und Behinderungskosten - Fachverband Zusatzleistungen

Ergänzungsleistungen zur AHV/IV 

Krankheits- und Behinderungskosten 

Fachverband Zusatzleistungen 

Fachtagung 19. November 2009

Kantonales Sozialamt 

Abteilung Sozialversicherungen 

Adresse: 

Schaffhauserstrasse 78, Postfach, 8090 Zürich 

Sekretariat: 

Dorothea Braunschweig und Theresia Kistler 

Telefon 043 259 52 69 oder 043 259 52 86 

Mail sozialversicherungen@sa.zh.ch 

Tagung Fachverband 19.11.2009 2

Organigramm 

Sicherheitsdirektion 

Kanton Zürich 

Regierungsrat 

Dr. Hans Hollenstein 


Amtschef 

Finanzen/Dienste 

Amtschef-Stellvertreter 

Rechtsdienst 

Öffentliche Sozialhilfe Asylkoordination Sozialversicherungen Soziale Einrichtungen 

ab 1.1.2010 

IV-Betriebe 

Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 


Tagung Fachverband 19.11.2009


Finanzielle Bedeutung der 

Krankheits- und Behinderungskosten 

im Kanton Zürich 

Zahlen aus dem Jahr 2008 (Mio Franken): 

(Prämienverbilligungsanteile abgezogen) 

ZL (EL/BH/ZU) 601,113 

KKV 43,079 

Total ZL-Aufwand 644,192 

Tagung Fachverband 19.11.2009 

5

Grundlagen 

‣ Bundesrecht 

‣ Kantonales Recht 

‣ Weisungen 

‣ Rechtssprechung 


Bundesrecht 

831.30 

Bundesgesetz 

über Ergänzungsleistungen zur Alters-, 

Hinterlassenen- und Invalidenversicherung 

(ELG) vom 6. Oktober 2006 

831.301 

Verordnung 

über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, 

Hinterlassenen- und Invalidenversicherung 

(ELV) vom 15. Januar 1971 

http://www.admin.ch/ch/d/sr/sr.html 


Kantonales Recht 

831.3 

Gesetz über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen 

Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung 

(Zusatzleistungsgesetz; ZLG) vom 7. Februar 1971 

831.31 

Zusatzleistungsverordnung (ZLV) 

vom 5. März 2008 

http://www.zhlex.zh.ch 


Weisungen 


Weisungen im Internet 

www.bsv.admin.ch 

www.sozialamt.zh.ch 


Rechtssprechung im Internet 

www.bger.ch 

www.sozialversicherungsgericht.zh.ch 



ELG 


ELG 


ELG (Art. 14 Forts. ) 


ELG (Art. 14 Forts. ) 


ELG 



ELV 


Kantonales Recht 

ZLG 


Grundsatz: 

wirtschaftliche und 

zweckmässige 

Leistungserbringung! 


831.31 

Zusatzleistungsverordnung 

(ZLV) vom 5. März 2008 

Teil B. Krankheits- und Behinderungskosten §§ 3 -17 

‣Allgemeines (§§ 3 - 6 ) 

‣Kosten aus KVG (§ 7) 

‣Zahnbehandlungen (§ 8) 

‣Diät (§ 9 ) 

‣Erholungs- und Badekuren (§ 10) 

‣Zu Hause lebende Personen (§§ 11 - 13): 

‣Behinderte in Tagesstrukturen (§ 14) 

‣Transporte (§ 15) 

‣Hilfsmittel (§§ 16 – 17) 


Zusatzleistungsverordnung ZLV 

Allgemeines (§§ 3 - 6 ) 

a)Verhältnis zu anderen Versicherungen 

b)Im Ausland entstandene Kosten 

c)Massgebender Zeitpunkt 

d)Vergütung nach dem Tod 


ZLV 

Beispiel: IV-Rentner zu Hause HE schwer Fr. 21‘888: 

KKV bis 25‘000 über EL 

KKV 25‘001 – 46‘888 (25‘000+21888) aus HE zu decken 

KKV 46‘889 – 90‘000 über EL 


Grundsatz: 

nicht durch andere 

Versicherungen 

gedeckte Kosten! 


ZLV 


ZLV 


ZLV 



Der anspruchsberechtigten Person selbst erwachsene Kosten 

5002 WEL-BSV 

Die Krankheits- und Behinderungskosten müssen der EL- beziehenden 

Person oder den in die Berechnung der jährlichen EL einbezogenen 

Versicherten grundsätzlich selber erwachsen sein. Krankheits- und 

Behinderungskosten von Familienangehörigen, die in die Berechnung der 

jährlichen EL nicht einbezogen werden, bleiben unberücksichtigt. 

5003 WEL-BSV 

Von Dritten infolge einer Rechtspflicht – wie z.B. 

Krankenversicherungsleistung (ZAK 1986 S. 247), Leistungen der UV, 

Leistungen anderer Versicherungen, Verpfründungsvertrag, 

Unterhaltspflicht usw. – übernommene oder zu bezahlende Kosten 

können nicht vergütet werden, es sei denn, es werde der Nachweis 

erbracht, dass die pflichtige Person (z.B. der Pfrundgeber) die 

geschuldete Leistung nicht zu erbringen vermag oder ihr diese nicht 

zumutbar ist. 

5005 WEL-BSV 

Die von Fürsorgebehörden und gemeinnützigen Institutionen 

bevorschussten oder von Verwandten und Bekannten ohne Rechtspflicht 

bezahlten Krankheits- und Behinderungskosten sind zu vergüten. 


28

Weitere Voraussetzungen 

5013 WEL-BSV 

Krankheits- und Behinderungskosten können nur vergütet werden (Art. 15 Bst. b 

ELG), wenn Behandlung oder Kauf in einem Zeitpunkt erfolgten, 

•in dem die EL berechtigte Person Anspruch auf eine AHV/IV-Rente, nach 

vollendetem 18. Altersjahr auf eine IV-Hilflosenentschädigung oder auf ein IV- 

Taggeld (im Sinne von Rz 2007.1 und 2007.2) hatte oder ein Fall nach Rz 2016.6 

oder 2016.7 (kein Rentenanspruch wegen fehlender Mindestbeitragsdauer) vorlag; 

•in dem ein Anspruch auf EL möglich war. So können Ausländerinnen und 

Ausländer, Flüchtlinge und Staatenlose nur Krankheits- und Behinderungskosten 

geltend machen, wenn im Zeitpunkt der Behandlung oder des Kaufs die Karenzfrist 

erfüllt war. Personen, die der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 unterstellt sind, 

müssen keine Karenzfrist erfüllen. Ehemaligen Auslandschweizer/innen können nur 

die Krankheits- und Behinderungskosten vergütet werden, die nach der 

Wohnsitznahme in der Schweiz entstanden sind. 


Einreichungsfrist 

5014 WEL-BSV 

Krankheits- und Behinderungskosten können nur vergütet werden, wenn sie innert 

15 Monaten seit Rechnungsstellung – oder seit Kenntnis der Rechnungsstellung 

(ZAK 1974 S. 54) – bei der ZL-Stelle geltend gemacht werden (Art. 15 Bst. a ELG). 

5015 WEL-BSV 

Bei Mitgliedern einer Krankenkasse beginnt die Einreichungsfrist im Zeitpunkt, in 

dem die EL-beziehende Person die Krankenkassenabrechnung erhalten hat. 


Höchstbetrag der Vergütung 

5017 WEL-BSV 

Die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten ist 

beschränkt. Pro Kalenderjahr können zusätzlich zur jährlichen EL 

höchstens die Beträge nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstaben a und b 

ELG vergütet werden (s. Anhangtabelle 1a). Eine höhere Vergütung ist 

möglich, wenn der Kanton dies vorsieht. 

31

5017.1 WEL-BSV 

Für zu Hause wohnende Personen mit einer Hilflosenentschädigung 

der IV oder der UV für mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit 

erhöhen sich die Beträge nach Rz 5017 gestützt auf Artikel 14 Absatz 

4 ELG und Artikel 19b ELV (s. Anhangtabelle 1b zu WEL-BSV). 



Die Erhöhung nach Rz 5017.1 gilt auch beim Bezug einer Hilflosenentschädigung 

der AHV, wenn vorher eine Hilflosenentschädigung der IV für mittelschwere oder 

schwere Hilflosigkeit bezogen wurde (vgl. Art. 14 Abs. 5 ELG). 


Eine Erhöhung nach Rz 5017.1 ist vorzunehmen, wenn die ausgewiesenen Pflegeund 

Betreuungskosten höher sind als die Hilflosenentschädigung und die Beträge 

nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstabe a Ziffern 1 und 2 ELG vor Abzug der 

Hilflosenentschädigung nicht ausreichen, um sämtliche Krankheits- und 

Behinderungskosten zu vergüten (für Beispiele vgl. AHI 2003 402f). Der erhöhte 

Betrag steht nur für die Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten zur 

Verfügung. 


In den Fällen nach Rz 2013.1 darf zusammen mit der jährlichen EL und der AHVoder 

IV-Rente nicht mehr als der Mindestbetrag der zutreffenden ordentlichen 

Vollrente ausgerichtet werden. 


33

5019 WEL-BSV 

Wird wegen eines Einnahmenüberschusses (anrechenbare Einnahmen 

höher als anerkannte Ausgaben) keine jährliche EL ausgerichtet (Art. 14 

Abs. 6 ELG), so wird nach folgender Formel vergütet: 

Ausgewiesene Krankheits- und Behinderungskosten 

minus Einnahmenüberschuss. 

Beispiel: 

Einnahmenüberschuss = 12 000 Franken; 

Spitexkosten = 20 000 Franken; 

Vergütung = 8000 Franken. 

Der Höchstbetrag für die Vergütung von Krankheits- und 

Behinderungskosten (vgl. Rz 5017) darf dabei nicht überschritten werden. 


34

Änderung der Personengemeinschaft 

5020 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Bei Änderung der Personengemeinschaft innerhalb des Jahres (Tod eines 

Ehepartners, usw.) wird auf Grund der neuen Situation der neu massgebende 

Höchstbetrag festgelegt. 

Beispiel: Bei einem Ehepaar, bei dem beide Ehegatten zu Hause leben, stirbt 

der eine Ehegatte am 15. April. 

– Höchstbetrag für Januar bis April: 50 000 Franken 

– Höchstbetrag ab Mai: 25 000 Franken 

5020.1 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

In der früheren EL-Berechnung vergütete Krankheits- und Behinderungskosten 

beeinflussen den neuen Höchstbetrag nicht. Später eingereichte Kosten für 

Behandlungen im Zeitraum vor der Änderung, werden dem vorgängigen 

Höchstbetrag belastet. 

5021 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV STAND 1.1.2007) 

Begründet die aus der EL-Berechnung ausscheidende Person einen eigenen 

EL-Anspruch (geschiedene Frau, IV-Rentner usw.), so wird deren 

Höchstbetrag auf Grund der neuen Situation festgelegt. In der früheren EL- 

Berechnung vergütete Krankheits- und Behinderungskosten beeinflussen den 

neuen Höchstbetrag nicht. 


35

Heimeintritt oder -austritt im Laufe des Kalenderjahres 

5022 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 

1.1.2007) 

Bei einem Heimeintritt oder -austritt während des Jahres gilt Rz 5020 

sinngemäss. 

5023 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 

1.1.2007) 

Beispiele: 

Alleinstehende Person tritt am 1. April in ein Heim ein 

– Höchstbetrag für Januar bis März: 25 000 Franken 

– Höchstbetrag für April bis Dezember: 6000 Franken 

Alleinstehende Person tritt am 20. Januar in ein Heim ein 

– Höchstbetrag für Januar: 25 000 Franken 

– Höchstbetrag für Februar bis Dezember: 6000 Franken 

Alleinstehende Person tritt am 10. Dezember aus dem Heim aus 

– Höchstbetrag für Januar bis November: 6000 Franken 

– Höchstbetrag für Dezember: 25 000 Franken 

Bei einem Ehepaar, bei dem beide Ehegatten zu Hause leben, tritt 

am 1. April ein Ehegatte in ein Pflegeheim ein 

– Höchstbetrag für Januar bis März: 50 000 Franken 

– Höchstbetrag für April bis Dezember: 

– beim Ehegatten zu Hause: 25 000 Franken 

– beim Ehegatten im Heim: 6000 Franken 


36

Keine Begrenzung nach monatlicher Anspruchsdauer 

5024 ZH-WEL 

(unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Besteht wegen Beginn der Rentenberechtigung, Erfüllung der 

Karenzfrist bei Ausländerinnen und Ausländern, Wohnsitzwechsel ins 

Ausland oder Wegfall der jährlichen EL grundsätzlich Anspruch auf 

EL nur für einen Teil des Jahres, darf gleichwohl der Höchstbetrag 

nach Rz 5017 ausgerichtet werden. 

Anspruch auf jährliche EL 

5026 WEL-BSV 

Wird bei der Geltendmachung der Krankheits- und 

Behinderungskosten festgestellt, dass Anspruch auf eine jährliche EL 

besteht, so ist die jährliche EL ab dem Monat auszurichten, in dem 

die Krankheits- und Behinderungskosten geltend gemacht wurden. 

Anspruch bei Wegfall der jährlichen EL 

5029 WEL-BSV 

Fällt eine laufende jährliche EL weg (Einnahmenüberschuss, Abreise 

ins Ausland, Wegfall des Rentenanspruchs usw.), können 

Krankheits- und Behinderungskosten nachträglich vergütet werden, 

sofern Behandlung bzw. Kauf in einem Zeitpunkt erfolgte, als noch 

ein Anspruch auf eine jährliche EL bestand. 


37

eine laufende jährliche EL weg (Einnahmenüberschuss, Abreise ins Ausland, Wegfall des Rentenanspruchs usw.), können Krankheits- und Behind 

bestand. 

Berücksichtigung der Hilflosenentschädigung der AHV, IV und UV 

5030 ZH-WEL (in zur besseren Verständlichkeit bzw. Anwendbarkeit gekürzter Form 

übernommen aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Die Hilflosenentschädigung der IV oder der UV für mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit 

wird für zu Hause wohnende Personen von den ausgewiesenen Pflege-, Betreuungs- und 

Haushilfekosten abgezogen. 

5030.1 ZH-WEL (unverändert übernommene Rz 5030.3 aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Hat die Krankenversicherung für ihre Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten für zu 

Hause wohnende Personen die Hilflosenentschädigung der IV oder UV angerechnet, so wird 

die Hilflosenentschädigung im Umfang der Anrechnung nicht von den ausgewiesenen Kosten 

abgezogen. 

5030.2 ZH-WEL (bis auf angepasste Verweise unverändert übernommene Rz 5030.4 aus 

WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Der erhöhte Betrag nach Rz 5017.1 steht nur für die Vergütung von Pflege- und 

Betreuungskosten nach den Artikeln 14 Abs. 4 ELG und 19b ELV zur Verfügung. Nur bei 

diesen Kosten wird die Hilflosenentschädigung abgezogen, nicht jedoch bei den Kosten von 

Behinderten in Tagesstrukturen. 

5030.3 ZH-WEL (unverändert übernommene Rz 5030.5 aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Für Beispiele vgl. AHI 2003 402f. 

5031 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

Die Rz 5030 bis 5030.3 finden auch Anwendung beim Bezug einer Hilflosenentschädigung 

der AHV, wenn vorher eine Hilflosenentschädigung der IV für mittelschwere oder schwere 

Hilflosigkeit bezogen wurde. 


38

Wechsel des Wohnsitzkantons 

5032 WEL-BSV 

Der Kanton hat die Krankheits- und 

Behinderungskosten zu vergüten, in welchem die 

EL-beziehende Person Wohnsitz hatte, als die 

Behandlung oder der Kauf erfolgte. 


39

Auszahlung 

5033 WEL-BSV 

Es können grundsätzlich nur durch Rechnungen oder Quittungen ausgewiesene Kosten – seien die 

Rechnungen bezahlt oder nicht – vergütet werden. Im Prinzip werden die Krankheits- und 

Behinderungskosten der EL-beziehenden Person vergütet. Sind diese Kosten noch nicht bezahlt, so 

können sie – wenn der Kanton die direkte Auszahlung vorsieht - direkt dem Rechnungssteller bzw. der - 

stellerin vergütet werden (Art. 14 Abs. 7 ELG). 

5033.1 ZH-WEL (neu) 

Die einmaligen Vergütungen für Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14 ELG) sind auf den nächsten 

Franken aufzurunden. 

5034 WEL-BSV 

Bei Tod der versicherten Person fällt die Vergütung in die Erbmasse. Wurden die Kosten durch eine 

Fürsorgebehörde bevorschusst oder melden sich keine Rechtsnachfolger, so dass der Nachlass weder 

amtlich noch konkursamtlich liquidiert wird, so kann die Vergütung direkt an die Rechnungsstelle oder an 

die bevorschussende Stelle erfolgen. 

5035 WEL-BSV 

Stehen die Krankheits- und Behinderungskosten zum voraus fest, so können sie in die jährliche EL 

einbezogen werden. In Fällen nach Rz 7006.2 ist sicher zu stellen, dass die Krankheits- und 

Behinderungskosten dadurch nicht gekürzt werden. Bei einem Einbezug in die jährliche EL sind diese 

Kosten vom Betrag abzuziehen, der für die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten zur 

Verfügung steht. Für die buchhalterische Behandlung sind die Rz 9007.2 und 9039 zu beachten. 


40


Kosten aus KVG (§ 7) 

ZH-WEL 5035.1 – 7 


ZLV 

Der Beitrag der Versicherten an die Kosten eines Spitalaufenthalts beträgt gegenwärtig täglich 10 Franken 

(Art. 104 KVV) mit Ausnahmen (Familiengemeinschaft, Mutterschaft). 



*) Vgl. BGE P 35/04 vom 24.1.2005 E. 3; BGE P 16/03 E. 4. Entscheid EL 2002/81 Versicherungsgericht SG vom 6.2.2003; Urteil ZL 2002.00012 des Sozialversicherungsgerichts ZH. 

Weisungen KSA 2006 (1. Teil) 

2. Gleich bleibende Kostenbeteiligung der Versicherten 

Erwachsene: Franchise 300.- 

Selbstbehalt 700.- 

Maximum Kostenbeteiligung, vergütet durch EL 1’000.- 

Fr. 1'000 ist der Höchstbetrag, der bei den EL-Krankheitskosten für die 

Kostenbeteiligung vergütet wird. Dies geschieht unabhängig von der gewählten 

Franchise, aber mit Anrechnung des effektiven Selbstbehaltes (Art. 64 KVG in 

Verbindung mit Art. 93 und 103 KVV, Art. 3d Abs. 1 lit. f. ELG und Art. 6 f. ELKV, WEL 5035 

ff., insbesondere 5035.4). 

Es können grundsätzlich nur durch Rechnungen oder Quittungen ausgewiesene Kosten 

vergütet werden, . . . (WEL 5033). Wir empfehlen, die Original-Leistungsabrechnungen der 

Krankenkassen zu prüfen. Bei Personen im Pflegeheim kann der Betrag von Fr. 1'000 

ausbezahlt werden, ohne dass Belege eingereicht werden (WEL 5035.4a). 


44


Zahnbehandlungen (§ 8) 

ZH-WEL 5037 – 5038.10 

Präsentation: 

Rudolf Bosshard 


E I N L E I T U N G & I N H A L T S Ü B E R S I C H T 

•Rechtliche Grundlage 

•Behandlungs-Maxime in der EL 

•Administrativer Beginn der Zahnbehandlung in 

den EL 

•Generelles Vorgehen der ZL-Gemeindestelle 

•Merkpunkte für Ihr Handeln als ZL-Stelle 

•Triage 

•Kostenvoranschlag 

•Abrechnung und Bezahlung 


Kantonales Sozialamt 46

VKZS-Behandlungsempfehlungen 

http://www.kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/index.html 

http://www.kantonszahnarzt.zh.ch 

Auswertung der BSV-Zahnfallstatistik 2001-2007 



ZLV (ab 1.1.2008) - Zahnbehandlungen 

§ 8. 

1 Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen 

werden vergütet. 

2 Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militärund 

Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung 

zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische 

Arbeiten. 

3 Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten 

voraussichtlich mehr als Fr. 3000, so ist der Durchführungsstelle vor der 

Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von 

über Fr. 3000 ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, werden 

höchstens Fr. 3000 vergütet. 

4 Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den 

Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen. 

Alte Fassung von Abs.2 (ELKV): 

„… und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend.“ 



Zahnmedizinische Gutachten betr. KV usw. 

unterliegen ab anfangs 2003 den Verfahrensvorschriften 

des ATSG (Bundesgesetz über den 

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts). 




























Diät (§ 9 ) 

ZH-WEL 5041 

Bei Personen, welche in einem 

Heim oder Spital wohnen, sind 

Diätkosten in die Tagestaxe 

einzuschliessen. 


ZLV 


63

Vollzugsweisung 2006, 2. Teil, vom 6. Dezember 2005 

Diätkosten, strengere Praxis 

Die jährliche Diätpauschale von Fr. 2'100 kann nur EL-Bezügern 

zuerkannt werden, die nicht in einem Heim oder Spital leben, und 

zwar dann, 

- wenn die Diät lebensnotwendig ist, 

- wenn sie vom Arzt verordnet wird (Arztzeugnis) 

- und wenn Mehrkosten ausgewiesen sind. 

Gemäss Rechtsprechung *) führen heute nur folgende Diagnosen 

zum Recht auf die ELKV-Diätpauschale: 

•Zöliakie / Sprue (Getreideunverträglichkeit) 

•Peritonealdialyse (wiederholte Bauchfelldialyse zwecks 

Blutreinigung) 

Hier gelten die erheblichen Mehrkosten ohne besonderen Nachweis 

als ausgewiesen (allgemeine Erfahrungstatsache, Quittungen nicht 

notwendig). 



Erholungs- und Badekuren (§ 10) 


ZLV 



Zu Hause lebende Personen 

(§§ 11 - 13): 

a) Im Allgemeinen 

b) Bei direkt angestelltem Pflegepersonal 

ZH-WEL Rz. 5067 – 5067.5 

c) Leistungen durch Familienangehörige 

ZH-WEL Rz. 5067.6 - 11 


ZLV 


Grundsätzlich können die Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen 

auch vergütet werden, wenn diese durch anerkannte private Spitex- 

Organisationen geleistet werden. Diesfalls ist die Einschränkung auf 

25 Franken pro Stunde nicht anwendbar (BGE 132 V 121 S. 126), 

jedoch ist das jährliche Maximum von Fr. 4'800 in jedem Fall 

einzuhalten und der entsprechende Stundenansatz der örtlichen 

Spitex darf nicht überschritten werden. 

Die Bestimmung von § 9 ZLG, welche die Vergütung von Krankheitsund 

Behinderungskosten auf eine wirtschaftliche und zweckmässige 

Leistungserbringung beschränkt, legen wir so aus, dass 

hauswirtschaftliche Leistungen, für die nicht der Ansatz gemäss ZLV § 

11 Abs. 4 von 25 Franken anzuwenden ist, maximal zum 

entsprechenden Ansatz der örtlichen anerkannten Spitex vergütet 

werden. 


Weisungen KSA 2000 

5. Krankheits- und Behinderungskosten 

Nach Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG, Art. 13 Abs. 6 und 7 ELKV und Rz 5067 

ff. WEL können ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und 

Betreuung im Haushalt unter gewissen Bedingungen übernommen 

werden (höchstens Fr. 25 pro Stunde, höchstens Fr. 4'800 pro Klient 

und Kalenderjahr usw.). Diese Möglichkeit besteht auch beim 

sogenannten betreuten Wohnen. Ausgangspunkt sind die notwendigen 

Haushaltarbeiten (kochen, putzen, waschen, vgl. Rz 5067.1 WEL). Es 

geht also um praktische Hilfe und Anleitung (anpacken, vormachen, 

erklären und kontrollieren), wozu auch noch Beratung beim Einkaufen, 

in der Führung des Haushaltes und in der Verwendung des 

Haushaltsgeldes gezählt werden dürfen. Was klar nicht dazu gehört, 

sind sozialpädagogische Beratung, Therapiegespräche, Coaching von 

Selbstfindungsprozessen und Gruppengesprächen. Administrative 

Bedingung für die Kostenvergütung ist: konkrete Rechnungsstellung im 

Einzelfall an die ZL-berechtigte Person mit Kalendarium, aufgewendeten 

Stunden und Angabe der in diesen Stunden getätigten Verrichtungen. 


ZLV 


Zusammensetzung Fachgremium ZLV 13 

Faschian Yvonne AZL Stadt Zürich 

Fischer Annemarie Spitex Verband Kanton Zürich 

Hangartner Helene Schweizerische Multiple Sklerose 

Gesellschaft 

Hauri Liliane Gemeindeverwaltung Dietlikon 

Zusatzleistungen 

Manfredi Olga Behindertenkonferenz des Kantons 

Zürich 

Stöckli Silvia 

Pro Senectute Kanton Zürich 

Zeller Reto Kantonales Sozialamt Abteilung 

Sozialversicherungen 

Sekretariat: Kantonales Sozialamt 



Verfahren Direktanstellung Pflege- und Betreuungspersonal ZLV § 13 

Gesuchsteller/-in 

Gesuch an KSA = Voraussetzung für Verfahren 

Versicherte Person hat umfassende Parteirechte 

gegenüber ZL-Stelle Gemeinde, nicht aber 

gegenüber KSA oder beratendem Gremium 

ZL-Stelle Gemeinde 

Entgegennahme der Gesuche (wenn nötig 

Ergänzung der Unterlagen) und Anträge, Erlass 

begründeter Verfügungen 

Kantonales Sozialamt KSA 

Abklärungen gemäss Art. 43 ATSG in 

Zusammenarbeit mit beratendem Gremium 

Antrag an ZL-Stellen mit Kostenrahmen 

und Anforderungsprofil der anzustellenden 

Personen 

1 

2 

6 

5 

3 

4 

Beratendes Gremium 

Vorsitz Abteilungsleitung 

Sozialversicherungen 

Fachleute für Pflege und Menschen mit 

Behinderung 

Unterstützung des KSA bei Abklärungen 

Individuelle und allgemeine Empfehlungen an 

KSA 


ZLV 


Die von den EL zu übernehmenden 

Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG 

bestehen aus der Franchise und 10% 

der die Franchise übersteigenden 

Kosten (Selbstbehalt). Die Summe 

dieser beiden Kostenbeteiligungen ist 

jährlich begrenzt. Für Kinder ist die 

Kostenbeteiligung auf max. 350 

Franken begrenzt. 



Behinderte in Tagesstrukturen (§ 14) 

ZH-WEL 5068.2 - 5 


ZLV 


Behinderte in Tagesstrukturen 

• Wenn die Tagesstruktur Staatsbeiträge nach Massgabe des IEG 

erhält, gilt sie als von einem öffentlichen oder gemeinnützigen privaten 

Träger betreiben. Erhält die Tagesstruktur keine IV-Betriebsbeiträge, 

hat die ZL-Stelle die Trägerschaft abzuklären (Einverlangen der 

Bewilligung beim Betrieb direkt). 

• Kosten für Mittagstische und Freizeitstätten können nicht übernommen 

werden. 

• Monatspauschalen können ebenfalls nicht vergütet werden. 

• Pro Tag, an dem sich die behinderte Person in der Tagesstruktur 

aufhält, können höchstens CHF 45 (brutto) berücksichtigt werden, von 

diesem Betrag ist der Naturallohnansatz für die Essen (vgl. RT 2067 

WEL), welche die behinderte Person in der Tagesstruktur erhält 

abzuziehen. Erhält die behinderte Person eine Hilflosenentschädigung 

so ist diese nicht abzuziehen. 



Transporte (§ 15) 

ZH-WEL 5061.5 


ZLV 


Transportkosten 

5061.5 ZH-WEL (unverändert übernommen aus WEL-BSV Stand 1.1.2007) 

In diesem Rahmen können Kosten nach folgenden Ansätzen vergütet werden: 

Personenwagen (Abgabe oder Amortisation durch IV) 

25 Rappen pro km 

Personenwagen 

höchstens 65 Rappen pro km 

Taxi 

Tatsächliche Auslagen 



Hilfsmittel (§ 16) 

ZH-WEL 5071 – 5108 

mit Anhang 


ZLV 


ZLV 


ZH-WEL zu Hilfsmitteln: 

Abgabe 

Versicherungsleistungen 

Einnahmenüberschuss 

Leihweise Abgabe 

Vorschriften der IV 

Weitere Einzelheiten des Anspruchs 

Qualität der Hilfsmittel 

Bescheinigung 

Mietkosten 

Gebrauchstraining 

Betriebs- und Unterhaltskosten 

Heimaufenthalt 

Starbrillen oder Kontaktlinsen nach Staroperationen 

Elektrobetten 



Anhang Verordnung über die Abgabe von 

Hilfsmitteln durch die Altersversicherung 

(HVA) SR 831.135.1 

Gesichtsepithesen (künstliche Gesichtsteile) 

(alle 2 Jahre) 

Perücken 

(höchstens Fr. 1000 / Kalenderjahr) 

Hörgeräte für ein Ohr 

(grundsätzlich alle 5 Jahre) 

Sprechhilfsgeräte nach Kehlkopfoperationen 

(alle 5 Jahre) 

Rollstühle ohne motorischen Antrieb 

(Fr. 900 alle 5 Jahre) 

Lupenbrillen 

(verschiedene Höchstsätze) 


Anhang Verordnung über die Abgabe von 

Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung 

(HVI) SR 831.232.51 

•Orthesen 

•Schuhwerk und orthopädische Fusseinlagen 

•Hilfsmittel für den Kopfbereich 

•Brillen und Kontaktlinsen 

•Rollstühle 

•Motorfahrzeuge und Invalidenfahrzeuge 

•Hilfsmittel für Blinde und hochgradig Sehschwache 

•Gehhilfen 

•Prothesen 

•Hilfsmittel am Arbeitsplatz, im Aufgabenbereich, zur 

Schulung und Ausbildung sowie bauliche Vorkehren zur 

Überwindung des Arbeitsweges 

•Hilfsmittel für die Selbstsorge 

•Hilfsmittel für den Kontakt mit der Umwelt 


INFOS Kantonales Sozialamt 2008 (Seite 8) 

Das Notrufsystem des Schweizerischen Roten Kreuzes kann zusätzliche 

Sicherheit für alte und behinderte Menschen bewirken. Trotzdem handelt 

es sich bei den entsprechenden Einrichtungskosten und 

Monatsbeiträgen grundsätzlich nicht bzw. nur ausnahmsweise um 

Krankheitskosten. Der Grund ist, dass das Alter an sich keine Krankheit 

ist und nicht das Alter selbst, sondern spezifische Krankheiten zu 

Behinderungen, Pflegebedürftigkeit und Tod führen. So ist beispielsweise 

Senilität nicht eine Folge des Alters, sondern die Folge einer Krankheit - 

der Demenz, die nicht bei allen, sondern nur bei gewissen Menschen im 

Alter auftritt. Aus diesen Überlegungen verzichten wir deshalb auf eine 

Aufnahme des SRK-Notrufs in die Hilfsmittelliste des Kantonalen 

Sozialamtes. Die Aufzählung der Hilfsmittel und -geräte in dieser Liste ist 

jedoch grundsätzlich nicht abschliessend. Falls in begründeten 

Einzelfällen ein SRK-Notrufgerät krankheits- oder behinderungsbedingt 

zweckmässig ist, kann die entsprechende Zusatzleistungsstelle dessen 

Kosten auch aufgrund der heutigen Regelung vergüten. In der Regel wird 

die versicherte Person allerdings in solchen Fällen die krankheits- oder 

behinderungsbedingte Notwendigkeit dieses Hilfsgerätes durch eine entsprechende 

Bescheinigung einer Ärztin oder eines Arztes nachzuweisen 

haben (ZLV § 17). 


http://www.zl-fachverband.ch 


Wir bedanken uns fûr 

die Aufmerksamkeit .

und Behinderungskosten - Fachverband Zusatzleistungen

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