Rauchen und chronisch- obstruktive Atemwegserkrankungen

Medizin und Wissenschaft
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Rauchen
und
chronischobstruktive
Atemwegserkrankungen
Klaus-Dieter Kolenda
Durch das Rauchen werden bevorzugt die Lungen
vor zahlreichen anderen Organen geschädigt
1 . Im Bereich der Atemwege spielt sich nahezu
die Hälfte aller durch das Rauchen bedingten
Gesundheitsschäden ab. Ein großer Teil dieser
Gesundheitsschäden endet tödlich. Dies gilt
insbesondere für die Lungencarzinome, aber
auch für die chronisch-obstruktive Lungenkrankheit
mit oder ohne Emphysem (COPD),
der wichtigsten Form der chronisch-obstruktiven
Atemwegserkrankungen 2 . Dazu gehört außerdem
als zweite große Volkskrankheit im Bereich
der Atemwege das Asthma bronchiale.
Obwohl COPD und Asthma aus pathogenetischer
Hinsicht zwei grundsätzlich verschiedene
Krankheitsbilder sind und vor allem aus therapeutischen
Gründen unterschieden werden
müssen, gibt es auch viele Gemeinsamkeiten. So
gibt es in der klinischen Praxis nicht selten Patienten,
die nicht eindeutig einer COPD oder einem
Asthma zugeordnet werden können, bei
denen ein Mischbild besteht und beide Diagnosen
gestellt werden müssen. Das gilt insbesondere
für rauchende Asthmatiker. Im Folgenden
soll anhand der neueren Literatur dargestellt
werden, welche Bedeutung das Rauchen für Pathogenese
und Verlauf der beiden chronischobstruktiven
Atemwegserkrankungen hat.
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 1/2006
Rauchen und COPD
Die COPD ist mit Abstand die wichtigste chronische
Krankheit der Atemwege, an der ca. fünf
Millionen Bundesbürger leiden 2,3,4,5,6 . Weltweit
steht die COPD derzeit an der 4. Stelle der Todesursachen.
Sie ist die einzige Volkskrankheit,
deren Inzidenz weiter zunimmt, sodass sie wahrscheinlich
im Jahre 2020 weltweit an der 3.
Stelle der Todesursachenstatistik nach der koronaren
Herzkrankheit (KHK) und den cerebrovaskulären
Erkrankungen stehen wird 2,3,4 .
Die Zahl der Todesfälle durch COPD wird in
Deutschland auf ca. 20 000-30 000/Jahr geschätzt
2,6 .
Die COPD ist eine allmählich fortschreitende
chronisch-entzündliche Atemwegserkrankung,
die in ca. 90 Prozent der Fälle durch das Rauchen
verursacht ist. Bei Rauchern ist die Sterblichkeit
an COPD um das 14-fache erhöht. Daneben
geht die Erkrankung bei etwa 10 Prozent
der Fälle auf andere verursachende Faktoren
zurück, zu denen Asbest, Kadmium, Kohle-,
Gold- und Getreidestaub sowie möglicherweise
auch Kobalt, Baumwollstaub, Holz- und Papierstaub
und bestimmte Metalle (Mangan, Quecksilber,
Nickel, Zink, Platin, Chrom, Beryllium,
Aluminium usw.) gehören 2 . Die volkswirtschaftlichen
Belastungen durch die COPD sind enorm.
Die Gesamtkosten werden in Deutschland auf
ca. sechs bis acht Milliarden Euro/Jahr geschätzt,
eingeschlossen sind dabei ca. 24 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage
und ca. zwei Millionen
Krankenhaustage/Jahr aufgrund einer COPD 3 .
Langjähriges Zigarettenrauchen (z. B. 20 Zigaretten
pro Tag über 20 Jahre entsprechend 20
packyears) führt in der Regel ab der 4.-5. Lebensdekade
zu produktivem Husten, der eine
beginnende oder fortgeschrittene COPD anzeigt
3 . Damit einhergehend kommt es zum Verlust
der Zilien und einer Zunahme der Schleimdrüsen
in den Hauptbronchien, zu Entzündungen,
Epithelveränderungen, Fibrose und einem
Sekretstau in den peripheren Atemwegen und
einer Hypertrophie der Bronchialmuskulatur
mit entsprechenden Gefäßveränderungen. Eine
weitere wichtige Veränderung bildet sich im Bereich
der peripheren Atemwege aus. Hier kommt
es zu einer Destruktion der Alveolen und einem
Verlust der Flexibilität der Atemwege, des elastischen
Rückstoßes und der Gasaustauschoberfläche.
Dafür ist vor allem ein chronischer Entzündungsprozess
verantwortlich, der durch aktivierte
Makrophagen und neutrophile Granulozyten
gekennzeichnet ist und mit einer Freisetzung
verschiedener Mediatoren einhergeht, zu
denen auch Proteasen gehören. Die Folge ist ein
Ungleichgewicht von Proteasen und Anti-Proteasen.
Letztere sind Schutzfaktoren, deren
Konzentration im Lungengewebe genetisch fest-

(Fotos: BilderBox)
Abb. 1: FEV 1 -Verläufe männlicher Raucher in Abhängigkeit von den
Rauchgewohnheiten und der persönlichen Disposition. * Arbeitsabläufe
etc. (aus 3)
gelegt ist. Der bekannteste dieser Schutzfaktoren
ist das Alpha-1-Antitrypsin. Bei einem homozygoten
Mangel kommt es bei Patienten sehr
frühzeitig zu einem ausgeprägten Emphysem.
Diese Zusammenhänge erklären, warum nicht
alle Raucher, d. h. ca. 40 Prozent der erwachsenen
Männer und ca. 30 Prozent der erwachsenen
Frauen in
Deutschland, an einer
COPD erkranken, sondern
nur ein Teil von ihnen, etwa
15 Prozent 3,5,7 .
Mithilfe der Lungenfunktionsdiagnostik
lassen sich diese
Zusammenhänge veranschaulichen.
Das forcierte exspiratorische
Volumen in einer
Sekunde (FEV 1 ) als Ausdruck
der Lungenfunktion
fällt im Verlauf des normalen
Altersprozesses bei Nie-Rauchern
um etwa 30 ml/Jahr ab.
Der Abfall ist bei Rauchern unabhängig
von der Entwicklung
einer COPD etwa doppelt so
hoch. Bei 10-20 Prozent der
Raucher, der so genannten „anfälligen
Raucher“, ist dieser Verlust jedoch auf
über das Fünffache gesteigert (150-200 ml/Jahr)
und es entwickelt sich eine COPD 3,5,8 . In der
Abbildung 1 sind diese Zusammenhänge graphisch
dargestellt. Die Beendigung des Rauchens
führt in jedem Lebensalter zu einer Abflachung
der Beschleunigung des FEV 1 -Abfalls
und einer verbesserten Lebenserwartung im
Vergleich zu Weiter-Rauchern sowie zu einer
Minderung der Symptome der COPD 3 . Rauchen
der Mutter in der Schwangerschaft gilt
heute als ein COPD-Risikofaktor
für das Kind, jugendliche
Raucher erreichen
nicht die normale
Lungenfunktion. Passivrauchen
im erwachsenen
Alter ist ein wahrscheinlicher,
aber bislang
nicht sicher nachgewiesener
Risikofaktor
für eine COPD.
Rauchen und Asthma
bronchiale
Das Asthma bronchiale
ist die zweite große
chronische Volkskrankheit
der Atemwege,
von der ca.
acht Millionen Bundesbürger
betroffen
sind 2,9 . An den Folgen eines Asthma bronchiale
sterben in Deutschland nach vorsichtiger Schätzung
pro Jahr bis zu 1 000 Personen, von denen
viele Fälle bei konsequenter Behandlung vermeidbar
wären 2 . Die volkswirtschaftliche Bedeutung
des Asthma bronchiale ist
ebenfalls groß. Die Gesamtkosten werden
in Deutschland auf 2,6 Milliarden
Euro/Jahr geschätzt 2 . Krankheitskosten
für Kinder und Erwachsene mit
mittelschwerem allergischem Asthma
bronchiale errechneten sich auf 2 200-
2 700 Euro/Patient und Jahr, bei
schweren Formen resultierten 7900-
9 300 Euro/Patient und Jahr 9 . Die
Kosten für die vielfach schwereren
Krankheitsverläufe nicht allergischer
Asthmaformen dürften noch wesentlich
höher anzusetzen sein.
Asthma bronchiale ist eine chronischentzündliche
Atemwegserkrankung
auf dem Boden einer bronchialen
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Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität), die
häufig mit einer allergischen Diathese einhergeht.
Die genetische Prädisposition ist ein gesicherter
Risikofaktor für die Entstehung von
Asthma und Allergie. Ihr Anteil an der Krankheitsentstehung
wird auf bis zu 75 Prozent geschätzt
9 . Neben dem allergischen Asthma unterscheidet
man das so genannte intrinsische Asthma,
das wahrscheinlich durch Virusinfekte im
Kindes- oder Erwachsenenalter ausgelöst wird 2 .
Welchen Zusammenhang gibt es zwischen Rauchen
und Asthma bronchiale? Trotz verschiedener
Studien zu diesem Thema ist eine gesicherte
ursächliche Beziehung bisher nicht nachzuweisen
1 . Aber es gibt deutliche Hinweise dafür, dass
das Asthma bronchiale im klinischen Verlauf
durch Zigarettenrauchen ungünstig beeinflusst
wird 10 . Zunächst fördert das Rauchen das Auftreten
von Infekten im Bereich der Lunge und
der Bronchien, ein Faktor, der sich sicher ungünstig
auf den Verlauf eines Asthma bronchiale
auswirkt 11 . Zum Zweiten können auch Patienten
mit einem Asthma bronchiale zusätzlich
durch das Rauchen eine COPD ausbilden, die
zu einer Parenchymzerstörung mit Ausbildung
eines Emphysems führt, sodass ein Mischbild
von Asthma und COPD entsteht 12 . In der Praxis
werden solche Fälle relativ häufig beobachtet.
Zum Dritten kann das Rauchen bei Asthmatikern
die Hyperreagibilität der Bronchien
verstärken und dadurch den Verlauf eines
Asthmas ungünstig beeinflussen 13,14 .
Beim Jahreskongress der European Respiratory
Society (ERS) 2004 in Glasgow wurde ebenfalls
berichtet, dass das Rauchen für Patienten mit
Asthma bronchiale ein deutlicher Risikofaktor
ist 15 . Bei einer Nachuntersuchung von Patienten
mit schwerstem Asthma zeigte sich, dass die
Mortalität bei rauchenden Asthmatikern mit 28
Prozent deutlich über der bei Nichtrauchern mit
zehn Prozent lag. Als Erklärung wurde angenommen,
dass das Rauchen neben den medizinischen
Auswirkungen als Prädiktor für eine
mangelnde Fähigkeit, sich selbst und die Krankheit
ausreichend kontrollieren zu können, gelten
müsse. Außerdem sei die Therapie bei rauchenden
Asthmatikern schwieriger. Theophyllin
werde doppelt so schnell ausgeschieden und
viele Raucher zeigten eine „Cortisonresistenz“.
Kürzlich wurde berichtet, dass aktives Zigarettenrauchen
auch die Wirksamkeit von inhaliertem
topischen Corticosteroiden bei mildem
Asthma verschlechtert 16 . Weiterhin wurde auf
dem Kongress in Glasgow berichtet, dass trotz
dieser Zusammenhänge 25 Prozent der Asthmatiker
in Schottland Raucher seien, etwa gleichviel
wie in der Allgemeinbevölkerung. Zahlen über
die Raucherquote bei Asthmatikern in Deutschland
sind in der Literatur leider nicht zu finden.
Der Prozentsatz wird bei erwachsenen Asthmatikern
auf etwa 30 Prozent geschätzt und soll bei
Jugendlichen noch höher liegen 17 .
Da der moderne Mensch etwa 90 Prozent seiner
Zeit in Innenräumen verbringt, wurde die Be-
Abb. 2: Passivrauchen und kindliches Asthma bronchiale. Dargestellt sind der Schweregrad des Asthmas, das Ausmaß
der herabgesetzten Lungenfunktion und die gesteigerte Reaktivität der Bronchien auf Histamin (nach 19; aus 1)
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deutung von Innenraum-Schadstoffen für die
Asthmaentstehung untersucht. Der quantitativ
bedeutsamste Faktor ist neben der Allergenexposition
die Passivrauchbelastung 9 . Diese ist
quantitativ und qualitativ von besonderer Bedeutung
nicht nur für die Verschlimmerung,
sondern auch für die Auslösung asthmatischer
Erkrankungen. Dies gilt sowohl im Kindesalter
als auch für Erwachsene 18 . Abbildung 2 zeigt,
dass der Schweregrad des Asthmas, das Ausmaß
der verminderten Lungenfunktion sowie die gesteigerte
Reaktivität der Bronchien auf Histamin
in einer Studie an 94 Kindern im Alter von
7-17 Jahren mit einer Asthmaanamnese abhängig
davon war, ob die Mutter Raucherin oder
Nichtraucherin gewesen ist 19 . Damit gehört die
Passivrauchexposition zu den prinzipiell am einfachsten
zugänglichen und vollständig vermeidbaren
Risikofaktoren für die Entstehung und
Verschlimmerung eines Asthma bronchiale.
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
(COPD) ist nach dem Lungenkrebs und kardiovaskulären
Krankheiten die wichtigste durch
das Rauchen bedingte Krankheit, der ca. 20 000-
30 000 Menschen/Jahr in Deutschland zum Opfer
fallen. Beim Asthma bronchiale von Erwachsenen
und Kindern verschlechtert das Rauchen
und auch das Passivrauchen den Krankheitsverlauf.
Viele Patienten mit Asthma bronchiale
sind Raucher. Deshalb gehört das Angebot einer
konsequenten Raucherentwöhnung für beide
Patientengruppen zum Programm einer Rehabilitationsklinik.
In der Ostseeklinik Schönberg-Holm wird Patienten
mit COPD oder Asthma bronchiale ein
von unseren Psychologen durchgeführter verhaltensmedizinisch-orientierter
Raucherentwöhnungskurs
angeboten 20,21 . Vonseiten unserer
Ärzte und anderer Mitarbeiter werden die rauchenden
Patienten mit COPD und Asthma
bronchiale zur Teilnahme aufgefordert und motiviert.
Den Patienten, die bei uns das Rauchen
aufgeben wollen, wird vonseiten der Ärzte zusätzlich
eine Nikotinersatztherapie angeboten,
bei der wir uns auf die Erfahrungen des Erfurter
Raucherberatungszentrums stützen 22 . Ein wichtiges
Problem bei der Nachsorge von Patienten,
die bei uns eine Nikotinersatztherapie begonnen
haben, ist die sachgerechte weitere Betreuung
durch die Hausärzte. Aus diesem Grunde wird
die Landesarbeitsgemeinschaft Herz und Kreislauf
in Schleswig-Holstein e. V. 23 in Zusammenarbeit
mit der vor kurzem gegründeten bundesweiten
Ärzte-Initiative Raucherhilfe (AIR) 24
demnächst Kurse für Ärzte zum Erwerb von
Kenntnissen zur Raucherentwöhnung anbieten.
Literatur beim Verfasser oder im Internet unter
www.aerzteblatt-sh.de
Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Ostseeklinik Schönberg-Holm,
An den Salzwiesen 1, 24217 Schönberg
Medizin und Wissenschaft
Edmund-Christiani-Seminar
Ärztek
ztekammer Schleswig-Holstein
www.aeksh
.aeksh.de.de
Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt
ArztF
ztFindex
Vertrauensstelle des Krebsregisters Schleswig-Holstein
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