NEU: Sonderdruck "Orofazile Dysfunktionen" - dr. hinz

Orofaziale Dysfunktionen
Die Therapie orofazialer Dysfunktionen
DZW Ausgabe 38/12 vom 19.09.2012
DZW Ausgabe 39/12 vom 26.09.2012
Orofaziale Dysfunktionen
Frühzeitiges Erkennen und Behandeln sind eine interdisziplinäre Aufgabe von Medizinern
und Therapeuten (1)
Das frühzeitige Erkennen und Behandeln der orofazialen
Dysfunktionen erfordert eine Zusammenarbeit
zwischen Zahnärzten/Kieferorthopäden, Sprachtherapeuten,
Hals-Nasen- Ohrenärzten, Orthopäden, Physiotherapeuten,
Kinderärzten und Ernährungswissenschaftlern.
Im ersten Teil eines Beitrags zur Erkennung
und Behandlung von orofazialen Dysfunktionen
beschreibt Sprachtherapeutin Ulrike Kopp Ursachen
und Auswirkungen dieser Störungen.
Das stomatognathe System ist eine funktionelle Einheit. Es bestehen
Zusammenhänge zwischen der Morphologie der oralen
Strukturen und der Funktion der umgebenden Weichteile [1]. Form
und Funktion bedingen sich gegenseitig. Weichgewebe verdrängt und
formt Hartgewebe [2].
Orofaziale Dysfunktionen müssen stets mit der Gesamtpersönlichkeit,
dem Gesamterscheinungsbild des Betroffenen gesehen werden. Sie
beeinflussen das Schlucken, die Atmung, das Kauen, die Körperhaltung
und können Auswirkungen auf die Artikulation sowie die Zahnund
Kieferentwicklung haben. Konzentrationsprobleme und daraus
resultierende Auswirkungen auf das Lernverhalten können auftreten.
Orofaziale Dysfunktionen können vom Betroffenen als ästhetisches
Problem empfunden werden und folglich die Emotionen beeinflussen.
Das Geschehen und seine Auswirkungen sind komplex und erfordern
eine interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung.
Ziel der Zusammenarbeit zwischen zum Beispiel Zahnärzten, Kieferorthopäden
und Sprachtherapeuten ist die Herstellung eines
orofazialen Muskelgleichgewichts, um mögliche schädliche Auswirkungen
auf die Dentition und Okklusion sowie die Artikulation zu
vermeiden beziehungsweise zu beheben.
Abb. 1: Mundvorhofplatten aus Kunststoff und Silikon
Foto: Prof. Hinz

Abb. 2: Position Trainer (T4K TM )
Foto: Prof. Hinz
So kann oftmals eine vorausgehende kieferorthopädische Frühbehandlung
durch Zahnmediziner oder die therapiebegleitende Anwendung
konfektionierter Prophylaxegeräte (zum Beispiel durch
Mundvorhofplatten oder Position Trainer (T4K TM ), alle Dr. Hinz Dental,
Herne) durch Logopäden und Sprachtherapeuten unterstützt
werden (Abb. 1 und 2).
Auswirkungen auf die primären Funktionen
Orofaziale Dysfunktionen haben Auswirkungen auf die primären
Funktionen der Atmung, des Schluckens, Kauens und Beißens. Die
Atmung geschieht bei Kindern mit einer orofazialen Dysfunktion
häufig durch den Mund (Abb. 3 und 4), und es liegt eine Hochatmung
(Brustatmung, Clavicular-Atmung) vor. Folgen der Mundatmung
sind häufige Erkältungskrankheiten und Entzündungen im Nasen-Rachenraum.
Entscheidend für eine gesunde Atmung, die den Körper mit ausreichend
Sauerstoff versorgt, ist die Nasenatmung. Durch sie wird
die Luft gesäubert, angefeuchtet und erwärmt. Die Nasenatmung unterstützt
die Bauchatmung und somit die Funktion des Zwerchfells
als Hauptatemmuskel.
Positive Auswirkungen der Nasenatmung sind der vorhandene
Mundschluss, das Belüften und Säubern der Nasennebenhöhlen
sowie die Förderung eines besseren Kieferwachstums. Eine offene
Mundhaltung, die häufig mit einer Mundatmung einhergeht, kann
sich schädlich auf die Frontzähne auswirken. Die Zahnoberflächen
trocknen aus, die Speichelsubstanz verändert sich, der Schutz des
Zahnschmelzes wird verhindert, was wiederum kariöse Defekte sowie
Verfärbungen an den Zähnen zur Folge haben kann [3]. Ebenfalls
betroffen können die Lippen sein, die trocken, rissig und spröde
werden, mit der Folge, dass ständiges Lippenlecken zu einem Habit
mit Schädigung der Hautareale um den Mund herum führt.
Bei Betroffenen mit Mundatmung liegt ein viszerales Schluckmuster
vor. Dies bedeutet, dass ein funktional irreguläres Bewegungsmuster
der Zunge in der oralen Phase des Schluckmusters vorliegt.
Die Zungenspitze liegt beim Schlucken nicht an der Rugae,
sondern an oder zwischen den Schneidezähnen. Die Zungenränder
drücken gegen oder zwischen die Seitenzähne. Die Folgen können
durch die vielen bewussten und unbewussten Schluckvorgänge
frontal offene Bisse sein, die zu weiteren funktionellen Störungen
führen [4]. Die Kraft der Zunge wird nicht vom Gaumen aufgefangen,
sondern gegen die Zähne gerichtet und wirkt wie eine „falsche
Zahnspange“ [5]. Dem Druck der Zunge ist nicht nur beim viszeralen
Schluckmuster Beachtung zu schenken, sondern ebenso der
Kraft der Zunge bei der unphysiologischen Zungenruhelage (interdental
oder addental an den Zähnen des Unter- oder Oberkiefers
und nicht an der Rugae).
Eine offene Mundhaltung geht immer mit einer unphysiologischen
Zungenruhelage einher. Dies kann zu Veränderungen des
umliegenden Hartgewebes führen in Bezug auf die Zahnstellung
(zum Beispiel offener Biss) oder Einfluss nehmen auf die Entwicklung
der Gaumenform und der Gaumenfalten (hoher, spitzer Gaumen
mit stark ausgeprägten Gaumenfalten). Folgen können ein zu
schmaler Oberkiefer und ein- oder beidseitige Kreuzbisse sein.
Liegt eine offene Mundhaltung mit einhergehender Mundatmung
vor, ist über den Hals-Nasen-Ohrenarzt abzuklären, ob die Nasenatmung
aufgrund von organischen Ursachen (zum Beispiel chronische
Entzündungen der Tonsillen, Adenoide oder Allergien) behindert
ist.
Die Hypotonie im orofazialen Bereich zeigt sich häufig ebenso beim
Musculus masseter, der einseitig oder beidseitig hypoton ist. Betroffene
Kinder bevorzugen häufig weiche und süße Kost oder weichen
die Nahrung durch Getränke bei den Mahlzeiten auf oder
Abb. 3 u. 4: Offene Mundhaltung mit sichtbaren unteren Schneidezähnen und aufgerollter Unterlippe

spülen die Nahrung damit hinunter. Folge ist, dass die Kaumuskulatur
kaum oder gar nicht gekräftigt wird.
In einem triangulären Kraftfeld wirken also unterschiedliche
Kräfte auf den orofazialen Komplex ein. Dass diese sich im Gleichgewicht
befinden, ist Voraussetzung dafür, dass keine strukturellen
Veränderungen auftreten. Form und Funktion bedingen sich gegenseitig.
„Die Form ist gegeben für eine Funktion und durch eine
Funktion“ [6].
Auswirkungen auf die sekundären Funktionen
Die Auswirkungen auf die Sekundärfunktionen können die Artikulation
sowie die Stimme betreffen. Häufig betroffen sind die S-
Laute (Sigmatismus), die zum Beispiel interdental, addental oder
lateral gebildet werden.
Fehlgebildet werden zum Teil auch die Laute der zweiten Artikulationszone
„l, t, d, n“ (multiple Interdentalität). Diese Fehlbildung
ist nicht hörbar, sondern nur sichtbar. Ein schwacher Musculus orbicularis
oris kann zur Folge haben, dass der Sch-Laut durch ein „S“
ersetzt wird, da zum Beispiel die Kraft zum Vorstülpen der Lippen
nicht gegeben ist.
Schwierigkeiten in der Bewegungskoordination der Zunge können
zudem zu Lautersetzungen bei folgenden Konsonanten und Konsonantenverbindungen
führen: „ch“ durch „ß“, „k, g“ durch „t, d“,
„kr, gr“ durch „tr, dr“. Die Artikulation kann verwaschen und undeutlich
sein, in den Mundwinkeln kann Speichel sichtbar werden,
schließlich kann der Stimmklang gestört sein.
Auswirkungen auf das Hören
Die offene Mundhaltung, verbunden mit einem viszeralen Schluckmuster,
hat negative Auswirkungen auf das Hören, was in der Praxis
leider häufig übersehen beziehungsweise vernachlässigt wird.
Die Ohrtrompete (Eustachische Röhre oder auch Tube genannt) verbindet
das Mittelohr mit dem Nasenrachen und vermeidet Druckunterschiede
zwischen beiden Räumen.
Beim Schluckakt beteiligte Muskeln (Gaumensegelmuskeln,
Schlundheber) sind mit der Tubenwand verbunden, und so ist es möglich,
den Druckunterschied durch mehrfaches Schlucken zu beseitigen,
zum Beispiel beim Flugzeugstart [7]. Durch die ungenügende
Belüftung der Eustachischen Röhre beim viszeralen Schluckmuster
können Tubenfunktionsstörungen und Schleimhautansammlungen
im Mittelohr entstehen, die wiederum zu einer verminderten
Hörfähigkeit führen [6]. Nachfolgend können geringgradige
Schallleitungsschwerhörigkeiten auftreten [8].
Gesamtkörperspannung
Kinder mit Bewegungseinschränkungen im orofazialen Bereich
haben häufig Schwierigkeiten, Bewegungsabläufe des gesamten
Körpers zu steuern [9]. Bewegungsmangelerscheinungen des Gesamtorganismus
bei Kindern sind mitverantwortlich für Fehlformen
im Mund- und Kieferbereich [10]. Fehlende Körperspannung
kann zu Energie- und Lustlosigkeit sowie zu fehlender Motivation
führen.
Kinder mit orofazialen Störungen hatten in ihrer motorischen
Entwicklung häufig keine oder nur eine kurze „Krabbelphase“. Die
Phase des physiologischen Krabbelns ist jedoch wichtig, um Gelenke
und Muskeln zu trainieren, die im Zusammenhang mit der
orofazialen Muskulatur stehen.
Ein weiterer Meilenstein der motorischen Entwicklung ist der Ellbogen-Becken-Stütz.
Wird er nicht gelernt und geübt, kann eine hypotone
Grundspannung im orofazialen Bereich die Folge sein, die
mit einer Vorverlagerung der Zunge, einem fehlenden Mundschluss
und Hypersalivation einhergeht.
Von Bedeutung für die orofazialen Funktionen ist die Nackenaufrichtung
bei Neugeborenen. Sie entscheidet über die Trennung
von Unterkiefer- und Zungenbewegung [9]. Findet diese Trennung
nicht statt, bewegt sich der Unterkiefer bei Zungenbewegungen
mit. Kinder mit einer orofazialen Dysfunktion können neben möglicher
Auffälligkeiten in der Grobmotorik auch Auffälligkeiten in der
Feinmotorik zeigen. Die Stifthaltung ist zum Beispiel unsicher,
Schwierigkeiten beim Malen und Schneiden werden sichtbar, und das
Auffädeln von Perlen gelingt nur mühsam.
Die Teile des Zentralen Nervensystems für die Mund- und Handfunktion
liegen direkt nebeneinander und sind überproportional
ausgebildet. Dies führt zu der Annahme, dass die Mund- und Handregion
zusammenhängende Einheiten in ihren biologischen Strukturen
und psychosozialen Funktionen darstellen [11]. Fingerspiele
fördern folglich die Bewegungskoordination der Zunge. Eine hypotone
Gesamtkörperspannung im Sinne einer ungünstigen Körperhaltung
begünstigt zudem eine unphysiologische Atem- und
Zwerchfellfunktion.
Ulrike Kopp, akademische Sprachtherapeutin,
Uetze
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Die Therapie orofazialer Dysfunktionen
Früherkennung und Behandlung sind eine interdisziplinäre Aufgabe (Teil 2)
Wie Sprachtherapeutin Ulrike Kopp im ersten Teil des
Beitrags zur Erkennung und Behandlung orofazialer Dysfunktionen
(DZW 38/12) beschrieb, können orofaziale
Dysfunktionen als ein ästhetisches Problem empfunden
werden und Einfluss auf die Emotionen nehmen. Insbesondere
Jugendliche können unter Zahnfehlstellungen oder
eines hyperaktiven Musculus mentalis leiden, was Auswirkungen
auf ihr Selbstbewusstsein haben kann.
Eine Hypotonie der Gesamtmuskulatur sowie der orofazialen Muskulatur
beeinflusst die eigene Außenwirkung und kann somit Einfluss
auf die Beziehungsebene nehmen. Diese Aspekte finden bisher
in der Literatur kaum Eingang und können auch an dieser Stelle
nicht weiter erläutert werden. Gegenstand dieses Beitrags ist die
Ätiologie und Therapie orofazialer Dysfunktionen. Die Ursachen
dieser Störungen sind multifaktoriell zu betrachten, da mehrere
und nicht immer offensichtliche Ursachen zugrunde liegen.
Mögliche Ursachen können sein:
• eine lange Flaschenernährung, eventuell mit Vergrößerung des
Sauglochs,
• Schnabel-, Sigg- und Sportlerflaschen,
• Habits (Lutschgewohnheiten, zum Beispiel Nuckeln am Daumen
oder Schnuller),
• vergrößerte Rachen- oder Gaumenmandeln,
• persistierende frühkindliche Reaktionen,
• vererbte Konstitution,
• Nachahmung [4].
Wichtig ist eine frühe Aufklärung der Eltern, dass zum Beispiel das
Stillen über eine Dauer von sechs Monaten die orofaziale Muskulatur
am Besten stärkt, und dass jegliche Lutschgewohnheiten spätestens
im dritten Lebensjahr abgewöhnt werden sollten, da schädliche Gewohnheiten
zu weiteren Dysfunktionen und Zahnfehlstellungen führen.
Die Bedeutung der Ernährung (harte, feste Nahrung, Brot mit Rinde)
auf die orofaziale Muskulatur sollte den Eltern aufgezeigt werden.
Von Bedeutung ist hierbei das gemeinsame Tätigwerden von Zahnmedizinern,
Kinderärzten und Sprachtherapeuten. Die Erlangung des
orofazialen Muskelgleichgewichts und der Erfolg einer Therapie sind
nur möglich, wenn eventuell bestehende Habits abgebaut werden.
Therapieziele sind das Herstellen und Stabilisieren eines orofazialen
Muskelgleichgewichts unter Einbeziehung der Gesamtkörperspannung
sowie das Erlangen eines physiologischen Schluckablaufs.
Die Therapie sollte so früh wie möglich beginnen. Je länger falsche
Bewegungsmuster bestehen bleiben, und je älter das Kind ist, umso
schwieriger wird die Umstellung der Bewegungen. Das Kind
muss neue Funktions- und Bewegungsmuster erlernen, damit die etablierten
gespeicherten, „unreifen“ Muster überschrieben werden
können [12]. Eine Selbstregulation bei offener Mundhaltung und einhergehender
unphysiologischer Zungenruhelage ist nicht zu erwarten.
Erst durch den Abbau des viszeralen Schluckmusters kommt
es ohne andere interdentale Zungendyskinesen und Habits zu einer
schnellen sichtbaren Selbstausheilung dentoalveolärer Veränderungen
[13].
Der Therapieablauf richtet sich in seinen Inhalten nach den Bedürfnissen
und dem Alter des Kindes. Für Kinder ab zehn Jahren kann unter
anderem die Myofunktionelle Therapie (MFT) nach Garliner
zur Herstellung und Stabilisierung einer Gesichtsmuskelbalance und zur
Anbahnung des korrekten Schluckablaufs durchgeführt werden [14].
Übungen zur Stärkung der orofazialen Muskulatur, in Kombination
mit Übungen zur Gesamtkörperspannung als „vorbeugende Kieferorthopädie“,
können bei Kindern bis zu zehn Jahren spielerisch
geübt werden. Zur Erlangung eines orofazialen Muskelgleichgewichts
bedarf es täglicher Übungen. Voraussetzung für einen erfolgreichen
Therapieverlauf ist die Mitarbeit der Eltern bei den Übungen
zu Hause.
Die Therapie beinhaltet folgende acht Übungsbereiche:
1. Gesamtkörperkoordination/Gesamtkörperspannung,
2. Mundraumwahrnehmung (Stereognosefähigkeit),
3. physiologische Zungenruhelage,
4. Stärkung der Zungenmuskulatur,
5. Stärkung der Lippenmuskulatur,
6. Anregung der Nasenatmung,
7. Pusten und Blasen,
8. Saugen.
Therapiebegleitend, effektiv und effizient ist bei vielen Kindern der
Einsatz von konfektionierten Prophylaxegeräten wie dem Stoppi,
dem Infant-Trainer und dem Position Trainer (alle Dr. Hinz Dental,
Herne). Denn nach der Geburt erworbene Dysfunktionen und Zahnfehlstellungen
können durch prophylaktische Maßnahmen der
Zahnärzte behoben werden. Sie sind der wichtige Schlüssel für die
interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Sprachtherapeuten/Logopäden
und Voraussetzung, um orofaziale Dysfunktionen – wie oben
beschrieben – wirkungsvoll zu therapieren [4].
Der Entwöhnungssauger Stoppi ist ein Ersatz für schädliche Lutschgegenstände
mit grazilen Aufbissschienen – aber ohne den deformierenden
Fremdkörper, der bei allen üblichen Saugern zwischen den
Schneidezähnen liegt. Nach dem zweiten Lebensjahr lassen sich mithilfe
des Entwöhnungssaugers Lutschgewohnheiten am Beruhigungssauger
oder an der Dauernuckelflasche abbauen und damit frühzeitig
die Entstehung von Kieferanomalien verhindern (Abb. 1) [4].
Der Infant-Trainer kann ab dem vierten Lebensjahr ebenfalls im
Milchgebiss eingesetzt werden (Abb. 2). Mit seiner Hilfe können Lutschgewohnheiten
abgebaut und bei vorliegender Mundatmung auf
gesunde Nasenatmung umgestellt werden. Eingearbeitete Luftfedern
sollen ein sanftes Training der Kiefer- und Gesichtsmuskulatur
bewirken und der Zunge durch eine stimulierende Zungenlasche
zu einer korrekten Lage in Ruheposition und beim Schlucken am vorderen
Gaumenabschnitt verhelfen. Das Kind wird damit zum Kauen
unter Einsatz der Kaumuskulatur angeregt [4].

Der Position Trainer (Abb. 3) ist im frühen Wechselgebiss für Kinder
ab sechs Jahren indiziert. Er unterstützt ebenfalls die korrekte
Zungenruhelage, führt zur Nasenatmung und fördert den Mundschluss.
Der Position Trainer hält den Zungen-, Lippen- und Wangendruck
von den Zähnen und steuert den Zahndurchbruch bleibender
Zähne [4].
Vor dem Hintergrund der bisherigen Ausführungen ist die Bedeutung
der interdisziplinären Diagnostik und Behandlung von Kindern mit
orofazialen Dysfunktionen deutlich geworden. Folglich müssen Vorsorgeuntersuchungen
zur Zahngesundheit die kieferorthopädische
Befunderhebung und Analyse des funktionellen Status mit einschließen
[13].
Zur Vereinfachung und Förderung der Kommunikation der unterschiedlichen
Fachdisziplinen hat die Autorin gemeinsam mit Dr. Andrea
Barth (Zahnärztin, Hannover) einen Kommunikationsbogen für
Eltern zur Vorlage bei Ärzten oder Therapeuten entwickelt.
Ziel des Kommunikationsbogens ist es, dass jeder „Kommunikationspartner“
einen schnellen Überblick über die Entwicklung
des Kindes erhält und zusätzlich einen Blick über die eigene Fachdisziplin
hinaus bekommt. Dieser kann per Mail bei der Autorin angefordert
werden.
Zur Erlangung eines orofazialen Muskelgleichgewichts können
Zahnärzte und Kieferorthopäden Sprachtherapie zum Beispiel mit
der Diagnose „Viszerales Schluckmuster“ und/oder „Störungen der
Artikulation“ (SP3) auf Muster 16 verordnen.
Orofaziale Dysfunktionen sollten bereits im Milchgebiss behandelt
werden, um den daraus resultierenden Dysgnathien und Sprechstörungen
vorzubeugen oder sie zu reduzieren [4]. „Wird nicht früh
genug eingegriffen, nehmen Häufigkeit und Schwere der Zahnfehlstellungen
sogar noch zu. Rund 75 Prozent aller Zahnfehlstellungen
sind durch Angewohnheiten mitbedingt, also nicht nur angeboren,
und daher im Rahmen der Frühbehandlung gut zu beeinflussen“
[15].
Will man der Forderung nach „präventionsorientierter (Zahn-) Medizin“
gerecht werden, darf es nicht sein, dass orofaziale Dysfunktionen
nicht behandelt werden, um einen richtlinienkonformen Behandlungsbedarfsgrad
und damit die Kostenübernahme durch die
Krankenkasse zu erreichen [4]. Zur Reduzierung späterer Kosten
besteht hier dringender Handlungsbedarf sowohl der Krankenkassen
als auch des Bundesausschusses: In den GKV-Leistungskatalog
sollten mehr präventive Maßnahmen als bisher aufgenommen
und die Einschränkung der Frühbehandlung aufgehoben werden
[4].
Abb. 1: Ab dem dritten Lebensjahr können mit dem Silikon-
Entwöhnungssauger Stoppi Lutschgewohnheiten abtrainiert
werden.
Abb. 2: Ab dem vierten Lebensjahr eignet sich der MRC-Infantneu
zur Behandlung von Mundatmung, offener Mundhaltung
und Lutschgewohnheiten.
Ulrike Kopp, Akademische Sprachtherapeutin,
Abb. 3: Der MRC-PT1 kann ab dem sechsten Lebensjahr beziehungsweise
im frühen Wechselgebiss therapiebegleitend
eingesetzt werden.
Fotos: Prof. Hinz, Herne