3.argab-Newsletter - BKK DKM

INHALT
EDITORIAL ........................................... 1
Christine Löb: argab 2011 – gut aufgestellt
NEUES VON DER argab
Neue Mitgliedskassen im Kurzinterview
arg│ab-Infokasten
NEUES VON DER argab…………………2
Neue Mitgliedskassen im Kurzinterview -
Fortsetzung von Seite 1
Aktuelle Fallbeispiele ............................ 3
Präventionskurse
Wussten Sie schon? ............................. 4
§ 128 SGB V - Depotverbot
Sie fragen – Wir antworten ................... 5
Medikamente während stationärem
Krankenhausaufenthalt
Korruptionsbekämpfung........................ 6
Antrag der SPD-Fraktion – Position vom
Vorstand der pronova BKK,Herrn Kaiser
Thema Testmitgliedschaft..................... 7
arg|ab:
NEUES VON DER arg|ab
Zum 01.01.2011 sind zwei weitere Betriebskrankenkassen
der argab beigetreten.
In einem Kurzinterview mit den neuen Mitgliedskassen,
wurde uns zu folgenden Fragen geantwortet:
argab: Herr Armborst (§197a Beauftragter der mhplus
BKK), was bewegte Sie zum Beitritt zur argab?
Herr Armborst: Wir haben lange überlegt, ob uns die
Beteiligung an einer solchen Arbeitsgruppe weiterbringt.
Einerseits haben wir schon seit mehreren Jahren eine Stelle
zur Fehlverhaltensbekämpfung besetzt. Auf der anderen
Seite glauben wir, dass die Hinweise im Moment nur die
Spitze des Eisbergs sind und noch in vielen Bereichen
Abrechnungen manipuliert werden, die wir heute noch gar
nicht kennen.
Und natürlich gilt auch für die Fehlverhaltensbekämpfung
das Motto: „Gemeinsam sind wir stark“. Soll heißen: wir
erhoffen uns durch den argab-Beitritt mehr Hinweise.
Außerdem lassen Auffälligkeiten, die über einen größeren
Datenbestand geprüft werden, eher eine Struktur erkennen,
gegen die wir dann vorgehen können.
argab: Herr Huhn (Vorstand der BKK Herkules), Sie sind
jetzt gerade seit 4 Wochen Mitgliedskasse der argab. Macht
sich die Mitgliedschaft schon bemerkbar?
Herr Huhn: Auf jeden Fall. Die argab hat schon für mehrere
Fälle Informationen von unserer Kasse angefordert. Insofern
profitieren wir bereits von mehr Hinweisen. Außerdem ist für
uns komfortabel, dass die komplette Fallbearbeitung durch
die argab erfolgt und wir uns nicht in die teilweise
komplexen Rechtsfragen einarbeiten müssen.
Fortsetzung – siehe Seite 2…
Die argab ist die Arbeitsgemeinschaft gegen Abrechnungsbetrug. Gegründet wurde
sie zum 1. Juli 2008. Aktuell sind 12 Betriebskrankenkassen mit rund 1,8 Millionen
Versicherten Mitglied der argab.
Unser Service: Wir übernehmen für Sie - je nach Ihrem Bedarf - die vollständige Fallabwicklung
von A-Z, die Recherche der tatsächlichen Umstände, die rechtliche Bewertung,
die Datenaufbereitung für die Ermittlungsbehörden, Verhandlungen zur
Schadensregulierung, Unterrichtung der Staatsanwaltschaft und andere Unterstützungsleistungen
wie Öffentlichkeitsarbeit, Vorbereitung der Berichte nach § 197a Abs.
5 SGB V.
arg|ab NEWS
Nr. 01|2011
EDITORIAL
Liebe Leserinnen und Leser,
mit zwei neuen Mitgliedskassen startet die
argab ins neue Jahr 2011: Die mhplus BKK
und die BKK Herkules sind zum 01.01.2011
beigetreten.
Mittlerweile ist die argab in der GKV bekannt
und insbesondere im BKK-System
als fester Partner etabliert. Unsere These
aus der Gründungszeit der argab bestätigt
sich immer wieder: Wer gegen Korruption,
Betrug und Fehlverhalten von Leistungserbringern
vorgehen will, braucht einen
langen Atem, ein effektives Netzwerk sowie
Qualität und Kontinuität in der Fallbearbeitung.
Die argab ist für diese Anforderungen gut
aufgestellt. Das zeigt unsere Fallbilanz
deutlich. Die Zahl der bearbeiteten Fälle hat
sich verdoppelt. Von noch 157 Fällen Ende
2009 stieg die Fallzahl Ende 2010 auf 323.
Ähnliche Steigerungen haben wir bei der
Schadensregulierung und bei Sachverhalten,
in denen wir die Staatsanwaltschaften
unterrichtet haben.
Erste Erfolge gibt es auch für Fälle, die sich
dauerhaft für die Zukunft auswirken. In zwei
Fällen hat die argab eine unzulässige Zuweisung
zwischen einer Apotheke und einer
Klinikambulanz aufgedeckt. Neben der
Verfolgung der festgestellten Auffälligkeiten
erfolgt die Versorgung der chronisch Erkrankten
zukünftig über die Krankenhausapotheke.
Dies bedeutet eine dauerhafte
Einsparung für die Mitgliedskassen der argab.
Manipulationen von Leistungserbringern im
Gesundheitswesen sind in der Regel kassenübergreifend.
Deshalb hat für die argab
neben der konsequenten Fallverfolgung die
enge Zusammenarbeit mit anderen Krankenkassen
in regionalen Prüfgruppen besondere
Priorität.
Viele Grüße
Christine Löb
Geschäftsführerin der argab

Fortsetzung von Seite 1
arg|ab NEWS
01|2011 2
argab: Herr Armborst, spielt das Thema Fehlverhaltensbekämpfung bei den Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern Ihrer Kasse eine Rolle?
Herr Armborst: Wir haben einen großen Teil des Abrechnungsgeschäftes ausgelagert und denken,
dass viele Ungereimtheiten dort bereits auffallen und auch einer Schadensregulierung zugeführt
werden. Für die Inhouse-Abrechnungen versuchen wir unsere Mitarbeiter zu sensibilisieren.
Hierdurch wurden bereits verschiedene Hinweise an die Stelle für Fehlverhaltensbekämpfung herangetragen.
argab: Herr Huhn, den § 197a SGB V gibt es ja seit 2004. Was halten Sie von dieser Regelung?
Herr Huhn: Grundsätzlich war eine solche Regelung überfällig. Spätestens als in den 90er Jahren
verschiedene bundesweite Skandale wie z.B. der sog. Herzklappenskandal durch die Presse ging,
hätte der Gesetzgeber reagieren müssen. Ob das beabsichtigte Ziel mit dem gegenwärtigen Gesetzestext
in der Praxis erreicht werden kann, wird sich wohl erst in den kommenden Jahren zeigen.
Als etwas ungerecht empfinde ich es allerdings, dass der Fokus von Politik und Öffentlichkeit sehr
stark auf die Prüfpflichten der Kassen gerichtet ist. Meiner Meinung nach müsste man darüber
nachdenken, wie man Betrug und Manipulation bereits bei der Abrechnung effektiv verhindern
kann. Außerdem wären im Sozialrecht verankerte Sanktionen hilfreich.

arg|ab NEWS
01|2011 3
Aktuelle Fallbeispiele aus der Tätigkeit der argab
Präventionskurse in Fitnessstudios
Neuer Infostand bei der argab:
In zwei Fällen hat die argab aktuell außergerichtliche Schadensregulierungen mit den Betreibern
von Fitnessstudios erreicht.
Den Fitnessstudios wird vorgeworfen, Präventionskurse nach § 20 SGB V wie z.B. Rückentraining
oder Ernährungskurse, auf die Mitgliedsbeiträge, die die Versicherten für das „normale“ Gerätetraining
bezahlen, angerechnet zu haben. Teilweise sollen diese Kurse sogar gar nicht stattgefunden
haben. Stattdessen sollen nur die Teilnahmebescheinigungen ausgefüllt worden sein, die die Voraussetzung
sind, damit die Krankenkasse einen Kurs bezuschusst. Der Gesetzgeber wollte aber
nicht sportliche Betätigung insgesamt durch die Krankenkassen bezuschussen lassen. Daher sind
Kurse, die im Mitgliedsbeitrag für das Fitnessstudio enthalten sind, nicht bezuschussungsfähig.
Versicherte können nur für Kurse, die unabhängig von den sonstigen Leistungen eines Fitnessstudios
erbracht werden, einen Zuschuss bekommen.
Gegen beide Inhaber sind staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren anhängig. In Abstimmung
mit der Staatsanwaltschaft wurde der zu Lasten unserer Mitgliedskassen entstandene Schaden
wieder gutgemacht. In der Regel bewertet das Gericht die Regulierung des Schadens der Strafzumessung
als strafmildernd.
Für die Kassen sind diese Betrügereien sehr schwierig aufzudecken. Eine Selektion der Abrechnungsdaten
nach bestimmten Fitnessstudios ist häufig nicht möglich, da die Versicherten den Präventionszuschuss
selbst beantragen müssen und keine Abrechnung durch das Fitnessstudio erfolgt.
Dieser Zuschuss wird meistens ohne Nennung des entsprechenden Fitnessstudios in den
versichertenbezogenen Abrechnungsdaten vermerkt. Die argab hat ihren Mitgliedskassen bereits
2008 empfohlen, das besuchte Fitnessstudio namentlich zu erfassen. So kann bei neuen Hinweisen
entsprechend selektiert werden.
TIPP: Sorgen Sie dafür, dass Fitnessstudios, in denen Versicherte Ihrer Kassen an Präventionskursen
teilnehmen, nur die neuen und manipulationssichereren Teilnahmebescheinigungen verwenden.
Vor der Fachtagung des BKK Bundesverbandes: Die argab hat schon
ihren Infostand aufgebaut

...WUSSTEN SIE SCHON?
arg|ab NEWS
01|2011 4
§ 128 SGB V – Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und Leis-
tungserbringern – Auch das Depotverbot für Hilfs- und Arzneimittel wurde fest-
geschrieben
Ein heikles Thema für Ärzte und Leistungserbringer mit vielen ungeklärten Fragen ist der neue
§ 128 SGB V. Hintergrund der Neuregelung ist, dass bisher weder Zuweisungen noch Depothaltung
strafrechtlich oder sozialrechtlich sanktioniert wurden. Die Anwendung des Korruptionstatbestandes
§ 299 Strafgesetzbuch auf niedergelassene Ärzte wird außerdem nach wie vor kontrovers
diskutiert.
In unserem folgenden Beitrag soll es nur um das Depotverbot bei Vertragsärzten, Krankenhäusern
und medizinischen Einrichtungen nach § 128 Abs. 1 SGB V gehen.
Bei der Hilfsmittelabgabe aus einem Hilfsmitteldepot durch niedergelassene Ärzte oder durch Ärzte
von einer medizinischen Einrichtung handelt es sich um eine Auftragsleistung bzw. Dienstleistung
des Arztes im Namen des Sanitätshauses bzw. der hilfsmittelherstellenden Firma. Hierzu wurde
von der Rechtsprechung die Bezeichnung „verkürzter Versorgungsweg“ geschaffen.
Dieser Versorgungsform hat der Gesetzgeber einen Riegel vorgeschoben, da eine Verquickung
von ärztlicher Versorgung und eigenen wirtschaftlichen Interessen des Arztes an der Abgabe vorrätiger
Hilfsmittel nicht immer zum Wohle des Patienten ist. Vermutet wird, dass der Arzt Rückvergütungen
des Herstellers für jedes abgegebene Hilfsmittel erhält.
Eine Ausnahme von der Regelung des Depotverbotes gibt es nur bei einem Notfall. Hier muss daher
künftig sichergestellt werden, dass der Vertragsarzt Hilfsmittel aus dem Depot nur bei Notfällen
abgibt.
Es ist daher im Einzelfall immer zu prüfen, ob eine medizinisch notwendige Hilfsmittelversorgung
im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Tätigkeit direkt in einer Arztpraxis oder einer
medizinischen Einrichtung keinen Aufschub duldet. Hierzu hat der Gesetzgeber eine Aufstellung
typischer Fälle aufgezeigt, bei denen eine Notfallversorgung vorkommen kann. Ob es sich tatsächlich
um Notfallversorgungen handelt, d.h. eine unmittelbare Versorgung durch einen Arzt notwendig
ist, richtet sich immer nach den Umständen im Einzelfall. Daher gibt es auch keine abschließende
Aufstellung von Notfällen.
PROBLEM: Unzulässige Depothaltung ist eindeutig als Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu
bewerten. Aber: Die Krankenkassen können unzulässige Zusammenarbeit zwischen Ärzten und
Leistungserbringern kaum beweisen. Die Intention des Gesetzgebers kann in der Praxis daher
nicht umgesetzt werden.
In unserem nächsten Newsletter berichten wir über unzulässige Zuweisungen zwischen Ärzten und
Leistungserbringern.

Sie fragen – Wir antworten
arg|ab NEWS
01|2011 5
Frage einer BKK: Wir haben festgestellt, dass ein Versicherter während eines Krankenhausaufenthaltes
weiterhin mit Methadon von seinem Hausarzt versorgt worden ist. Ist das Abrechnungsmanipulation?
argab: Benötigt ein Patient während eines stationären Krankenhausaufenthaltes Medikamente,
müssen diese von der betreffenden Klinik gestellt werden.
Die Krankenhausbehandlung umfasst die nach Art und Schwere notwendige medizinische Versorgung
der Patienten. Dazu gehört auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Sie erstreckt sich auf
vorhandene Grunderkrankungen, die Krankheit laut der Einweisung in das Krankenhaus und auf
interkurrente (akut auftretende Zwischenerkrankungen während der stationären Behandlung) Erkrankungen.
Die Patienten dürfen nicht vom Krankenhaus verpflichtet werden, für die Zeit des
stationären Aufenthaltes eigene Medikamente mitzubringen.
Im Umkehrschluss bedeutet das aber auch, dass die Verordnung von Medikamenten während
des stationären Krankenhausaufenthaltes durch den niedergelassenen Arzt nicht zulässig ist.
Wird ein Patient von der Klinik aufgefordert, seine regelmäßig einzunehmenden Medikamente
von zu Hause mitzubringen bzw. selbst zu besorgen, handelt es sich um einen Verstoß des
Krankenhauses gegen gesetzliche Regelungen (§ 39 SGB V). Die gestellte Frage ist also eindeutig
mit „ja“ zu beantworten. Die Kassen müssen eine zusätzliche Arzneimittelversorgung nicht
bezahlen.
Von diesem Grundsatz gibt es allerdings eine Ausnahme: Reha-Einrichtungen und Anschlussheilbehandlungen
(AHB) müssen nur solche Kosten übernehmen, die im direkten Zusammenhang
mit der Rehabilitation stehen. Dauermedikationen außerhalb entsprechender Indikation gehören
nicht dazu.
TIPP: Die argab verfolgt bereits mehrere Fälle, in denen Krankenhäuser manipuliert haben sollen.
Sprechen Sie uns an, wenn auch bei Ihnen Auffälligkeiten hierzu vorliegen.

arg|ab NEWS
01|2011 6
Korruptionsbekämpfung – Antrag der SPD-Fraktion im Bundestag
Schon im letzten Bundestagswahlkampf 2009 forderte die SPD mehr Transparenz, einheitliche Berichte
und Schwerpunktstaatsanwaltschaften (so die heutige Vorsitzende des Gesundheitsausschusses
Carola Reimann im Interview mit der Braunschweiger Zeitung am 29.06.2009).
Eineinhalb Jahre später liegt ein Antrag der Fraktion der SPD im Deutschen Bundestag vor, in dem
die SPD unter anderem fordert, dass auf die Länder eingewirkt werden soll, damit diese Schwerpunktstaatsanwaltschaften
einrichten. Außerdem sollen die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten
als Profitcenter organisiert werden.
Der Vorstand der pronova BKK Herr Lutz Kaiser hat im Gespräch mit der argab seine Position zu
diesen Forderungen erläutert:
„Grundsätzlich sind diese Forderungen richtig. Aus unserer Sicht ist die Zuordnung der Delikte im
Gesundheitswesen zu den Wirtschaftsstraftaten ein erster richtiger Schritt, den viele Staatsanwaltschaften
gemacht haben. Eine weitergehende Spezialisierung ist aber absolut notwendig. Auf der
einen Seite spielen viele sozialrechtliche Fragestellungen, z.B. bei der Bewertung des entstandenen
Schadens, eine Rolle. Zum anderen ist die Entwicklung kontinuierlicher und vertrauensvoller
Zusammenarbeit zwischen geschädigten Krankenkassen und Staatsanwaltschaften eine wichtige
Voraussetzung für ergebnisorientierte Recherchen.
Die Forderung nach einer Organisation der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten als Profit-
Center kann ich nicht uneingeschränkt teilen. Gut und richtig ist es sicherlich, die Kosten für diese
Fehlverhaltensstellen nicht in die Verwaltungskostendeckelung einzubeziehen. Über eine Profitorientierung
der Stellen im Sinne der Gegenüberstellung von Kosten und Einnahmen aus Schadensregulierungen
sollte man aber sehr intensiv nachdenken, da damit Fehlanreize gesetzt werden
könnten. Zunächst einmal ist die Bekämpfung von Fehlverhalten eine gesetzliche Aufgabe und die
Einnahmenseite spiegelt nicht unbedingt die Effektivität der Stellen wider, da viel von der Qualität
der Ermittlungen, von der Entscheidung der Gerichte zum Täter-Opfer-Ausgleich und von der Solvenz
des Täters abhängt. Zudem ist der Abschreckungseffekt nicht zu unterschätzen, der allerdings
auch sehr schwer messbar ist. In der politischen Diskussion sollten bei der Frage zur Finanzierung
der Stellen deshalb die Leistungserbringer stärker beachtet werden. Aus diesem Kreis
stammen schließlich die Verursacher des Schadens und der Kosten, die die Krankenkassen für die
Schadensermittlung aufbringen müssen.“

arg|ab
Schiess Straße 43
40549 Düsseldorf
Tel +49 211-6982-5353
Fax +49 211-6982-5333
hinweise@argab.de
www.argab.de
Testmitgliedschaft bei der argab 2011
arg|ab NEWS
01|2011 7
Das Thema „Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ ist noch jung, die Umsetzung
schwierig. Außerdem scheuen viele Vorstände zusätzlichen Personalaufwand wegen der
Verwaltungskostendeckelung. Die Mitgliedskassen der argab sind überzeugt, dass ein gemeinsames
Vorgehen effektiver ist und letztlich auch den Kassenhaushalt schont. Deshalb
möchte die argab 2011 Krankenkassen anbieten, die argab von „innen“ kennenzulernen. Für
einen begrenzten Zeitraum bietet die argab Testmitgliedschaften an. Zusammen mit Ihnen
entwickeln wir gerne individuell zugeschnittene Finanzierungsmodelle. Nehmen Sie einfach
Kontakt mit uns auf!
IMPRESSUM
V.i.S.d.P.
Christine Löb, Geschäftsführerin der argab
Redaktion:
Holle Grote, argab E-Mail: holle.grote@argab.de
Jörg-Peter Ortlieb, argab E-Mail: joerg-peter.ortlieb@argab.de
Redaktionsbeirat:
Frank Kammerer, pronova BKK
Claudia van Lienden, BKK DEMAG KRAUSS-MAFFEI
Erika Kienast, BKK Deutsche Bank AG
Joachim Mika, BKK Basell
Wir bedanken uns bei den Mitgliedern des Redaktionsbeirats für ihre Hinweise, Unterstützung bei der Themenauswahl
und ihre Anregungen zur Fortentwicklung des Newsletters!