Periodische ÃƒÂœberprÃƒÂ¼fung der Zusatzleistungen zur AHV/IV

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2 Haben Sie weitere Vermögenswerte im In- und Ausland wie Freizügigkeitskonten, Lebensversicherungen, Liegenschaften, Anteile an Erbengemeinschaften, Ansprüche an unverteilten Erbschaften, Darlehen an Dritte, Auto etc. ? Ja Nein Bezeichnung Bitte Belege und Korrespondenzen beilegen 3 Haben Sie Vermögen oder einzelne Vermögenswerte an Dritte übertragen/verschenkt oder Erbvorbezüge gewährt? Z.B. Grundeigentum, Bargeld, Bankguthaben? Ja Wenn ja, wann? Empfänger Beschreibung Bemerkungen Bitte Belege und Korrespondenzen beilegen 4 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner in den letzen 2 Jahren gearbeitet? Ja Nein Dauer der Anstellung Bruttoverdienst Abzüge für Bitte Lohnausweise und aktuelle Lohnabrechnungen beilegen 5 Waren Sie im Verlauf der letzten 2 Jahre länger als 2 Monate im Spital oder verbrachten Sie mehr als 3 Monate im Jahr im Ausland? Ja Nein Wenn ja, Spitalaufenthalt Auslandaufenthalt 6 AHV/IV- Leistungen Rentner/in Monatliche AHV/ IV-Rente Taggeld der IV Hilflosenentschädigung AHV/IV ___________________Betrag Fr. _____________ ___________________Betrag Fr. _____________ ___________________Betrag Fr. _____________ ___________________Betrag Fr. _____________ Nein _______________________Fr. ______________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ von_________________ bis_________________ Fr. _________________ _______________________Fr. ______________ von _________________ bis ________________ von _________________ bis ________________ Fr. ________________ Fr. ________________ Fr. ________________ Ehepartner/in Monatliche AHV/ IV-Rente Fr. ________________ Taggeld der IV Fr. ________________ Hilflosenentschädigung AHV/IV Fr. ________________ Bitte Post- oder Bankbelege beilegen 7 Verfügen Sie über weitere Einkünfte, wie Renten und Pensionen, z.B. SUVA, aus beruflicher Vorsorge, 3. Säule, Lebensversicherung, ausländische Renten, Militärversicherung, Alimente, Kinderzulagen, oder sonstige weitere Einnahmen? Ja Nein Rentner/in, wenn ja, welche? ________________________________________ Ehepartner/in, wenn ja, welche? ________________________________________ Bitte Postabschnitte, Bankbelege, Verfügungen beilegen 8 Sind Anträge auf Versicherungen pendent? Ja Nein Rentner/in, wenn ja, welche? ________________________________________ Ehepartner/in, wenn ja, welche? ________________________________________ Bitte Belege und Korrespondenzen beilegen 9 Erhielten Sie in den letzten 2 Jahren Taggelder aus Kranken-, Unfall- oder Arbeitslosenversicherung usw.? Ja Nein Rentner/in, wenn ja, welche? ________________________Fr. _____________ ________________________Fr. _____________ Ehepartner/in, wenn ja, welche? ________________________Fr. _____________ ________________________Fr. _____________ Bitte entsprechende Post- oder Bankbelege beilegen Seite 2 von 3
10 Machen Sie Abzüge geltend wie Beiträge an AHV für Nichterwerbstätige, Alimente, Diätkosten, Hypothekarzinsen etc.? Ja Nein Rentner/in, wenn ja, welche? _______________________Fr. ______________ _______________________Fr. ______________ _______________________Fr. ______________ Ehepartner/in, wenn ja, welche? _______________________Fr. ______________ _______________________Fr. ______________ _______________________Fr. ______________ Bitte Post- oder Bankbelege beilegen 11 Wohnen Sie in Miete Untermiete/Zimmer Wohngemeinschaft Eigenheim Anzahl Zimmer ________________________________________ Anzahl Bewohner ________________________________________ Bruttomietzins p. Mt. Fr. ______________ Nettomietzins p. Mt. Fr. ______________ Wenn Wohngemeinschaft, mit wem? ________________________________________ Wenn in Untermiete bei wem? ____________________seit _________________ Aktuelles Mietzinsschreiben sowie aktuelle Einzahlungsquittung beilegen 12 Anzahl vermietete Zimmer ________________________________________ Monatliche Einnahmen Fr. _______________ Untervermietet Seit ________________ bis _________________ 13 Dauernder Heimaufenthalt Grundtaxe Fr. __________ /Monat oder Fr. _________ /Tag Pflegezuschlag Fr. __________ /Monat oder Fr. _________ /Tag Bitte aktuelle Heimrechnung beilegen 14 Für pflegebedürftige Personen in einem Heim: Bezogen Sie im Laufe der letzten 2 Jahre Leistungen der Krankenkassen? Rentner/in Krankenpflege/Grundversicherung? Ja Nein Fr. ______________ Zusatzversicherungen Ja Nein Fr. ______________ Kranken- oder Unfalltaggelder? Ja Nein Fr. ______________ Ehepartner/in Krankenpflege/Grundversicherung? Ja Nein Fr. ______________ Zusatzversicherungen Ja Nein Fr. ______________ Kranken- oder Unfalltaggelder? Ja Nein Fr. ______________ Bitte Kostengutsprache oder Abrechnung der Krankenkasse beilegen Vollständigkeit der Angaben Ich bzw. wir bestätigen, dass die von mir bzw. uns gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen und erklären, über keine zusätzlichen, in diesem Formular nicht erwähnten Einnahmen, Sparguthaben oder Liegenschaften weder im Inland noch im Ausland zu verfügen. Ich bzw. wir haben zur Kenntnis genommen, dass falsche Angaben strafrechtliche Folgen nach sich ziehen können und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Der Gesuchsteller/ die Gesuchstellerin nimmt zur Kenntnis, dass die Berechnungsgrundlagen periodisch überprüft werden. _______________________________ Ort und Datum __________________________________________ Unterschrift/en _______________________ Anzahl Belege Seite 3 von 3
Seite 1: Fachverband Zusatzleistungen des Ka

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