BIOPSIE - Institut für Klinische Pathologie - UniversitätsSpital Zürich
BIOPSIE - Institut für Klinische Pathologie - UniversitätsSpital Zürich
BIOPSIE - Institut für Klinische Pathologie - UniversitätsSpital Zürich
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Auswärtige Untersuchungen:<br />
(Nr. oder Jahr, <strong>Institut</strong>)<br />
Kopie an:<br />
<strong>UniversitätsSpital</strong><br />
<strong>Zürich</strong><br />
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Pathologie</strong><br />
Schmelzbergstrasse 12<br />
8091 <strong>Zürich</strong><br />
<strong>BIOPSIE</strong><br />
Annahme 044 255 25 29 / 25 32<br />
EM-Labor 044 255 34 41<br />
EM-Labor Sucher 163 190 (via 044 255 11 11)<br />
Sekretariat 044 255 25 11<br />
www.klinische-pathologie.usz.ch<br />
Nierenbiopsie<br />
Patient<br />
USZ-Pat-Nr.<br />
Name<br />
Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ/Wohnort<br />
männlich weiblich Geb.-Datum<br />
amb. 0 stat. 1 allg. 2 halbpriv. priv. 3 KK 0/1<br />
bei fehlender Angabe erfolgt Verrechnung zum Privattarif<br />
Rechnung an Patient Auftraggeber Andere<br />
Datum der Entnahme:<br />
Entnahmezeit:<br />
Schnelldiagnose am gleichen Tag ja nein<br />
Stempel, Unterschrift und Suchernummer des einsendenden Arztes/Spitals:<br />
Tel.:<br />
intern:<br />
Anamnese: (Familien- und persönliche Anamnese):<br />
Bitte freilassen<br />
Status (Blutdruck, Ödeme usw.; Grösse und Gewicht):<br />
Diabetes:<br />
Laborbefunde (SI-Einheiten):<br />
Blut/Plasma:<br />
Urin:<br />
Hb (g/dl):<br />
Urinvolumen (ml/24h):<br />
Lc (x 10 0 /l):<br />
Protein (g/24h):<br />
Protein (g/l):<br />
Ec (GF):<br />
Albumin (g/l):<br />
Lc (GF):<br />
Harnstoff (mmol/l):<br />
Zylinder:<br />
Kreatinin (µmol/l):<br />
hyaline:<br />
Kreatinin-Clearance (ml/min):<br />
granulierte:<br />
Ec-Zylinder:<br />
Immunologie:<br />
Bence-Jones-Protein:<br />
C 3 (g/l):<br />
C 4 (g/l):<br />
Autoantikörper:<br />
antinukleäre:<br />
Anti-native DNS:<br />
ANCA: Titer; P-ANCA (E/ml): C-ANCA (E/ml):<br />
Medikamente:<br />
Nierengrösse/Röntgenbefund:<br />
<strong>Klinische</strong> Diagnose/Differentialdiagnose/Fragestellung:<br />
Angaben bei TPL-Biopsie<br />
siehe Rückseite<br />
2-1310-7009-AD / Ariana Gaspert 15.03.2010 / QMS <strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Pathologie</strong> Seite 1 von 2
Nierentransplantat-Biopsien<br />
Grundleiden:<br />
TPL-Datum:<br />
Leichenniere Lebendspende<br />
Nullbiopsie vorhanden? ja nein<br />
Klinik: Blutdruck: / mm HG<br />
Proteinurie +/++/+++/:<br />
g / 24h<br />
Diabetes:<br />
Plasma-Kreatinin-Verlauf: 1. µmol/l Datum: 1.<br />
2. µmol/l Datum: 2.<br />
3. µmol/l Datum: 3.<br />
Ciclosporin ng/ml Datum:<br />
nach TPL primär funkt. Transplantat: ja nein<br />
Infektionen zum Zeitpunkt der Biopsie oder während des letzten Monates:<br />
ja<br />
nein<br />
CMV CMV-Konstellation: D R<br />
andere<br />
Abstossungsbehandlung unmittelbar vor Biopsie:<br />
ja<br />
nein<br />
Prednison-Grammstösse<br />
Antikörper<br />
falls ja, welche:<br />
Bestrahlung<br />
Basis-Immunsuppression:<br />
Prednison<br />
Azathioprin<br />
Ciclosporin<br />
Mycophenolat<br />
Tacrolimus<br />
IL-2-Rezeptor-AK<br />
Rapamycin<br />
Dialysebehandlung zum Zeitpunkt der Biopsie: ja nein<br />
Klin. Fragestellung:<br />
ATN<br />
Medikamenten-Nebenwirkung<br />
Abstossungsreaktion<br />
andere:<br />
Schnelldiagnose<br />
Tel.<br />
2-1310-7009-AD / Ariana Gaspert 15.03.2010 / QMS <strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Pathologie</strong> Seite 2 von 2
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