Bildungs- und Teilhabepaket: Antrag

Eingangsstempel:
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Bitte füllen Sie diesen Antrag in Druckbuchstaben aus und beachten eventuelle
Hinweise auf der Rückseite.
Name, Vorname (des Antragstellers)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Telefonnummer für Rückfragen
(freiwillig)
Bankverbindung
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Bank
A Für wen wird die Hilfe beantragt?
Die Leistungen werden beantragt für ( ) mich ( ) das Kind
Name: Vorname: Geburtsdatum:
Ich erhalte / das Kind erhält folgende Leistungen:
( ) Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld gemäß SGB II* ( ) Sozialhilfe gemäß SGB XII
( ) Wohngeld (Miet- oder Lastenzuschuss) gemäß WoGG ( ) Kinderzuschlag gemäß BKGG*
( ) Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
*Bitte fügen Sie eine Kopie des aktuellen Leistungsbescheides mit allen Seiten bei!
Ich besuche / das Kind besucht folgende:
( ) allgemein- oder berufsbildende Schule (Name, Anschrift): Klasse:
( ) Kindertageseinrichtung (Name, Anschrift):
Welche Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragen Sie?
( ) Schulbedarf (Antrag nur für Empfänger von Wohngeld und Kinderzuschlag erforderlich)
(Hinweise siehe Rückseite)
( ) einen eintägigen Ausflug der Schule / Kindertageseinrichtung
(Bitte fügen Sie eine Bestätigung der Schule oder Kindertageseinrichtung über Zeitpunkt, Ziel und die Höhe der Kosten bei.)
( ) eine mehrtägige Klassenfahrt im Rahmen der schulrechtlichen Bestimmungen
(Bitte fügen Sie eine Bestätigung der Schule oder Kindertageseinrichtung über Zeitraum, Ziel, die Höhe der Kosten sowie die Kontoverbindung der
Schule bei.)
( ) Schülerbeförderung in Höhe einer Abo-Schülerzeitkarte für Bus oder Bahn
(Bitte beachten Sie die Hinweise auf der Rückseite und machen Sie ergänzende Angaben unter Feld B.)
( ) eine ergänzende angemessene Lernförderung
(Bitte fügen Sie die Anlage “Bestätigung der Schule über die Notwendigkeit von Lernförderung” bei und machen Sie ergänzende Angaben unter Feld
C auf der Rückseite.)
( ) Zuschuss für die gemeinschaftliche Mittagsverpflegung in der Schule oder der Kindertageseinrichtung
(Ein Eigenanteil in Höhe von 1,- € pro Mahlzeit ist von Ihnen selbst zu tragen.)
( ) Die Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (z.B. Vereinsmitgliedschaft, Musikunterricht etc.)
(Bitte beachten Sie die Hinweise auf der Rückseite und soweit bereits bekannt, machen Sie bitte ergänzende Angaben unter Feld D.)

Hinweise zum Schulbedarf
Schülerinnen und Schülern wird jährlich ein persönlicher Schulbedarf von insgesamt 100,- € (70,- zum 01.08.
und 30,- € zum 01.02.) pro Schuljahr gewährt. Der Antrag auf Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf gilt für
ALG II-Empfänger sowie für Empfänger von Grundsicherung bzw. Sozialhilfe mit Beantragung der jeweiligen Leistung
als gestellt und wird somit automatisch zu den genannten Terminen ausgezahlt. Der Schulbedarf für ALG II-
Empfänger wird vom Jobcenter ausgezahlt.
Lediglich für Empfänger von Kinderzuschlag und Wohngeld ist ein separater Antrag erforderlich.
Bei Kindern, die die erste Klasse besuchen sowie bei Kindern, die das 15. Lebensjahr bereits vollendet haben
fügen Sie bitte eine Schulbescheinigung für das aktuelle Schuljahr für das Kind bei.
B Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung
Es entstehen Kosten für den Schulweg in Höhe von ___________ € monatlich.
Werden die Schülerbeförderungskosten bereits von Dritten (z.B. Schulamt) übernommen?
( ) ja ( ) nein
Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise (z.B. die jeweiligen Fahrkarten oder Rechnung eines
Schülerabonnements) sowie eine Schulbescheinigung für das aktuelle Schuljahr bei.
C Ergänzende Angaben bei Leistungen zur Lernförderung
Werden Leistungen durch das zuständige Jugendamt im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe (§ 35a SGB VIII)
erbracht?
( ) ja ( ) nein
D Ergänzende Angaben bei Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Hinweis: Bei Leistungsberechtigten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres wird ein Zuschuss zur
Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft in Höhe von maximal 10,- € monatlich
gewährt für
1. Mitgliedsbeiträge in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit,
2. Unterricht in künstlerischen Fächern (zum Beispiel Musikunterricht) und vergleichbare
angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung und
3. die Teilnahme an Freizeiten.
Ich nehme / das Kind nimmt vom bis an folgenden Aktivitäten teil:
Aktivität / Vereinsmitgliedschaft – Name und Anschrift des Leistungserbringers:
Die Kosten hierfür betragen €
( ) im Monat ( ) im Quartal ( ) im Halbjahr ( ) im Jahr
Bitte legen Sie einen Nachweis über die Höhe der Kosten (z.B. Mitgliedsbescheinigung, Rechnung etc.)
vor.
Nach §§ 60-67 Sozialgesetzbuch Erstes Buch sind Sie zur Mitwirkung verpflichtet. Kommen Sie
Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nach, kann dies zur Ablehnung oder Rückforderung bereits
gewährter Leistungen führen.
Prüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Unrichtige oder unvollständige Angaben können
strafrechtlich verfolgt werden (§ 263 Strafgesetzbuch).
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Hinweis nach § 4 Abs. 3 Bundesdatenschutzgesetz:
Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden auf Grund der §§ 60 ff. Sozialgesetzbuch Erstes Buch erhoben.