PÃ¤diatrische Lebertransplantation 2011 - Transplantation.de

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R. Ganschow Pädiatrische Lebertransplantation 2011 Transplantationsmedizin 2011, 23. Jahrgang 7 TABELLE 2: Anzahl der Transplantationszentren (n=11) und Zahl der jeweiligen Kinderlebertransplantationen im Jahre 2008 (gesamt n=98) Zentrum für die Diagnostik und Therapie vor und nach Ltx wünschenswert. Diskussion Anzahl Päd. Ltx #1 n=28 #2 n=17 #3 n=14 #4 n= 9 #5 n= 9 #6 n= 9 #7 n= 5 #8 n= 4 #9 n= 1 #10 n= 1 #11 n= 1 Die Lebertransplantation ist als kurative Therapie beim akuten oder chronischen Leberversagen im Kindes- und Jugendalter inzwischen sehr etabliert und die Ergebnisse bezüglich Transplantat- und Patientenüberleben sind exzellent. Aufgrund der hervorragenden Lebensqualität bei sehr geringer Morbidität nach pädiatrischer Ltx wird diese zunehmend auch Patienten mit Stoffwechselerkrankungen angeboten, für die es etablierte konservative Therapien gibt. Hierzu zählen beispielsweise Glykogenosen, die Ahornsiruperkrankung, der Ornithintranscarbamylasemangel, oder das Crigler-Najjar-Syndrom, bei denen die Lebensqualität durch strenge Diät, Stoffwechselentgleisungen, Phototherapie (beim Crigler-Najjar-Syndrom) und Intelligenzminderung mehr oder weniger eingeschränkt ist (20). In Anbetracht dessen, dass es sich bei diesen Erkrankungen nur um eine relative Indikation zur Ltx handelt, müssen Pro und Kontra stets sehr sorgfältig und immer unter Berücksichtigung des individuellen Verlaufes mit den Eltern diskutiert werden. Inwieweit für selektive Stoffwechselerkrankungen zukünftig die Stammzelltherapie von Bedeutung sein wird, kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht sicher abgeschätzt werden (21). Aktuell wird international, aber auch national kontrovers diskutiert, ob eine komplett steroidfreie Immunsuppression nach pädiatrischer Ltx anzustreben ist. Dass diese möglich ist, wurde durch verschiedene Arbeitsgruppen gezeigt (12, 22). Bei der Beurteilung der Vorzüge und Nachteile einer Steroidtherapie darf nicht nur die immunsuppressive Wirkung von Steroiden in das Kalkül einbezogen werden, sondern vielmehr muss auch die abschwellende Wirkung der Steroide, die nach Ltx durchaus einen positiven Effekt auf das Transplantat haben kann, in der Diskussion und Entscheidungsfindung mit berücksichtigt werden. Die Mehrzahl der deutschen Hepatologen sieht in dem Einsatz von niedrig dosierten Steroiden nach päd. Ltx ganz klar mehr Vorteile als hypothetische Nachteile. Für die Wirksamkeit einer Induktionstherapie mit polyklonalen oder monoklonalen Antikörpern gibt es in der Literatur nur wenig evidenzbasierte Hinweise, wobei einige Studien einen positiven Effekt von anti-Interleukin-2-Rezeptorantagonisten bezüglich einer niedrigeren Inzidenz akuter Abstoßungsreaktionen beziehungsweise einer möglichen Reduktion von CNI belegen (10, 23). In einer bundesdeutschen, randomisierten multizentrischen Studie konnte gezeigt werden, dass unter einer Therapie mit CsA und Basiliximab die kumulative Steroiddosis um über 50% gesenkt werden kann, ohne dass vermehrt Abstoßungsreaktionen auftraten (Manuskript eingereicht). Derzeit wird untersucht, inwieweit eine tägliche Einmaldosis von CNI bei Kindern und Jugendlichen vertretbar ist (24), was vermutlich die Adhärenz von Jugendlichen erhöhen würde. Auch wenn nach pädiatrischer Ltx eine vergleichsweise niedrige Immunsuppression notwendig ist, so wird zunehmend deutlich, dass auch diese nicht unerhebliche unerwünschte Wirkungen haben kann. Hierbei steht im Langzeitverlauf insbesondere die CNI-bedingte Nephropathie im Vordergrund. Inwieweit diese mit alternativen immunsuppressiven Protokollen vermieden werden kann und ob die Nierenschädigung nach Umsetzen auf eine CNIfreie Immunusuppression reversibel ist, müssen kontrollierte Studien zeigen, die bislang für Kinder leider völlig fehlen. Ebenso bleibt abzuwarten, welchen Stellenwert beispielsweise MMF oder m-TOR-Inhibitoren im Rahmen einer CNI-minimierten oder -freien Immunsuppression haben werden. Von besonderem wissenschaftlichen Interesse ist die Frage der Individualisierung der Immunsuppression im Langzeitverlauf (25). Zweifelsohne wird es einige Patienten geben, die nach Ltx im Säuglingsalter im Langzeitverlauf ganz ohne Immunsuppression aufgrund einer Toleranzentwicklung auskommen können (26), bei anderen muss hingegen die Intensität der Immunsuppression erhöht werden, um einer chronischen Transplantatdysfunktion entgegenzuwirken. Auch aktuelle Studien haben noch keine verlässlichen Surrogatmarker identifizieren können, die eine sichere Identifizie-
8 Transplantationsmedizin 2011, 23. Jahrgang R. Ganschow Pädiatrische Lebertransplantation 2011 rung von Patienten ermöglichen, bei denen die Immunsuppression abgesetzt werden kann. Ebenso fehlen prädiktive klinische und laborchemische Marker für die Entwicklung einer chronischen Transplantationdysfunktion, deren Pathogenese letztendlich immer noch unklar ist. Bezüglich der Situation in Deutschland werden wir in den kommenden Jahren vermehrt junge Erwachsene, welche im Kindesalter lebertransplantiert wurden, für eine Re-Ltx zu listen haben, wobei aufgrund eines nunmehr fehlenden „Bonus“ mit sehr langen Wartezeiten zu rechnen ist. Bedenklich auch die Tatsache, dass aktuell eine zu große Zahl von Transplantationszentren sich mit der Kinderlebertransplantation beschäftigt, ohne dass transparente Qualitätsmerkmale für die Qualifikation nachgewiesen werden müssen. Diesbezüglich sind nicht nur übergeordnete gesetzliche Vorgaben anzustreben, sondern die Pädiatrischen Hepatologen sind in der Pflicht, ein bundesdeutsches Register ebenso wie möglichst einheitliche Behandlungsprotokolle sowie eine Zentrumszertifizierung anzustreben. Der Gesamterfolg einer Ltx im Kindesalter ist unzweifelhaft von einer professionellen, interdisziplinären Zusammenarbeit abhängig und nur mit dieser werden auch zukünftige, neue Herausforderungen der Lebertransplantation im Kindesund Jugendalter zu bewältigen sein. Literatur 1. Grabhorn E, Schulz A, Helmke K et al. (2004) Shortand long-term results of liver transplantation in infants aged less than 6 months. Transplantation 78: 235-241 2. Hansen K, Horslen S (2008) Metabolic liver disease in children. Liver Transplantation 14: 391-411 3. Broering DC, Mueller L, Ganschow R et al. (2001) Is there still a need for living-related liver transplantation in children? Ann Surg 234: 713-722 4. Broering DC, Kim JS, Mueller T et al. 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