Periodische Überprüfung der Zusatzleistungen zur AHV/IV
Periodische Überprüfung der Zusatzleistungen zur AHV/IV
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Fachverband <strong>Zusatzleistungen</strong><br />
des Kantons Zürich<br />
www.zl-fachverband.ch<br />
<strong>Periodische</strong> Überprüfung <strong>der</strong> <strong>Zusatzleistungen</strong> <strong>zur</strong> <strong>AHV</strong>/<strong>IV</strong><br />
Angaben <strong>zur</strong> Person, welche <strong>Zusatzleistungen</strong> bezieht:<br />
Name–Frauenname, Vorname ___________________________________________________________<br />
Strasse, Nr.<br />
___________________________________________________________<br />
PLZ/Ort<br />
___________________________________________________________<br />
Geburtsdatum<br />
___________________________________________________________<br />
Heimatort/Nationalität<br />
___________________________________________________________<br />
Telefonnummer<br />
___________________________________________________________<br />
Zivilstand<br />
__________________________________seit ______________________<br />
Angaben zum Ehepartner (Verheiratete und getrennt Lebende) / o<strong>der</strong> Konkubinatspartner<br />
Name–Frauenname, Vorname ___________________________________________________________<br />
Strasse, Nr.<br />
___________________________________________________________<br />
PLZ/Ort<br />
___________________________________________________________<br />
Geburtsdatum<br />
___________________________________________________________<br />
Eventuelle Kontaktpersonen<br />
Tochter/Sohn<br />
Verwandte/r<br />
Bekannte/r, Nachbarin<br />
Name, Vorname<br />
Strasse/Nr.<br />
PLZ/Ort<br />
Telefonnummer<br />
Beiständin/Beistand<br />
Vormundin/Vormund<br />
Institution<br />
____________________________________________________________<br />
____________________________________________________________<br />
____________________________________________________________<br />
____________________________________________________________<br />
1 Verfügen Sie über Vermögenswerte wie<br />
Sparhefte, Bank- o<strong>der</strong> Postcheck-Konten,<br />
Wertschriften, Freizügigkeitskonten, Mietzinsdepot,<br />
Anteilscheinkapital, Barschaften? Ja Nein<br />
Sämtliche Vermögenswerte eintragen und die Belege, wie aktuelle Saldi, Wertschriftenverzeichnis, sowie<br />
Jahresabschlüsse etc. beilegen. Zusätzlich Steuererklärung vollständig einreichen.<br />
Bank-/Postkonto Konto-Nummer Betrag Fr.
2 Haben Sie weitere Vermögenswerte im In- und<br />
Ausland wie Freizügigkeitskonten, Lebensversicherungen,<br />
Liegenschaften, Anteile an Erbengemeinschaften,<br />
Ansprüche an unverteilten Erbschaften,<br />
Darlehen an Dritte, Auto etc. ? Ja Nein<br />
Bezeichnung<br />
Bitte Belege und Korrespondenzen beilegen<br />
3 Haben Sie Vermögen o<strong>der</strong> einzelne Vermögenswerte<br />
an Dritte übertragen/verschenkt o<strong>der</strong> Erbvorbezüge<br />
gewährt? Z.B. Grundeigentum, Bargeld, Bankguthaben? Ja<br />
Wenn ja, wann?<br />
Empfänger<br />
Beschreibung<br />
Bemerkungen<br />
Bitte Belege und Korrespondenzen beilegen<br />
4 Haben Sie bzw. Ihr Ehepartner in den letzen 2 Jahren<br />
gearbeitet? Ja Nein<br />
Dauer <strong>der</strong> Anstellung<br />
Bruttoverdienst<br />
Abzüge für<br />
Bitte Lohnausweise und aktuelle Lohnabrechnungen beilegen<br />
5 Waren Sie im Verlauf <strong>der</strong> letzten 2 Jahre länger als<br />
2 Monate im Spital o<strong>der</strong> verbrachten Sie mehr als<br />
3 Monate im Jahr im Ausland? Ja Nein<br />
Wenn ja, Spitalaufenthalt<br />
Auslandaufenthalt<br />
6 <strong>AHV</strong>/<strong>IV</strong>- Leistungen<br />
Rentner/in<br />
Monatliche <strong>AHV</strong>/ <strong>IV</strong>-Rente<br />
Taggeld <strong>der</strong> <strong>IV</strong><br />
Hilflosenentschädigung <strong>AHV</strong>/<strong>IV</strong><br />
___________________Betrag Fr. _____________<br />
___________________Betrag Fr. _____________<br />
___________________Betrag Fr. _____________<br />
___________________Betrag Fr. _____________<br />
Nein<br />
_______________________Fr. ______________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
________________________________________<br />
von_________________ bis_________________<br />
Fr. _________________<br />
_______________________Fr. ______________<br />
von _________________ bis ________________<br />
von _________________ bis ________________<br />
Fr. ________________<br />
Fr. ________________<br />
Fr. ________________<br />
Ehepartner/in<br />
Monatliche <strong>AHV</strong>/ <strong>IV</strong>-Rente<br />
Fr. ________________<br />
Taggeld <strong>der</strong> <strong>IV</strong><br />
Fr. ________________<br />
Hilflosenentschädigung <strong>AHV</strong>/<strong>IV</strong><br />
Fr. ________________<br />
Bitte Post- o<strong>der</strong> Bankbelege beilegen<br />
7 Verfügen Sie über weitere Einkünfte, wie Renten und<br />
Pensionen, z.B. SUVA, aus beruflicher Vorsorge,<br />
3. Säule, Lebensversicherung, ausländische Renten,<br />
Militärversicherung, Alimente, Kin<strong>der</strong>zulagen, o<strong>der</strong><br />
sonstige weitere Einnahmen? Ja Nein<br />
Rentner/in, wenn ja, welche?<br />
________________________________________<br />
Ehepartner/in, wenn ja, welche?<br />
________________________________________<br />
Bitte Postabschnitte, Bankbelege, Verfügungen beilegen<br />
8 Sind Anträge auf Versicherungen pendent? Ja Nein<br />
Rentner/in, wenn ja, welche?<br />
________________________________________<br />
Ehepartner/in, wenn ja, welche?<br />
________________________________________<br />
Bitte Belege und Korrespondenzen beilegen<br />
9 Erhielten Sie in den letzten 2 Jahren Taggel<strong>der</strong> aus<br />
Kranken-, Unfall- o<strong>der</strong> Arbeitslosenversicherung usw.? Ja Nein<br />
Rentner/in, wenn ja, welche?<br />
________________________Fr. _____________<br />
________________________Fr. _____________<br />
Ehepartner/in, wenn ja, welche?<br />
________________________Fr. _____________<br />
________________________Fr. _____________<br />
Bitte entsprechende Post- o<strong>der</strong> Bankbelege beilegen<br />
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10 Machen Sie Abzüge geltend wie Beiträge an <strong>AHV</strong><br />
für Nichterwerbstätige, Alimente, Diätkosten,<br />
Hypothekarzinsen etc.? Ja Nein<br />
Rentner/in, wenn ja, welche?<br />
_______________________Fr. ______________<br />
_______________________Fr. ______________<br />
_______________________Fr. ______________<br />
Ehepartner/in, wenn ja, welche?<br />
_______________________Fr. ______________<br />
_______________________Fr. ______________<br />
_______________________Fr. ______________<br />
Bitte Post- o<strong>der</strong> Bankbelege beilegen<br />
11 Wohnen Sie in Miete Untermiete/Zimmer Wohngemeinschaft Eigenheim<br />
Anzahl Zimmer<br />
________________________________________<br />
Anzahl Bewohner<br />
________________________________________<br />
Bruttomietzins p. Mt.<br />
Fr. ______________<br />
Nettomietzins p. Mt.<br />
Fr. ______________<br />
Wenn Wohngemeinschaft, mit wem?<br />
________________________________________<br />
Wenn in Untermiete bei wem?<br />
____________________seit _________________<br />
Aktuelles Mietzinsschreiben sowie aktuelle Einzahlungsquittung beilegen<br />
12 Anzahl vermietete Zimmer ________________________________________<br />
Monatliche Einnahmen<br />
Fr. _______________<br />
Untervermietet<br />
Seit ________________ bis _________________<br />
13 Dauern<strong>der</strong> Heimaufenthalt<br />
Grundtaxe<br />
Fr. __________ /Monat o<strong>der</strong> Fr. _________ /Tag<br />
Pflegezuschlag<br />
Fr. __________ /Monat o<strong>der</strong> Fr. _________ /Tag<br />
Bitte aktuelle Heimrechnung beilegen<br />
14 Für pflegebedürftige Personen in einem Heim:<br />
Bezogen Sie im Laufe <strong>der</strong> letzten 2 Jahre Leistungen <strong>der</strong><br />
Krankenkassen?<br />
Rentner/in<br />
Krankenpflege/Grundversicherung? Ja Nein Fr. ______________<br />
Zusatzversicherungen Ja Nein Fr. ______________<br />
Kranken- o<strong>der</strong> Unfalltaggel<strong>der</strong>? Ja Nein Fr. ______________<br />
Ehepartner/in<br />
Krankenpflege/Grundversicherung? Ja Nein Fr. ______________<br />
Zusatzversicherungen Ja Nein Fr. ______________<br />
Kranken- o<strong>der</strong> Unfalltaggel<strong>der</strong>? Ja Nein Fr. ______________<br />
Bitte Kostengutsprache o<strong>der</strong> Abrechnung <strong>der</strong> Krankenkasse beilegen<br />
Vollständigkeit <strong>der</strong> Angaben<br />
Ich bzw. wir bestätigen, dass die von mir bzw. uns gemachten Angaben vollständig sind und <strong>der</strong> Wahrheit entsprechen und<br />
erklären, über keine zusätzlichen, in diesem Formular nicht erwähnten Einnahmen, Sparguthaben o<strong>der</strong> Liegenschaften we<strong>der</strong><br />
im Inland noch im Ausland zu verfügen.<br />
Ich bzw. wir haben <strong>zur</strong> Kenntnis genommen, dass falsche Angaben strafrechtliche Folgen nach sich ziehen können<br />
und zu Unrecht bezogene Leistungen <strong>zur</strong>ückerstattet werden müssen.<br />
Der Gesuchsteller/ die Gesuchstellerin nimmt <strong>zur</strong> Kenntnis, dass die Berechnungsgrundlagen periodisch überprüft werden.<br />
_______________________________<br />
Ort und Datum<br />
__________________________________________<br />
Unterschrift/en<br />
_______________________<br />
Anzahl Belege<br />
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