Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung in Berlin

Senatsverwaltung für Gesundheit,
Soziales und Verbraucherschutz
1
Dokumentation zur Fachtagung vom 13. Januar 2004:
Weiterentwicklung der
stationären geriatrischen
Versorgung in Berlin

1
Impressum:
Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz (Hrsg.)
Referat Krankenhauswesen
Redaktion: Gabriele Lukas, Dr. Kristina Mohr
Oranienstraße 106
10969 Berlin
Januar 2004
2

1
Dokumentation zur Fachtagung vom 13. Januar 2004:
Weiterentwicklung der
stationären geriatrischen
Versorgung in Berlin
3

4
1

1
Inhalt:
Tagungsprogramm............................................................................................................................6
Begrüßung und Einführung ins Thema............................................................... 8
Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse: Diskussion über die Patientenversorgung
im Fachgebiet Geriatrie unter aktuellen DRG-Bedingungen als Auftakt für die
krankenhausplanerische Weiterentwicklung.......................................................................................9
Gabriele Lukas: Daten, Aspekte und Fragen zur Einführung ins Thema........................................10
Themenblock I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit......................................... 29
Dr. Markus Borchelt: Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-
Bedingungen .....................................................................................................................................30
Dr. Dr. Claus Köppel: Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung
geriatrischer Fälle und bei Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern..............................48
Dr. Ulrike Dietrich: Wirtschaftlichkeit der stationären geriatrischen Versorgung unter
DRG-Bedingungen aus Sicht des Dominikus-Krankenhauses.........................................................58
Zusammenfassung der Diskussion zum Themenblock I............................................................70
Themenblock II: Struktur und Qualität der stationären Versorgung ............. 71
Dr. Norbert Lübke: Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische
Versorgung im Krankenhaus aus Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie...................................72
Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen: Anforderungen für eine qualitativ
hochwertige stationäre geriatrische Versorgung in Berliner Einrichtungen unter
Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse.................................................................................83
Dr. Christian Zippel: Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach § 111
SGB V – Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung der geriatrischen
Krankenhausversorgung? .................................................................................................................98
Stellungnahme zum Themenblock II...........................................................................................107
Zusammenfassung der Abschlussdiskussion...........................................................................108
Referenten und Ansprechpartner................................................................................................113
Teilnehmerliste..............................................................................................................................115
5

1
Tagungsprogramm
10:00 Begrüßung
Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Einführung ins Thema
Gabriele Lukas / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz
Block I: Vergütung und Wirtschaftlichkeit
10:30 Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen unter DRG-Bedingungen
Dr. Markus Borchelt / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) /
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
1. Co-Referat:
Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung geriatrischer Fälle und bei der
Kooperation mit geriatrischen Fachkrankenhäusern / tagesklinische Behandlung
Dr. Dr. Claus Köppel / Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin / Vivantes Netzwerk für
Gesundheit GmbH: Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum
2. Co-Referat:
Wirtschaftlichkeit und Entwicklungsmöglichkeiten geriatrischer Versorgung unter DRG-
Bedingungen am Dominikus Krankenhaus
Dr. Ulrike Dietrich / Dominikus-Krankenhaus
11.30 Diskussion, Nachfragen und Zwischenbilanz:
- Struktureller Änderungsbedarf aus wirtschaftlicher Sicht?
- Sind die Berliner Angebote hinreichend ausfinanziert?
12:00 Pause
Block II:
Struktur und Qualität der stationären Versorgung
12.30 Anforderungen an eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus
Sicht des Kompetenz-Centrums Geriatrie
Dr. Norbert Lübke / Kompetenz-Centrum Geriatrie der Spitzenverbände der Krankenkassen und der
MDK-Gemeinschaft (Hamburg)
13:00 Anforderungen für eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung in Berliner
Einrichtungen unter Berücksichtigung der GEMIDAS-Erkenntnisse
Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer
Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
13:30 Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach § 111 SGB V – Auslaufmodell oder
notwendige Ergänzung der geriatrischen Krankenhausversorgung?
6

1
Dr. Christian Zippel / Vorsitzender der Arbeitsgruppe „Geriatrische Rehabilitation“ der Deutschen
Vereinigung für Rehabilitation / MEDIAN Klinik für Geriatrie
14:00 Diskussion:
Ist struktureller Änderungsbedarf aus qualitativer Sicht erforderlich?
14.15 Kaffeepause
Block III: Abschlussdiskussion
14.30 Abschlussdiskussion / Fazit
Das weitere Vorgehen im Hinblick auf die Fortschreibung der Krankenhausplanung für Geriatrie
Ca. 15:00
Ende
7

1
Begrüßung und Einführung ins Thema
8

1
Staatssekretär Dr. Hermann Schulte-Sasse / Senatsverwaltung für
Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz:
Diskussion über die Patientenversorgung im
Fachgebiet Geriatrie unter aktuellen DRG-
Bedingungen als Auftakt für die
krankenhausplanerische Weiterentwicklung
Wir haben sie zu dieser Expertentagung eingeladen, um mit
Ihnen die Patientenversorgung im Fachgebiet Geriatrie unter
den aktuellen DRG-Bedingungen zu diskutieren.
In Deutschland variiert die Rechtsgrundlage für das geriatrische
Versorgungsangebot sehr stark zwischen den einzelnen
Bundesländern. In einigen Ländern, besonders in
Süddeutschland, erfolgt die Versorgung geriatrischer Patienten
vorwiegend im rehabilitativen Bereich auf der Basis von § 111
SGB V. Andere Bundesländer, zu denen auch Berlin zählt,
ordnen die geriatrischen Betten überwiegend nach § 109 SGB V
dem Krankenhaussektor zu. Daneben gibt es Länder, in denen
beide Varianten gleichberechtigt nebeneinander existieren. Die
Ausgangssituation bei der Einführung des neuen
Fallpauschalensystems war also sehr unterschiedlich. Ob die
Versorgungsleistungen im Fachgebiet Geriatrie überhaupt durch Fallpauschalen befriedigend
abgebildet werden können, war zunächst sehr umstritten. Die Fortschreibung des
Krankenhausplanes in Berlin fiel genau in diese unklare Situation hinein. Wie haben uns deshalb
entschlossen, die Geriatrie bewusst aus der aktuellen Planfortschreibung auszuklammern, um die
endgültige Entwicklung im Fachgebiet abzuwarten.
Die Ergebnisse dieser Tagung, die wir in einer nächsten Sitzung dem Krankenhausbeirat vorstellen
wollen, sollen die Grundlage der künftigen geriatrischen Versorgungsplanung werden.
9

1
Gabriele Lukas / Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz:
Daten, Aspekte und Fragen zur Einführung ins
Thema
Mit meiner Einführung möchte ich Sie gerne auf die Fragen einstimmen, die uns zur
Weiterentwicklung der stationären geriatrischen Versorgung aus krankenhausplanerischer Sicht
interessieren.
Dabei werde ich zunächst bekannte
Planungsparameter vorstellen und
Ihnen kurz erläutern, welche
Grunddaten uns zur Geriatrie
vorliegen. Danach werde ich auf die
neue Bevölkerungsprognose
eingehen, von der uns seit Mitte
vergangener Woche erste
Trendaussagen vorliegen, aber
noch lange nicht alle Ergebnisse.
Inhalt:
1
I. Entwicklung der Grunddaten
II. Auszüge aus der neuen
Bevölkerungsprognose
III. Vier Aspekte zur Diskussion
Und schließlich möchte ich einige
Aspekte zur Diskussion anreißen.
2
Und hier werde ich Ihnen einige
wenige Indizien vorstellen können, die auf einer ersten Auswertung der INeK-Daten der Berliner
Krankenhäuser aus dem Jahr 2002 beruhen.
Zunächst zu den Grunddaten, die uns über das Statistische Landesamt auf Grundlage der Daten
nach der Krankenhausstatistikverordnung übermittelt werden.
Aufgestellte geriatrische
Krankenhausbetten (vollstationär)
1
1.400
1.200
1.000
800
600
400
Wir haben in den
vergangenen Jahren,
insbesondere seit 1999,
relativ konstante
Kapazitäten in der
Geriatrie, die grob
betrachtet zwischen 1100
und 1200 Betten
betragen.
200
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Quelle: StaLA
4
10

1
Auslastung in der Geriatrie
1997 bis 2002 in Prozent
1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Quelle: StaLA
5
Die Auslastung ist ebenfalls konstant zwischen 85 und 90 Prozent, z. T. geringfügig über 90
Prozent.
1
Fallzahlen in der Geriatrie
1997 bis 2002
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Quelle: StaLA
6
Wie in anderen Bereichen auch sind auch in der Geriatrie die Fallzahlen kontinuierlich
angestiegen.
11

1
Fallzahlen in der Geriatrie
je 10.000 Einwohner 1998 - 2002
1
60
50
40
30
20
10
0
1998 1999 2000 2001 2002
Quelle: StaLA
7
1
Durchschnittliche Verweildauer
in der Geriatrie 1997 - 2002
25
20
15
10
5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002
Quelle: StaLA
8
Die durchschnittliche Verweildauer ist – ebenfalls wie in anderen Disziplinen – im Laufe der Jahre
kontinuierlich gesunken.
Zusammenfassend lässt sich aus diesen Daten festhalten:
Anhand der Grunddaten ist kein Reduzierungspotenzial in der stationären Geriatrie erkennbar.
12

1
Teil II:
1
Auszüge aus der neuen
Bevölkerungsprognose
9
Kommen wir nun aus der Betrachtung der Vergangenheit in eine Betrachtung der Gegenwart und
Prognose über die künftige Entwicklung:
Seit Mitte vergangener Woche liegen uns erste Aussagen zur neuen Bevölkerungsprognose der
Senatsverwaltung für Stadtentwicklung vor. Wesentliche Daten der Prognose – insbesondere auch
die regionalen – fehlen uns noch.
1
Einwohner in Tausend
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Bevölkerungsprognose
für Berlin
2002 zu 2020: minus 0,8 %
2000 2002 2005 2010 2015 2020
10
Auf den ersten Blick lässt die Langfristprognose bis 2020 keinen Handlungsbedarf erkennen: Wir
erwarten eine minimale Reduzierung um 0,8 Prozent. Also: Im Grunde bleibt alles so wie es ist.
13

1
Anteile der Altersgruppen an
der Berliner Bevölkerung (total)
1
Einwohner in Tausend
4000
3500
3000
2500
2000
1500
75 u. älter
65 - 74 J.
unter 65 J.
1000
500
0
2002 2005 2010 2015 2020
11
Aber schon der erste Blick auf eine altersgruppenbezogene Auswertung der Prognose, zeigt, dass
der erste Eindruck täuscht.
Veränderungen bei
ausgewählten Altersgruppen
1
Einwohner in Tausend
800
700
600
500
400
300
200
100
0
+ 53 %
+ 9,5 %
2002 2005 2010 2015 2020
65 - 74 J. 75 u. älter
12
Mit einem auffälligen Höhepunkt im Jahr 2010 wächst die Altergruppe der 65 bis Unter-75-jährigen
bis 2020 um 9,5 Prozent.
14

1
Veränderungen bei
ausgewählten Altersgruppen
1
Einwohner in Tausend
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2002 2005 2010 2015 2020
75 u. älter
+ 53 %
13
Die Altersgruppe der Über-75-jährigen steigt sogar um 53 Prozent an.
An Folien, die ich Ihnen etwas später zeige, werden Sie sehen, dass gerade diese Altersgruppe
der Über-75-jährigen für die stationäre Geriatrie die bedeutsamste ist.
Anteile der Altersgruppen an
der Berliner Bevölkerung (total)
1
4000000
3500000
3000000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
6,7 % 7,6 % 10,1 %
2002 2010 2020
75 und älter
65 - 74
unter 65 J.
14
Die Anteile der Über 75-jährigen an der Gesamtbevölkerung steigen von derzeit 6,7% auf 10,1%
im Jahr 2020 an.
15

1
Als erstes Fazit aus der Bevölkerungsprognose kann damit festgehalten werden:
Es gibt auch unter dem Blickwinkel der demographischen Entwicklung keinen Hinweis auf
Reduzierungspotenzial in der stationären Geriatrie.
Teil III:
1
Vier Aspekte zur
Diskussion
-
„leicht erhellt“
durch eine erste
Auswertung der
INeK-Daten für
Berlin aus 2002
15
Jetzt möchte ich Ihnen einige erste Ergebnisse einer Berlinweiten Auswertung der INeK-Daten des
Jahres 2002 vorstellen.
Sie wissen, dass uns nun erstmals diese Daten für Krankenhausplanungszwecke zur Verfügung
stehen. Seit Anfang des Jahres haben wir Zugriff auf die Daten und am vergangenen Donnerstag
haben wir eine erste Auswertung erstellen können.
Es sind noch mit „Kinderkrankheiten“ behaftete Ergebnisse, denn 2002:
war das erste Erfassungsjahr. Ein Haus – zudem eines mit Geriatrie hatte Computerprobleme und
hat daher bislang keine Daten geliefert. Einige Fehlkodierungen sind uns aufgefallen und und wir
haben Merkwürdigkeiten entdeckt, die aber wohl „nur“ der unterschiedlichen
Dokumentationsqualität zuzuschreiben sind.
Trotz all dem: Ich finde diese ersten Ergebnisse hoch spannend – und sie werden noch
spannender werden, wenn wir über erste Zeitreihen verfügen und Entwicklungen festmachen
können.
All das, was ich Ihnen nun vorstelle, soll
- anregen zur Diskussion
- zum Nachdenken, Nachfragen ermuntern
- erhebt bei weitem keinen Anspruch auf Vollständigkeit
- und muss auf jeden Fall weiter geprüft, ergänzt, erhärtet oder aber auch verworfen werden.
Und hier habe ich gleich eine Bitte an Sie:
Wenn Sie ganz bestimmte Fragestellungen haben, die wir mit Hilfe dieser Daten vielleicht
beantworten können, dann nennen Sie uns diese bitte – auch nach der Veranstaltung. Das muss
nicht unbedingt heute sein.
16

1
InEK-Daten für Berlin aus 2002
1
• Enthalten:
54 von 55 Krankenhäusern
- es fehlt ein Haus mit Geriatrie
• Vergleich mit StaLA – KHStatV-Daten:
InEK-Daten = 18.362 Geriatrie-Fälle
StaLA = 20.139 Geriatrie-Fälle
ca. 90 % der Fälle sind erfasst
16
Aspekt 1
1
• Wird der Anteil von Direktaufnahmen in
geriatrischen Abteilungen aufgrund der
DRG-Einführung steigen ?
Wie ist das Einstiegsniveau ?
17
Mit der Einführung des neuen Entgeltsystems werden die unterschiedlichsten Folgen erwartet.
Eine – die uns häufiger vorgetragen wurde – war, dass der Anteil der Direktaufnahmen in der
Geriatrie zunehmen wird.
Das ist ein Punkt, den wir überprüfen möchten – interessant vor allem vor dem Hintergrund von
z.B. Verlegungsabschlägen. Dem entgegen stehen könnte ein Interesse der Krankenhäuser, ein
Fallsplitting vorzunehmen.
17

1
Es hat sich gezeigt, dass rund ein Drittel der Fälle per Direktaufnahme in die Geriatrie gelangen,
und zwei Drittel durch Verlegung von anderen Abteilungen, anderen Krankenhäusern.
Ausgangsniveau Berlin gesamt
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2002
Fälle mit
Vorbehandlung
Direktaufnahme
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
18
Ausgangsniveau Berlin gesamt
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2002
Fälle mit interner
Vorbehandlung
Fälle mit externer
Vorbehandlung
Direktaufnahme
Quelle: INeK InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
19
Wir haben das noch differenziert nach internen und externen Verlegungen, wobei der Anteil
interner Verlegungen verhältnismäßig gering ist. In den nachfolgenden Grafiken haben wir diese
deshalb auch nicht mehr gesondert ausgewiesen.
18

1
Ausgangsniveau der
verschiedenen Abteilungen
1
100%
80%
60%
40%
20%
Solitärhäuser
0%
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Direktaufnahme
Fälle mit Vorbehandlung
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
20
Und wir haben uns das Niveau der unterschiedlichen Geriatriehäuser angeschaut:
Allein ein Muster haben wir nicht entdeckt.
Ausgangsniveau der
verschiedenen Abteilungen
1
100%
80%
60%
40%
20%
Solitärhäuser
Ausgangsniveau der
verschiedenen Abteilungen
1
100%
80%
60%
40%
20%
0%
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
0%
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Direktaufnahme
Fälle mit Vorbehandlung
Direktaufnahme
Fälle mit Vorbehandlung
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
21
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
22
Dies gilt auch, wenn wir Geriatrische Fachkrankenhäuser – unsere Solitärhäuser - und integrierte
Geriatrien in Allgemeinkrankenhäuser gesondert betrachten
Diese Grafiken regen zu Fragen an, wie zum Beispiel:
- Gibt es hier spezielle Kooperationen?
- Welchen Einfluss haben Rettungsstellen und Notfalleinweisungen?
- Gibt es hier vielleicht besondere Beziehungen zu Pflegeheimen?
19

1
Aspekt 2
1
Wird geriatrische Komplexbehandlung
nur von geriatrischen Abteilungen
abgerechnet ?
23
Kommen wir zum nächsten Aspekt:
Aus krankenhausplanerischer Sicht interessiert uns, ob bei einem – ebenfalls prognostizierten
zunehmenden Bedeutungsverlust von Abteilungsstrukturen – dennoch die geriatrische
Komplexbehandlung nur in der Geriatrie kodiert wird.
Bei der Definition von Personalschlüssel und Behandlungsprozedere im OPS 8-550 ist das
eigentlich zu erwarten. Wir wollten nun wissen, ob das denn auch stimmt.
Geriatrische Komplexbehandlung
wird kodiert:
1
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2002
12,8 %
mit Beteiligung
einer geriatrischen
Fachabteilung
ohne Beteiligung
einer geriatrischen
Fachabteilung
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
24
Das Ergebnis ist überraschend:
20

1
In den INeK-Daten 2002 wurde die geriatrische Komplexbehandlung in rund 9.000 Fällen kodiert.
Allerdings waren nur etwa 7.850 Fälle darunter, in denen eine geriatrische Abteilung an der
Behandlung beteiligt war. 1.150 Fälle wurden also von Krankenhäusern abgerechnet, ohne dass
eine geriatrische Abteilung überhaupt in die Behandlung einbezogen war – das ist etwa ein Anteil
von 12,8 Prozent.
Was genau dahinter steckt, wissen wir noch nicht.
Die genannten 1.150 Fälle wurden in diversen Krankenhäusern abgerechnet, manche davon
verfügen zumindest über eine geriatrische Abteilung, andere nicht.
Auffällig waren hier drei Häuser – insbesondere ein großes öffentliches.
Wir werden hier noch einmal gezielter prüfen müssen.
Geriatrische Komplexbehandlung
wird kodiert:
1
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Fälle gesamt
ca. 16 %
darunter mit
VD < 14 Tage
Fallzahlen - total
mit Beteiligung
einer geriatrischen
Fachabteilung
ohne Beteiligung
einer geriatrischen
Fachabteilung
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
25
Von diesen 9.000 Fällen haben wir übrigens 1.460 Fälle mit einer Verweildauer von unter 14
Tagen. Rund 1.000 davon wurden in Geriatrien abgerechnet, der Rest in anderen Abteilungen. Im
Erfassungsjahr 2002 durfte das noch gar nicht vorkommen, denn die OPS-Definition sah eine
Mindestverweildauer von 14 Tagen vor. Das ist jetzt geändert: Nach der OPS-Version 2004 sind in
Kombination mit der Prozedur „Geriatrische Komplexbehandlung“ auch kürzere Verweildauern
möglich.
Wir haben also rund 16 Prozent der Fälle, die sehr auffällig sind. Aber auch hier wollen wir keine
vorschnellen Schlüsse ziehen. Wir müssten hier noch einmal in die Tiefe schauen, um zu sehen,
ob hier möglicherweise mit tagesklinischer Behandlung die Komplexbehandlung abgeschlossen
wurde oder ob wir es hier schlicht mit 16 Prozent Fehlerquote zu tun haben.
21

1
Geriatrische Komplexbehandlung
wird kodiert:
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fälle gesamt
VD < 14 Tage
ohne Beteiligung
einer geriatrischen
Fachabteilung
mit Beteiligung
einer geriatrischen
Fachabteilung
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
26
Anteil der geriatrischen Komplexbehandlung
am Behandlungsspektrum
der Geriatrie im Krankenhaus
1
100%
80%
60%
40%
20%
Solitärhäuser
0%
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Fälle ohne OPS 8-550 Fälle mit OPS 8-550
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
27
Wenn man sich die Anteile geriatrischer Komplexbehandlung am Behandlungsspektrum anschaut
– bietet sich in den unterschiedlichen Häusern sich ein unterschiedliches und auch nicht
nachvollziehbares Bild.
Und: in manchen geriatrischen Abteilungen taucht kein Fall geriatrischer Komplexbehandlung auf.
Das werden sicher Fehlkodierungen sein und ich erwarte in der Zukunft hier eine deutliche
Entwicklung in Richtung Zunahme der geriatrischen Komplexbehandlung.
22

1
Wir sind jetzt ins Detail gegangen und haben uns auch angeschaut, welchen Anteil geriatrische
Komplexbehandlung bei den beiden häufigsten geriatrischen Diagnosen – Herzinsuffizienz und
Fraktur des Femurs – ausmachen.
Hier sehen Sie die Ergebnisse:
Anteil der geriatrischen Komplexbehandlung
in der Geriatrie
1
100%
Beispiel: I 50 Herzinsuffizienz
Solitärhäuser
Durchschnittliche Verweildauer in
den verschiedenen Abteilungen
1
35
Beispiel: I 50 Herzinsuffizienz
80%
60%
40%
20%
0%
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
Fälle ohne OPS 8-550 Fälle mit OPS 8-550
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Angabe in Tagen
30
25
20
15
10
5
0
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
I 50 gesamt I 50 - OPS 8-550
H12
H13
H14
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
28
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
29
Grob gefasst kann man sagen, dass die geriatrische Komplexbehandlung mit einer etwas höheren
Verweildauer verbunden ist – dies gilt jedoch nicht durchgängig.
Diese Folien hier müssen aber auch sehr vorsichtig bewertet werden, denn wir haben wes hier
zum Teil mit sehr kleinen Fallzahlen zu tun.
Anteil der geriatrischen Komplexbehandlung
in der Geriatrie
1
100%
80%
60%
40%
20%
0%
H1
Beispiel:
H2
H3
Solitärhäuser
H4
S 72 Fraktur des Femurs
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
1
Angabe in Tagen
Durchschnittliche Verweildauer in
den verschiedenen Abteilungen
40
35
30
25
20
15
10
5
0
H1
Beispiel:
H2
H3
H4
H5
S 72 Fraktur des Femurs
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Fälle ohne OPS 8-550 Fälle mit OPS 8-550
S 72 gesamt S72 mit OPS 8-550
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
30
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
31
23

1
Aspekt 3
1
Wie stark unterscheiden sich die
geriatrischen Abteilungen Berlins in
ihrem Behandlungsspektrum?
Sind Besonderheiten erkennbar?
32
Geriatrie gehört für uns bislang zur Basisversorgung – d.h. sie ist regional zu planen und
wohnortnah vorzuhalten.
Wir wollten nun wissen, ob wir die Häuser in etwa das gleiche Spektrum anbieten oder ob
Besonderheiten erkennbar sind.
Altersspektrum der Patienten in
den verschiedenen Abteilungen
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Berlin
über 85 J.
75 bis 84 J.
65 bis 74 J.
unter 65 J.
Schauen wir zunächst auf das
Alterspektrum der Patienten, die in
der stationären Geriatrie versorgt
werden.
Ganz grob vereinfacht haben wir
- 40 Prozent über 85jährige
- 40 Prozent 75 bis unter
85jährige
- 20 Prozent unter 75jährige,
wobei der Anteil der unter
65jährigen etwa bei 7 Prozent
liegt.
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
33
Wenn Sie sich an die Aussage der Bevölkerungsprognose erinnern:
Die Altersgruppe der über 75jährigen – die also 80 Prozent der Patienten geriatrischer Abteilungen
ausmacht – steigt bis 2020 um 53 Prozent.
Vor diesem Hintergrund gewinnt die Prognose an Gewicht für Planungsüberlegungen im Bereich
der Geriatrie.
24

1
Altersspektrum der Patienten in
den verschiedenen Abteilungen
1
100%
80%
60%
40%
20%
über 85 J.
75 bis 84 J.
65 bis 74 J.
unter 65 J.
0%
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
34
Ein Blick auf die einzelnen Häuser zeigt: Ganz grob betrachtet ist die Altersverteilung in allen
Häusern vergleichbar.
Durchschnittliche Verweildauer in
den verschiedenen Abteilungen
1
25
20
Häuser mit einem jüngeren
Klientel haben höhere VD ?
Ø Berlin
Angabe in Tagen
15
10
5
0
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
35
Dennoch ist eines auffällig: Gerade die Häuser mit der jüngsten Patientenschaft zeigen
überdurchschnittlich lange Verweildauern.
Ist damit der Schluss zulässig: Je jünger die Patienten, desto langwieriger die Behandlung in der
Geriatrie? Das ist eine interessante Frage, und vielleicht können Sie aus Ihrer Praxis heraus einige
Erklärungen liefern.
25

1
Anteil Top-20-Diagnosen am
Gesamtspektrum der Geriatrie
1
Angabe in Prozent
80
70
60
ØBerlin
50
40
30
20
10
0
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
36
Werfen wir einen Blick auf die “voraussichtlichen“ Berlinweiten Top-20-Diagnosen, die im Schnitt
etwa 52 Prozent der Fälle geriatrischer Abteilungen abdecken. „Voraussichtlich“ deshalb, weil wir
die TOP-20 aus dem Jahr 2001 für die Auswertung 2002 schlicht übernommen haben. Hier sind
schon noch weitere Prüfungen notwendig.
Es zeigt sich bei dieser Grafik, dass das Behandlungsspektrum nicht so homogen ist, wie das
vielleicht zu erwarten war. Immerhin klaffen hier Differenzen von rund 30 Prozent zwischen H 6
und H 8. Wir haben also Häuser, die weit überdurchschnittlich fixiert sind auf diese Top-20-
Diagnosen. Wir haben aber auch Häuser, die ein wesentlich breiteres Diagnosespektrum, bzw.
eine andere TOP-20-Liste als die Häuser, die über dem mit der Linie gezeigten Berlin-Durchschnitt
liegen.
Bleibt damit festzuhalten:
Die geriatrischen Abteilungen unterscheiden sich im behandelten Diagnosespektrum. Inwieweit
dies auf bedeutsame Schwerpunkte hinweist, muss noch untersucht werden.
Wir gehen jedoch davon aus, dass angesichts des dennoch erkennbaren hohen Deckungsgrades
die Basisversorgung von allen geriatrischen Abteilungen sichergestellt wird, darüber hinaus aber
durchaus „Spezialitäten“ entwickelt worden sind, die auch öffentlich benannt und bekannt gemacht
werden sollten.
26

1
Aspekt 4
1
Es gibt in anderen als geriatrischen
Fachabteilungen noch nicht versorgte,
aber potenziell geriatrischbehandlungsbedürfte
Patienten (d.h.
ohne anschließende geriatrische
Behandlung). Der Anteil potenzieller
Geriatrie-Patienten ohne geriatrische
Behandlung wird künftig sinken.
37
Der letzte Aspekt, den ich ansprechen möchte, zielt auf die Frage ab, ob es noch viele in anderen
Abteilungen versorgte Patienten gibt, die eigentlich einer geriatrischen Behandlung bedürfen.
Also: Haben wir potenziell geriatrisch-behandlungsbedürftige, die bislang fehl-versorgt sind? Und
welche Entwicklung wird im Laufe der Jahre zu beobachten sein? Die folgenden Grafiken zeigen
hier ebenfalls ein Ausgangsniveau einer voraussichtlichen Entwicklung, die wir in den kommenden
Jahren beobachten wollen.
Anteile der Altersgruppen an der
stationären Versorgung in Berlin
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fälle Gesamt
Fälle ohne
Beteiligung
einer Geriatrie
Geriatrie
über 84 J.
75 - 84
65 - 74
unter 65 J.
38
Angesichts der Fallzahlen wundern die beiden ersten Säulen nicht, die das Ausgangsniveau aus
dem Jahr 2002 wiederspiegeln: Die Gesamtzahl der Fälle unterscheidet sich kaum von der Zahl
der Fälle, die keine geriatrische Behandlung erfahren. Daneben noch einmal die schon bekannte
Säule des Altersspektrums, das in der Geriatrie vorkommt.
27

1
Behandlungsfälle der
Altersgruppe 65 bis 74 Jahre:
1
120000
100000
80000
geriatr. Behandlung
60000
keine geriatr.
40000
Behandlung
20000
0
Art der Behandlung
Behandlungsfälle der
Altersgruppe 75 bis 84 Jahre:
1
90000
80000
70000
60000
geriatr. Behandlung
50000
40000
keine geriatr.
30000
Behandlung
20000
10000
0
Art der Behandlung
Behandlungsfälle der
Altersgruppe über 84 Jahre:
1
45000
40000
35000
30000
geriatr. Behandlung
25000
20000
keine geriatr.
15000
Behandlung
10000
5000
0
Art der Behandlung
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
39
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
40
Quelle: InEK – DRG-Daten 2002 / eigene Berechnungen SenGesSozV
41
Und hier noch einmal die Behandlungsfälle in den verschiedenen Altersgruppen:
In allen drei betrachteten Altersgruppen:
- 65 bis 74jährigen
- 75 bis 84 Jahre
- über 85 Jahre
liegt der Anteil der unter Beteiligung einer Geriatrie behandelten Patienten im einstelligen
Prozentbereich.
Allerdings ist zumindest mit zunehmendem Alter ein zunehmender Anteil erkennbar, der – auch –
geriatrisch behandelt wird.
Auswertungen von Zeitreihen können hier zur näheren Bestimmung des geriatrischen
Versorgungsbedarfes beitragen.
Sie, meine sehr verehrten Damen und Herren,
möchte ich nun noch einmal bitten, diese ersten Erkenntnisse für eine angeregte Diskussion zu
nutzen.
Danke.
28

1
Themenblock I:
Vergütung und Wirtschaftlichkeit
29

1
Dr. Markus Borchelt / Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch geriatrischer
Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB):
Die Finanzierung geriatrischer Krankenhausleistungen
unter DRG-Bedingungen
Fachtagung
„Weiterentwicklung der stationären
geriatrischen Versorgung in Berlin“
Berlin, 13.01.2004
Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz
Die Finanzierung geriatrischer
Krankenhausleistungen
unter DRG-Bedingungen
Markus Borchelt
DRG-Projektgruppe der BAG/DGG/DGGG,
Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB
Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum
Ausgangslage 2003:
Exemplarisch:
Geriatrische Fallgruppen im
„australischen“ Optionskatalog...
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
30

1
Mittlere geometrische Verweildauer in
den (australischen) Top-15 DRG’s
der Geriatrie
Datenbasis: GEMIDAS 2002
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Kostenrelevante Geriatriedaten:
Aktuell und zukünftig (GEMIDAS)
VWD
CMI
Morbidität
KH-
Unterschiede
Funktionelle r
Aufnahme-
Status
aktuell
Morbidität
Status
zukünftig
ICD
OPS
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
31

1
Ausgangslage 2003:
Exemplarisch:
Die Auffassung des AOK-BV
Ende März 2003...
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Stand März 2003
©
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
32

1
Stand März 2003
©
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
DRG-Aufgaben der Geriatrie
• Kodierleitfaden (insb. Hauptdiagnose, Prozeduren)
• Fallgruppenbildung (inhaltlich: „der geriatrische Patient“)
– OPERATIONALISIERBARE KRITERIEN
• Abgrenzung Akut / Frühreha / Reha (inhaltlich)
• Kostenkalkulation in verschiedenen Settings
• Prozessmanagement (Behandlungsleitlinien)
• Qualitätssicherung (Kriterien, §137c SGB V)
– §137c SGB V: „Bewertung von Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden im Krankenhaus“
Entwurf
√
√
√
√
= !! Soll-Anforderungen AN die Geriatrie !!
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
33

1
Geriatrie und DRG: Ansatz
Geriatrie umfasst die...
• akut-/organmedizinische Behandlung
Internistische / neurologische / psychiatrische Akutbehandlung
• Frührehabilitation/Komplexbehandlung
Akutbehandlung mit gleichzeitiger (dauernder oder
intermittierender) funktioneller / rehabilitativer Therapie
• indikationsübergreifende Rehabilitation
... von geriatrischen Patienten
DRG
√
X
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Vorschlag zur DRG-Anpassung 2004
(BAG, DGGG & DGG, 31.03.03)
Kalkulation Mainstream Problembereich Datenbasierte Entscheidungen Anwendung
2003 Hauptkatalog Geriatriekatalog 2004
- Angenäherte Fallgewichte für Geriatriekatalog
mittels VD-Analysen;
- ansonsten definitionsidentisch mit
Hauptkatalog
2004 Hauptkatalog Geriatriekatalog 2005
1. Anpassung
Unproblematische Gruppen: Reintegration
Problematische Gruppen: Systemanpassung
2005 Hauptkatalog Geriatriekatalog 2006
2. Anpassung
Unproblematisch: Reintegration
Problematisch: Systemanpassung
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
34

1
Vorschlag zur DRG-Anpassung 2004
(BAG, DGGG & DGG, 31.03.03)
2006 Hauptkatalog Auflösung 2007
Geriatriekatalog U nproblematisch: Reintegration
Problematisch: Systemanpassung
2007 Hauptkatalog
Mögliches Ergebnis: Einrichtung einer
Partition "Frührehabilitation"
Chir. Andere Med. Frühreha
- ... - ... - ...
- ... - ... - ...
Ge r i -
at r i e
...
Neur o-
logie
Mögliche Fallgruppen Geriatrie
- A90 - Z Pre-MDC: Wundbehandlung+ger. Frühreha
- B90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Nervensystem
- E90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Atmungssystem
- F90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Herz-Kreislauf
- I90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Bewegungsapp.
- K90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Stoffwechsel
- R90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Bösartige Nb
- Z90 - A | B | C |Geriatr. Komplexbeh.: Sonstige Erkr./Faktoren
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Ergebnisse I
• 15 DRG‘s in 6 MDC‘s, die an den OPS 8-550 gebunden sind
(KFPV-Endfassung):
– MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems (3)
– MDC 04 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane (1)
– MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems (1)
– MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane (2)
– MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (5)
– MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (3*)
• Davon 8 DRG‘s in Kombination mit einem chirurgischen
Eingriff (operative Partition)
• KEINE sachgerechte Lösung für teilstationären Bereich !
* K01A – ausgenommen vom FP-Katalog (krankenhausindividuelles Entgelt nach §6 Abs. 1 KHEntgG)
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
35

1
Führende MDCs in der Geriatrie
(Datenbasis: GEMIDAS 2002)
100
90
MDC 10 Endokrine,
Ernährungs- und
Stof fw echselkr ankheiten
Prozent (MDC)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
KH/HA KH/PH HA PH
He rkunftsort
MDC 06 Krankheiten und
Störungen der
Verdauungsorgane
MDC 04 Krankheiten und
Störungen der
Atmungsorgane
MDC 05 Krankheiten und
Störungen des
Kr eislauf systems
MDC 08 Krankheiten und
Störungen am Muskel-
Skelett-System und
Bindegew ebe
MDC 01 Krankheiten und
Störungen des
Nerv ens y st ems
GEMIDAS-Daten, 1. Hj. 2002
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Ergebnisse II:
Prozedurenabhängiger Casemix
• Geriatrische Komplexbehandlung
– OPS 8-550.-
• .0 Kurzbehandlung (7-13 Tage)
• .1 Regelbehandlung (14-20 Tage)
• .2 Langzeitbehandlung (>20 Tage)
• OPS 8-550.1 und OPS 8-550.2
ab 2004 gruppierungsrelevant in 6 MDC !
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
36

1
1
2
3
Mindestanforderungen:
Seit 2001 kodierpflichtig !
4
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Ergebnisse III
• Rechtsgrundlagen !
– § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V (19.06.2001)
„Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im
Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt
einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.“
– Artikel 2 Nr. 1 a FPÄndG (20. Juni 2003):
Frührehabilitation, Aufgaben geriatrischer Zentren und
Schwerpunkte sowie Tumorzentren explizit „zu den
allgemeinen KH-Leistungen gehörend“ definiert
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
37

1
Ergebnisse IV
• Anpassung OPS-301 und ICD-10-GM (15.08.2003)
– Leistungsziffern für geriatrische Prozeduren
• GEMIDAS OPS 1-770
• Geriatrisches Basisassessment OPS 1-771
• Nicht-chir. Wundbehandlung OPS 8-190 / 8-191 (amtlich)
• Etc.
– ICD-Ziffern für Funktionsbeeinträchtigungen (amtlich)
• Barthel-Index
ICD U50.-!
• Mini Mental Status Examination ICD U51.-!
• Etc.
}
GEMIDAS-Indikatoren !!
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
OPS 8-550.- (noch) nicht durchgehend
abrechnungsrelevant !
PCCL

1
Ergebnisse V
• Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in
der Geriatrie:
– Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB (Borchelt)
im Auftrag der
Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen
Einrichtungen e.V. (Wehmeyer)
• Laufzeit: Juni bis Oktober 2003
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
DRG-Projekt zur Nachkalkulation
von Fallkosten (FGG/BAG)
• Grundlage:
– Offizieller DRG-Datensatz nach § 21 KHEntgG
(Jahrgang 2002)
– plus Dateien KOSTEN und KOSTENMODUL
(kalkulierende Krankenhäuser)
•Transfer:
– Verschlüsselt (gemäß InEK-Verfahren)
– Geprüft (gemäß DKG-Prüfverfahren)
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
39

1
Teilnehmende Kliniken
– 26 Krankenhäuser mit § 21-Daten 2002
– 22.959 Referenzfälle (VSG ohne int. VL)
• davon 9 Krankenhäuser mit Kostendaten
• für 8.136 Referenzfälle (35%)
– 7 Fachkrankenhäuser („Solitäre“)
• davon 3 mit Kostendaten
• für 4.365 Referenzfälle
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Batchgrouping
Kliniken
P21BatchGrouper
AccessInterface
© 2003 M. Borchelt
GDrGroup V1.0 und
GDrGroup V1.03ß sind
© 2002-2003 VisasysDE
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
40

1
Katalogvergleich: Fallgruppen
b) Vergleich Gruppie rungsergebnisse für
ge riatrische frühre habilitativ e Komplexbehandlung
100
90
Prozent
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Katalog 2003 Katalog 2004
Eliminiert
Neue DRG
Andere DRG
Glei che DRG
Fortgeschrieben
Fälle mit geriatrischer Komplexbehandlung ohne interne Verlegung
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Katalogvergleich: Casemix
Änderung der DRG-Kenngrößen durch neuen Katalog
(relativ z um Effektiv-CM 2003), Gesamtstichprobe
Noch ohne KFPV-2004 Regeln zur Fallzusammenführung und zur teilstationären Abrechnung !!
-10% -5% +0% +5% +10% +15% +20% +25% +30%
Casemix Rohwert
Kurzlieger-Abschläge
Verlegungsabschläge
Langlieger-Zuschläge
Casemix effektiv
CMI ohne Zu-
/Abschläge
CMI effektiv
© 2003 Borchelt
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
41

1
Kostendifferenzierung zwischen
internistischen und geriatrischen Fallgruppen (?):
InEK- Bericht zur Kalkulation 2003 (v. 28.11.03)
Innere: InEK
Ge riatrie: InEK
DRG 2004
E41Z F45Z E62A F62A F62B F62C
Herzi ns uffiz ienz und Sc hock ohne äußers t s chwere oder
sc hw ere CC
Herz insuffizienz und Schoc k mit sc hw eren CC
Herzi ns uffiz ienz und Sc hock mi t äußerst sc hw eren CC
Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mi t
äußers t s chweren CC
Frührehabil itati on und Ger iatris che Komplex behandlung bei
K rankheiten und S tör ungen des K rei slaufsy s tems
Frührehabil itati on und Ger iatris che Komplex behandlung bei
Kr ank heiten und Störungen der Atm ungs organe
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Daten: G-DRG V2003/2004 Report-Browser © 2003 InEK gGmbH
Mittlere Fallkosten in €
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Differenzierung zwischen geriatrischen Fallgruppen:
Geriatrische Akut- und Komplexbehandlung
(Kalkulationsprojekt der Geriatrie 2003)
Innere: InEK Innere: PROJEKT Geriatrie: InEK Geria trie: PROJEKT
DRG 2004
E41Z F45Z E62A F62A F62B F62C
Herzi ns uffiz ienz und Sc hock ohne äußers t s chwere oder
sc hw ere CC
Herzinsuffizienz und Schock mit schw eren CC
Herzi ns uffiz ienz und Sc hock mi t äußerst sc hw eren CC
Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mi t
äußers t s chweren CC
Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei
K rankheiten und S tör ungen des K rei slaufsy s tems
Frührehabilitation und Geriatrische Komplexbehandlung bei
Kr ank heiten und Störungen der Atm ungs organe
Inter nistische
Geriatrie
(Akutgeriatrie)
Geriatrische Komplexbehandlung
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Daten: - G-DRG V2003/2004 Report-Browser © 2003 InEK gGmbH
- Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie © 2003 FGG
Mittlere Fallkosten in €
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
42

1
Herzinsuffizienz-, Pneumonie- und
Komplexbehandlung: Verteilung
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Akutgeriatrie
Frühreha/Komplexbehandlg.
F62C
F62B
F62A
E62A
F45Z
E41Z
0%
Geriatrie
Projekt zur Nachkalkulation von Fallkosten in der Geriatrie © 2003 FGG
InEK
G-DRG V2003/2004 Report-Browser © 2003 InEK gGmbH
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Kosten der Komplexbehandlung
abhängig vom Grad der
Funktionsbeeinträchtigung
Projekt „Kalkulation von Fallkosten in der Geriatrie“, 2003
Fallkosten und DRG-Erlöse
Mittlere Fallkosten nach Barthelkategorie (ICD U50.x0)
GEMIDAS-Daten in Verbindung mit § 21 Kalkulationsdaten
6.000 €
5.000 €
4.000 €
3.000 €
2.000 €
1.000 €
0 €
34 387 620 661 618 729
U50.00! U50.10! U50.20! U50.30! U50.40! U50.50!
100 80-95 60-75 40-55 20-35 0-15
Fallzahl / ICD-Kode / Barthel-Kategorie
DRG-Vorschlagsverfahren 2005
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
43

1
Jede hochspezialisierte Form der
Behandlung benötigt spezifische
Maßnahmen der Qualitätssicherung
GEMIDAS:
Geriatrisches Minimum Data Set
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Qualitätswettbewerb vs.
Erlösoptimierung
• Um den Qualitätsstandard der Geriatrie halten zu können,
müssen die Anforderungen hoch bleiben (OPS-Kriterien)
• Es darf nur „OPS 8-550“ drauf stehen, wo auch OPS 8-550
drin ist (gilt für Kosten- und Leistungsdaten)
• Erlösoptimierung im letzten budgetneutralen Jahr ist
Unsinn (KFPV-Wirksamkeit: 12 Monate)
• MDK prüft Fälle und Kodierungen
( vgl. neues Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK Hamburg)
• GKV prüft Abrechnung
( „Türschild-DRG‘s sind aus Sicht der GKV keine Option“)
• Politik definiert Standorte und fördert QS-Maßnahmen
• Selbstverwaltung/BMGS beseitigt „unwiderstehliche“
Fehlanreize (vgl. Übergang KFPV 2003 KFPV 2004)
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
44

1
www.gemidas-qm.de
Qualitätswettbewerb
Die Geriatrie ist dafür gut gerüstet: Kriterien für Strukturqualität,
langjährige Messung der Ergebnisqualität mit externem Vergleich,
Entwicklung von Behandlungspfaden, Modellprojekt zum Benchmarking
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Abrechnungsprobleme in
Niedersachsen
• Geriatrischer Patient, Indikation zur Komplexbehandlung
– 1. Reha 10.06. – 11.06., HD=S72.10, VD= 1 Tag
– 2. Akut 11.06. – 18.06., HD=D62, VD= 7 Tage
– 3. Reha 18.06. – 01.07., HD=S72.10, VD=13 Tage
– 4. Akut 01.07. – 14.07., HD=T89.02, VD=13 Tage
– 5. Reha 14.07. – 23.07., HD=S72.10, VD= 9 Tage
Abrechnungstechnisch: 5 Fälle (2 DRG, 3 Reha-Fälle)
– Erlös: 17.806 € (Niedersachsen-Modell) = 414 € / Tag
(theoretisch; Abrechenbarkeit u.a. abhängig von KFPV !)
Medizinisch: 1 Fall, 1 DRG (I28A), VD=43 Tage
– Erlös: 8.496 € (geriatrisches Fach-KH) = 198 € / Tag
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
45

1
Next Steps (I)
• Geriatrische Komplexbehandlung unter
§ 111 SGB V: Qualitätsgesichert, sachund
fachgerecht vs. erlösoptimierende KH
• TAGESKLINIK und AGR !
‣ Definition...
‣ Abgrenzung...
‣ Kalkulation...
‣ OPS-Vorschläge...
‣ ICD-Vorschläge...
‣ DRG-Vorschläge...
DRG-Projekt III / 2004
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Next Steps (II)
• Vorschlagsverfahren 2005:
• OPS
• Qualitäts- und Qualifikationskriterien
• Spezifizierungen („Behandlungstag“, Team etc.)
• ...
• ICD
• Barthel-Einstufungsmanual
• Mobilitätseinbußen, Stürze
• ...
• DRG
• Gruppierungsrelevanz Barthel-Index
• Weitere MDC, weitere Operationen
• Abrechnungsregeln Frühreha ./. Reha
• TAGESKLINIK !
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
46

1
Aufgaben Landespolitik
• Anpassung der Geriatriekonzepte
• Niedersachsen
• Baden-Württemberg
• Bayern
• Wohnortnahe Versorgung sicherstellen
• Vierfacher Fehlanreiz: Frühreha hoch bewertet, jedoch an
keinerlei Qualifikationsnachweis gebunden, zugleich
Direktverlegung aus der KH-Frühreha in die Reha nicht
abschlagspflichtig (obwohl Behandlungsteilung):
• Wohnortferne Verlegung
•innicht-spezialisierte Reha-Einrichtung
•durchnicht spezialisiertes Krankenhaus
• an bestehenden Versorgungsstrukturen vorbei
„Wettbewerb á la Klondyke“
• Integrierte Versorgung fördern (gestuftes Versorgungssystem)
• Voll- und teilstationäre KH-Behandlung
• plus ambulante Behandlung
• plus vollstationäre Kurz- und Langzeitpflege
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit !
Weiterführende Infos unter:
www.gemidas.de
www.gemidas-qm.de
www.charite.de/geriatrie
© 2003 Borchelt, Forschungsgruppe Geriatrie am EGZB, Charité – Universitätsmedizin Berlin
47

1
Dr. Dr. Claus Köppel / Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer
Berlin / Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH: Zentrum für Altersmedizin
im Wenckebach-Klinikum
Spezielle Probleme bei interner und externer
Verlegung geriatrischer Fälle und bei Kooperation
mit geriatrischen Fachkrankenhäusern
Spezielle Probleme bei interner und externer Verlegung
geriatrischer Fälle und bei der Kooperation mit
geriatrischen Fachkrankenhäusern/
tagesklinische Behandlung
PD Dr. Dr. Claus Köppel
Zentrum für Altersmedizin
Klinik für Innere Medizin Geriatrie
Wenckebach-Klinikum
Akademisches Lehrkrankenhaus der
FU Berlin
Eine Einrichtung der
Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH
Philosophie der
DRG-Vergütung
• Möglichst optimale Vergütungsgerechtigkeit
• Setzen sinnvoller Leistungsanreize
• Vermeidung von Fehlanreizen
• Vermeiden der Fehlallokation von geriatrischen
Patienten
• Prozessoptimierung(„Clinical Pathways“)
• Sicherung der Patientenversorgung,
Qualitätssicherung
• Erschließen von Einsparreserven, „Marktwirtschaft“
• Sicherstellung der Versorgung bei speziellen
Problemen
• Ständiger Optimierungsprozess und schrittweises
„Scharfstellen“ des Systems
• Vernetzung durch Integrierte Versorgung
48

1
DRG und Geriatrie
• §109-Geriatrie wird nach DRG abgerechnet
• Dezidierter Wille des Gesetzgebers
• Besonderheiten des Fachs Geriatrie:
- Bedeutung der Versorgung geriatrischer Patienten
in der qualitativen und quantitativen Dimension
- Erfordernis integrierter akutgeriatrischer und
geriatrisch frührehabilitativer Versorgung
• Prozessanalyse und –optimierung gefordert zur
optimalen Versorgung und Vermeidung der
Fehlallokation geriatrischer Patienten
Akutgeriatrie und
Geriatrische
Frührehabilitation
Integrierter Ansatz
• Medizinische Basisversorgung/Akutgeriatrie
• Geriatrische Frührehabilitation
• Verbesserung der Lebensqualität steht im
Vordergrund
• Qualitätssicherung durch geriatrisches
Assessment (OPS 855.0)
49

1
Geriatrische
Komplexbehandlung
und Frührehabilitation
Interdisziplinäres
geriatrisches
Team
• Geriater/Internist
• Geriatrisch qualifizierte Pflegekräfte
• Physiotherapeuten
• Ergotherapeuten
• Logopäden
• Neuropsychologen
• Sozialarbeiter
• Musiktherapeuten
Was charakterisiert
einen geriatrischen
Patienten?
• Fortgeschrittenes biologisches Alter
• Akute Erkrankung
• Mehrere chronische Erkrankungen
• Fähigkeitsstörungen(„Krankheitsfolgezustände“)
• Bedrohte oder bereits eingeschränkte
Selbsthilfefähigkeit
• Drohende Pflegebedürftigkeit
• Instabilität
• Immobilität
• Inkontinenz
• Kognitiver Abbau
• Frailty(Gebrechlichkeit)
50

1
Verlegung geriatrischer Patienten im
DRG-Vergütungssystem
• Für eine optimale Versorgungsleistung so wenig
Verlegungen wie möglich
• Möglichst frühzeitige Verlegung, wenn dennoch
erforderlich
• Effekt auf die Ergebnisqualität
• Effekt auf die Prozessökonomie
• Clinical Pathways in der
Versorgungskette gefragt
Wann ist eine Verlegung geriatrischer
Patienten im DRG-Vergütungssystem
geboten
• Komplexe aufwändige Diagnostik/Therapie
• Intensivmedizinische Behandlung, Stroke-Unit
• Interventionelle Behandlung erforderlich (z. B.
chirurgischer Eingriff, Endoskopie,
Herzkatheter)
• Komplikationen, die eine geriatrische
Frühreha erforderlich machen
51

1
Interne Verlegung geriatrischer
Patienten im DRG-Vergütungssystem
• Es wird nur eine Fallpauschale
abgerechnet
• Aber: komplexe geriatrische
Fallpauschalen lösen das Problem für die
meisten geriatrietypischen
Behandlungsfälle
• Fehlanreiz zu externer Verlegung
Externe Verlegung geriatrischer
Patienten im DRG-Vergütungssystem
• Regelung durch §3 KFPV 2004
• Jedes Krankenhaus rechnet eine
Fallpauschale bei Verlegung ab
• Abschlag bei Unterschreitung der
mittleren Verweildauer
• Bei Rückverlegung oder Verlegung in ein
anderes Krankenhaus innerhalb 30 Tagen
nach erster Verlegung: Zusammenführung
der Daten zu einem Fall (Ausnahme
Psychiatrie)
52

1
Aufnahmewege
in geriatrische
Kliniken
• Hausarzteinweisung: 20-50%
• Aufnahme über Rettungsstellen: 20-
70%
• Verlegung aus Klinik: 50-80 %
Abgestufte
Versorgung:
Tagesklinik
• Verhinderung stationärer
Behandlungsbedürftigkeit
• Ausschöpfung von weiter bestehendem Reha-
Potential nach stationärer Behandlung
• Verhinderung von Pflegebedürftigkeit
• Therapie tagsüber von Mo bis Fr, Transport muss
organisiert sein, Problem der Zuzahlungen!!!
• Versorgung zu Hause muss nachts und am
Wochenende gewährleistet sein (Patient selbst,
Angehörige, Sozialstation)
• Gewisse Belastbarkeit sollte gegeben sein
• Medizinische und/oder pflegerische Betreuung
ist in der Regel erforderlich
53

1
Zugangsmodus
zur
geriatrischen
Tagesklinik
•Hausarzteinweisung: 10-40%
•Verlegung aus dem
stationären Bereich: 60-90%
•Rettungsstelle:

1
Vergütung in der
geriatrischen Tagesklinik
• §6 KFPV 2004
• Tagesgleiche Pflegesätze
• Individuell zu vereinbaren
• Bei Verlegung erst
abrechenbar, wenn obere
Verweildauer der DRG im
stationären Bereich
überschritten wird
Konsequenz der derzeitigen
Vergütungsregel für die
geriatrische Tagesklinik
• Im Jahr 2004 besteht noch Budget-Neutralität
• Bei hohem Anteil an in die geriatrische
Tagesklinik verlegten Patienten auf Dauer ruinös
• Anteil an Direktaufnahmen nicht ohne weiteres
steigerbar, da seitens der Krankenkassen und z. T.
MDK immer wieder auf ambulante Versorgung
verwiesen wird, ohne dass die besonderen
Probleme der Patienten berücksichtigt werden.
• Die Regelung ist aus fachlicher Sicht nicht haltbar
und führt zum ökonomischen Aus der TK.
• Eine analoge Regelung zu tagesklinischer
onkologischer, HIV-, schmerztherapeutischer und
Dialyse-Behandlung ist dringlich geboten.
• Ein Fehlleistungsanreiz besteht nicht, wenn
Rehapotenzial nachgewiesen werden muss!
55

1
Konsequenz der derzeitigen
Vergütungsregel für die
geriatrische Tagesklinik
• Aktivität der geriatrischen
Fachgesellschaften im diesjährigen
Anhörungsverfahren des INEk
• Gute fachliche Argumente für analoge
Regelung zu tagesklinischer Onkologie,
HIV, Hämodialyse und Schmerztherapie
• Unterstützung der Politik ist gefragt
• Dies gilt auch für die Zuzahlung bei
Transporten von und zur Tagesklinik,
insbesondere bei geriatrischen
Dialysepatienten
Schlussfolgerungen für
den
Landeskrankenhausplan
• Geriatrische Betten sollten
spezifiziert ausgewiesen werden
• Der Fehlallokation
geriatrischer Patienten muss
entgegengewirkt werden
• Spezifisch geriatrische
Versorgungsleistungen sind
weitgehend in DRGs
berücksichtigt, allerdings im
Relativgewicht auch nicht
überbewertet
• Die Vergütungsregel für die
Tagesklinik muss für verlegte
Patienten unbedingt revidiert
werden, sonst droht das
ökonomische Aus!!!
56

1
57

1
Dr. Ulrike Dietrich / Dominikus-Krankenhaus:
Wirtschaftlichkeit der stationären geriatrischen
Versorgung unter DRG-Bedingungen aus Sicht des
Dominikus-Krankenhauses
Wirtschaftlichkeit und
Entwicklungsmöglichkeiten
geriatrischer Versorgung
am Dominikus Krankenhaus Berlin
DR. ULRIKE DIETRICH
13. Januar 2004
Fachtagung zur Weiterentwicklung der
geriatrischen Versorgung in Berlin
Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Dominikus Krankenhaus Berlin
Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung
mit 253 Betten in 3 Fachabteilungen
(mit Tagesklinik)
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
58

1
vollstationärer Bereich
65 Betten
Abteilung für Geriatrie
1037 DRG-Fälle/2003
Abt.-VWD (L3)
DRG-VWD
19,03 Tage
26,2 Tage
ext. . Verlegung 595 / 57,4 % VWD
int. . Verlegung 295 / 28,5 % DRG-VWD
Direktaufnahme
136 / 13,1 % VWD
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Tagesklinik
15 Plätze
279 Fälle/2003 VWD 17,9 Tage (Kalendertage)
int. Verl. . Dominikus-KH 201 / 72,0 % / VWD 18,0 Tage
Direkteinweisungen HA 68 / 24,4 % / VWD 18,3
Tage
ext. . Krankenhaus 10 / 3,6 % / VWD 11,9 Tage
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
59

1
Strukturqualität
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Abteilung für Geriatrie
• Optimale räumliche Voraussetzungen
• Personalschlüssel lt. . BAG-Empfehlung
• Komplettes Team unter geriatrischer Leitung
Prozessqualität
• Umsetzung des Teamkonzeptes
• wöchentliche dokumentierte, strukturierte Teamkonferenz
• multidimensionales geriatrisches Assessment
• Einsatz von 2 bis 4 Professionen
Ergebnisqualität
• Gemidas / • Gemidas-qm
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Abteilung Innere Medizin
Chefarzt Dr. med. . Job
90 Betten / 2395 DRG-Fälle / 2003 (mit ITS)
Abteilung Chirurgie
Chefarzt Dr. med. Renouard
83 Betten / 2502 DRG-Fälle / 2003
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
60

1
Wirtschaftlichkeit
Erlössicherung:
◆ Optimierung der Dokumentationsqualität
◆ MDK-sichere Kodierung und Aktenführung
(Übereinstimmung)
◆ Medizinische Leistungsplanung
(DRG-Mengenger
Mengengerüst in den Fallgruppen)
◆ ...
Kostenreduktion:
◆ VWD-Reduzierung
◆ Qualitätsmanagement
tsmanagement
Leitlinien
Klinische Behandlungspfade
◆ ...
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Erlöse einer geriatrischen DRG
• Voraussetzung:
Prozeduren, die zu 16 geriatrischen DRGs führen:
(8-550.0, 8-550.1, 8
8-550.28
550.2, , 8-551.0, 8
8-551.1, 8
8-551.2) 8
• Abhängig von der Hauptdiagnose, nur in einzelnen Fällen auch
von Prozedur(en) oder Nebendiagnosen
• Kostendeckung bei direkter Aufnahme / kurzer Vor-VWD VWD in
anderen Fachabteilungen des Hauses möglich
(Erlösoptimierung bei gutem Prozessablauf?)
• Kostendeckung bei ext. . Verlegung möglich
(Erlösoptimierung unwahrscheinlich)
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
61

1
Kosten eines geriatrischen Falles
• Während des Aufenthaltes in der geriatrischen Abt.
entstehen relativ gleichmäßige Kosten/Tag
(Aufnahme- und Entlassung gehen mit etwas erhöhten
Kosten einher)
• Bei einer internen Verlegung aus einer anderen
Abteilungen addieren sich aber die Kosten der
Abteilungsaufenthalte
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Schwerpunkte geriatrischer Behandlung
am Dominikus-Krankenhaus
1. I41Z
• Geriatrische Komplexbehandlung bei Krankheiten und
Störungen am Muskel-Skelett
Skelett-System System und Bindegewebe
(MVD 24,9 Tage)
• Ca. 30 % der Fälle der Geriatrie im Dominikus Krankenhaus
Jahr Anzahl
DRG-VWD
Erlös
2003 303 24,3 Tage ?
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
62

1
€ 12.000
€ 10.000
€ 8.000
€ 6.000
€ 4.000
€ 2.000
€ 0
-€ 2.000
-€ 4.000
-€ 6.000
DRGI41Z direkte Aufnahme in Geriatrie
UGVD MVD OGVD
0 10 20 30 40 50 60
Kosten insg. Erlös Differenz
DRGI41Z(zunächst 6 Tage CH) ohne externe Verlegung
€ 15.000
UGVD MVD OGVD
€ 10.000
€ 5.000
€ 0
0 10 20 30 40 50 60
-€ 5.000
Kosten+CH Erlös Differenz mit CH
63

1
DRG I41Z Aufnahme aus anderemKH
€ 12.000
€ 10.000
UGVD MVD OGVD
€ 8.000
€ 6.000
€ 4.000
€ 2.000
€ 0
-€ 2.000 0 10 20 30 40 50 60
-€ 4.000
-€ 6.000
Kosten insg. Erlös Verlegung Differenz Verlegung
Schwerpunkte geriatrischer Behandlung
2. Multimodale Therapie von Schlaganfällen
58 Schlaganfälle interne Verlegung (zusätzl.. 89 Schlaganfälle intern)
Vor-VWD VWD Innere:
VWD Geriatrie:
∅ Alter:
82 Schlaganfälle externe Verlegung
8,7 Tage
21 Tage DRG-VWD 29,7 Tage
78 Jahre (MVD ~ 33,4 Tage Mittelwert)
Vor-VWD
VWD ext. . KH: 15,9 Tage
DRG-VWD Geriatrie:
25,8 Tage ges. VWD 41,7 Tage
∅ Alter:
80 Jahre (MVD ~ 33,4 Tage Mittelwert)
13 Schlaganfälle Direktaufnahme Geriatrie
DRG-VWD:
∅ Alter:
18,6 Tage (MVD 22,8 Tage)
82 Jahre
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
64

1
Schwerpunkte geriatrischer Behandlung
3. Multimodale Therapie von Schenkelhalsfrakturen
19 Schenkelhalsfrakturen interne Verlegung
Vor-VWD VWD Chirurgie: 20 Tage
(ohne Langlieger
13,9 Tage)
VWD Geriatrie: 22 Tage
DRG-VWD 42 Tage
∅ Alter:
85,9 Jahre (MVD ~ 30 Tage Mittelwert
von 3 op. DRGs)
43 Schenkelhalsfrakturen externe Verlegung
Vor-VWD
VWD ext. . KH: 18 Tage
DRG-VWD Geriatrie: 22 Tage ges. VWD 40 Tage
∅ Alter:
84,8 Jahre (MVD ~ 30 Tage Mittelwert
von 3 op. DRGs)
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Unter DRG-Bedingungen ´04 gilt:
• Wenn Krankenhausbehandlung länger als die mittlere
Verweildauer erforderlich, wird sie unwirtschaftlich
(intern summieren sich die Abt.-VWD)
• Verluste können durch Direktaufnahme in die Geriatrie und
Entlassung vor der MVD ausgeglichen werden
• Durch Prozessoptimierung sollte die geriatrische Therapie bei
chir. . und int. . Patienten des Hauses sehr früh einsetzen
• Verlegungen aus anderen Krankenhäusern können zumindest bis
zum Erreichen der MVD kostendeckend in der Geriatrie behandelt
werden
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
65

1
Veränderungen zu mehr Wirtschaftlichkeit
= Entwicklungsmöglichkeiten der Geriatrie
Von der abt.-bezogenen bezogenen Sichtweise (VWD, Budget) zur
Prozessoptimierung des Gesamtverlaufes unabhängig von
• Bettenauslastung
• Abteilungsgrenzen
Ziel:
bestmögliche Patientenversorgung bei kürzester VWD
und geringstem Ressourcenverbrauch
✰ Identifikation geriatrischer Patienten in der Ersten Hilfe mit
sofortigem Einsatz des therapeutischen Teams
✰ Kostenträgerrechnung (?)
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Probleme eines Krankenhauses mit einer
geriatrischen Abteilung
• Ungleichbehandlung externe und interne Verlegungen und
Direktaufnahmen in Geriatrie
• Kooperationsbeziehungen zu anderen Krankenhäusern erfordern
die Lösung von Schnittstellenproblemen
• Geriatrie muss in die anderen Abteilungen hineinwirken, um
Wirtschaftlichkeit sicherzustellen (Konflikte?)
• Prozessoptimierung nur über Abteilungsgrenzen möglich
• Verlegung in eigene Tagesklinik i. S. eines nachsorgenden
Versorgungsangebotes unwirtschaftlich, stationsersetzend
wirtschaftlich - aber selten möglich
• Die Finanzierung von komplementären Versorgungsmöglichkeiten,
wie mobile geriatrische Rehabilitation, muss geklärt werden
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
66

1
Vorteile eines Krankenhauses mit
einer geriatrischen Abteilung
◆für r den Patienten:
fallabschließende ende Behandlung von der 1. Hilfe bis zur Tagesklinik
(häusliches Umfeld!) möglichm
Vermeidung von Verlegungen in externe Krankenhäuser bei akuten
Komplikationen mit Interventionsbedarf
◆für r kooperierende Krankenhäuser:
Verlegung geriatrischer Patienten zu einem für f r sie optimalen Zeitpunkt
◆für r das eigene Krankenhaus:
Prozessoptimierung über Abteilungsgrenzen
Geriatrische Kompetenz für f r alle Abteilungen des Krankenhauses
Wirtschaftliche Effekte ?
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Erwartungen an die Politik aus der Sicht
eines Krankenhauses mit einer Geriatrie
• Festlegung der ordnungspolitischen Rahmen-
bedingungen für geriatrische Versorgung
• Planung von Standorten und Bettenausweisung für
geriatrische Behandlung in Abhängigkeit von der
Versorgungssituation und Altersstruktur einer Region
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
67

1
Erwartungen an die Politik aus der Sicht
eines Krankenhauses mit einer Geriatrie
• Einwirken auf ein hohes Niveau geriatrischer
Versorgung
✰ Schwerpunkt statt Bereich (Weiterbildungsordnung).
Die Abschaffung der „Klinischen Geriatrie“ ist nicht nur
für r die Geriatrie schlecht, sondern auch für f r die
sachgerechte Versorgung alter Menschen
✰ Geri. Qualifikation als Voraussetzung für f r das Erbringen
geriatrischer Prozeduren (Mindestmengen?)
✰ Abgestuftes Versorgungssystem (Erhalt der Tageskliniken)
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
Erwartungen an die Politik aus der Sicht
eines Krankenhauses mit einer Geriatrie
• Beibehaltung geriatrischer Versorgung/
Behandlung im KH-Bereich
• Definitionshoheit einer „bedarfsgerechten
Versorgung geriatrischen Patienten“
übernehmen
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
68

1
Geriatrie und DRG-System waren nicht füreinander
geschaffen, mit geriatrischen DRG´s und
Veränderungen im OPS-Katalog 2004 ist die
Geriatrie im DRG-System angekommen,
aber ...
„... soviel kann ich sagen, es muss anders werden,
wenn es gut werden soll.“
Georg Christoph Lichtenberg
Dominikus Krankenhaus GmbH Berlin
Einrichtungen der
Cherubine-Willimann
Willimann-Stiftung
Arenberg
69

1
Zusammenfassung der Diskussion zum
Themenblock I
Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB):
Es sollten keine falschen Signale gesetzt werden. In der Geriatrie ist für 2004 keine
Unwirtschaftlichkeit zu befürchten. Es gibt immer wirtschaftliche und unwirtschaftliche Fälle
nebeneinander.
Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz):
Wir nehmen auch nachts Patienten in die Geriatrie auf. Hierfür ist eine entsprechende Kompetenz
der Mitarbeiter in der ersten Hilfe erforderlich.
Herr Dr. Köppel (Vivantes) :
In den Vorträgen wurden einige Forderungen an die Politik formuliert, die an die DRG-Kommission
zu richten wären. Der Berliner Situation angepasst sollte von der Politik die Fortschreibung des
geriatrischen Versorgungsangebotes im Krankenhausplan gefordert werden. Zumindest der Ist-
Stand ist festzuschreiben, auch wenn der Bedarf wohl eher höher einzuschätzen ist. Die in den
Vorträgen angesprochene neue Regelung zur Fahrkostenbeteiligung stellt in der Tat ein großes
Problem dar. Hier geht die Bitte an die Politik, zur Klärung beizutragen.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Der Krankenhausplan kann nur Strukturqualitäten ausweisen. Eine mangelhafte Prozessqualität,
das Hauptproblem bei der Behandlung, wird dadurch kaum beeinflusst. Das Anhängen eines
Türschildes „Geriatrie“ sagt deshalb noch nichts aus über die hier stattfindende Qualität der
Therapie. Die erweiterte Dokumentation durch die DRG´s kann zur Verbesserung der
Prozessqualität beitragen.
Herr Dr. Borchelt (EGZB):
Das DRG-System bildet die Leistungen in der Geriatrie schon gut ab. Das Gewicht, dass die
geriatrische Versorgung hier erhalten hat, entspricht leider nicht der Wertschätzung, die das
Fachgebiet im allgemeinen Fächerkanon genießt. Die ist eher gering und die knapper werdenden
finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen drohen für die Akutbehandlung aufgebraucht zu
werden.
70

1
Themenblock II:
Struktur und Qualität der stationären Versorgung
71

1
Dr. Norbert Lübke / Leiter des Kompetenz-Centrums Geriatrie der
Spitzenverbände der Krankenkassen und der Gemeinschaft der
Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) mit Sitz beim MDK
Hamburg:
Anforderungen an eine qualitativ hochwertige
geriatrische Versorgung im Krankenhaus aus Sicht
des Kompetenz-Centrums Geriatrie
Ich darf mich zunächst ganz herzlich bedanken aus der Perspektive des Kompetenz-
Centrums Geriatrie der Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung und der
Medizinischen Dienste der Krankenversicherung einen Beitrag zu Ihrer Tagung und Ihren
Überlegungen zur Weiterentwicklung der Geriatrie in Berlin leisten zu dürfen.
Ich bin damit in der beneidenswerten Position, nicht unmittelbar die Positionen und
natürlich auch Sorgen der Kostenträger vertreten zu müssen, sondern – ich möchte sagen
visionär – Akzente setzen zu dürfen, die ich für Ihre Überlegungen für wesentlich halte, -
nicht ohne allerdings auch mit dem Thema verbundene Problemkonstellationen
aufzuzeigen, die es gemeinsam von Politik, Kostenträgern und Leistungsanbietern zum
Wohle der geriatrischen Patienten zu meistern gilt.
Ich habe mich in der Vorbereitung dieses Vortrags natürlich auch gefragt, zu wem
spreche ich eigentlich, wer ist der Adressat meines Beitrages: Ich glaube, den hier
anwesenden Geriatern naturgemäß – so hoffe ich - nichts grundsätzlich Neues zum
Thema „einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus“ sagen
zu können, geschweige denn zu müssen. Ihnen möchte ich im Rahmen meines Vortrags
daher eher einige Akzentsetzungen deutlich machen, die ich nach langjähriger klinischer
Tätigkeit in der Geriatrie jetzt in meiner Position als Leiter des Kompetenz-Centrums
Geriatrie für wesentlich halte.
Mit den Kostenträgern sind wir naturgemäß auch in engem Kontakt und die
Krankenkassen haben sich bei dieser Veranstaltung bewusst mit einem eigenen Beitrag
zurückgenommen und dafür mir die Gelegenheit gegeben, das Thema einer qualitativ
hochwertigen stationären geriatrischen Versorgung aus fachlicher Sicht zu beleuchten. In
Klammer gesprochen: Die Formulierung „qualitativ hochwertig“ – wie sie von der
Senatsverwaltung eingebracht wurde – ist natürlich auch nicht ganz kongruent mit den
Formulierungen des Auftrags der Gesetzlichen Krankenversicherung nach §12 SGB V
nämlich eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des so genannten
Notwendigen nicht übersteigende Versorgung zu gewährleisten. Dennoch möchte ich
hier auch keinen idealisierten und letztlich utopischen Ideen künftiger geriatrischer
Versorgungsstrukturen das Wort reden. Ich denke, hiermit wäre Ihnen nicht gedient und
ich würde unserer Aufgabe als Kompetenz-Centrum Geriatrie auch nicht gerecht werden.
Wir haben als Kompetenz-Centrum Geriatrie der Spitzenverbände der Gesetzlichen
Krankenversicherung und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung die
wichtige Aufgabe, gerade unter den finanziell engen Rahmenbedingungen im
Gesundheitssystem, dahingehend Beratung zu leisten, wo und wie die – wie überall -
begrenzten Ressourcen am sinnvollsten für die Versorgung geriatrischer Patienten
eingesetzt werden können und uns hierbei, soweit wie möglich, an wissenschaftlich
belegten Erkenntnissen zu orientieren – ein Gebiet, wo in Zukunft auch noch vieles zu
leisten ist.
72

1
Meine Ausführungen wenden sich hier und heute daher vor allem an die politischen
Entscheidungsträger, die diese Einladung ausgesprochen haben, denen ich einige aus
unserer Sicht wichtige Orientierungspunkte für die Weiterentwicklung geriatrischer
Versorgungsstrukturen in Berlin an die Hand geben und die ich auf
Problemkonstellationen hinweisen möchte, die es bei hieraus erwachsenden
Umsetzungsentscheidungen zu berücksichtigen gilt.
Ich möchte mich mit dem Thema qualitativ hochwertiger stationär-geriatrischer
Versorgung in drei Schritten auseinandersetzen. Erstens der Frage, was den
geriatrischen Patienten und seine spezifischen Behandlungsbedürfnisse ausmacht,
zweitens, was sich hieraus – grundsätzlich und unabhängig von den finanziellen und
leistungsrechtlichen Rahmenbedingungen - für besondere Qualitätsanforderungen an die
stationäre Behandlung ergeben und drittens, worin die Chancen und Probleme liegen, die
sich für diese Anforderungen aus den gegenwärtigen Strukturen und Entwicklungen im
Gesundheitssystem ergeben.
Der geriatrische Patient
• Alter
• Eingeschränkte Reservekapazitäten
• Multimorbidität
• geriatrische Syndromkonstellationen
• funktionelle Einschränkungen
• manifeste oder drohende Einschränkungen der
Selbständigkeit
Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke) , Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg, Tel. 040 / 25 169-491, Fax: 040 / 25 169-499
3
Der geriatrische Patient und seine Behandlungsbedürfnisse
Lassen Sie mich mit dem „geriatrischen“ Patienten beginnen. Die Diskussion um die
Frage „Wer ist ein geriatrischer Patient?“ ist so alt wie die Geriatrie selbst, und auch ich
werde diese Diskussion heute auch nicht zu einem Abschluss bringen. Die Schwierigkeit
besteht darin, dass sich der geriatrische Patient im Gegensatz zu Patienten anderer
medizinischer Fachdisziplinen nicht primär durch bestimmte Krankheitsbilder oder
Erkrankungen bestimmter Organsysteme definiert, sondern durch die Spezifika einer
bestimmten Lebensphase des Menschen mit besonderen konstitutionellen
Gegebenheiten charakterisiert. Die Geriatrie begreift sich damit als Querschnittsfach -
entsprechend zur Pädiatrie – sozusagen am anderen Pol der menschlichen
Lebensspanne.
Diese Lebensspanne lässt sich altersphysiologisch durch typische organische
Veränderungen charakterisieren – Gewebeveränderungen mit Elastizitätsverlust,
73

1
sklerotischen Veränderungen, Wasserverlust, Zunahme des Körperfettanteils etc. Diese
strukturellen Veränderungen gehen in zunehmenden Maße auch mit funktionellen
Veränderungen einher sowohl auf Stoffwechsel-ebene – ich erinnere hier nur an die
geänderte Pharmakokinetik - , als auch auf physischer Ebene - Abnahme der körperlichen
Belastungsfähigkeit, degenerativen Veränderungen - und nicht zuletzt der psychischkognitiven
Ebene - mit verzögerter Anpassungsfähigkeit und bis hin zu kognitiven
Einschränkungen in verschiedenen Bereichen.
Dies lässt sich generell zunächst als eine Situation reduzierter Reservekapazitäten
beschreiben, die zunächst noch keine unmittelbaren Auswirkungen auf die
Selbständigkeit des alten Menschen und seine Lebensqualität haben müssen, jedoch eine
Risikokonstellation darstellen, der schon im Rahmen relativ banaler zusätzlicher
Störungen - hier können einfache Infekte oder zuwenig Flüssigkeit an heißen
Sommertagen genügen - existentielle Bedeutung für den weiteren Verlauf und letztlich
den Erhalt der selbständigen Lebensführung zukommen kann.
Schließlich kommt es in Folge dieser organischen Veränderungen im Alter dann häufig
zur sogenannten Multimorbidität, also dem Auftreten mehrerer Erkrankungen. Vorrangig
sind vor allem das Herz-Kreislauf-System, das Atmungssystem, der Bewegungsapparat,
das Nervensystem und dort insbesondere die Sinnesorgane betroffen. Allerdings ist es
auch ein geriatrisches Charakteristikum, dass keineswegs all diese Erkrankungen
zwangsläufig und in gleicher Weise zu Einschränkungen der subjektiven Lebensqualität
oder gar der Selbständigkeit führen oder im Hinblick auf die verbleibende
Lebensperspektive objektiv noch von Risikorelevanz sind.
Häufig sind es weniger die - durchaus auch objektiv feststellbaren - Symptome und
Einschränkungen bestimmter Erkrankungen, die die älteren Menschen belasten als
vielmehr die damit einhergehenden psychischen und sozialen Verunsicherungen, unter
denen sie leiden - Angst vor Abhängigkeit, Verlust des Wohnumfeldes etc. Hier spielen
dann auch die sogenannten geriatrischen Syndrome - Intellektueller Abbau, Immobilität,
Instabilität und Inkontinenz – oder andere Faktoren z.B. die Ernährungssituation oft eine
wesentlich gravierendere Rolle als die klassischen Krankheiten – vielleicht besser
Krankheitsdiagnosen, an denen sich die etablierten medizinischen Fachdisziplinen
orientieren.
Die zur Verfügung stehende Zeit erlaubt es mir leider nicht, diese für das Verständnis von
geriatrischer Arbeit ganz grundsätzlichen Zusammenhänge an dieser Stelle noch weiter
auszuführen. Lassen Sie uns festhalten, dass der geriatrische Patient über sein Alter und
seine damit generell eingeschränkten Reservekapazitäten hinaus in der Regel durch
Multimorbidität, typische geriatrische Syndromkonstellationen, funktionelle
Einschränkungen und damit manifeste oder zumindest drohende Einschränkungen seiner
selbständigen Lebensführung gekennzeichnet
ist.
Spezifische Behandlungsbedürfnisse
• Behandlungsfokus Selbständigkeit und
Lebensqualität
• sorgfältige medizinische Abklärung
• präventive und rehabilitative Behandlungselemente
• Einbezug des Umfeldes
• sektorenübergreifendes Behandlungskonzept
• Fachkompetenz und Betreuungskontinuität
• etwas mehr Zeit
Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke) , Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg, Tel. 040 / 25 169-491, Fax: 040 / 25 169-499
4
Welche spezifischen Behandlungsbedürfnisse
ergeben sich nun hieraus für
diese Patientengruppe?
Geriatrische Patienten im vorgenannten Sinne
bedürfen v.a. eines besonderen
Behandlungsfokus. Der Fokus sollte nicht mehr
primär auf der Behandlung aller
diagnostizierbaren Erkrankungen liegen. Er
sollte vielmehr an den charakteristisch
74

1
geriatrischen Zielsetzungen des Erhalts weitest möglicher Selbständigkeit, einer weitest
möglichen Minderung von Abhängigkeit und damit letztlich an der Lebensqualität der
Patienten orientiert sein. Doch Vorsicht! Um Missverständnissen vorzubeugen: Dies hat
nichts mit Vorenthalten und Rationierung medizinischer Leistungen für alte Menschen zu
tun! Geriatrische Erfahrung lehrt eben gerade, dass nicht alles, was medizinisch-technisch
möglich ist - v.a. in unkontrollierter Kombination angewandt - noch zu einer Verbesserung
der Lebensqualität älterer Menschen beiträgt, sondern im Gegenteil, oft der Verzicht auf
eine Reihe therapeutischer Maßnahmen - wir kennen dies besonders ausgeprägt im
Bereich der Pharmakotherapie - zu einer deutlichen Verbesserung des Wohlbefindens
und des Allgemeinzustandes geriatrischer Patienten beiträgt, also weniger objektiv oft
mehr sein kann! Umgekehrt bedeutet dies aber auch, dass der geriatrische Patient - wenn
dies denn im Hinblick auf die genannten geriatrischen Zielsetzungen Sinn macht - auch
die Möglichkeit haben muss, an den medizinisch-technischen Möglichkeiten und
Fortschritten teil zu haben und hiervon zu profitieren. Krankheiten manifestieren sich
gerade bei alten Menschen oft atypisch oder primär als Einbruch in der funktionellen
Gesundheit. Daher hat jeder alte Mensch, der funktionell rasch abbaut oder dessen
Pflegebedarf unerwartet schnell steigt, auch ein Anrecht auf eine sorgfältige medizinische
Abklärung inkl. des hierzu notwendigen, gesamten, auch apparativ-diagnostischen
Spektrums – m.E. idealerweise – und hier berühren wir schon Fragen der Strukturqualität
stationärer Versorgung – durch Anbindung der Geriatrie an ein Akutkrankenhaus.
Die Charakterisierung des geriatrischen Patienten, wie ich sie getroffen habe, impliziert
des weiteren die frühzeitige Berücksichtigung präventiver und rehabilitativer
Behandlungselemente. Zusätzliche Gefährdungen, die sich aus den eingeschränkten
Reservekapazitäten des geriatrischen Patienten und seiner erhöhten Risikokonstellation
ergeben, gilt es zu vermeiden, krankheits-bedingte funktionelle Einschränkungen im
Hinblick auf den weitest möglichen Erhalt von Selbständigkeit soweit möglich und so früh
wie möglich zu mindern oder zu kompensieren.
Im Hinblick auf seine soziale und psychische Verunsicherung in Kombination mit ggf.
bestehenden funktionellen Einschränkungen gilt es, das Umfeld des geriatrischen
Patienten in das Behandlungskonzept einzubinden. Und der Begriff Umfeld kann in
diesem Kontext eigentlich gar nicht weit genug gespannt sein. Er reicht von der sozialen
Dimension - insbesondere natürlich dem Einbezug der Angehörigen, nicht nur in die
Festlegung der Behandlungsziele, sondern ggf. auch als Kotherapeuten in die
Behandlung selbst - über das häuslich-wohnliche Umfeld, an dem sich oft mehr über die
künftige Selbständigkeit eines Patienten entscheidet als durch seine funktionellen
Einschränkungen - bis zu den pflegerischen und sonstigen personell und institutionell zur
Verfügung stehenden Ressourcen.
Da die Behandlung des geriatrischen Patienten qua Definition mit der Entlassung aus der
Akutbehandlung eines Krankenhauses praktisch nie abgeschlossen sein wird, bedarf es
eines exzellenten, sektorenübergreifenden Schnittstellenmanagements – ich möchte
eigentlich schon fast sagen sektorenübergreifenden Behandlungskonzepts. Wie in kaum
einem anderen Versorgungsbereich hängen die Ergebnisse und vor allem der Erhalt oder
weitere Ausbau erzielter Behandlungsergebnisse von der Koordination sektoraler
Behandlungsleistungen ab. Dies gilt für die Akutbehandlung im Krankenhaus,
rehabilitative Maßnahmen, ambulante Betreuung bis hin zur pflegerischen Versorgung
ambulant oder im Heimbereich.
Und hier schließt sich dann sofort das Bedürfnis des geriatrischen Patienten nicht nur
nach hoher und umfassender fachlicher Behandlungskompetenz, sondern auch möglichst
kontinuierlicher Betreuung mit festen Ansprechpartnern und Bezugspersonen an. Je mehr
75

1
Erkrankungen ein älterer Mensch aufweist, je mehr er durch begleitende geriatrische
Syndromkonstellationen zusätzlich psychisch und sozial verunsichert ist, desto mehr
bedarf er konstanter und vertrauter Bezüge in seiner Behandlung. Je weniger Wechsel in
der ärztlichen Betreuung, je konstanter die therapeutischen Bezüge, je weniger z.B. das
Bett, die Station oder das Krankenhaus gewechselt werden muss, umso besser! Ich sage
dies natürlich auch schon vor dem Hintergrund eventueller Behandlungsketten (akut-
Reha), die für einen Teil der geriatrischen Patienten notwendig sein können.
Und schließlich ein letztes, ich kann es uns und den Kostenträgern nicht ersparen: Der
geriatrische Patient wird auf Grund seiner eingeschränkten Ressourcen immer etwas
mehr Zeit für seine Rekonvaleszenz brauchen als der nicht-geriatrische Patient.
Bevor ich jetzt konkreter zu den hieraus erwachsenden Anforderungen an eine qualitativ
hochwertige stationäre Versorgung geriatrischer Patienten im Krankenhaus komme, darf
ich somit als spezifische Behandlungsbedürfnisse aus der einleitend getroffenen
Charakterisierung geriatrischer Patienten festhalten: Behandlungsfokus auf
Selbständigkeit und Lebensqualität, dennoch Anrecht auf sorgfältige medizinische
Abklärung, Berücksichtigung präventiver und rehabilitativer Behandlungselemente,
umfassender Einbezug des Umfeldes, sektorenübergreifendes Behandlungskonzept,
fachliche Kompetenz und dennoch möglichst hohe Betreuungskontinuität und - etwas
mehr Zeit.
Qualitätsmerkmale
• frühe Identifikation geriatrischer Patienten
• geriatrische Kompetenz in der Primärversorgung des
Krankenhauses
• Geriater als Generalist, Initiator und Begleiter
fachärztlicher Behandlung durch Spezialisten
• konstantes geriatrisches Team, umfassendes
Assessment, abgestimmte Behandlungsziele mit
kontinuierlicher Reflexion / Modifikation
• strukturiertes Entlassungs-/ Übergangsmanagement,
sektorenübergreifendes Behandlungskonzept
• Versorgungsstrukturen für den Übergang stat. /amb.
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5
Abgeleitete qualitative Anforderungen an die stationäre Versorgung
Welchen qualitativen Anforderungen, meine sehr geehrten Damen und Herren, muss
damit die stationäre Versorgung geriatrischer Patienten genügen?
Zunächst kommen wir nicht umhin festzustellen, dass geriatrische Behandlung, wie sie
sich aus dem von mir Skizzierten bereits abzeichnet, eine durchaus aufwändige
Behandlung ist. Sie kommt zwar häufig mit geringerem Einsatz apparativer Diagnostik
76

1
und Therapie aus, muss diese jedoch prinzipiell – wie ausgeführt – im Hintergrund haben.
Dafür ist der personelle Einsatz, insbesondere im pflegerischen und therapeutischen
Bereich, aber auch der Aufwand für die Umsetzung des umfassenden
Patientenmanagements deutlich höher. Es steht dabei aber oft auch mehr auf dem Spiel:
Die richtige Lagerung, eine konsequente Mobilisation, prophylaktische Atemtherapie oder
ausstreichende Ernährung können über gravierende Folgen oder Nichtfolgen aus banalen
Erkrankungen entscheiden.
Als Konsequenz für eine qualitativ gute geriatrische Versorgung im Krankenhaus ergibt
sich hieraus die Forderung, anhand möglichst transparenter Kriterien möglichst früh im
Behandlungsprozess zu entscheiden, wer der älteren Patienten aufgrund der von mir
genannten Charakteristika geriatrischer Patienten dieser aufwändigeren
Krankenhausbehandlung bedarf. Hierzu sollten bereits in der Rettungsstelle bzw.
Notaufnahme der Krankenhäuser standardmäßig Screeningverfahren etabliert werden –
genauso wie die Anamnese, die Aufnahmeuntersuchung oder bestimmte Laborkontrollen
zum Routineaufnahmeprogramm gehören. Diese Screenings sollten am besten fest in
sogenannten Clinical Pathways verankert sein und spätestens bei Auffälligkeiten in
diesem Screening zur Mitbehandlung oder federführenden Behandlung durch einen
Geriater führen.
Ein weiteres Kriterium qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung ist damit aus
unserer Sicht die feste Verankerung geriatrischer Kompetenz bereits bei der
Primärversorgung bzw. den Primärentscheidungen, die bei Aufnahme eines älteren
Patienten im Krankenhaus fallen. Geriatrische Kompetenz darf nicht mehr nur am -
oftmals tragischen - Ende einer Kette mehr oder minder sinnvoller Behandlungsversuche
verschiedenster medizinischer Spezialisten stehen, geriatrisches Wissen muss vielmehr
bereits zu Beginn der Behandlung älterer Menschen und insbesondere in die
Weichenstellung, welche medizinischen Spezialisten sinnvollerweise in die Behandlung
des geriatrischen Patienten einbezogen werden sollten, eingeschaltet sein. Das
klassische Phänomen, dass man nur das wahrnimmt und diagnostiziert, was man kennt,
gilt auch für die Medizin und auch und gerade in der Notaufnahme. Insofern stellt die
Implementierung geriatrischer Kompetenz bereits in der Aufnahmephase des Patienten
ein wesentliches Qualitätsmerkmal geriatrischer Versorgung dar.
Dort ist dann – wie bereits ausgeführt – an Hand möglichst klar definierter Kriterien zu
entscheiden, ob es sich um einen älteren Patienten handelt, der aufgrund seines
bisherigen gesundheitlichen Status bei jetzt akuter, eindimensionaler Erkrankung auch
ohne geriatrische DRGs mit den üblichen akutmedizinischen Behandlungsstrategien
auskommt oder ob er als geriatrischer Patient eines umfänglicheren geriatrischen
Assessments und Behandlungskonzeptes bedarf.
Für letztere Patienten ist dann der Geriater in seiner generalistischen Kompetenz
zusammen mit dem sogenannten geriatrischen Team als konstanter Begleiter des
Patienten im weiteren Behandlungsprozess gefragt. Diese Teamstruktur ist ein weiteres
wesentliches Strukturmerkmal qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung. Das
geriatrische Team besteht neben dem Geriater aus den Pflegekräften, verschiedenen
Therapeutengruppen (i.d.R. Physiotherapie incl. Physikalischer Therapie, Ergotherapie,
Logotherapie und Neuropsychologie), dem Sozialdienst und kann nach Bedarf durch
weitere Berufsgruppen z.B. Diätassistenten ergänzt werden. Das Team legt aufgrund des
Assessments die gemeinsamen Therapieziele fest, die in kontinuierlichen
Teambesprechungen reflektiert und ggf. modifiziert werden - ein wesentlicher Baustein
geriatrischer Prozessqualität! Um aufgebautes Vertrauen zu erhalten und
77

1
Informationsverluste zu minimieren sollte dieses Team patientenbezogen über den
gesamten Behandlungsprozess möglichst konstant zusammengesetzt sein.
Aufgabe des Geriaters ist es, im Hinblick auf die Multimorbidität seiner Patienten
sinnvolle Behandlungsoptionen auszuwählen und im Hinblick auf mögliche Interaktionen
und Wechselwirkungen auch zu priorisieren. Wo dies erforderlich ist, sollte er hierbei auf
die Unterstützung anderer Fachdisziplinen zurückgreifen und von den strukturellen
Gegebenheiten her auch zurückgreifen können. Ein gut ausgebautes konsiliarisches
Netzwerk mit dem Geriater als Casemanager wäre somit ein weiteres Struktur- und
Prozesskriterium qualitativ hochwertiger geriatrischer Versorgung, das die Verbindung
notwendiger fachlicher Kompetenz mit einer ganzheitlichen und systemisch sinnvollen
Behandlungskonzeption sicherstellt.
Die Entwicklung einer solchen Behandlungskonzeption setzt neben der gebotenen
medizinischen Diagnostik ein ergänzendes diagnostisches Spektrum – bekannt als
geriatrisches Assessment - voraus. Beim multidimensionalen geriatrischen Assessment
steht die systematische Aufdeckung von Defiziten, aber auch Ressourcen auf den drei
ICF-Ebenen der Funktionsstörungen, der Aktivitätsstörungen und der Partizipationsstörungen
im Vordergrund. Der Geriater kann seine Behandlungsziele im Sinne des
Fokus weitest gehender Selbständigkeit und Lebensqualität nur angemessen auf der
Basis einer derartigen umfassenden Bestandsaufnahme von Risiken und Potentialen
entwickeln. Auch das dokumentierte geriatrische Assessment mit standardisierten
Instrumenten ist damit ein essentielles Qualitätsmerkmal geriatrischer Behandlung.
Es bildet zugleich die Brücke zur Umsetzung zweier weiterer von mir genannter
Behandlungsbedürfnisse des geriatrischen Patienten: des Einbezugs seines Umfeldes in
den Behandlungsprozess und das sektorenübergreifende Behandlungsmanagement mit
möglichst nahtloser Überleitung in die weiteren Behandlungssektoren, sei es den der
Rehabilitation oder den der ambulanten Versorgung. Auf die Bedeutung des Einbezugs
der Angehörigen und des weiteren, insbesondere auch häuslichen Umfelds in das
Behandlungsmanagement habe ich bereits hingewiesen. Auch von den Vorteilen einer
möglichst weitreichenden Behandlungskontinuität im Falle ergänzender rehabilitativer
Maßnahmen bis hin zu örtlicher und personeller Identität war die Rede. Zumindest die
dringende Notwendigkeit der Wohnortnähe geriatrisch-rehabiltativer Einrichtungen und
ihre idealerweise ebenfalls enge Anbindung an die Behandlungsmöglichkeiten eines Akut-
Krankenhauses, die sich aus dem im Gegensatz zum indikationsspezifischen stets
labileren Gesundheitszustand des geriatrischen Rehabilitationspatienten ableitet, möchte
ich hier als weitere Qualitätsfaktoren ergänzen. Besonders Herausstellen für das
Entlassungsmanagement oder besser ein sektorenübergreifendes Patientenmanagement
möchte ich die zentrale Rolle des Hausarztes. Er hat im ambulanten Bereich die Aufgabe
zu erfüllen, die der Geriater in einer qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgung im
Krankenhaus erfüllt: seinen geriatrischen Patienten mit hoher Kompetenz und
idealerweise ebenfalls fundiertem geriatrischem Wissen als Casemanager zu begleiten
und bezüglich der für seine Situation sinnvollen Inanspruchnahme dessen, was
theoretisch medizinisch-technisch möglich ist, zu beraten. Der Hausarzt ist der zentrale
Partner, mit dem Behandlungskonzepte frühzeitig abgestimmt werden sollten und von
dessen Einbezug und Kooperation wesentlich die Sicherung bzw. ein Ausbau des
erreichten Behandlungserfolgs abhängt. Er ist auch derjenige, der – zumindest solange
es noch keine flächendeckenden geriatrischen Weiterbildungscurricula für
niedergelassene Ärzte gibt, in besonderer Weise durch Fortbildungsangebote,
Qualitätszirkel u.ä. von den geriatrisch tätigen Ärzten im Krankenhaus unterstützt und
einbezogen werden sollte.
78

1
Schließlich setzt der nahtlose Übergang des geriatrischen Patienten in den ambulanten
Bereich und sein oft erhöhter Zeitbedarf für die Rekonvaleszenz neben dieser
strukturierten und fest in den stationären Behandlungsabschluss integrierten
Kommunikation mit den Nachbetreuern auch differenzierte Weiterbehandlungs- bzw.
Weiterversorgungsstrukturen für den Übergang voraus, die vom Setting den Bedürfnissen
und begrenzten therapeutischen Kapazitäten des Patienten angepasst sind und zugleich
Ökonomisierungsreserven im Behandlungsprozess darstellen können. Ich darf in diesem
Zusammenhang allerdings anmerken, dass ich es noch nicht für erwiesen halte, ob bspw.
eine ambulante geriatrische Rehabilitation, die sich in ihrem Setting an der etablierten
indikationsspezifischen ambulanten Rehabilitation orientiert, für den funktionell auf einem
deutlich eingeschränkteren Level stehenden geriatrischen Patienten Sinn macht, oder ob
nicht eher die tagesklinische Behandlung mit ihren noch stärker strukturierenden und
pflegerisch begleitenden Elementen die angemessenere Form nicht-vollstationärer
geriatrischer Behandlung darstellt.
Lassen Sie mich, bevor ich mich abschließend noch einigen Problempunkten der
Umsetzung eines qualitativ hochwertigen geriatrischen Versorgungsstandards im
Krankenhaus zuwende, auch an dieser Stelle noch einmal die von mir benannten
Qualitätsstandards synoptisch zusammenfassen: Es bedarf der systematischen
Identifikation geriatrischer Patienten bereits in der Aufnahmephase im Krankenhaus. Es
bedarf geriatrischer Kompetenz bereits am Anfang der Behandlungskette. Es bedarf beim
geriatrischen Patienten der Koordination des Behandlungsprozesses durch einen
generalistisch orientierten Geriater, der die notwendige und sinnvolle medizinische
Versorgung, ggf. auch durch Spezialisten initiiert und begleitet. Es bedarf eines
konstanten geriatrischen Teams, das auf Basis eines umfassenden Assessments an
einem idealerweise zusammen mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem
Hausarzt abgestimmtem Behandlungsziel gemeinsam und in kontinuierlicher Reflexion
und ggf. Modifikation der erzielten Ergebnisse arbeitet. Es bedarf eines fest strukturierten
Entlassungs- bzw. Übergangsmanagements, das die Sicherung des
Behandlungsergebnisses durch Einbezug und Abstimmung mit allen Nachbehandlern und
Nachbetreuern sicherstellt und schließlich spezifischer Versorgungsstrukturen, die diesen
Übergang ggf. erleichtern.
Chancen und Probleme
• Verankerung geriatrischer Kompetenz in der
Primärversorgung des Krankenhauses ?
• Qualität und Quantität ?
• Geriatrie im DRG-System ?
• Geriatrische Frührehabilitation / Rehabilitation ?
• Lösungsansätze ?
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6
79

1
Chancen und Probleme im Kontext gegenwärtiger Strukturen und Entwicklungen
Welche Chancen, Fragen und Probleme ergeben sich nun aus den gegenwärtigen
Strukturen und Entwicklungen im Gesundheitssystem für die Umsetzung einer qualitativ
hochwertigen geriatrischen Versorgung im Krankenhaus?
Ich kann hier nur einige Aspekte anreißen:
Zunächst zu meiner Forderung nach geriatrischer Kompetenz in der Primärversorgung im
Krankenhaus, die ich für unentbehrlich halte: Die Frage ist, wie sich dies in der Praxis
realisieren lässt, insbesondere inwieweit dies durch so genannte Geriatrisierung der
Fachdisziplinen zu gewährleisten ist, oder es doch möglichst flächendeckend
fachabteilungsunabhängige Geriater bzw. eigenständige geriatrische Fachabteilungen
geben muss. Grundsätzlich halte ich eine Geriatrisierung aller Fachdisziplinen für sinnvoll
und perspektivisch notwendig. Und dies sollte auch von den Fachgesellschaften selbst
ernst genommen und nicht mit den üblichen Hinweisen, man behandle doch schon immer
auch ältere Patienten, abgetan werden. Andererseits wird sich die Geriatrie als Disziplin
nur etablieren und auf die anderen Disziplinen entsprechenden Einfluss im Sinne dieser
Geriatrisierung ausüben können, wenn sie an den Universitäten mit Lehrstühlen, im
Studium mit eigenen Curricula, in den ärztlichen Weiterbildungsordnungen zumindest mit
Schwerpunkten und in den Kliniken mit Ausbildungskapazitäten und damit zumindest
partiell auch eigenen Abteilungen vertreten ist. Auch für die m.E. dringend erforderliche
geriatrische Fort- und Weiterbildung im hausärztlich-ambulanten Bereich werden kurz- bis
mittelfristig die entscheidenden Impulse durch praktiziertes sektorenübergreifendes
Patientenmanagement aus den geriatrischen Abteilungen der Kliniken kommen müssen.
Eine weitere Anmerkung zu Qualität und Qualitätssicherung in der Geriatrie: Dieses
Thema wird im allgemeinen gern anhand von Anhaltszahlen zur Strukturquallität diskutiert
bspw. der Personalschlüssel, der Mitarbeiterqualifikationen etc. Ich habe bewusst darauf
verzichtet , diese Zahlen, wie sie ja seit langem in den entsprechenden Empfehlungen der
BAG nachzulesen sind, hier noch einmal anzuführen. Etwas schwieriger wird es schon mit
Prozessqualitätskriterien, wenngleich ja hiervon einiges z.B. in die OPS 8.550
eingeflossen ist - was ich sehr begrüße! Relativ bescheiden sieht es demgegenüber
immer noch auf dem Gebiet der Ergebnisqualitätssicherung aus, obgleich hier doch
eigentlich das zentrale Interesse der Versorgungsforschung liegen muss. Es wäre derzeit
kaum möglich, evidenzbasierte Qualitätskriterien für die Weiterentwicklung geriatrischer
Versorgungsstrukturen vorzulegen. Nun mag man zurecht darauf verweisen, dass dies
auch mit einer Fülle methodischer Probleme zusammenhänge und die Ergebnisqualität in
anderen, vor allem konservativen Fachdisziplinen auch nicht besser abgesichert sei. Hier
wird allen Disziplinen – gerade auch unter DRG-Aspekten - noch ein weites Arbeitsfeld ins
Haus stehen.
Ich möchte im Kontext dieser Tagung aber noch auf einen anderen Aspekt aufmerksam
machen: das Gleichgewicht zwischen strukturellen z.B. fachlichen Qualifikationsanforderungen
an die geriatrische Behandlung einerseits und dem notwendigen,
aber auch finanzierbaren quantitativen Personalbedarf auf der anderen Seite. Es nützt
nichts, Behandlungskonzepte zu entwickeln, deren Strukturstandards derart hoch
angesetzt sind, dass die Leistung nicht mehr bezahlbar ist und damit am konkreten
Patienten nicht mehr ankommt. Für mich ist es eine hochspannende und für die Chancen
des künftigen Ausbaus flächendeckender geriatrischer Versorgungsstrukturen
wahrscheinlich elementare Frage, wo und in welchen Organisationsformen das optimale
Verhältnis zwischen fachlicher Qualifikation und quantitativer Präsenz der an geriatrischer
80

1
Behandlung Beteiligten liegt. Hier ist für mich noch vieles offen und diese Frage muss
primär unter Aspekten der Ergebnisqualität untersucht werden.
Als nächster Punkt einige Worte zum DRG-System. Grundsätzlich erscheint der
geriatrische Behandlungsansatz im Hinblick auf ein DRG-System in vieler Hinsicht
beispielhaft: Die frühe Identifizierung von Risiken, patienten- statt
berufsgruppenorientierte Prozessabläufe, abgestimmte Behandlungspläne mit klaren
Behandlungszielen, enge fachabteilungsübergreifende Kooperationen,
berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit im geriatrischen Team, über regelmäßige
Teambesprechungen und Zielreflexion in die Behandlungsprozesse integrierte
Qualitätssicherungszyklen, all dies, meine Damen und Herren, sind
Behandlungskonzepte, die im Hinblick auf ein unter DRG-Bedingungen gefordertes
effizientes Behandlungsmangement mit dem Ziel, ein bestmögliches
Behandlungsergebnis in kürzestmöglicher Zeit zu erreichen, nur als richtungsweisend
bezeichnet werden können.
Demgegenüber steht allerdings die Eindimensionalität der Behandlung, zu der das DRG-
System geradezu herausfordert und die dem geriatrischen Behandlungsansatz diametral
entgegensteht. In einem pauschalierten Entgeltsystem wird der Leistungserbringer sich -
soweit irgend verantwortbar - stets in seiner Diagnostik und seinen therapeutischen
Leistungen sehr eng auf die Diagnose beschränken, die zur Aufnahme geführt und damit
die DRG und deren Relativgewicht bestimmt. Gezielt nach anderen Problembereichen
und potentiell relevanten Störungen und Erkrankungen zu suchen und diese in das
Therapiekonzept einzubeziehen, wäre betriebswirtschaftlich geradezu kontraproduktiv. Es
ist daher sehr zu begrüßen, dass der Gesetzgeber im neuen Fallpauschalenkatalog durch
die Einführung einiger so genannter geriatrischer Fallpauschalen - geknüpft an die
Prozedur 8.550 „geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung“ - zumindest prinzipiell
die Chance eröffnet hat, auch einen breiteren geriatrischen Behandlungsansatz inklusive
zumindest frührehabilitativer Maßnahmen zu realisieren. Inwieweit diese Fallpauschalen
und ihre Bewertung ausreichen, geriatrische Behandlungskonzepte auch im bisherigen
Umfang umzusetzen, bleibt abzuwarten. Die Kostenträger, deren medizinische Dienste,
aber auch die geriatrischen Einrichtungen selbst sollten ein Interesse daran haben, die
Auslegungskriterien der OPS 8.550, die übrigens eine Reihe der von mir angesprochenen
Qualitätskriterien berühren, eher streng zu fassen, um die entsprechenden DRGs wirklich
nur den Einrichtungen zukommen zu lassen, die diese Leistungen auch den
Behandlungsbedürfnissen geriatrischer Patienten entsprechend erbringen.
Stichwort Frührehabilitation / Rehabilitation: Der vom Gesetzgeber explizit in §39 Abs. 1
aufgenommene Begriff der Frührehabilitation umfasst zu weiten Teilen sehr treffend die
bei geriatrischen Patienten in der Regel erforderlichen, die Akutbehandlung begleitenden
rehabilitativen Maßnahmen. Frührehabilitation ist hierbei aber an die Notwendigkeit der
akutstationären Krankenhausbehandlung geknüpft. Auch die Behandlungspflicht des
Leistungserbringers im Rahmen einer DRG-Pauschale endet prinzipiell mit dem Ende der
Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten mit den Mitteln des Krankenhauses. Es stellt
sich die Frage, wo geriatrische Patienten, qualitativ hochwertig! - und damit beziehe ich
mich auf die von mir vorgetragenen Kriterien – , weiterbehandelt werden sollen, wenn
noch rehabilitativer Behandlungsbedarf, aber ohne die Notwendigkeit akutstationärer
Krankenhausbehandlung besteht. Denn auch Verlegungsstrategien zwischen
Krankenhäusern bspw. einer vorbehandelnden Chirurgie des Krankenhauses A in die
Geriatrie des Krankenhauses B setzen die akutstationäre
81

1
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit in der Geriatrie zumindest zum
Übernahmezeitpunkt voraus. Weitere unter Aspekten einer qualitativ guten Versorgung
durchaus fragwürdige Implikationen der Fallpauschalenverordnung auf die
Verlegungspraxis möchte ich hier lieber nicht weiter ausführen.
Im Augenblick ist noch schwer abzusehen, welche Dynamik die neuen Entgeltstrukturen
im Krankenhaus generell und speziell im Bereich der Geriatrie entfalten werden.
Kostenträger in Bundesländern mit geriatrischer Versorgung ausschließlich im
Rehabilitationsbereich rechnen zwar mit einer Zunahme der Rehabilitationsanträge,
haben jedoch hierauf über ihr Prüfrecht gewisse Steuerungsmöglichkeiten. Kostenträger
in Bundesländern mit beiden geriatrischen Versorgungsformen fürchten in Zukunft
regelmäßig Doppelkosten im Akut- und Rehabereich. In den Bundesländern mit
ausschließlicher (oder nahezu ausschließlicher) geriatrischer Versorgung im
Krankenhausbereich wäre die Verortung rein rehabilitativer Behandlung geriatrischer
Patienten zu diskutieren. Darüber hinaus bleibt abzuwarten, wie weit die unter landesweit
unterschiedlichen Voraussetzungen kalkulierten geriatrischen DRG-Pauschalen den
Fortbestand geriatrischer Krankenhausabteilungen in den verschiedenen Bundesländern
sichern können.
Angesichts dieser Situation werden vermehrt auch neue Überlegungen und Konzepte
entwickelt, die es durchaus sorgfältig zu prüfen gilt. Ich erwähne nur Stichworte wie
Komplexpauschalen, neue Übergangspflegekonzepte, integrierte Versorgungsmodelle.
Aus der Perspektive des Kompetenz-Centrums Geriatrie habe ich versucht, Ihnen, sehr
geehrte Damen und Herren, einen Kriterienkatalog an die Hand zu geben, an dem solche
Modelle und künftige Versorgungskonzeptionen in Berlin zu messen wären, wenn Sie
eine qualitativ hochwertige geriatrische Versorgung sicherstellen möchten.
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
Kompetenz-Centrum Geriatrie (Leiter: Dr. med. Norbert Lübke) , Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg, Tel. 040 / 25 169-491, Fax: 040 / 25 169-499
7
82

1
Prof. Dr. Elisabeth Steinhagen-Thiessen / Bundesarbeitsgemeinschaft
Klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG) / Evangelisches
Geriatriezentrum Berlin (EGZB):
Anforderungen für eine qualitativ hochwertige
stationäre geriatrische Versorgung in Berliner
Einrichtungen unter Berücksichtigung der
GEMIDAS-Erkenntnisse
Weiterentwicklung der stationären
geriatrischen Versorgung in Berlin
Anforderungen für eine qualitativ hochwertige
geriatrische Versorgung in Berliner
Einrichtungen unter Berücksichtigung der
GEMIDAS-Erkenntnisse
Prof. Dr. med. Elisabeth Steinhagen-Thiessen
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
Stoffwechsel-Centrum der Charité Campus Virchow
Aspekte der Qualitätssicherung
• Strukturqualität
– Ausstattung (räumlich, personell)
– Qualifikation des Fachpersonals
• Prozeßqualität
– Behandlungskonzept
– Behandlungsdokumentation
• Ergebnisqualität
– Änderungen im funktionellen Status
– Änderungen im subjektiven Befinden
– Entlassung/Verlegung/Mortalität
83

1
Stellenplan des therapeutischen Teams
• Ärzte 1:10 bis 1:12
(FA mit Weiterbildung Geriatrie)
• Pflegekräfte 1:1,4 bis 1:1,8
• Krankengymnastik 1:8 bis 1:12
• Ergotherapie 1:10 bis 1:12
• Massage- u. Badeabteilung 1:20 bis 1:30
• Logopädie 1:30 bis 1:40
• Sozialarbeit 1:40 bis 1:50
• Neuropsychologie 1:40
• Seelsorge 1:100
• Diätassistenz 1:100
• Konsiliardienst für alle
angrenzenden Fächer
• Musiktherapie (optional)
Geriatrisches Minimum Data Set
( Gemidas)
• Ziel
– Standardisierte Minimaldokumentation zur Erfassung und Evaluation
der Ergebnisqualität in der Geriatrie (interne und externe
Qualitätskontrolle)
• Anforderungen
– Praktikabel in der klinischen Routine (voll- und teilstat.)
– Valide und reliable Verfahren/Instrumente
– Herstellung von Vergleichbarkeit
• Verfahren
– Formlose Anmeldung, dezentrale Datenerfassung
– Datentransfer an Zentralregister
– Einheitliche Quartals- und Jahresstatistiken
84

1
Das Geriatrische Minimum Data
Set (Gemidas), Version 3.0
Aspekt B asisdaten Ergänzungsdaten
Demographie Geburtsjahr Postleitgebiet
G eschlecht
W ohnsituation
Alleinlebend
Behandlung Behandlungsform Voll-/teilstationär
Aufnahmedatum Erstaufnahmedatum
Letztes Akutereignis
Entlassungsdatum Berechnungsfreie Tage
Behandlungstage
Herkunftsort
Unmittelbar/ursprünglich
Entlassungsort
Grund für Änderung
Leitdiagnose (ICD 10) Komorbidität (Schweregrad)
Begleitdiagnosen (ICD 10)
Hilfeleistungen [A+E] Hilfsmittelneuverordnungen
Funktioneller Pflegestufe A [A+E] Pflegestufe S* [A+E]
S ta tus Barthel-Index [A+E] M MSE
Timed Up & Go [A+E] Kognitiver Status*
Ergebnis subjektiv ICID H-C ode*
Ergebnis objektiv
* optionale Daten; [A+E]: Aufnahme und Entlassung
Gemidas Erfassungsprogramm V3.0
85

1
Gemidas - Technische Umsetzung
Einheitliche Erfassung vor Ort
Transfer per Diskette oder E-mail
Zentrale Auswertung nach
Vollständigkeits- und Plausibilitätskontrolle
Quartalsweise Erstellung
von Vergleichsstatistiken
GEMIDAS im Bundesgebiet
Stand 2002
© 2003 Borchelt
86

Relativer Anteil
Relativer Anteil
1
Krankenhausprofile I - Hauptdiagnosen Sortiert
nach Versorgungsform (§109/§111/beide) und KH-ID
Neurolog. Orthopäd.-Traumatol. Internistisch Sonstige
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1
9
17
24
32
55
71
Krankenhaus-ID
102
111
117
978
12
50
101
118
14
KH-Profile II - Aufnahme-Barthel
000-020 025-045 050-070 075-095 100
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1
9
17
24
32
55
71
An 100 fehlende Prozent: Missing Data
102
111
117
978
Krankenhaus-ID
12
50
101
118
14
87

Relativer Anteil
Relativer Anteil
1
KH-Profile III - Entlassungsort
Pflegeheim Privat Tk Verlegung Exitus Sonstiges
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1
9
17
24
32
55
71
102
111
117
978
Krankenhaus-ID
12
50
101
118
14
KH-Profile IV - Zugangsart
Direkt
Verlegung
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1
9
17
24
32
55
71
102
111
117
978
Krankenhaus-ID
12
50
101
118
14
88

Relativer Anteil
1
KH-Profile V - Zugangszeitpunkt
Akut Früh Regulär Spät Ohne
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
1
9
17
24
32
55
71
102
111
117
978
Krankenhaus-ID
12
50
101
118
14
Vorverweildauer und Verweildauer: Vergleich
der Verteilungen §109 vs. §111
§109 §111
700
600
Anzahl Patienten 1998
500
400
300
200
Mittelwertdifferenz: 7,0 Tage
Effektstärke: 30,9% SD
MW-Diff.: 1,8 Tage
Effekt: 11,8% SD
100
0
-83 -76 -69 -62 -55 -48 -41 -34 -27 -20 -13 -6 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84
Ta ge Vorverweildaue r
Ta ge Verw eilda uer
89

1
Historie
1996 Entwicklung von Gemidas
1997 Routine – alle Bundesländer, Mitglieder BAG
1999 flächendeckend in Hessen
2000 flächendeckend in Bayern als GIDAT
2002 volle DRG – Kompatibilität
2003 Modellprojekt: Gemidas QM
Ziel
Ausbau des Qualitäts-Management-Systems mit
Benchmarking
„best practice“
90

1
Schleswig-Holstein-Studie
Nach 2 Jahren
50 % der Patienten im Pflegeheim nach
„herkömmlicher Versorgung“ nur im
Akutkrankenhaus
Nach 2 Jahren
75 % der Patienten zu Hause nach abschließender
Versorgung in einer
Geriatrie
Trend: Neuentlassung in ein Pflegeheim
14
12
Prozent
10
8
6
4
2000
2001
2002
2003
2
0
§109 §111 §109/111
Versorgungs vertrag
© 2003 Borchelt
91

1
Qualitätsbericht
• ab 2005 erstmalig
• Basisteil + Systemteil
• d. h. die Daten werden in 2004 erstellt !
Qualitätsbericht
Basisteil
• § 108/109 zugelassene Krankenhäuser
• einheitliches Schema für alle
• alle 2 Jahre
• verpflichtende Maßnahmen:
• alle diagonstischen Leistungen
• alle therapeutische Leistungen
• aufwendige Leistungen
• Mindesanforderungen / Mindesmengen auch pro
Mitarbeiter
• Ausnahmetatbestände
92

1
Systemteil (weniger standardisiert)
• krankenhausspezifische Besonderheiten
• Aufbauorganisation
• Ablauforganisation
• Krankenhausdarstellung im Wettbewerb
• Besonderheiten
• Vergleichbarkeit
Systemteil
besonders gefordert:
• Qualitätspolitik
( z. B. Information für Patienten, Leitbild,
Unternehmensgrundsätze)
• Qualitätsmanagement
(z. B. Patientenorientierung, Mitarbeiterführung,
Beschwerdemanagement, Mitglied in der BAG)
• Bewertung von Projekten
(z. B. Gemidas, Gemidas QM)
93

1
Bisher Erreichtes
Qualitätsmerkmal OPS 8-550
.... wurde bisher erreicht
.... Wahrung der Qualität
.... weitere Forderungen durchsetzen
1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung
1-770 Multidimensionales geriatrisches Screening
und Minimalassessment
Excl.: Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (1-771)
Hinw.: Hier soll die Kurzform des Basisassessments kodiert
werden. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Untersuchung
von mindestens 3 Funktionsbereichen (Mobilität,
Selbsthilfefähigkeit und Kognition) voraus, die
mit standardisierten Messverfahren untersucht werden
94

1
1-77 Geriatrische Funktionsuntersuchung
1-771 Standardisiertes geriatrisches Basisassessment
(GBA)
Excl.: Geriatrische frührehabilitativee Komplexbehandlung
(8-550)
Hinw.: Die Anwendung dieses Kodes setzt die Untersuchung
von mindestens 5 Funktionsbereichen (Mobilität,
Selbsthilfefähigkeit, Affekt, Kognition und
soziale Situation) voraus, die mit standardisierten
Messverfahren untersucht werden
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Mindestmerkmale:
• Rehateam unter fachärztlicher Behandlungsleitung
• Standardisiertes geriatrisches Assesment in mindestens 5 Bereichen
(Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale
Versorgung)
• Schriftlicher wöchentlicher Behandlungsplan mit Teambesprechung
• Therapeutische Pflege durch Fachpflegepersonal
• Einsatz von mindestens 2 Therapeutengruppen (Physiotherapie,
Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, physikalische
Therapie)
• Gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische
Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren
95

1
8-551 Frührehabilitation
Voraussetzung für zukünftige Abrechnung von DRG‘s der
Frührehabilitation
„Pflegekräfte mit Weiterbildung Rehabilitation und
Langzeitpflege“
und außerdem ..... (Begleitmaßnahmen)
Qualitätsbericht
Verhandlung von Mindestmengen-Verträgen für Integrierte
Versorgung
Qualität (OPS - 8-550)
Facharzt
Klinische Geriatrie
TEAM komplett, unter geriatrischer Leitung, alle !
Strukturmerkmale
Akut-Medizin
räumliche & personelle
Voraussetzungen
EKG, Röntgen, Sonographie,
Endoskopie, etc.
96

1
Prof. Dr. med. E. Steinhagen-Thiessen
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin
Tel. 030 / 450 - 553 717
Fax 030 / 450 - 553 947
Elisabeth.Steinhagen-Thiessen@charite.de
Reinickendorfer Str. 61, 13347 Berlin
97

1
Dr. Christian Zippel / Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft „Geriatrische
Rehabilitation“ der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation / MEDIAN
Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation
nach § 111 SGB V – Auslaufmodell oder
notwendige Ergänzung der geriatrischen
Krankenhausversorgung?
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Herzlich Willkommen!
Wohnortnahe stationäre geriatrische Rehabilitation nach
§ 111 SGB V – Auslaufmodell oder notwendige Ergänzung
der geriatrischen Krankenhausversorgung?
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Durch politisch-historische Entscheidungen ist
die stationäre Geriatrie in den Bundesländern
den Krankenhäusern nach § 108 (§109) SGB V
und/oder
dem klinischen Rehabilitationsbereich nach § 111 SGB V
zugeordnet worden
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
98

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Aufteilung in geriatrische Akut- und Rehabilitationseinrichtungen
Bundesland
Stationäre akutgeriatrische
Einrichtungen
Stationäre geriatrische
Reha bilita tionseinrichtungen
1997 2000 1997 2000
Baden-W ürttemberg 0 7 35 39
Bayern 2 2 33 45
Berlin 22 16 1 1
Brandenburg 10 10 0 1
Bremen 2 4 0 0
Hamburg 7 10 0 0
Hessen 11 24 3 2
Meckl.-Vorpomm. 1 1 1 4
Niedersachsen 9 9 8 8
Nordrhein-Wes tfalen 51 58 7 15
Rheinland-Pfalz 1 1 2 10
Saarland 2 1 4 5
Sachsen 1 6 1 3
Sachsen-Anhalt 15 25 0 1
Schleswig-Holstein 4 5 0 0
Thüringen 3 5 0 0
Gesamt 141 184 95 134
Quelle: 4. Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend), Berlin, Januar 2002
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Kapazitäten in geriatrische Akut- und Rehabilitationseinrichtungen
Quelle: 4.Altenbericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend), Berlin, Januar 2002
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
99

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
• In Bayern, Baden-Württemberg oder Mecklenburg-Vorpommern
dominieren die Einrichtungen nach § 111 SGB V
• In Berlin, Brandenburg oder Hessen bestimmen die
Geriatrischen Krankenhäuser nach § 108 SGB V
die stationäre Geriatrie
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Gründe für die Einordnung der akutgeriatrischen Kliniken
nach §108 / §109 SGB V:
• Einbeziehung in den Landeskrankenhausplan
• Möglichkeit der Direkteinweisung ohne Kassenzustimmung
• Investitionskosten durch das Bundesland
• Inhaltlich: Bessere Möglichkeit akutdiagnostischer und –
therapeutischer Interventionen und Frührehabilitation bei
akuten oder interkurrenten Erkrankungen und Komplikationen
auf Grund von Multimorbidität und chronischer Verläufe
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
100

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Gründe für die Einordnung der geriatrischen Kliniken nach § 111
SGB V:
• Investitionskosten durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen
und Träger
• Direkter Einfluss der Gesetzlichen Krankenversicherungen auf
Gestaltung und Belegung wegen Zustimmungspflicht der Gesetzlichen
Krankenversicherungen zur stationären Aufnahme („geplante
Einweisungen“)
• Geringere Pflegekostensätze
• Inhaltlich: Rehabilitation ist zentraler Inhalt der Geriatrie - „das
Herzstück der Geriatrie ist die Rehabilitation“
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Beleg Nr. 1
Zitat von Prof. Dr. E. Steinhagen-Thiessen
Quelle: Ärzte-Zeitung 28.Oktober 1995
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
101

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Beleg Nr. 2
Charakteristika des geriatrischen Patienten (PD Dr. Dr. C. Koeppel, 2003):
• Älterer Patient, ausgeschieden aus dem Berufsleben. Das biologische
Alter, nicht das chronologische Alter ist entscheidend. Er ist in der
Regel über 70 Jahre alt.
• Multimorbidität mit chronischen Erkrankungen, auch mit kognitiven
Defiziten
• Fähigkeitsstörungen, die von Relevanz für die Bewältigung des Alltags
sind
• Eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit, drohende, bestehende und/oder
zunehmende Pflegebedürftigkeit
• Aufwendiges Entlassungsmanagement: Hilfsmittelverordnung,
Wohnraumanpassung, zu schulende Angehörige u.a.m.
Diese Definition des geriatrischen Patienten bestätigt den hohen
Rehabilitationsbedarf und die Notwendigkeit wohnortnaher
Versorgung in der Geriatrie
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Beleg Nr. 3
Aus den Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung
der BAG der Klinisch–Geriatrischen Einrichtungen e.V.
Diese Mitarbeiterstruktur ähnelt denen von Rehabilitationseinrichtungen
Quelle: Empfehlungen für die Klinisch-Geriatrische Behandlung. BAG der Klinisch–Geriatrischen Einrichtungen e.V.
(Hrsg. H.P.Meier-Baumgartner, G. Hain, P. Oster, E. Steinhagen.Thiessen, W. Vogel), Fischer, Jena 1998
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
102

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Beleg Nr. 4
Therapeutische Prozedurenziffern OPS-Nr. 8-550 ff. (DRG-Kodierungs-Katalog)
“die geriatrischen Prozeduren werden anerkannt, wenn die Notwendigkeit
einer geriatrischen Rehabilitation anerkannt ist” Dr. R. Neubart, 09.01.2004
Quelle: Aus Mitteilungen der BAG der geriatrisch-klinischen Einrichtungen 2003
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Geriatrische
Komplexbehandlungen
im DRG-Fallpauschalen-Katalog
Quelle: Fallpauschalen-Katalog 2003
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
103

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Kriterien für einen Übergang von der
Frührehabilitation in die Rehabilitation (1)
• Die vitalen/vegetativen Parameter (Herz-Kreislauf, Blutdruck, Atmung
usw.) sind stabil
• Die Akutdiagnostik und -therapie ist weitgehend abgeschlossen
• Bestehende Begleiterkrankungen, Schädigungen und Komplikationen
bedürfen keiner unmittelbaren (akuten) Krankenhausbehandlung
• Stabilität des Kreislaufs, Belastbarkeit und Kooperationsfähigkeit des
Patienten erlauben mehrmals täglich Rehabilitationsmaßnahmen von
mind. 15 Minuten Dauer
• Der Patient wünscht eine fortführende Rehabilitation
Quelle: Aus Unterlagen der BAG Geriatrisch-klinischer Einrichtungen e.V. 2003
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Kriterien für einen Übergang von der
Frührehabilitation in die Rehabilitation (2)
• Begleiterkrankungen und Komplikationen können vom Fachpersonal
der Rehabilitationsklinik oder -abteilung behandelt werden
• Es liegen keine Begleiterkrankungen oder Komplikationen vor, die
durchgehend eine aktive Teilnahme an der Rehabilitation verhindern
(Komplikationen der Grundleiden, z.B. durch ein Dekubitalulkus,
verhindern nicht die Teilnahme an der Rehabilitation)
• Die medizinische, besonders medikamentöse Therapie ist weitgehend
festgelegt
• Komplikationen der Grundleiden, z.B. durch ein Dekubitalulkus,
verhindern nicht die Teilnahme an der Rehabilitation
Quelle: Aus Unterlagen der BAG geriatrisch-klinischer Einrichtungen e.V. 2003
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
104

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Beide geriatrische Strukturen können ihre Leistungen optimal erbringen,
falls sich dieses im Finanzierungssystem (DRG, Pflegesätze) niederschlägt
Leistungs-
Erbringer
Krankenhäuser
§108 SGB V
Leistung
Rehabilitationseinrichtungen
§111
SGB V
„Akutgeriatrische Behandlung“
DRG – ja
(gleicher Katalog wie
z.B. Fachabt. für Innere
Medizin)
Nein
Geriatrische
Akutbehandlung
§ 39 SGB V
Geriatrische
Frührehabilitation
§ 39 SGB V
DRG – ja, angepasst
(„Frühreha-DRG’s“)
(Krankenhausbehandlung
geriatrischer Patienten
kommt nicht ohne
Früh-rehabilitation aus)
Nein
(landesspez. Alternativ-
Lösungen müssen überall
dort erwogen werden, wo
geriatrische
Frührehabili-tation an
Krankenhäu-sern nicht
ausreichend vorgehalten
wird)
Geriatrische
Rehabilitation
§ 40 SGB V
Nein
(landesspez. Alternativ-Lösungen
müssen überall dort erwogen werden,
wo geriatrische
Rehabilitationseinrichtungen nicht
ausreichend vorgehalten werden)
DRG – nein
(Geriatrische Rehabilitation bleibt als
indikationsüber-grei-fendes
Rehabilitations-angebot be-stehen und
wird außerhalb der DRG’s vergütet)
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Fazit 1:
• Für beide Formen geriatrischer Strukturierung gibt es gute Gründe
• Es ist entscheidend, was geschieht. Das ist wenig abhängig von
der rechtlichen Konstruktion
• Die ökonomischen Zwänge im DRG-System werden die künftigen
Strukturen in der Geriatrie beeinflussen
• Bis zum Vorliegen genügender Erfahrungen sollte der „status quo“
erhalten werden !
• Die geriatrische Rehabilitation ist keine Ergänzung der Akutgeriatrie
(z.B. in Berlin), sondern gleichberechtigter Bestandteil eines
„abgestuften geriatrischen Versorgungssystems“
• Die Akutgeriatrie ist keine Ergänzung der geriatrischen Rehabilitation
(z.B. in Bayern, Baden-Württemberg, Mecklenburg-Vorpommern),
sondern gleichberechtigter Bestandteil eines „abgestuften
geriatrischen Versorgungssystems“
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
105

1
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Fazit 2:
• Beide Formen geriatrischer Kliniken und Abteilungen sind in der Lage,
Akutbehandlungen mit Frührehabilitation und Rehabilitation
durchzuführen,
- die nach § 108 SGB V mehr in Akuttherapie und Frührehabilitation,
- die nach § 111 SGB V mehr in der medizinischen Rehabilitation
• Beide Formen geriatrischer Kliniken und Abteilungen sind in der Lage,
„Drehtüreffekte“ zu verhindern oder zu reduzieren (die unter DRG –
Bedingungen drohen)
• Philosophie der Akutbehandlung mit Frührehabilitation:
•sie zielt auf das Überleben und Überstehen einer Krankheit mit
frühem Beginn rehabilitativer Maßnahmen.
•sie hält die Option auf eine optimale Rehabilitation aufrecht.
• Philosophie der Rehabilitation:
•es geht um Überwindung von disabilities und handicaps (ICIDH),
um participation und functioning (ICF) zu erreichen
•„Rehabilitation vor Pflege“ muss grundsätzlich gelten !
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
Wohnortnahe geriatrische Rehabilitation
Die geriatrische Rehabilitation ist kein
Auslaufmodell, sondern bleibt Herzstück
der Geriatrie
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
PD Dr. med. Christian Zippel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
B e r l i n, 13.01.2004
106

1
Stellungnahme Themenblock II
Angesichts der fortgeschrittenen Zeit fand die Diskussion zum Themenblock II im Rahmen
der abschließenden Gesamtdiskussion statt. Lediglich ein Statement soll deshalb an
dieser Stelle – redaktionell zusammengefasst – wiedergegeben werden.
Herr Dr. Köppel (Vivantes) :
Die im Vortrag von Herrn Dr. Lübke befürwortete „Geriatiesierung“ der anderen
Fachdisziplinen, zur Sicherstellung einer geriatrischen Kompetenz bei der
Primärversorgung im Krankenhaus ist, ist nicht uneingeschränkt gutzuheißen.
Die Führung einer geriatrischen Tagesklinik ist zurzeit defizitär. Häufig lehnen die Kassen
eine Einweisung ab. Die Transportzuzahlung verschärft das Problem zusätzlich.
107

1
Zusammenfassung der Abschlussdiskussion
Die Abschlussdiskussion ist redaktionell bearbeitet und gekürzt wiedergeben.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Ich denke, die krankenhausplanerische Ausweisung von geriatrischen Abteilungen ist in
diesem Kreis unstrittig. Ich möchte darüber hinaus 2 Fragen zur Diskussion stellen:
1. Benötigen wir ein engeres Netz von geriatrischen Abteilungen, insbesondere um die
Wohnortnähe zu gewährleisten, oder reicht es, nur wenige auszuweisen, weil durch
die „Geriatriesierung“ der anderen Disziplinen sowieso nur komplizierte geriatrische
Fälle in geriatrischen Abteilungen behandelt werden? Welche Rolle kommt den
neurologischen Fachabteilungen und der neurologischen Rehabilitation zu? Wie sollte
man sich positionieren zu Fragen
- Geriatrie im Allgemeinkrankenhaus versus geriatrischer Solitärstandort?
- geriatrische Rehabilitation versus neurologische Frührehabilitation?
2. Kann man Prozessqualität staatlich steuern? Wäre dies z.B. dadurch möglich, dass
man die Teilnahme an Gemidas zur Voraussetzung für eine Aufnahme in den
Landeskrankenhausplan macht? Qualität und Quantität sind miteinander untrennbar
verbunden. Gibt es von Ihrer Seite konkrete Vorschläge zur
Mindestmengenproblematik in der Geriatrie?
Bei der Diskussion dieser Fragen bitte ich Sie zu berücksichtigen, dass wir mit der
aktuellen Fortschreibung des Krankenhausplanes die Regelungstiefe bewusst reduziert
haben und an dieser Tendenz auch festhalten werden. Deshalb wäre, wie in der
Subdisziplin Kardiologie z.Zt. angestrebt, auch in der Geriatrie die Angebotsregelung über
ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs.1 Satz 5 SGB V denkbar. Die in der
Kardiologie vermutete Überversorgung sehe ich in der Geriatrie allerdings nicht.
Zur 1. Frage:
Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB):
Für ältere Patienten ist einer wohnortnahen Versorgung in jedem Falle der Vorzug zu
geben. Die Verteilung im Osten Berlins ist da eher ungünstig. Als Mindestgröße einer
geriatrischen Abteilung sind dabei 65 Betten zu fordern. Und sicher ist eine geriatrische
Abteilung in einem Allgemeinkrankenhaus günstiger als ein geriatrischer Solitärstandort,
besonders in Anbetracht zu zunehmenden Auflösung von Abteilungsgrenzen.
Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz):
Wir sind ein Unfallkrankenhaus im Südwesten von Berlin und haben eine hohe Zahl an
geriatrischen Patienten. Wir bekommen auch sehr viele Anfragen zur Übernahme
geriatrischer Patienten aus anderen Krankenhäusern. Mit dem Universitätsklinikum
Benjamin Franklin ist eine gute Kooperation vorhanden. Ich glaube, für so ein großes
Klinikum wie Steglitz ist es unheimlich wichtig, dass in der Nähe eine Geriatrie vorhanden
ist, die sach- und fachgerecht behandeln kann.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Ich persönlich habe es früher immer ein bisschen mit Bedauern gesehen dass Fachärzte,
wie Chirurgen, Orthopäden usw. die Geriatrie als Entsorgungseinheit betrachten haben, in
die man Patienten verlegt, mit denen man selber nicht gut klar kommt, eben
arbeitsintensive Patienten. Wäre nicht zu fordern, dass solche Kliniken wie Steglitz eine
108

1
eigene Geriatrie aufbauen, um gar nicht erst zuzulassen, dass ungeliebte Patienten
„abschoben“ werden?
Herr Dr. Koeppen (St. Marien Krankenhaus Lankwitz):
Es erfordert persönliche Kontakte zu den Kollegen, um zu erreichen, dass die Geriatrie
nicht als minderwertig betrachtet wird, sondern als kompetente Abteilung, die ganz
bestimmte Aufgaben übernimmt. Dann ist man keine Verlegenheitslösung für ungeliebte
Patienten. Ich sehe das in unserem Falle eindeutig so.
Ob das Klinikum Steglitz eine eigene Abteilung haben sollte, kann ich nicht entscheiden.
Ich denke, wir sind ganz gut. Wir liegen räumlich sehr nahe, das ist ideal. Und ich glaube
auch, dass eine Geriatrie in einem kleineren Haus ganz gut untergebracht ist. Unsere
Patienten sind oft glücklich, wenn sie aus dem großen Klinikum zu uns kommen.
Herr Dr. Köppel (Vivantes):
Die eben genannten Mindestgröße von 65 Betten für eine geriatrische Abteilung möchte
ich eher nach oben korrigieren.
Ob eine geriatrische Abteilung in einem Allgemeinkrankenhaus besser ist als eine
Solitärgeriatrie ist nicht eindeutig zu sagen. Mit einem funktionierenden wirtschaftlichen
Management können auch letztere Einrichtungen erfolgreich arbeiten.
Ungeliebte Patienten in der Geriatrie gibt es nicht, wohl aber Problemfälle. Wer nimmt
diese, wenn wir sie nicht nehmen? Die Geriatrie stellt sich dieser Aufgabe. So kann es
dann letztendlich auch einmal in Ausnahmefällen dazu kommen, wie häufig kritisiert wird,
dass Patienten, die jünger als 65 Jahre sind, hier behandelt werden.
Neurologische Abteilungen befinden sich nicht in Konkurrenzsituation zu geriatrischen.
Die fachlichen Bahnen zur Patientenzuweisung sind vorgegeben.
5 bis 10 Prozent der gegenwärtig tagesklinisch behandelten geriatrischen Patienten
können vermutlich auch durch ambulante Rehabilitationsangebote versorgt werden.
Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB):
Der „ungeliebte“ Patient gehört einer vergangenen Epoche an. Die Geriatrie in
Deutschland kann stolz sein auf ihre Behandlungserfolge. Wichtig ist nach der
Akutbehandlung eine schnelle Überweisung in die Geriatrie, verbunden mit einer gut
organisierten Weiterbehandlung durch andere erforderliche Fachdisziplinen (z.B. in Form
von Konsiliardiensten).
Herr Albrecht (Diakonisches Werk):
Ich glaube, die abstrakte Frage „Geriatrie im Allgemeinkrankenhaus oder Solitärgeriatrie“
gibt es in der Realität in Berlin gar nicht mehr. Die wenigen Berliner Solitärgeriatrien
haben sich organisiert, haben Qualitätsstandards in den Behandlungsprozessen
aufgebaut (über die später noch diskutiert werden soll) und arbeiten gut mit anderen
Krankenhäusern zusammen, das ist entscheidend.
Frau Maigatter (Dominikus-Krankenhaus, Geschäftsführung)
Ich möchte mich, da wir gerade den Entwurf des Feststellungsbescheides zur
Fortschreibung des Krankenhausplanes bekommen haben, noch einmal konkret zur
Situation im Norden äußern. Wir haben Ihnen in der Anhörung den Abbau von 11 Betten
in der Chirurgie angeboten. Wir wissen, dass besonders im Bereich der Chirurgie die
109

1
Verweildauer weiter nach unten gehen wird und wir freie Kapazitäten in den
Krankenhäusern bekommen werden. Da der Bedarf in der Geriatrie aufgrund der
demographischen Entwicklung sicherlich höher werden wird, dies bestätigt uns auch die
extreme Fallsteigerung in der Geriatrie im Jahr 2003, bitte ich Sie, dies in Ihrer
Teilfortschreibung zur Geriatrie zu berücksichtigen.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Ich schlage vor, dass wir nun zur zweiten Frage wechseln, dem Komplex der Qualität in
der stationären Versorgung. Es wäre krankenhausplanerisch Neuland, wenn man die
Beteiligung an bestimmten Qualitätssicherungsprogrammen zur Voraussetzung einer
Ausweisung von bestimmten Leistungsstrukturen im Landeskrankenhausplan macht. Mir
scheint das aber grundsätzlich ein möglicher Weg zu sein. Wie sehen Sie das? Sollte die
Teilnahme an einem Qualitätssicherungsprogramm, wie z.B. das von Frau Prof. Dr.
Steinhagen-Thiessen vorgestellte Gemidas-Projekt, eine Voraussetzung für die Aufnahme
in die Krankenhausplan sein, oder spricht aus Ihrer Sicht mehr dafür, dies z.B. im Wege
des Vertragsgeschäfts zu regeln?
Herr Prof. Schulz (HELIOS Klinikum Berlin):
Die Entscheidung über eine Beteiligung an Qualitätssicherungsmodellen, bei denen
interne, vielleicht sensible Daten weitergegeben werden, liegt beim Träger. Die
entscheidende Sache ist die: Wenn eine Geriatrie bestehen will, muss sie
Qualitätskriterien erfüllen und dies auch offen legen.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Ich stehe immer auf dem Standpunkt: Wer nichts zu verbergen hat, kann auch seine
Daten auf den Tisch legen.
Herr Warnach (Wichern-Krankenhaus/Spandau):
Ich wollte noch einmal die Diskussion zum Stichwort Solitärgeriatrien aufgreifen. Wir
haben heute gesehen, wie wertvoll die Gemidas-Daten sind. Ich glaube, gerade über so
ein einheitliches Qualitätsergebnisinstrument wie Gemidas wäre es auch feststellbar, ob
da wirklich ein qualitativer Unterschied zwischen Solitärgeriatrien und Geriatrien in
Allgemeinkrankenhäusern besteht. Eine einheitliche Regelung der Qualitätssicherung
würde ich begrüßen.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Ich halte es für jedes Haus für strategisch sehr günstig, wenn es an einem solchen
Programm teilnimmt. Ich glaube, in zehn Jahren wird die Frage, ob eine komplette
Beteiligung an einem solchen Programm sinnvoll ist, gar nicht mehr gestellt. Die
Beteiligung wird dann selbstverständlich sein. Ich sage das auch noch vor einem anderen
Hintergrund und ich spreche jetzt einmal als Staatssekretär für den Verbraucherschutz:
Für mich ist eine der wesentlichen Aufgaben bis zum Ende der Legislaturperiode 2006,
dass wir Verbraucherschutz im Gesundheitsbereich schaffen. Das heißt, dass wir so viele
Daten wie möglich – natürlich kritisch bewertet auf ihre Aussagekraft – sammeln und auch
veröffentlichen. Alleine die Information „nimmt teil“ oder „nimmt nicht teil“ hat einen
Aussagewert. Die Schlussfolgerungen bleiben dem Leser überlassen. Für mich wäre
damit in Zukunft für die Geriatrie die Aussage, ob ein Haus sich an Gemidas beteiligt oder
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nicht, eine wichtige Aussage. Irgendwann wird es marktrelevant sein, was ein Haus zur
Qualitätssicherung und Eigendarstellung beiträgt.
Herr Albrecht (Diakonisches Werk):
Ist durch den Qualitätsbericht nach § 137b SGB V nicht schon ein
Qualitätssicherungsprogramm installiert? Ich frage deshalb, weil ich vermeiden möchte,
dass wir Doppelungen auch in der Diskussion miteinander haben. Diskutieren wir hier
vielleicht etwas, was schön längst auf den Weg gebracht ist? Gerade die Frage „Nimmst
Du teil an Qualitätssicherungsmaßnahmen?“ ist meines Erachtens dadurch abgedeckt.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Wir werden jede Doppelung vermeiden. Aber die Diskussion ist schwierig. Wenn Sie sich
die drei Qualitätssicherungssystemen ansehen, die heute praktiziert werden, - KTQ,
EFQM, Joint Commission -, dann gibt es ziemlich eindeutige Merkmale zur Bewertung der
Systemunterschiede. Jedes hat seinen eigenen Informationsgehalt. So etwas muss man
wissen und einschätzen können. Deshalb ist die Aufgabe des Transparent-Machens eine
anspruchsvolle Aufgabe. Doch sie ist der einzige Ausweg aus der bürokratischen
Wahnvorstellung, man könne alles steuern.
Wir müssten also darüber diskutieren, ob Gemidas dasselbe ist, was die Qualitätsberichte
nach § 137 SGB V bereits erfassen oder etwas anderes. Ich sehe Kopfschütteln. Mit
Gemidas hätten wir also zwei Informationen.
Frau Prof. Dr. Steinhagen-Thiessen (EGZB):
Gemidas bietet andere Aussagen als die Qualitätssicherung nach § 137 SGB V.
Herr Dr. Lübke (Kompetenzzentrum Geriatrie des MDK):
Ich möchte davor warnen, die Qualitätsanforderungen immer höher zu schrauben, so
dass die Leistung irgendwann nicht mehr umsetzbar ist. Es muss das Verhältnis zwischen
Anforderung an eine Leistungserbringung und dem, was letztendlich für den Patienten
entscheidend ist, gewahrt bleiben.
Herr Dr. Borchelt (EGZB):
Man muss nicht unbedingt Mitglied bei der BAG sein, um sich an Gemidas zu beteiligen.
Der § 137 SGB V fordert die Beteiligung an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen.
Gemidas ist dafür ein Beispiel.
Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Man muss einen pragmatischen Weg gehen. Wir werden uns jetzt ein paar Gedanken
dazu machen, wie wir diesen Qualitätsgesichtspunkt aufnehmen können.
Herr Dr. Köppel (Vivantes):
Ich möchte noch etwas zum tagesklinischen geriatrischen Angebot sagen. Wir erhalten in
Patientenumfragen hierzu stets eine sehr positive Beurteilung. Auch wenn die
Finanzierung zur zeit strittig ist, stellt dieses Versorgungsangebot für eine bestimmte
Patientenklientel eine hervorragende Lösung dar.
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Herr Staatssekretär Dr. Schulte-Sasse:
Ich danke Ihnen für diesen doch recht produktiven Tag. Ich hoffe, es hat sich auch für Sie
gelohnt, sich einmal auszutauschen.
Für die Dokumentation brauchen wir etwa zwei Wochen. Wir werden Sie Ihnen dann auch
zukommen lassen.
Wir werden dann diese Tagung intern auswerten und dann mit den Kostenträgern hier
aus Berlin reden.
Wenn wir zu einer planerischen Konsequenz auch für uns selber gekommen sind, werden
wir das im Krankenhausbeirat diskutieren.
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Referenten und Ansprechpartner:
Borchelt, Dr. Markus:
Bundesarbeitsgemeinschaft klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG)
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
Reinickendorfer Straße 61
13347 Berlin
Tel.: 030 / 450 – 57 88 58
Fax: 030 / 450 – 55 39 47
E-Mail: Markus.Borchelt@charite.de
Dietrich, Dr. Ulrike:
Dominikus-Krankenhaus
Abteilung für Geriatrie
Kurhausstraße 30 – 34
13467 Berlin
Tel.: 030 / 40 92 – 361
Fax.: 030 / 40 92 – 334
E-Mail: geriatrie@dominikus-krankenhaus-berlin.de
Köppel, Dr. Dr. Claus:
Arbeitsgemeinschaft Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin
Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH
Zentrum für Altersmedizin im Wenckebach-Klinikum
Wenckebachstraße 23
12099 Berlin
Tel.. 030 / 75 61 – 27 00
Fax.: 030 / 75 61 – 28 20
E-Mail: ines.guene@vivantes.de
Lukas, Gabriele:
Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz
Referat Krankenhauswesen
II F 24
Oranienstraße 106
10969 Berlin
Tel: 030 / 90 28 – 17 63
Fax: 030 / 90 28 – 20 59
E-Mail: Gabriele.Lukas@SenGSV.Verwalt-Berlin.de
Lübke, Dr. Norbert:
Kompetenz-Centrum Geriatrie beim MDK-Hamburg
Postfach 261621
20506 Hamburg
Besucheradresse: Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg (8. Stock)
Tel: 040 / 25169 – 491
Fax: 040 / 25169 – 499
E-Mail: info@kcgeriatrie.de
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Schulte-Sasse, Dr. Hermann:
Staatssekretär in der Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Oranienstraße 106
10969 Berlin
Tel: 030 / 90 28 – 27 00
Fax: 030 / 90 28 – 20 51
Steinhagen-Thiessen, Prof. Dr. Elisabeth:
Bundesarbeitsgemeinschaft klinisch geriatrischer Einrichtungen e.V. (BAG)
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
Reinickendorfer Straße 61
13347 Berlin
Tel.: 030 / 45 94 – 19 00 / 01
Fax: 030 / 450 – 55 39 47
E-Mail: Elisabeth.Steinhagen-Thiessen@charite.de
Zippel, PD Dr. Christian:
Arbeitskreis Geriatrische Rehabilitation der Deutschen Vereinigung für
Rehabilitation
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
Zepernicker Straße 1
13125 Berlin
Tel: 030 / 94 01 – 26 30
Fax: 030 / 94 01 – 26 44
E-Mail: chzippel@t-online.de
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Teilnehmerliste
Frau Dr. Ute Abet
Herr Albrecht
Herr Dr. Bischoff-Everding
Herr Norbert Bethge
Herr Dr. Blau
Herr Dr. Markus Borchelt
Herr Dr. M. Braun
Herr Diethelm Brune
Herr Dr. Johannes Bruns
Vivantes Klinikum Prenzlauer Berg
(Klinik für Innere Medizin – Geriatrie)
BKG: Diakonisches Werk
BKG: Vivantes
Krankenhaus Bethel
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
- Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-geriatrischer
Einrichtungen e.V. (BAG)
- Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
Malteser Krankenhaus (Abteilung für Geriatrie)
Ev. Johannesstift / Wichern-Krankenhaus
- Evangelisches Krankenhaus Hubertus
- Ärztekammer Berlin - Krankenhausausschuss
Frau Ingeborg Cordes Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Herr Christoph Decker Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Frau Dr. Ulrike Dietrich
Dominikus-Krankenhaus
(Abteilung Innere Medizin / Geriatrie)
Frau Ingeborg Dillmann Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Herr Axel Feyerabend
Frau Maren Gienapp
Frau Dr. Gisela Gottschling-Grüner
Frau Gerlinde Hasenbrink
Herr Oliver Heide
Herr Dr. Reinhold Heinzler
Herr Hoffmann
Frau Susanne Jacob
Ev. Waldkrankenhaus Spandau
Malteser Krankenhaus
Ev. Waldkrankenhaus Spandau
BKG: Vivantes
BKG-Geschäftsstelle
Vitanas-Krankenhaus für Geriatrie
Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen
(MASGF) Potsdam
Vitanas-Krankenhaus für Geriatrie
Herr Dr. Dr. Claus Köppel Arbeitskreis Klinische Geriatrie der Ärztekammer Berlin /
Vivantes: Wenckebach-Klinikum - Klinik für Innere
Medizin/Geriatrie
Herr Dr. Klaus-Michael Koeppen
Frau Elke Krüger
Frau Krupke
Herr Joachim Küchler
Herr Dr. Norbert Lübke
St: Marien-Krankenhaus Lankwitz (Abteilung für Geriatrie)
BKG: Paritätischer Wohlfahrtsverband
BKG: VPK/BDPK
BKG: Caritas
Kompetenz-Centrum Geriatrie (Hamburg)
der Spitzenverbände der Krankenklassen und der MDK-
Gemeinschaft
Frau Gabriele Lukas Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
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Frau Dr. Maigatter
Frau Dr. Christine Mende
Frau Dr. Cornelia Metzinger
Dominikus-Krankenhaus (Geschäftsführung)
Ida-Wolff-Geriatriezentrum Neukölln
Krankenhaus Bethel Lichterfelde (Abteilung für Geriatrie)
Frau Dr. Kristina Mohr Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Frau Silvia Özkaraman
Herr Dr. Pfrommer
Frau Dr. Pistorius
Herr Hans-Jürgen Reinecke
Frau Dr. Rech
Frau Dipl. med. Ruschitzka
Herr Georg Schmidt
Herr Dr. Henning Schaefer
BKG: Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH
Dominikus-Krankenhaus
MDK
BKG-Vorstand
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
MDK
Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
Qualitätsbüro Berlin - Landesgeschäftsstelle
Herr Dr. Frank Schieritz Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Herr Martin Schmahl Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
Herr Sebastian Schmink
Frau Barbara Schmitz
Kaufmännische Krankenkasse
(Krankenhauszentrum Leipzig)
Verband der privaten Krankenversicherungen
Herr Dr. Schulte-Sasse Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und
Verbraucherschutz
- Staatssekretär -
Herr Prof. Dr. H.-J. Schulz
Herr Prof. Dr. J. Schulz
Herr Slama
Frau Prof. Dr. Elisabeth
Steinhagen-Thiessen
Frau Dr. Bettina Steinmüller
Frau Töpel
Frau Dr. Ullmann
Herr Martin Warnach
Herr Dr. H.J. Wehselau
Frau Wieck
Herr PD Dr. Christian Zippel
Krankenhaus Lichtenberg (Abteilung für Geriatrie)
HELIOS Klinikum Berlin
BKG
- Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-geriatrischer
Einrichtungen e.V. (BAG)
- Evangelisches Geriatriezentrum Berlin (EGZB)
Ev. Waldkrankenhaus Spandau (Abteilung für Geriatrie)
BKG: Vivantes (Wenckebach-Klinikum)
HELIOS Klinikum Berlin
Ev. Johannesstift / Wichern-Krankenhaus
Evangelisches Krankenhaus Hubertus (Abteilung für
Geriatrie)
MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
- Arbeitgruppe "Geriatrische Rehabilitation" der
Deutschen Vereinigung für Rehabilitation
- MEDIAN Klinik für Geriatrie und Rehabilitation
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