- 1 - Kassenzeichen/FAD: Antrag auf Ratenzahlung An die Stadt ...
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Name<br />
<strong>An</strong>schrift<br />
<strong>An</strong> <strong>die</strong><br />
<strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck<br />
Hauptstr. 31<br />
82256 Fürstenfeldbruck<br />
<strong>Kassenzeichen</strong>/<strong>FAD</strong>:<br />
(falls bekannt)<br />
<strong><strong>An</strong>trag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Ratenzahlung</strong><br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
Hiermit beantrage ich Zahlungs<strong>auf</strong>schub/Stundung meiner offenen Forderungen bei der <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck.<br />
Ich beantrage, mir Raten zu je __________ Euro jeweils monatlich zum _________ zu gewähren.<br />
Mir ist bekannt, dass eine Stundung grundsätzlich nicht länger als für <strong>die</strong> Dauer von 12 Monaten gewährt wird und<br />
in der Regel Stundungszinsen in Höhe von 0,5 Prozent für jeden vollen Monat von der <strong>auf</strong> fünfzig Euro<br />
abgerundeten Gesamtsumme fällig werden (= 6 Prozent p.a.).<br />
Es ist zwingend eine Abbuchungsermächtigung abzugeben (siehe Seite 2).<br />
Den beiliegenden Auskunftsbogen habe ich ausgefüllt und unterschrieben. Alle Nachweise liegen bei.<br />
Ich ermächtige außerdem <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck alle Informationen einzuholen, <strong>die</strong> für <strong>die</strong> Beurteilung<br />
und Gewährung einer Stundung notwendig sind. Hierfür entbinde ich <strong>die</strong> nachstehenden Stellen von ihrer<br />
eventuellen Schweigepflicht.<br />
Der Schuldner weist seine Bank oder Kreditinstitut an, über seine Konten und Verträge für <strong>die</strong> Dauer des<br />
Bestehens der Forderung der <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck <strong>auf</strong> deren <strong>An</strong>forderung hin Auskunft zu erteilen. Die Bank<br />
oder das Kreditinstitut wird hiermit ausdrücklich von der Schweigepflicht entbunden. Der Schuldner ist damit<br />
einverstanden, <strong>die</strong> hierfür anfallenden Kosten zu übernehmen.<br />
Der Schuldner weist seinen Arbeitgeber an, über sein Vertrags- und Vergütungsverhältnis für <strong>die</strong> Dauer des<br />
Bestehens der Forderung der <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck <strong>auf</strong> deren <strong>An</strong>forderung hin Auskunft zu geben.<br />
Der Schuldner entbindet alle Behörden und öffentlichen Einrichtung (insbesondere Sozialbehörden) von ihrer<br />
Schweigepflicht und erlaubt <strong>die</strong> Einholung von Auskünften durch <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck für <strong>die</strong> Dauer des<br />
Bestehens der Forderung der <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck.<br />
Die Einholung der Einkünfte darf nur dem Zweck <strong>die</strong>nen, <strong>die</strong> <strong>An</strong>gaben des Schuldners im beiliegenden<br />
Stundungsantrag zu überprüfen und auszuwerten. Die Speicherung der Daten erfolgt nur in der <strong>Stadt</strong><br />
Fürstenfeldbruck, eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.<br />
___________________________________________________<br />
Ort, Datum, Unterschrift<br />
- 1 -
<strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck, Hauptstr. 31, 82256 Fürstenfeldbruck<br />
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE45ZZZ00000048532<br />
Kombi-Mandat – Lastschrift (1.) und SEPA (2.)<br />
1. Einzugsermächtigung Lastschrift<br />
Ich/Wir ermächtige/n <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck widerruflich, <strong>die</strong> von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei<br />
Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen. Nach Benachrichtigung durch <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong><br />
Fürstenfeldbruck über <strong>die</strong> Umstellung <strong>auf</strong> <strong>die</strong> SEPA-Lastschrift gilt das folgende SEPA-Lastschriftmandat, <strong>die</strong><br />
Einzugsermächtigung erlischt dann.<br />
2. SEPA-Basis-Lastschriftmandat<br />
Ich/Wir ermächtige/n <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift<br />
einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, <strong>die</strong> von der <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck <strong>auf</strong><br />
mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.<br />
Mir/Uns ist bekannt, dass innerhalb von 8 Wochen – beginnend mit dem Belastungsdatum – <strong>die</strong> Erstattung des<br />
belasteten Betrages verlangt werden kann. Es gelten dabei <strong>die</strong> mit meinem/unseren Kreditinstitut vereinbarten<br />
Bedingungen.<br />
3. Die Einzugsermächtigung/Das SEPA-Lastschriftmandat soll ab dem ________________ für folgende<br />
Abgabearten, bzw. Forderungen gelten:<br />
Grundsteuer A<br />
Grundsteuer B<br />
Gewerbesteuer (inklusive Vorauszahlungen und Zinsen)<br />
Kindergarten-/Hortgebühren (Gebühr, Verpflegung, Tee-/Spielgeld)<br />
Miete<br />
Pacht<br />
Gewerbesteuer (nur Vorauszahlung)<br />
Hundesteuer<br />
___________________________________________________________________________________________<br />
Mandatsreferenz<br />
Vorname und Name<br />
Straße und Hausnummer<br />
Postleitzahl und Ort<br />
Mein Kreditinstitut (Name)<br />
Meine Kontonummer (max. 10 Stellen)<br />
Bankleitzahl oder BIC (8 oder 11 Stellen)<br />
DE<br />
Meine IBAN<br />
_____________________________<br />
Datum und Ort<br />
__________________________________<br />
Unterschrift<br />
Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird mich <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck über den Einzug in <strong>die</strong>ser<br />
Verfahrensart informieren.<br />
- 2 -
<strong>An</strong>lage zum Stundungsantrag an <strong>die</strong><br />
<strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck, Hauptstr. 31, 82256 Fürstenfeldbruck<br />
Erklärung über <strong>die</strong> persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Selbstauskunft)<br />
1. <strong><strong>An</strong>trag</strong>steller (Name, Vorname, ggf. Geburtsname) Geburtsdatum Familienstand<br />
<strong>An</strong>schrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)<br />
Telefonnummer<br />
Im Haushalt lebende Personen:<br />
2. Name, Vorname Geburtsdatum Unterhalt vom<br />
<strong><strong>An</strong>trag</strong>steller?<br />
eigenes<br />
Einkommen<br />
3. EINNAHMEN Euro monatlich<br />
3.1 Gewinn aus selbständiger Arbeit (unbedingt auch <strong>An</strong>lage 1 ausfüllen)<br />
3.2 Einnahmen aus nichtselbständiger Arbeit (Beschäftigter)<br />
Arbeitgeber genau bezeichnen (mit <strong>An</strong>schrift)<br />
3.3 Einnahmen aus Vermietung<br />
3.4 Einnahmen aus Unterhalt<br />
3.5 Einnahmen aus Sozialleistungen (z.B. Rente, ALG I, ALG II, etc.)<br />
Bitte genau bezeichnen<br />
3.6 Sonstige Einnahmen<br />
Bitte genau bezeichnen<br />
3.7 Einnahmen des Ehepartners/Lebensgefährten (Gesamtsumme)<br />
Summe<br />
4. AUSGABEN (<strong>auf</strong> den Folgeseiten bitte <strong>die</strong> Ausgaben näher bezeichnen)<br />
4.1 Haushaltsausgaben Gesamt (Lebensmittel, Kleidung, Haushaltswaren, etc.)<br />
4.2 Miete einschl. Nebenkosten<br />
4.3 Tilgung von Krediten, Hypotheken, etc.<br />
4.4 Versicherungen (z.B. Lebensversicherung, Berufsunfähigkeit, Haftpflicht, etc.)<br />
4.5 Kfz-Kosten, einschl. Benzin<br />
4.6 Sonstige Ausgaben<br />
Bitte genau bezeichnen<br />
4.7 Besondere Belastungen<br />
Bitte genau bezeichnen<br />
Summe<br />
5. Sind Änderungen bei den Daten zu erwarten? Nein Ja, bei den Nummern:<br />
- 3 -
6. Privates in- und ausländisches Vermögen des <strong><strong>An</strong>trag</strong>stellers und des Ehegatten<br />
6.1 Grundvermögen (z.B. Grundstück, Erbbaurecht, Stückländereien, etc.)<br />
Bitte genau bezeichnen (Lage, Größe, Nutzungsart, Grundbuchstelle, Eigentümer)<br />
Verkehrswert<br />
6.2 Geschäftsanteile/Beteiligungen<br />
Bitte genau bezeichnen (Bezeichnung und <strong>An</strong>schrift des Unternehmens, ggf. Steuernr.)<br />
Beteiligungswert<br />
6.3 Bank- oder Sparguthaben<br />
Bitte genau bezeichnen (Name und <strong>An</strong>schrift Kreditinstitut, Guthabensart)<br />
Kontostand<br />
6.4 Bausparguthaben<br />
Bitte genau bezeichnen (Name und <strong>An</strong>schrift Bausparkasse, Vertragsnr.)<br />
Kontostand<br />
6.5 Wertpapiere<br />
Bitte genau bezeichnen (Name und <strong>An</strong>schrift Depotbank, Bezeichnung der Wertpapiere, Depotnr.)<br />
Rückk<strong>auf</strong>swert<br />
6.6 Versicherungen / Lebensversicherungen<br />
Bitte genau bezeichnen (Versicherungsgesellschaft, Versicherungsnr., Datum des Abschlusses)<br />
Rückk<strong>auf</strong>swert<br />
6.7 Sonstige Vermögenswerte oder Wertgegenstände<br />
Bitte genau bezeichnen (z.B. Pkw, Schmuck, Gemälde, Zustand, Ort, etc.)<br />
Verkehrswert<br />
7. Private Schulden des <strong><strong>An</strong>trag</strong>stellers und des Ehegatten<br />
7.1 Darlehensschulden<br />
Bitte genau bezeichnen (Gläubiger, Darlehensgegenstand, mtl. Tilgungsrate, Restl<strong>auf</strong>zeit)<br />
Restschuld<br />
7.2 Sonstige Verbindlichkeiten<br />
Bitte genau bezeichnen<br />
Restschuld<br />
8. Besteht eine Kredit<strong>auf</strong>nahmemöglichkeit? Ja Nein<br />
Falls ja, bei wem?<br />
9. Wurde Vermögen oder Einnahmen bereits an andere Personen<br />
übereignet, abgetreten, verpfändet oder sicherungsübereignet?<br />
Falls ja, was und an wen?<br />
Ja<br />
Nein<br />
10. Wurde bereits <strong>die</strong> eidesstattliche Versicherung (§ 807 ZPO) abgegeben? Ja Nein<br />
Zuletzt am: vor dem Amtsgericht: AZ:<br />
Ich / Wir versichere/n, dass meine/unsere <strong>An</strong>gaben vollständig und wahr sind. Nach den Vorschriften des Bayer.<br />
Datenschutzgesetzes wird dar<strong>auf</strong> hingewiesen, dass <strong>die</strong> vorstehenden <strong>An</strong>gaben für <strong>die</strong> Gewährung Ihres <strong><strong>An</strong>trag</strong>s erforderlich<br />
sind. Verweigern Sie <strong>die</strong>se Auskünfte, wird <strong>die</strong> <strong>Stadt</strong> Fürstenfeldbruck nach Aktenlage entscheiden.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift des <strong><strong>An</strong>trag</strong>stellers<br />
Fügen Sie zum Nachweis Ihrer <strong>An</strong>gaben unbedingt folgende Unterlagen bei:<br />
X Lohn- und Gehaltsabrechnungen X Sozial- oder Rentenbescheide X lfd. Kontoauszüge (3 Monate)<br />
X zwei negative Kreditauskünfte X Versicherungspolicen<br />
- 4 -
<strong>An</strong>lage 1<br />
<strong>An</strong>lage zur Erklärung über <strong>die</strong> persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse<br />
bei selbständiger Arbeit<br />
(Unzutreffendes bitte streichen)<br />
1 Art des betrieblichen Einkommens (Sparte, bitte genau bezeichnen, z.B. Handwerker)<br />
2 Bitte geben Sie den jährlichen Gewinn/Verlust für das vergangene Jahr an<br />
Betriebseinnahmen:<br />
Betriebsausgaben:<br />
(ohne Abschreibungen)<br />
Gewinn/Verlust<br />
(<strong>auf</strong> Seite 3 unter Nr. 3.1 einzutragen!)<br />
3 Fügen Sie bitte <strong>die</strong> Bilanz des Vorjahres und eine aktuelle betriebswirtschaftliche Entwicklung bei.<br />
4 Betriebsvermögen zum:<br />
Aktiva<br />
<strong>An</strong>lagevermögen<br />
Beteiligungen<br />
Betriebs- u.Geschäftsausstattung<br />
Maschinen<br />
Fahrzeuge<br />
Grundstücke<br />
Sonstiges <strong>An</strong>lagevermögen<br />
Uml<strong>auf</strong>vermögen<br />
Bargeld, Kasse, Bankguthaben<br />
Forderungen<br />
Warenvorräte/Betriebsstoffe<br />
Sonstiges Uml<strong>auf</strong>vermögen<br />
Passiva<br />
Eigenkapital<br />
Gewinne/Verluste<br />
Sonstiges Eigenkapital<br />
Verbindlichkeiten<br />
Bankschulden<br />
Darlehens-/Hypothekenschulden<br />
Löhne<br />
Sozialversicherungsbeiträge<br />
Gemeindesteuern<br />
Finanzamt<br />
Lieferantenverbindlichkeiten<br />
Sonstige Verbindlichkeiten<br />
Rückstellungen<br />
Rückstellungen<br />
Summe<br />
Summe<br />
Bitte bezeichnen Sie <strong>die</strong> folgenden Positionen genauer (sofern vorhanden):<br />
- Forderungen - Rückstellungen<br />
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