(Präsentation) (PDF, 1.4 MB) - Jena
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Multiresistente Erreger<br />
Mathias W. Pletz<br />
Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene
Inhalte<br />
1. Wo liegt das Problem?<br />
2. MRSA<br />
3. „3 und 4 MRGN“
Infektionsmedizin…<br />
im 15. Jahrhundert im 21. Jahrhundert ?
Das Ende der Infektionskrankheiten?<br />
‘The book of infectious<br />
diseases can now<br />
ultimately be closed.’<br />
Steinfeld, Surgeon General, 1972<br />
Jesse Leonard Steinfeld
Evolution als Prinzip der Resistenzentwicklung<br />
Unterschiedliche Genotypen<br />
(Mutationsrate 1:10 5 – 1:10 7 )<br />
Antibiotika<br />
Vermehrung der resistenten Bakterien
Resistenzentwicklung am Beispiel<br />
S.aureus<br />
DRSA+LRSA (2006)<br />
GISA (1997)<br />
PRSA (1945) MRSA (1965)<br />
VISA (2002)<br />
Penicillin (1929)<br />
Methicillin (1959)<br />
Vancomycin (1955)<br />
Daptomycin 2004<br />
Linezolid (2000)
Mehr Resistenzen, weniger Antibiotika
No ESKAPE!<br />
Enterococcus faecium (VRE)<br />
Staphylococcus aureus (MRSA)<br />
Klebsiella pneumoniae (KPC, ESBL)<br />
Pseudomonas aeruginosa (POS)<br />
Enterobacter ssp (AmpC)
Resistenzen: MRSA leicht rückläufig, ESBL stark zunehmend<br />
http://sari.eu-burden.info
Inhalte<br />
1. Wo liegt das Problem?<br />
2. MRSA<br />
3. „3 und 4 MRGN“
MRSA-Infektionen in D: vor allem (nosokomiale)<br />
Pneumonie<br />
Anteil Patienten mit MRSA-Infektionen 2003-07<br />
Infektion<br />
Kolonisation<br />
34%<br />
19%<br />
40%<br />
Pneumonie<br />
Bronchitis<br />
prim. Sepsis<br />
Wundinfektion<br />
Hautinfektion<br />
HWI<br />
andere<br />
9 565 MRSA-Fälle<br />
11<br />
MRE-KISS<br />
11
Vancomycin – erhöhte Letalität bei S.-aureus-<br />
Pneumonien<br />
Gonzalez C, Clin Infect Dis 1999<br />
S.-aureus-Pneumonien mit Bakteriämie<br />
Patienten Mortalität Signifikanz<br />
behandelt verstorben<br />
MSSA<br />
Vancomycin<br />
Cloxacillin<br />
17<br />
10<br />
8<br />
0<br />
47 %<br />
0 %<br />
Odds Ratio*<br />
= 14,5<br />
p < 0,01<br />
MRSA<br />
Vancomycin 20 10 50 %<br />
* Risikoquotient
Therapieoptionen bei MRSA: neue Medikamente<br />
Welte, Pletz, IJAA 2010<br />
Linezolid Tigecyclin Daptomycin<br />
Klasse Oxazolidinone Glycylcycline Lipopeptide<br />
Mechanismus Proteinsynthese Proteinsynthese Membranporen<br />
Wirkung bakteriostatisch bakteriostatisch bakterizid<br />
Spektrum Grampositiv Grampositiv und<br />
Gramnegativ (nicht<br />
Pseudomonas ssp)<br />
Grampositiv<br />
NW<br />
Thrombozytopenie,<br />
PNP<br />
Übelkeit, Erbrechen<br />
Rhabdomyolyse<br />
Zulassung Pneumonie, SSTI SSTI, intrabd. Infektionen SSTI, Endokarditis
Inhalte<br />
1. Wo liegt das Problem?<br />
2. MRSA<br />
3. „3 und 4 MRGN“
Einteilung der multi-resistenten GN nach KRINKO
% resistente Stämme<br />
Zeitliche Entwicklung der Resistenzlage<br />
Escherichia coli<br />
www.p-e-g.de/resistenz<br />
4,6<br />
4,6<br />
4,1<br />
6,3<br />
12,1<br />
0,8<br />
0,8<br />
2,6<br />
5,4<br />
10,3<br />
1,4<br />
1,8<br />
4,5<br />
3,4<br />
5,7<br />
0,1<br />
0,0<br />
0,0<br />
0,0<br />
0,2<br />
5,5<br />
7,8<br />
15,0<br />
22,3<br />
26,7<br />
6,1<br />
5,1<br />
6,3<br />
8,2<br />
10,5<br />
1,0<br />
1,0<br />
1,8<br />
5,1<br />
10,3<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Cefuroxim Cefotaxim Piperacillin /<br />
Tazobactam<br />
Meropenem Ciprofloxacin Gentamicin ESBL-<br />
Phänotyp<br />
1995 (n=783) 1998 (n=783) 2001 (n=619) 2004 (n=745) 2007 (n=648)<br />
EUCAST-Grenzwerte
Beta-Laktamasen<br />
Serine-ß-<br />
Laktamasen<br />
Metallo-ß-<br />
Laktamasen<br />
Serine-ß-<br />
Laktamasen<br />
Serine-ß-<br />
Laktamasen<br />
Klasse A Klasse B Klasse C Klasse D<br />
ESBL<br />
-TEM<br />
-SHV<br />
-CTX-M<br />
-AmpC<br />
-CMY, DHA<br />
-MOX, FOX<br />
-OXA-2, -9<br />
-KPC<br />
-GES<br />
-SME<br />
-VIM<br />
-IMP, NDM<br />
-GOB, GIM<br />
Carbapenemasen<br />
-OXA-48<br />
-OXA-23, -24, -<br />
58
Mutationshäufigkeit bei SHV<br />
- 112 verschiedene SHV AS-Sequenzen
Mutationshäufigkeit bei OXA<br />
- 158 verschiedene OXA AS-Sequenzen
Ursache der rasanten Verbreitung<br />
60 / 100 Putenschnitzel in Berlin E. coli – ESBL +<br />
Prof. Gastmeier, NRZ Charite
Sepsis<br />
S2k-LL Sepsis,<br />
Pseudomonas-wirksames Betalaktam<br />
• Piperacillin/Tazobactam<br />
• Ceftazidim (+ Gram-positiv wirksames ABX)<br />
• Cefepim<br />
• Meropenem, Imipenem/Cilastatin<br />
+/-<br />
Aminoglycosid /Fluorochinolone
Richtige Initialtherapie entscheidet über<br />
Überleben
Bakteriämie mit ESBL* - Klinischer Impact<br />
Parameter Univariat Multivariat<br />
ESBL Nicht-ESBL P OR P<br />
Letalität 35% 18% 0.01 3.6 0.008<br />
Letalität durch Infekt 30% 16% 0.03<br />
Hosp.-Dauer (Tage) 11 5
Folge: Carbapenemverbrauch nimmt zu<br />
Meyer, Crit Care, 2010
Carbapenemase produzierende Erreger<br />
Daikos GL. AAC, 2009<br />
• 162 Patienten mit K. pneumoniae<br />
BSI<br />
• 15 der VPKP waren Carbapenem<br />
resistent (Carb-R) (MIC > 4 g/ml)<br />
• OR bei Carb-R für inadäquate<br />
Initialtherapie OR 4.08<br />
• All-cause 14-day Mortalität<br />
– 16 % für VIM-negative KP<br />
- 43 % für Carb-R<br />
EARRS 2008
Therapieoptionen bei MDR-Gram-Negativen<br />
Livermoore, IJAA 2011<br />
Studie<br />
Resistenztestung von 81 Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae<br />
Ergebnisse<br />
Chloramphenicol<br />
Ciprofloxacin<br />
Nitrofurantoin<br />
}<br />
Pan-Resistenz bei Gram-Negativen<br />
Klebsiella pneumoniae (Intensivpatient)<br />
Carboxy-pen. R<br />
Ureido-pen. R<br />
BLICs R<br />
Cefepime R<br />
Ceftazidime R<br />
Cefotaxime R<br />
Imipenem R<br />
Meropenem R<br />
Amikacin<br />
Gentamicin<br />
Tobramycin<br />
Netilmicin<br />
Tetracycline<br />
SXT<br />
Chloramph.<br />
Expression von:<br />
VIM-1 <strong>MB</strong>L<br />
SHV-5 ESBL<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
R<br />
Miriagou et al. – JAC 2005; 55:810
Ursachen der Zunahme multiresistenter Erreger<br />
Ang JY et al., Indian J Pediatr 2004.<br />
Robert-Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 2000.<br />
Wirtsfaktoren<br />
• Mehr Risikopatienten (Alter, Diabetes, Multimorbidität)<br />
• Mehr invasive und immunsuppressive Therapien<br />
Selektion<br />
• Übermäßiger Einsatz weniger Antibiotikagruppen<br />
• Unkritischer Einsatz von Breitbandantibiotika<br />
• Subtherapeutische Dosierung<br />
• Inadäquate Substanzen und Therapiezeiten<br />
Antibiotic Stewardship<br />
Verbreitung<br />
• Unzureichende Infektionskontrolle und Hygiene<br />
• Intra- und Interspeziestransfer von Resistenzfaktoren<br />
Hygienemaßnahmen
Zusammenfassung<br />
1. Derzeitig ist die bakterielle Resistenzentwicklung<br />
wesentlich dynamischer als die Entwicklung neuer<br />
Substanzen – „No ESKAPE!“<br />
2. Bei MRSA gibt es neue Therapieoptionen, für<br />
Pneumonie derzeit nur Linezolid zugelassen.<br />
3. Bei „4-MRGN“ muß aufgrund fehlender neuer<br />
Substanzen auf „alte“ Antibiotika ausgewichen<br />
werden – neue Substanzen sind nicht in Sicht.
„Wer gar zu viel bedenkt, wird<br />
wenig leisten.“<br />
(aus „Wilhelm Tell“ – Schiller)<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!