Einsatz der Bisphosphonate in der Orthopädie und Unfallchirurgie

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Abb. 10 9Osteoporose-assoziierte Wirbelfrakturen mit operativer Versorgung und Kyphoplastie eines total zerstörten Wirbelkörpers einschließlich eines Einbruchs der Hinterkante Die Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Höhe von 5 Mrd. € jährlich Die „European Guidance“ 2008 gibt weitere Sicherheit im Management der Osteoporose Die modernen stickstoffhaltigen BP sind heute der „Goldstandard“ in der Behandlung der Osteoporose Auch bei langjähriger Therapie kommt es zu keiner klinisch relevanten Qualitätseinbuße des Knochengewebes turen sind bei postmenopausalen Frauen auf eine Osteoporose zurückzuführen [4]. Schenkelhalsfrakturen werden auf 150.000 pro Jahr geschätzt. Diese allein verursachen Kosten in Höhe von mehr als 2 Mrd. €. Insgesamt verursacht die Osteoporose in Deutschland Kosten in Höhe von 5 Mrd. € jährlich – die aber nicht nötig wären. Mit einer leitliniengerechten Therapie wären etwa 50% der Frakturen, also etwa 2 Mrd. € einzusparen. Demgegenüber stehen jährliche BP-Kosten von etwa 500 € pro Patient. Selbst bei Vorliegen einer manifesten Osteoporose werden aber heute gerade 10% der Patienten mit einem BP leitliniengerecht versorgt [4]. Etwa die Hälfte dieser Patienten brechen die Behandlung bereits nach einem halben Jahr ab – obwohl die Leitlinien eine Behandlungsdauer von mindestens 3–5 Jahre anmahnen. Hinsichtlich dieser großen Zahl an unbehandelten (aber eigentlich gut behandelbaren) Patienten sowie der hohen Rate an Therapieabbrüchen ergibt sich dringender Bedarf für die Entwicklung und Umsetzung optimierter Behandlungsstrategien [3, 4]. Im April 2008 wurde die „European Guidance“ zum Management der postmenopausalen Osteoporose veröffentlicht, die weitere Sicherheit im Management der Osteoporose gibt [15]. Die modernen stickstoffhaltigen BP sind heute der „Goldstandard“ in der Behandlung der Osteoporose [3, 4, 15]. Die Einführung der Wochen- und Monatstabletten hat entscheidend für die Akzeptanz dieser Medikamentengruppe beigetragen. Intravenöse Applikationsformen erlauben den Einsatz auch bei Problempatienten. Eine Jahresinfusion mit 5 mg Zoledronat konnte in Studien über einen Zeitraum von 3 Jahren eindrucksvoll eine signifikante Senkung des Frakturrisikos bei vertebralen (70%) und extravertebralen Frakturen (bis zu 40%) erreichen [9]. Auch konnte die Mortalitätsrate nach einer erlittenen hüftnahen Fraktur im Verlauf von 3 Jahren um 28% im Vergleich zur Placebogruppe gesenkt werden [19]. Die medikamentöse Therapie sollte leitliniengerecht mindestens 3–5 Jahre erfolgen. Die Effektivität einer antiresorptiven Therapie ist in Langzeitzeitstudien bis zu 10 Jahren belegt. Die Behauptung, BP dürfe man nur 2 Jahre geben, da sonst der Knochen brüchig werde, ist in großen Langzeitstudien eindeutig widerlegt worden [3]. Auch bei langjähriger Therapie kommt es zu keiner klinisch relevanten Qualitätseinbuße des Knochengewebes. Ein Basisumbau des Knochens bleibt unter BP-Gabe bestehen, sodass die Darstellung eines „eingefrorenen Knochens“ unter BP nicht zutrifft. Auch nach einer 10-jährigen BP-Therapie steigen die Knochendichtewerte jährlich um etwa 1% weiter an, ein klarer Hinweis für einen stets aufrechterhaltenen Knochenumbau mit positiver Knochenbilanz. Die modernen stickstoffhaltigen BP haben in zahlreichen Studien folgende Wirkungen gezeigt [15]: F schnelle Reduktion von Wirbelkörperfrakturen bereits nach 6 Monaten, F Reduktion des Frakturrisikos innerhalb von 3 Jahren um etwa 50%, F signifikante Reduktion vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen, F langfristig anhaltende Reduktion des Frakturrisikos über 10 Jahre hinaus. Eine Unterscheidung der Osteoporose nach dem Knochenumbau in „high“ und „low turnover“ ist derzeit für die Wahl des BP noch nicht relevant. Nach Absetzen einer BP-Therapie ist bezüglich einer Frakturreduktion mit einem positiven Nachwirken von mehreren Jahren zu rechnen. 602 | Der Orthopäde 6 · 2008
CME Alendronat und Risedronat sind inzwischen auch bei der Osteoporose des Mannes sowie bei der glukokortikoidinduzierten Osteoporose zugelassen. Auch bei 7 sekundären Osteoporosen unterschiedlicher Grundkrankheiten und unter bestimmten Medikamenten werden BP erfolgreich eingesetzt [6]. Hervorzuheben sind Osteoporosen unter Antiepileptika, Aromatasehemmern und Langzeittherapie mit Antikoagulanzien [6]. In schweren Fällen mit Osteoporose-assoziierten Frakturen ist ihr Einsatz trotz fehlender Zulassung auch bei Kindern und prämenopausalen Frauen (nach Ausschluss einer Sch wangerschaft!) zu verantworten, um insbesondere weitere Frakturen zu vermeiden. 7 Sekundäre Osteoporosen Morbus Paget Beim Morbus Paget (7 Osteodystrophia deformans) bewirken pathologisch veränderte Osteoklasten einen lokal extrem gesteigerten Knochenabbau, der wiederum zu einer überhasteten, ungeordneten Osteoneogenese führt (. Abb. 11; [5, 6]). Dadurch entsteht ein dichter, aber mechanisch insuffizienter Knochen. Der gesteigerte Knochenumbau geht mit einer Hypervaskularisierung in diesem Bereich einher. Deformierungen der betroffenen Knochen sind die Regel. Unterschieden werden mono- und polyostotische Formen. Als Ursachen der Erkrankung werden eine „Slow-virus-Infektion“ der Osteoklasten und eine Aberration des Chromosoms 18q angeschuldigt, die zur Bildung vielkerniger, hyperaktiver und fehlregulierter Osteoklasten führen. Der Verlauf der Erkrankungen kann in 3 Stadien eingeteilt werden: lytisch, gemischt und sklerotisch (. Abb. 12). Die Gefahr der späteren sarkomatösen Entartung ist unter BP sehr gering (500 U/l). Therapie der Wahl sind heute die BP, Zulassung haben in Deutschland Etidronat, Risedronat, Pamidronat und Zoledronat. Für eine rasche Schmerzlinderung, bei einem ausgedehnten Befall und bei hohen Serumwerten der alkalischen Phosphatase ist die intravenöse Applikation (einmalige Infusion mit 5 mg Zoledronat) vorzuziehen [25]. BP bewirken einen Stillstand und sogar eine Rückbildung der Erkrankung. Eine Normalisierung der Beschwerden und der Laborbefunde wird innerhalb von 2–6 Monaten je nach Intensität der Therapie erreicht. Der Therapieeffekt kann mehrere Jahre anhalten, wobei die längsten Remissionszeiten beim Zoledronat berichtet werden [25]. Eine Wiederholung der Therapie erfolgt bei Wiederanstieg der alkalischen Phosphatase oder bei Wiederauftreten von Knochenschmerzen. 7 Osteodystrophia deformans Der gesteigerte Knochenumbau geht mit einer Hypervaskularisierung einher Für eine rasche Schmerzlinderung ist die intravenöse Applikation vorzuziehen Die längsten Remissionszeiten werden beim Zoledronat berichtet Andere lokale Osteopathien Bei folgenden lokalen Osteopathien mit gesteigertem osteoklastischem Knochenabbau hat sich der intravenöse Einsatz von BP bewährt: F fibröse Dysplasie, F SAPHO-Syndrom, F Morbus Gorham-Stout („vanishing bone disease“) Zulassungen für die BP liegen zwar nicht vor, aber zahlreiche klinische Studien haben deren rasche und effektive Wirkung belegt. Insbesondere die Ausdehnung der Erkrankung sowie die Schmerzsymptomatik kann mit der Hemmung der Osteoklasten erfolgreich beeinflusst werden. Folgende BP werden eingesetzt: F Zoledronat (Aclasta ® ): 5 mg jährliche Infusion, F Ibandronat (Bondronat ® ): 6 mg 2- bis 3-malige Infusion. Die Ausdehnung der Erkrankung sowie die Schmerzsymptomatik kann mit BP erfolgreich beeinflusst werden Knochenmarködem-Syndrom Das Knochenmarködem ist ein zunehmend häufiger Befund bei der Abklärung schmerzhafter Gelenkprozesse mittels MRT, in der Regel bei unauffälligem Röntgen- und CT-Befund. Das Knochenmarködem kann daher nur mit der MRT sicher diagnostiziert werden. Das typische Signalverhalten des Knochenmarködems ist jedoch unspezifisch und tritt bei vielen Krankheitsbildern auf. Die Patienten klagen über heftige, therapieresistente Schmerzen und über Bewegungseinschränkung in den betroffenen Gelenken. Das Knochenmarködem-Syndrom wird heute ätiologisch in 3 klinische Gruppen aufgeteilt [6]: Das Knochenmarködem kann nur mit der MRT sicher diagnostiziert werden Der Orthopäde 6 · 2008 | 603
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