulzerationen der
Speiseröhre können bei Einhaltung der Einnahmevorschriften vermieden werden.
Eine 7 Akute-Phase-Reaktion kann innerhalb von 24 h nach erstmaliger intravenöser Gabe eines
stickstoffhaltigen BP auftreten, mit Temperaturerhöhung, Gliederschmerzen, Myalgien und Knochenschmerzen.
BP können zu einer Einschränkung der Nierenfunktion führen. Vor jeder intravenösen BP-Infusion
muss die Nierenfunktion abgeklärt sein. Eine bestehende Exsikkose muss vor der intravenösen
Gabe von BP ausgeglichen sein, um ein akutes Nierenversagen zu vermeiden. Vorschriften der Firmen
zum Einsatz der BP bei eingeschränkter Nierenfunktion sind im Beipackzettel zu beachten.
Bisphosphonat-assoziierte Kieferosteonekrose
Diese schwerwiegende Nebenwirkung („osteonecrosis of the jaw“, BP-ONJ) wird fast ausschließlich
unter hochdosierter intravenöser BP-Therapie bei immunsupprimierten Tumorpatienten beobachtet
(siehe „Zentralregister für Osteonekrosen des Kiefers unter Bisphosphonat-Therapie“; . Abb. 7).
Besonders häufig wurde diese Komplikation unter hoch dosierter Langzeittherapie mit Zoledronat
und Pamidronat bei Patienten mit metastasiertem Karzinom (Mammakarzinom 44%, Prostatakarzinom
15%) und multiplem Myelom (33%) berichtet [12]. Unter dem Einsatz von Ibandronat dagegen
war die Inzidenz einer Kiefernekrose um einen Zehnerfaktor niedriger.
Pathogenetisch wird eine Kumulation des BP im Kiefer mit Suppression der Osteoklasten und benachbarter
Makrophagen angenommen [7]. Die kumulative Anreicherung hochdosierter Bisphosphonate
bei Tumorpatienten führt zu einer Hemmung des Monozyten/Makrophagen-Abwehrsystems
im Kieferknochen mit folgender Exazerbation einer vorbestehenden Osteomyelitis. Zur Vermeidung
dieser Nebenwirkung müssen bei einer Hochdosistherapie mit BP immer die pharmakokinetischen
Eigenheiten des jeweiligen BP berücksichtigt werden. Bei fast allen betroffenen Patienten
gehen zahnärztliche Eingriffe, Implantate, Parodontose oder 7 schlechte Zahnhygiene voraus. Als
weitere Risikofaktoren für das Auftreten der BP-ONJ gelten:
F Tumorkrankheiten mit begleitender Abwehrschwäche,
F Strahlentherapie im Kieferbereich,
F begleitende Chemo- und/oder Kortisontherapie,
F Alkoholismus, Nikotinabusus,
F Gefäßerkrankungen.
Im Rahmen einer Osteoporosetherapie ist aber eine BP-ONJ mit einer Inzidenz unter 1:100.000 eine
Rarität, ein kausaler Zusammenhang ist bisher nicht belegt [12]. Eine routinemäßige fachärztliche
Abklärung des Zahnstatus vor Beginn einer Osteoporosetherapie wird daher von Experten nicht gefordert
[12, 15].
Beurteilung der Effektivität der Bisphosphonattherapie
Die Surrogatmarker für die Beurteilung der Effektivität eines BP sind Veränderungen der Knochendichte,
der biochemischen Marker, die Normalisierung des Kalziumwerts im Serum bzw. die Reduktion
der Knochenschmerzen und der Schwund des Knochenmarködems. Zur Messung der Kno-
598 | Der Orthopäde 6 · 2008