Labordiagnostik der Proteinurie - Institut für Klinische Chemie
Labordiagnostik der Proteinurie - Institut für Klinische Chemie
Labordiagnostik der Proteinurie - Institut für Klinische Chemie
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Chemie</strong><br />
Arnold von Eckardstein<br />
<strong>Labordiagnostik</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Proteinurie</strong>
Physiologie <strong>der</strong> Nierenfunktion<br />
und Proteinausscheidung<br />
Glomeruläre<br />
re Filtrationsrate: 100 ml/min<br />
Über 99% <strong>der</strong> filtrierten Proteine werden im<br />
proximalen Tubulus rückresorbiert.<br />
Eiweißausscheidung < 70 mg/24 Std.
Aufbau des<br />
Nephrons<br />
1. Glomerulum<br />
2. Proximaler Tubulus<br />
3. Proximaler Tubulus<br />
4. Henlesche Schleife<br />
5. Macula densa<br />
6. distaler Tubulus<br />
7. Verbindungsstück<br />
8. Sammelrohr
Aufbau des Glomerulums<br />
Distaler Tubulus<br />
juxtaglomeruläre<br />
Zellen<br />
Vas<br />
afferens<br />
Vas<br />
efferens<br />
Erythrozyt<br />
Kapsel-<br />
epithel<br />
Kapillar-<br />
raum<br />
Glomeruläres<br />
Epithel<br />
und<br />
Basal-<br />
membran<br />
Bowmanscher Raum<br />
proximaler<br />
Tubulus<br />
Glomeruläre Basalmembran
Glomeruläre<br />
re Filtration
Funktion <strong>der</strong> Tubuluszelle
Formen <strong>der</strong> <strong>Proteinurie</strong><br />
‣ Prärenale <strong>Proteinurie</strong> (= Überlaufproteinurie)<br />
‣ Renale <strong>Proteinurie</strong><br />
• glomeruläre <strong>Proteinurie</strong> (selektiv/unselektiv)<br />
• tubuläre <strong>Proteinurie</strong> (komplett/inkomplett)<br />
• Mischformen<br />
‣ Postrenale <strong>Proteinurie</strong>
Die wichtigsten Marker<br />
<strong>der</strong> <strong>Proteinurie</strong> – Diagnostik<br />
Total-Protein<br />
genereller Marker<br />
Plausibilitätskontrolle<br />
Albumin<br />
glomeruläre <strong>Proteinurie</strong><br />
• alpha-1-Mikroglobulin<br />
• tubulo-interstitielle <strong>Proteinurie</strong><br />
alpha-2-Makroglobulin<br />
postrenale <strong>Proteinurie</strong> /<br />
Hämaturie
Markerproteine zur<br />
<strong>Proteinurie</strong> - Differenzierung<br />
Total-Protein<br />
Albumin<br />
Transferrin<br />
Immunglobulin G<br />
genereller Marker<br />
Plausibilitätskontrolle<br />
genereller Marker<br />
glomerulärer <strong>Proteinurie</strong><br />
glomeruläre Selektivität<br />
glomeruläre Selektivität<br />
Harnwegsinfektion<br />
postrenale <strong>Proteinurie</strong> /Hämaturie<br />
• alpha-1-Mikroglobulin<br />
• Retinolbindendes Protein<br />
• beta-2-Mikroglobulin<br />
• tubulo-interstitielle <strong>Proteinurie</strong><br />
• tubulo-interstitielle <strong>Proteinurie</strong> (komplett)<br />
• tubulo-interstitielle <strong>Proteinurie</strong> (komplett)<br />
o<br />
Leichtketten (Kappa, Lambda)<br />
o<br />
Bence Jones / tubuläre <strong>Proteinurie</strong><br />
alpha-2-Makroglobulin<br />
postrenale <strong>Proteinurie</strong> / Hämaturie
<strong>Proteinurie</strong>: : Normalzustand<br />
Gesamtproteinausscheidung 40 – 150 mg/d<br />
Bei körperlicher k<br />
Anstrengung o<strong>der</strong> Fieber auf<br />
< 500 mg/d erhöht ht (Tamm(<br />
Tamm-Horsefall-<br />
<strong>Proteinurie</strong>, hyaline Zylin<strong>der</strong> im Sement)
Prärenale<br />
renale <strong>Proteinurie</strong> (Überlaufproteinurie)<br />
Erhöhte hte Proteinausscheidung durch vermehrte<br />
Filtration kleinmolekularer Serumproteine<br />
(Albumin + IgG + 1-Mikrogl.)/Total Protein < 0.3<br />
Leichtketten <strong>der</strong> Immunglobuline bei Plasmozytom<br />
(z.B. Bence-Jones<br />
<strong>Proteinurie</strong>, Mb. Waldenström,<br />
Lymphome, AL-Amyloidose<br />
Amyloidose)<br />
-> Urinelekrophorese, Imunfixationselektrophorese,<br />
kappa/lambda<br />
Quotient<br />
Myoglobinurie (z.B. Rhabdomylose, , Trauma)<br />
Hämoglobinurie<br />
(hämolytische<br />
Anämie,<br />
Z.n. . Starker Blutung)<br />
-> > Hämoglobin/<br />
H moglobin/Myoglobin<br />
im Teststreifen stark positiv<br />
ohne Erythrozyten im Sediment
Selektive glomeruläre<br />
re <strong>Proteinurie</strong><br />
Vermehrte Filtration und ungenügende gende Resorption<br />
von Proteinen > 67 kD. . Relativ zu Albumin und<br />
Transferrin geringe IgG-Ausscheidung<br />
Ausscheidung.<br />
Eiweiss: : < 300 – 3000 mg/24h<br />
IgG/Albumin < 0.03<br />
1-Mikroglobulin/Albumin < 0.1<br />
• beginnende diabetische o<strong>der</strong> hypertensive<br />
Nephropathie (Mikroalbuminurie)) (Stadium III)<br />
• Minimal-Change<br />
Change-Glomerulonephritis<br />
• Frühstadien verschiedener Glomerulonephritiden<br />
• SLE Nephropathie (Frühstadium o<strong>der</strong> Remission)<br />
• Frühe EPH Gestose<br />
• Gold/Penicillamin<br />
Penicillamin-Nephropathie<br />
(beginnend)
Definition <strong>der</strong> Albuminurie<br />
Kategorie<br />
S a m m e l u r i n S p o n t a n u r i n<br />
(mg/24h) g/min mg/l mg/mmol<br />
Creatinin<br />
normal < 30 < 20 < 20 < 2<br />
Mikroalbuminurie 30 - 300 20 - 200 20 - 200 2 - 20<br />
Makroalbuminurie > 300 > 200 > 200 > 20
Diabetische Nephropathie<br />
Stadium GFR Urin Blut Klinik<br />
I (Hypertrophie) Albuminurie (rev.) Normal Niere vergr.<br />
II (feingeweb. Veränd.) N N (< 30 mg/24 h) N N<br />
III (beg. Nephropathie) N Mikroalbuminurie N RR<br />
(30-300 mg/24 h)<br />
IV (manif. Nephropathie) Albuminurie Krea Hypertonus in<br />
(> 300 mg/24 h) (noch im Norm- 60%, Retinobereich)<br />
pathie<br />
V (Niereninsuffizienz) Klare <strong>Proteinurie</strong> Krea Hypertonus in<br />
90%, Retinopathie
Screening <strong>für</strong> Mikroalbuminurie<br />
(American Diabetes Association)<br />
Ausschluss von Störgrössen <strong>der</strong> Mikroalbuminurie-Analytik<br />
(Anstrengung, Harnwegsinfektion, Fieber etc.)<br />
Mikroalbuminurie ?<br />
(> 30 mg/24 h; > 20 g/min; > 20 mg/l; > 2 mg/mmol Creatinin)<br />
ja<br />
nein<br />
2 x Wie<strong>der</strong>holung<br />
innerhalb 3 Monaten<br />
2 von 3<br />
Tests positiv<br />
nein<br />
Wie<strong>der</strong>holung<br />
in 1 Jahr<br />
ja<br />
Diagnose Mikroalbuminurie<br />
Behandlung beginnen
Wann und bei wem soll die Mikro-<br />
albuminurie bestimmt werden ?<br />
Mindestens 1 x pro Jahr bei folgenden Patienten:<br />
• Typ 1-Diabetiker > 12 Jahre ab 5 Jahren nach<br />
Diagnosestellung<br />
• Typ 2-Diabetiker ab Zeitpunkt <strong>der</strong> Diagnose<br />
(Ausnahmen: sehr alte Patienten, kurze Lebenserwartung)<br />
• Langjährige „essentielle“ Hypertoniker mit Zeichen<br />
des metabolischen Syndroms<br />
Pathologische Werte/Therapieumstellung: Kontrolle nach 6 Monaten<br />
(Neue Empfehlungen:<br />
in allen renalen RIsikositutionen zusammen mit eGFR
Neue CKD-Klassifikationen:<br />
AKDN vs. KDIGO<br />
Levey et al. Ann Intern Med 2011 4;154(1):65-7
Nichtselektive glomeruläre<br />
re <strong>Proteinurie</strong><br />
Vermehrte Filtration und ungenügende<br />
gende<br />
Resorption von Proteinen > 67 kD. . Ausgeprägte<br />
gte<br />
IgG-Ausscheidung<br />
Ausscheidung.<br />
Eiweiss: : 300 – >3000 mg/24h<br />
IgG/Albumin > 0.03<br />
1-Mikroglobulin/Albumin < 0.1<br />
fortgeschrittene diabetische Nephropathie<br />
(Stadium IV)<br />
Glomerulonephritis<br />
Good Pasture Syndrom<br />
fortgeschrittene Schwangerschaftsnephropathie
Nephritische und nephrotische Syndrome<br />
Symtome<br />
Akutes nephritisches<br />
Syndrom<br />
nephrotisches<br />
Syndrom<br />
<strong>Proteinurie</strong><br />
Urinsediment<br />
Ödeme<br />
Hypertonie<br />
Serumalbumin<br />
Dyslipidämie<br />
< 3 g/24 h > 3 g/ 24h<br />
Hämaturie<br />
mit<br />
dysmorphen<br />
Erythrozyten und<br />
Ery.Zylin<strong>der</strong>n<br />
mässig<br />
häufig<br />
normal<br />
selten<br />
unauffällig o<strong>der</strong><br />
Mikrohämaturie<br />
stark<br />
seltener<br />
erniedrigt<br />
regelhaft
<strong>Proteinurie</strong>:<br />
Nephrotisches vs. Nephritisches Syndrom<br />
Urin-Sediment<br />
24h-Protein-Ausscheidung im Urin<br />
Albumin im Plasma<br />
Lipidstatus<br />
Hämaturie mit dysmorphen Erys, Ery-Zylin<strong>der</strong><br />
<strong>Proteinurie</strong> < 3.5 g/d<br />
Keine Hypalbuminämurie<br />
Keine Dyslipidämie<br />
Keine Hämaturie<br />
<strong>Proteinurie</strong> > 3.5 g/d<br />
Hypalbuminämurie<br />
Gemischte Hyperlipidämie<br />
Nephritisches Syndrom<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Autoimmun-Diagnostik (ANA, ANCA, Kryoglobuline)<br />
Infektionsdiagnostik (Streptokokken, Hepatitis B, C)<br />
Komplementfaktoren (CH50, C3, C4)<br />
<strong>Proteinurie</strong>-Differenzierung
Tubuläre<br />
<strong>Proteinurie</strong><br />
Glomeruläre<br />
re Filtration ungeschädigt, tubuläre<br />
Rückresorption defekt, kleinmolekulare Proteine<br />
( 0.1<br />
Interstitielle Nephritis<br />
akute Pyelonephritis<br />
medikamenteninduzierte Nephropathien<br />
(z.B. NSAIDs, , Antibiotika, Kontrastmittel, Schwermetalle)<br />
hereditäre<br />
Tubulopathien<br />
beginnende Abstossungsreaktion nach NTX
Mischproteinurie<br />
Vermehrte Ausscheidung glomerulär filtrierter Proteine<br />
und tubulär rückresorbierter<br />
Proteine<br />
300 – 3000 mg/24h<br />
1-Mikroglobulin/Albumin-Quotient > 0.1<br />
o fortgeschrittene diabetische Nephropathie (Stadien IV u. V)<br />
o fortgeschrittene hypertensive Nephropathie (Nephrosklerose)<br />
o chronische Pyelonephritis<br />
o Abstossungsreaktion nach NTX<br />
o SLE Nephropathie im Schub (u. a. Kollagenose Nephropathien)<br />
o Amyloidose<br />
o Malaria-Nephropathie
Postrenale <strong>Proteinurie</strong><br />
Entzündung ndung od. Blutung im Bereich ableiten<strong>der</strong><br />
Harnwege. Serumproteinen >250 kDa treten<br />
im Harn in serumähnlichen Proportionen auf<br />
2<br />
-Makroglobulin<br />
Albumin<br />
IgG
Ursachen <strong>für</strong> f r Harnwegsinfekte<br />
Stein<br />
Konstriktion<br />
des Ureters<br />
An<strong>der</strong>e Ursachen<br />
Diabetes<br />
Schwangerschaft<br />
Mißbildung<br />
Divertikel<br />
Tumor<br />
Prostata<br />
Hypertrophie
Ursachen <strong>für</strong> f Hämaturie
Ausmass <strong>der</strong> <strong>Proteinurie</strong> (g/24 h)<br />
‣ physiologisch < 0.1<br />
‣ Prärenale <strong>Proteinurie</strong> 0.1 - 20<br />
‣ Renale <strong>Proteinurie</strong><br />
• selektive glomeruläre <strong>Proteinurie</strong> < 0.3 - 3<br />
• unselektive glomeruläre <strong>Proteinurie</strong> 0.3 – >3<br />
• tubuläre <strong>Proteinurie</strong> 0.15 – 1.5<br />
• Mischformen 0.3 - >3<br />
‣ Postrenale <strong>Proteinurie</strong><br />
variabel
Methoden in <strong>der</strong><br />
<strong>Proteinurie</strong>diagnostik<br />
‣ Testtreifen qualitativ<br />
‣ Teststreifen semiquantitativ<br />
‣ Teststreifen quantitativ<br />
‣ Immunnephelometrie o<strong>der</strong> –turbidimetrie<br />
‣ SDS-PAGE<br />
‣ Kapillarelektrophorese<br />
‣ „Proteomics“ (Massenspektrometrie)
Wie?<br />
Qualitative Urinteststreifen<br />
pH Indikator in saurem Puffer. Farbän<strong>der</strong>ung durch Proteine.<br />
Positiv bei Konzentrationen >150 mg/l Albumin im Urin<br />
NICHT FÜR MIKROALBUMIN VERWENDEN!!!!
Wie?<br />
Semi-quantitative<br />
Urinteststreifen<br />
- Immunologische Testverfahren<br />
- von Auge o<strong>der</strong> Gerät abgelesen<br />
- nur Albumin<br />
(<strong>für</strong> Diabetikernachsorge konzipiert)<br />
- Cut-off: 10 - 20 mg/l
Wie?<br />
Quantitative Streifentests<br />
- Immunologische Testverfahren<br />
- von Gerät abgelesen<br />
- nur Albumin (+ Kreatinin, HbA1c:<br />
<strong>für</strong> Diabetikernachsorge konzipiert)<br />
- Cut-off: 10 mg/l
Urinproteine –<br />
Nephelometrie/Turbdimetrie<br />
• Messgerät in jedem grösseren Labor vorhanden<br />
• Verschiedene Proteine messbar<br />
• Mit Auswertesoftware kombinierbar<br />
• Untere Nachweisgrenze bis zu 0,3 mg/l<br />
• Quantifizierbare Messwerte<br />
• Durch Kreatininbezug mit 24h Sammel-Urin vergleichbar
SDS-PAGE<br />
Urin Proteine<br />
- Musteranalyse<br />
- technisch aufwändig und Expertenwissen<br />
- nicht quantitativ
Wann? Welches<br />
Probenmaterial?<br />
24h Sammelurin<br />
Bestes Probenmaterial, Sammlung aufwendig und unbeliebt<br />
2. Morgenurin<br />
Wichtig: keine körperliche Belastung davor<br />
Tag zu Tag Schwankungen infolge unterschiedlicher<br />
Urinkonzentrierung lassen sich durch Berechnung <strong>der</strong><br />
Albumin / Creatinin Ratio reduzieren. Dann ähnliche Qualität<br />
wie Sammelurin.
Die Albumin/Kreatinin-Ratio<br />
‣ hat gegenüber <strong>der</strong> Albumin-Ausscheidung im<br />
Sammelurin eine geringere diagnostische Qualität<br />
‣ ist <strong>für</strong> das Screening geeignet<br />
‣ ist geeignet <strong>für</strong> Quantifizierung und Diagnose<br />
‣ erfor<strong>der</strong>t geschlechts-, rasse- und altersabhängige<br />
Cut-offs<br />
Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17: 81-85 (264 Patienten, 47 Proben mit Albuminurie)<br />
Am. J. Kidney Dis. 39, 1183-1189, 2002 (314 Patienten, 137 Proben mit Albuminurie)<br />
J. Am. Soc. Nephrology, 13, 1034-1039, 2002 (NHANES)
Indikationen <strong>der</strong> differenzierten<br />
<strong>Proteinurie</strong>-Diagnostik<br />
• <strong>Proteinurie</strong> (DD)<br />
• Mikrohämaturie (DD)<br />
• Leukozyturie (DD)<br />
• Normoglykämische Glukosurie (DD)<br />
• Unklare Niereninsuffzienz (DD)<br />
• Unklare Ödeme und/o<strong>der</strong> Hypertonie (DD)<br />
• Systemerkrankungen mit häufiger Nierenbeteiligung (DD, F)<br />
• Nephrotoxische Medikamententherapie (F)<br />
• Bestimmte Infektionen (Streptokokken, Malaria, ...) (F)<br />
• Monoklonale Gammopathie (F)<br />
• Diabetes mellitus, Hypertonie (F, TM)<br />
• EPH-Gestose (F, TM)<br />
• Nierentransplantation (F, TM)<br />
DD: Differenzialdiagnose, F: Früherkennung, TM: Therapiemonitoring
Change language