Neuropsychologische Differenzialdiagnose der Demenzen

Neuropsychologische Differenzialdiagnose der Demenzen
Prof.Dr.Claus-W.Wallesch
BDH-Klinik Elzach
Die Verdachtsdiagnose einer Demenz wird meist vom Hausarzt gestellt. In der Praxis genügen
Anamnese, klinische Untersuchung und ein Screeningtest, um die Diagnose zu erhärten. Die weitere
Abklärung und Betreuung erfolgt gemeinsam mit Neurologen bzw. Psychiatern, Spezialambulanzen,
Kliniken und Beratungs- bzw. Hilfseinrichtungen. Die Frühdiagnose zielt vor allem darauf,
behandelbare Erkrankungen auszuschließen. Eine genaue Diagnose ist die Grundlage für eine
adäquate Therapie, Betreuung und Beratung.
Der Begriff Demenz bezeichnet keine Krankheit. Er umfasst vielmehr Symptome, die zu einem
definierten Maß an Behinderung geführt haben. Definitionsgemäß handelt es sich um eine chronische
und behindernde Störung des Gedächtnisses und mindestens einer weiteren höheren Hirnleistung.
Die Demenz kann von vielen Krankheiten verursacht werden.
Epidemiologie
In Deutschland haben derzeit etwa 1 Million Menschen eine Demenz. Es ist daher ein gravierendes
sozialpolitisches und gesundheitsökonomisches Problem. Die Prävalenz steigt mit dem Alter. Bei den
65-69-jährigen sind etwa 1,5% betroffen, bei über 90-jährigen 30%, bei über 100-Jährigen 60%. Die
häufigsten Demenzen sind
- die Alzheimer-Demenz (60%),
- die vaskuläre Demenz (10-15%),
- die Lewy-Körper-Demenz und Demenz bei M.Parkinson (10%) und
- die frontotemporale Lobardegeneration (10%).
Das Risiko für Frauen, an einer Alzheimer-Demenz zu erkranken ist etwa doppelt so hoch wie für
gleichaltrige Männer. Dagegen ist das gesamte Lebenszeitrisiko für Männer, an einer vaskulären
Demenz zu erkranken doppelt so hoch wie für Frauen.
Klassifikation
Grundlage der Demenz-Definition im ICD-10 und im DSM-IV ist die Alzheimer-Demenz (Tab. 1). Bei
Morbus Alzheimer dominieren die Gedächtnisstörungen. Diese stehen aber nicht bei allen
Demenzformen im Vordergrund. Daher wurden inzwischen weitere Kriterien aufgestellt, die aber noch
nicht mit ICD und DSM abgestimmt sind. Eine grundlegende Revision sollte angestrebt werden.
Derzeit kennen ICD-10 und DSM-IV nur die Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz und die Demenz
bei anderen Krankheiten. Andere Krankheiten sind z.B. Morbus Pick, Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung,
Chorea Huntington, Morbus Parkinson und HIV. Die Lewy-Körper-Demenz wurde mittlerweile in den
ICD-10 aufgenommen (G 31.82). Die frontotemporale Demenz kann als „Pick-Krankheit“ klassifiziert
werden(F 02.0).
Für die Diagnose einer vaskulären Demenz wird im ICD-10 der Nachweis einer zerebrovaskulären
Schädigung verlangt. Die Gefäßpathologie bei der Alzheimer-Demenz wird nicht thematisiert.
ICD-10
Demenzsyndrom
G1.1.
Abnahme des Gedächtnisses, am deutlichsten beim Lernen
neuer Information.
Die Beeinträchtigung betrifft verbales und nonverbales
Material
G1.2.
Eine Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten, charakterisiert
durch eine Verminderung der Urteilsfähigkeit und des
Denkvermögens
Ein Grad des Gedächtnisverlustes, der mindestens die
täglichen Aktivitäten beeinträchtigt (zu G1.1) und/oder die
Abnahme kognitiver Fähigkeiten beeinträchtigt die
Leistungsfähigkeit im täglichen Leben (zu G1.2)
DSM-IV
Demenzkernsyndrom
A1.
Entwicklung multipler kognitiver Defizite, die sich zeigen in:
einer Gedächtnisbeeinträchtigung (beeinträchtigte Fähigkeit,
neue Informationen zu erlernen oder früher Gelerntes
abzurufen)
A2.
Mindestens einer der folgenden kognitiven Störungen:
Aphasie, Apraxie, Agnosie, Störung der Exekutivfunktionen
B.
Jedes der kognitiven Defizite aus A1 und A2 verursacht in
bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen oder
beruflichen Funktionsbereichen und stellt eine deutliche

ICD-10
Demenzsyndrom
G2.
Die Wahrnehmung der Umgebung muss ausreichend lange
erhalten geblieben sein (z. B. Fehlen einer
Bewusstseinsstörung). Bestehen gleichzeitig delirante
Episoden, sollte die Diagnose einer Demenz aufgeschoben
werden
G3.
Die Verminderung der Affektkontrolle, des Antriebs oder des
Sozialverhaltens manifestiert sich in mindestens einem der
folgenden Merkmale: emotionale Labilität, Reizbarkeit,
Apathie, Vergröberung des Sozialverhaltens
G4.
Für eine sichere klinische Diagnose sollte G1 mindestens
6 Monate vorhanden sein
Tab. 1
Demenz-Kriterien in ICD-10 und DSM-IV
DSM-IV
Demenzkernsyndrom
Verschlechterung gegenüber einem früheren Leistungsniveau
dar
Die Defizite treten nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs
auf
Die Störung kann nicht durch eine andere Achse-1-Störung
(z. B. Major-Depression, Schizophrenie) erklärt werden
Diagnostik
Die Diagnose Demenz ist vor allem in der Frühphase oft schwierig. In die hausärztliche Praxis
kommen sowohl Patienten, die bei sich selbst eine beginnende Demenz befürchten, als auch
Patienten, bei denen Angehörige bzw. der Arzt selbst Defizite bemerken. Eine möglichst frühe
Diagnose ist wichtig, um behandelbare Grunderkrankungen auszuschließen.
Demenzen werden klinisch diagnostiziert. Die höchste Sensitivität und Spezifität, ob eine Demenz
oder eine zur Demenz führende Erkrankung vorliegt, hat das Urteil eines erfahrenen Arztes.
Untersuchungen sollten nach Möglichkeit ambulant erfolgen. Zur empfohlenen Basisdiagnostik
gehören
- Anamnese und Fremdanamnese,
- neurologische und psychiatrische Beurteilung,
- neuropsychologische Untersuchungen,
- zerebrale Bildgebung,
- Laborausschlussdiagnostik.
Anamnese
Typische Hinweise sind Gedächtnisstörungen und Antriebsschwäche. Häufig sind die Betroffenen
wesensverändert und ziehen sich zunehmend zurück. Gezielt sollte nach Problemen bei der
Alltagsbewältigung gefragt werden, aber auch nach Schwindel, Schlafstörungen, Erschöpfbarkeit und
Gewichtsverlust. Die Patienten haben zunehmende Sprachprobleme, unter anderem bei der
Wortfindung und dem Sprachverständnis. Die Geschwindigkeit des Denkens nimmt ab.
Differenzialdiagnostisch sind alle Hinweise auf neurologische, internistische oder allgemeine
Beschwerden wichtig. Auch der Alkoholkonsum sollte erfragt werden, ebenso die regelmäßige
Einnahme von Medikamenten.
Klinische Untersuchung
Bei vielen Demenzen treten neurologische Defizite auf, z.B. Inkontinenz, Myoklonien oder ein
Parkinson-Syndrom. Bei der allgemeinen klinischen Untersuchung werden Symptome von Grundoder
Begleiterkrankungen erfasst. Im Rahmen der psychiatrischen Beurteilung sollte besonders auf
eine mögliche Depression geachtet werden.
Neuropsychologische Untersuchungen
Neuropsychologische Untersuchungen prüfen sehr sensitiv, ob eine Demenz vorliegt. Sie können aber
die Ursache der Demenz nicht sicher identifizieren. Die Spezifität steigt erheblich, wenn die
Fragestellung eingeengt wird. Es gibt valide Kriterien um z. B. bei diskreten kognitiven Defiziten die
Progression zu einer Demenz vorherzusagen. Auch die Alzheimer-Demenz kann damit von einer
vaskulären Demenz unterschieden werden.

In den meisten Fällen stellt der Hausarzt die Verdachtsdiagnose. Er kann selbst einen Screeningtest
durchführen. Der Patient sollte aber möglichst bald von einem Facharzt für Neurologie/Psychiatrie
mitbetreut werden. In der Praxis hat sich der Mini-Mental-Status-Test (MMST) bewährt.
Bildgebung
Bildgebende Verfahren sind in der Basisdiagnostik unverzichtbar. Die Magnetresonanztomografie
(MRT) ist die Methode der ersten Wahl bei der Primärdiagnostik neuer, unklarer kognitiver Störungen
und Demenz. Die zerebrale Computertomografie (cCT) ist ausreichend, wenn es keine Hinweise auf
eine entzündliche, tumoröse oder metabolische Erkrankung gibt.
Weitere Verfahren wie z.B. die Positronenemissionstomografie (PET), das Perfusions-SPECT (Single
Photon Emission Computed Tomography) oder die Doppler-Sonografie sind nur im Einzelfall sinnvoll.
Labor
Als obligatorische Laborparameter gelten derzeit:
- Blutbild, Differenzial-Blutbild,
- Blutsenkungsgeschwindigkeit,
- Serum-Elektrolyte (Na, K, Ca, Cl, Mg),
- GOT, GPT, γGT, AP, Bilirubin,
- Kreatinin, Harnstoff,
- Glukose,
- Cholesterin, Triglyzeride,
- TSH,
- Vitamin B12, Folsäure,
- Lues- und Borreliosescreening,
- Urinstatus.
Weitere Diagnostik
Weitere spezielle Untersuchungen wie z.B. die Liquordiagnostik oder ein EEG sollten nur in
Einzelfällen erfolgen.
Differenzialdiagnose
In erster Linie müssen behandelbare intrakranielle und internistische Erkrankungen ausgeschlossen
werden, ebenso Depression oder ein Verwirrtheitszustand. Eine frühe Differenzialdiagnose der
degenerativen Demenzen selbst ist weniger wichtig, da es keine therapeutischen Konsequenzen gibt.
Alzheimer-Demenz
Die Diagnose einer Alzheimer-Demenz erfordert eine Gedächtnisstörung plus mindestens eines der
folgenden Symptome:
- Aphasie,
- Apraxie,
- Agnosie,
- Störungen der Exekutivfunktionen.
Klinik
Die Alzheimer-Demenz beginnt schleichend. Zwischen Diagnosestellung und Tod vergehen 4-
12 Jahre. Die Progression ist umso rascher, je jünger die Patienten bei Erkrankungsbeginn sind. Der
Geruchssinn ist oft frühzeitig gestört. Dies trifft allerdings auch auf Patienten mit Morbus Parkinson zu.
Anfänglich sind die Gedächtnis- und Wortfindungsstörungen noch diskret und können überspielt
werden. Die Persönlichkeit, Emotionalität, Schwingungsfähigkeit und der Antrieb sind zunächst noch
intakt. Häufig wird die Diagnose erst gestellt, wenn anderen die Gedächtnisdefizite,
Orientierungsstörungen oder apraktische Handlungsstörungen auffallen. Die typische Symptom-Trias
besteht aus
- Neugedächtnisstörungen,
- visuell-räumlichen Defiziten und
- Benennstörungen.

Im fortgeschrittenen Stadium haben die Patienten oft eine visuelle Agnosie und ideatorische Apraxie.
In selteneren Fällen besteht ein sogenanntes Capgras-Syndrom, bei dem die Betroffenen
nahestehende Personen fälschlich als Doppelgänger mit üblen Absichten identifizieren. Die
sogenannten „happy wanderer“ gehen wegen der Orientierungs- und Gedächtnisstörung öfter
verloren. Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist gestört. Daneben leiden viele unter Depressionen, Wahn,
Angst und Agitiertheit.
Eine Variante der Alzheimer-Demenz ist die posteriore kortikale Atrophie. Hier kommt es früh zu einer
Prosopagnosie und visuellen Agnosie dar, bekannt als „Der Mann, der seine Frau mit einem Hut
verwechselte“. Mehr als die Hälfte der Betroffenen entwickelt das Vollbild einer Alzheimer-Demenz.
Diagnose
In unkomplizierten Fällen genügt die Basisdiagnostik. In Zukunft werden voraussichtlich biologische
Marker und spezielle Bildgebungsverfahren an Bedeutung zunehmen.
Vaskuläre Demenzen
Die vaskuläre Demenz ist keine Erkrankung, sondern ein Oberbegriff. Sie wird durch Veränderungen
der kleinen und/oder großen Gefäße im Gehirn verursacht. Die Ursache dafür können zahlreiche
Erkrankungen sein. Diese Definition berücksichtigt aber nicht, dass sich zerebrovaskuläre und
degenerative Erkrankungen überschneiden, besonders bei Morbus Alzheimer. Weniger als 10% aller
Demenzen dürften ausschließlich zerebrovaskulär bedingt sein. Die wichtigsten Pathomechanismen
sind
- Multiinfarktsyndrome,
- strategische Infarkte,
- mikropangiopathische Läsionen oder konfluierende Marklagerveränderungen,
- Mikrogefäßveränderungen mit Kapillarverlust.
Im Vordergrund steht die diffuse Mikroangiopathie, die subkortikale arteriopathische Enzephalopathie
(SAE). Sie wird auch als Morbus Binswanger bezeichnet und meist durch eine arterielle Hypertonie
verursacht.
Es ist umstritten, wie häufig sich eine Demenz nach einem ersten Schlaganfall entwickelt. Dies hängt
auch vom verwendeten Diagnosesystem ab. Mehrfach wurden Prävalenzen von 1/3 berichtet.
Teilweise ist dies aber auf Artefakte durch die ICD- und DSM-Definitionen zurückzuführen.
Klinik
Häufig ist der Verlauf schrittweise mit zeitweiligen unvollständigen Verbesserungen. Typische
Symptome bei der subkortikalen arteriopathischen Enzephalopathie sind Gangapraxie, imperativer
Harndrang und Pseudobulbärparalyse.
Diagnose
In den bildgebenden Verfahren stellen sich vaskuläre Läsionen häufig gut dar. Die Befunde können
aber leicht überinterpretiert werden. Für die Diagnose müssen daher klinische und anamnestische
Befunde unbedingt mit einbezogen werden.
Differenzialdiagnose
Besonders schwierig ist die Differenzialdiagnose zum Normaldruckhydrozephalus. Das klinische Bild
ähnelt der Demenz bei subkortikaler arteriopathischer Enzephalopathie sehr. Möglicherweise ist diese
selbst ein Risikofaktor für den Normaldruckhydrozephalus.
Lewy-Körper-Demenz
Lewy-Körperchen in der Substantia nigra sind ein Charakteristikum des Morbus Parkinson. Bei der
diffusen Lewy-Körper-Erkrankung treten sie dicht gepackt im Neokortex auf. Patienten mit Lewy-
Körper-Demenz haben außerdem häufig Alzheimer-Plaques und Neurofibrillen. Es ist bis heute
umstritten, ob sich die Lewy-Körper-Demenz von Morbus Alzheimer und Morbus Parkinson abgrenzen
lässt. Möglicherweise ist sie nur ein Extrem eines Spektrums.
Die Erkrankung betrifft sowohl das cholinerge als auch das dopaminerge System. Dies erklärt die
hohe Sensitivität für Neuroleptika und die Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern. Die Häufigkeit
der Lewy-Körper-Demenz wird auf bis zu 5-10% der Demenzen geschätzt.

Klinik
Der Verlauf geht über drei bis sechs Jahre, in Einzelfällen auch länger. Häufig treten Parkinson-
Symptome auf. Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz haben Patienten mit Lewy-Körper-Demenz
extrapyramidale Symptome, fluktuierende kognitive Defizite und visuelle oder akustische
Halluzinationen. Sie neigen zu Stürzen und Synkopen. Geht über mehr als ein Jahr eine Parkinson-
Symptomatik voraus, wird die Demenz als parkinsonassoziiert klassifiziert.
Diagnose
Die Erkrankung kann mit guter Spezifität klinisch diagnostiziert werden. In vielen Fällen wird die
Diagnose aber erst nach unerwartet heftigen Reaktionen auf die Behandlung der Halluzinationen mit
Haloperidol gestellt.
Im Dopamin-Transporter-SPECT zeigt sich eine Hypoperfusion bzw. ein Hypometabolismus
parietotemporookzipital.
Frontotemporale Lobardegeneration
Nach derzeitigem Wissen sind frontotemporale Lobaratrophien eine Gruppe neurodegenerativer
Erkrankungen, die sowohl Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede haben. Am häufigsten ist die
frontotemporale Demenz mit 70-80%. Deutlich seltener sind die semantische Demenz mit 10-20% und
die primär progressive Aphasie mit 5-10%. Insgesamt stellt die Gruppe mit über 10% der Demenzen
die zweithäufigste Ursache degenerativer Demenzerkrankung dar. Bei Patienten unter 65 Jahren sind
frontotemporale Atrophien und Alzheimer-Demenz etwa gleich häufig. Frontotemporale
Lobaratrophien können familiär gehäuft auftreten.
Klinik
Sehr frühzeitig verändern die Patienten ihr Wesen und verhalten sich sozial inadäquat. Bei der
semantischen Demenz und der primär progressiven Aphasie treten bald Sprachprobleme auf.
Diagnose
Die Diagnose der frontotemporalen Atrophien wird durch die Konsenskriterien erleichtert (Tab. 2). In
den bildgebenden Verfahren zeigt sich die charakteristische, oft asymmetrische frontotemporale
Atrophie.
Erkrankung Kernsymptome stützende Symptome
frontotemporale
Lobardegenerationen
(gemeinsam)
frontotemporale Demenz
semantische Demenz
primär progressive Aphasie
Tab. 2
schleichender Beginn
langsame Progredienz
Verfall des Sozialverhaltens
verflachter Affekt
verminderte Krankheitseinsicht
flüssige inhaltsleere Spontansprache
Benennstörung mit Verlust der
Wortbedeutungen
semantische Paraphasien
wenig beeinträchtigtes Nachsprechen
unflüssige Spontansprache
Agrammatismus
phonematische Paraphasien
Wortfindungsstörungen
Beginn vor dem 65. Lebensjahr
positive Familienanamnese
Bulbärparalyse
atrophische Paresen
Faszikulationen
Verhaltensstörungen
Perseverationen
Stereotypie
Utilisationsverhalten
Sprech- und Sprachstörungen (verminderter
Sprachantrieb bis zum Mutismus,
Rededrang, Stereotypie, Echolalie, Palilalie)
Primitivreflexe
Inkontinenz
Akinese, Rigor, Tremor
labile Hypertonie
Rededrang
Oberflächendyslexie und -dysgraphie (Lesen
und Schreiben ohne semantische Route)
weitgehend intaktes Rechnen
Verhaltensstörungen
Interesseneinengung
Primitivreflexe
Akinese, Rigor, Tremor
Stottern
Sprechapraxie
Nachsprechen vermindert
Schriftsprache gestört
initial ungestörtes Wortverständnis
Mutismus erst spät

Kriterien der frontotemporalen Lobardegeneration
Demenz bei degenerativen Systemerkrankungen
Der idiopathische Morbus Parkinson ist regelhaft mit neuropsychologischen Auffälligkeiten asooziiert,
z.B. mit Bradyphrenie und diskreten exekutiven Störungen. Die Patienten entwickeln im Vergleich zur
gesunden Bevölkerung im Fünf-Jahres-Verlauf häufiger eine Demenz.
Die progressive supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Olszwewski-Syndrom) ist ebenfalls
eine degenerative Gehirnerkrankung. Sie ähnelt dem Morbus Parkinson. Bei der möglichen Demenz
stehen Antriebs- und Aufmerksamkeitsstörungen und eine verlangsamte psychomotorische
Geschwindigkeit im Vordergrund. Die Erkrankung beginnt meist vor dem 40. Lebensjahr und schreitet
schrittweise voran. Typische Symptome sind die supranukleäre Blicklähmung und verlangsamte
vertikale Sakkaden. Die Patienten stürzen leicht.
Symptomatische Demenzen
Unzählige Krankheiten, Stoffwechselstörungen und Substanzbelastungen können eine Demenz
verursachen. In den meisten Fällen sind Anamnese und Befund richtungsweisend. Zur
Differenzialdiagnose kann die Ableitung eines EEG hilfreich sein.
Fazit
Die Differenzialdiagnose der degenerativen Demenzen untereinander ist wegen fehlender
therapeutischer Alternativen noch wenig bedeutsam. Das wird sich ,it der Entwicklung spezifischer
Behandlungen z.B. des M.Alzheimer ändern. Wichtig ist heute vor allem der frühe Ausschluss einer
behandelbaren Demenzursache.