Steuert die Praxisgebühr in die richtige Richtung? – Analyse des ...

Zusammenfassung
G. Brenner
H. Koch
A. Franke
Steuert die Praxisgebühr in die richtige Richtung? –
Analyse des Versorgungsgeschehens
nach Einführung der „Praxisgebühr“
Is an Entrance-Fee Steering Into the Right Direction in Health Care?
Analysis of Health Care Indicators After Introduction of an Entrance-Fee
in Germany
Abstract
Originalarbeit
Hintergrund: Finden sich Auswirkungen der seit 1.1.2004 bestehenden
Praxisgebühr von 10 Euro/Quartal auf die Inanspruchnahme
sowie die Versorgungsinhalte? Methode: Anhand eines
repräsentativen Panels von dokumentierenden Praxen (n = 450)
mit rund 600 000 Patienten/Quartal wird im Zeitvergleich 2003
zu 2004 untersucht. Ergebnisse: Arztkontakte nehmen insgesamt,
bei Hausärzten aber nur wenig ab; die Zahl der Kontakte
pro Fall und Quartal nimmt zu; chronische Erkrankungen werden
relativ mehr, „banale“ relativ weniger betreut. Die Zahl
präventiver Leistungen nimmt ab – bezogen auf das ganze
Jahr 2004. Schlussfolgerungen: Gewünschte Effekte sind durch
die Praxisgebühr erreicht. Lassen sich unerwünschte – der Rückgang
von Präventionsleistungen – nicht durch generellen Wegfall
einer Praxisgebühr für diejenigen, die Prävention wahrnehmen
erreichen?
Background: From January 2004 in Germany patients have to
pay an entrance fee of 10 Euro per 3 months when using health
care. Are there indications for changes in health care – concerning
volume and content of care in out-of-hospital care? Methods:
Using a current panel of 450 representative surgeries, who
document around 600 000 patients per 3 months a comparison
between 2003 and 2004 is done. Results: Number of contacts
with surgeries is declining, especially with specialists, but less
with GPs; number of contacts per case is increasing; care for
minor diseases is decreasing; care for chronic disease is relatively
increasing; use of preventive services is decreasing. Discussion:
Beside politically intended developments there are
side-effects concerning the reduced use of prevention – a political
priority. Could not a regulation allowing “no payment necessary”
when using preventive services be a solution?
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Schlüsselwörter
Leistungssteuerung im Gesundheitswesen · Prävention · Kostenbeteiligung
Key words
Steering of health care · prevention · entrance-fee
Rund 2,5 Mrd. Euro zahlen die Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung seit 2004 als Praxisgebühr beim Arztbesuch
aus eigener Tasche. Dadurch werden die Ausgaben der
Krankenversicherung entlastet. 10 Euro werden seit Januar 2004
bei jedem ersten Primärkontakt im Quartal fällig. Ausgenommen
sind Kinder sowie der Facharztkontakt mit einem Überweisungsschein
des Hausarztes und die Prävention.
Wer diesen ersten Schritt (weitere werden vermutlich folgen) in
die finanzielle Eigenbeteiligung bei der ärztlichen Inanspruchnahme
bereits als Erfolg feiert, hat nur die finanziellen Auswirkungen
im Sinn. Die Praxisgebühr verfolgt weitere Ziele.
Die Leit- und Koordinationsfunktion des Hausarztes soll dadurch
gestärkt werden, dass der Zugang zum Facharzt nur dann praxis-
Institutsangaben
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
Korrespondenzadresse
Dipl.-Kfm. Dr. Gerhard Brenner · Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland · Herbert-Lewin-Platz 2 · 10623 Berlin · E-mail: GBrenner@kbv.de
Bibliografie
Z Allg Med 2005; 81: 377–381 · © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-2005-836770
ISSN 0014-336251

Abb. 1
Regionen und Struktur des ZI-Panels.
Originalarbeit
378
gebührbefreit ist, wenn eine Überweisung des Hausarztes vorliegt.
Auch sollen die Kapazitäten der Arztpraxen, insbesondere
der Hausarztpraxen, für die wachsende Zahl der Patienten mit
chronischen Erkrankungen zur Verfügung stehen. Der Arzt soll
mehr Zeit haben für die Betreuung von Patienten mit schweren
Erkrankungen. Dies gelingt nur dann, wenn der Zugang von Patienten
mit Bagatellerkrankungen vermindert wird. Aber was
sind Bagatellerkrankungen, und trifft der Versicherte dabei die
richtige Entscheidung in der Abwägung zwischen professioneller
Hilfe, Selbstbehandlung und finanzieller Zusatzbelastung?
Neben der Beurteilung der finanziellen Dimension der Praxisgebühr
sind Antworten zu geben auf folgende Fragen:
– Welche Patientengruppen – nach z.B. Alter, Geschlecht, sozialen
Aspekten oder Grad der Erkrankung – sind in welchem
Ausmaß von der Praxisgebühr betroffen?
– Welche Arztgruppen haben Fallzahländerungen zu verzeichnen
und in welcher Höhe?
– Welche Krankheiten werden im professionellen System nach
Einführung der Praxisgebühr nicht mehr oder weniger behandelt?
– Sind tatsächlich nur leichte Gesundheitsstörungen vom Rückgang
der Fallzahlen betroffen?
– Wird die hausärztliche Versorgung nachhaltig gestärkt?
– Verändert sich die Nachfrage nach präventiven Leistungen?
Durch die Praxisgebühr war im Jahr 2004 ein Fallzahlrückgang
von 8,7% zu verzeichnen. Die Allgemeinärzte hatten einen Fallzahlrückgang
von 6,7%, während die meisten nicht hausärztlich
tätigen Arztgruppen Fallzahlrückgänge im zweistelligen Bereich
hatten.
Der Nachfragerückgang zeigte sich besonders in der Altersgruppe
der Patienten zwischen 20–39 Jahren mit 16,2%. Kinder
(– 4,7%) und ältere Menschen (– 6,0 %) haben dagegen weniger
stark auf die Praxisgebühr durch Nachfragerückgang reagiert.
Befreiungstatbestände und die Krankheitssituation sind bei Kindern
und älteren Menschen offensichtlich ein Grund für den
maßvolleren Nachfragerückgang (Abb. 2).
Vor dem Hintergrund der Stärkung der Koordinations- und Leitfunktion
des Hausarztes ist es erfreulich festzustellen, dass der
Überweisungsanteil bei Fachärzten wieder deutlich zugenommen
hat. Vor Einführung des Praxisgebühr hatten Fachärzte im
Jahr 2003 überwiegend Direktkontakte mit Patienten nur noch
zu einem Anteil von 10,3 % Überweisungsfälle. Dieses Verhältnis
hat sich mit Einführung der Praxisgebühr und der Befreiung davon
– unter der Voraussetzung, dass der Patient überwiesen
wird – schlagartig verändert. Im Jahr 2004 war der Überweisungsanteil
bei Fachärzten wieder auf 52,5 % aller Behandlungsfälle
angestiegen.
Daten über Strukturmerkmale, Kostengrößen und Morbiditätsinformationen
zu behandelten Diagnosen sind dazu notwendig.
Diese müssen möglichst zeitnah vorliegen, um rechtzeitig eine
verlässliche Datengrundlage für mögliche Interventionen zu bieten.
Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat
dazu bereits im März 2005 über das Gesamtjahr 2004 Ergebnisse
publiziert. Zwei Arzt-Patienten-Panel in Nordrhein und Brandenburg
liefern regelmäßig kosten- und morbiditätsbezogene
Stichprobeninformationen (Abb.1).
Aus 900 Arztpraxen in beiden Regionen werden dem Zentralinstitut
zeitnah nach Quartalsabschluss für ca. 1,2 Mio. Patienten
etwa 4 Mio. Diagnosen mit 12 Mio. Leistungen und Arzt-/Patientenkontakten
nach Pseudonymisierung zur Verfügung gestellt.
Festzustellen ist aber, dass die Zahl der Arzt-/Patientenkontakte
nicht im gleichen Umfang zurückgegangen ist, wie es der Fallzahlrückgang
vermuten lassen würde. Trotz 8,7% Fallzahlrückgang
sind die Arztkontakte nur um 2,9% rückläufig. Bei den Allgemeinärzten
und den hausärztlich tätigen Internisten sind die
Arzt-/Patientenkontakte trotz rückläufiger Fallzahlen sogar um
1,3 % bzw. um 1,6 % angestiegen. Dies bedeutet, dass die Kontakthäufigkeit
intensiviert wurde (Abb. 3).
Wenn dies den chronischen Patienten zu Gute kommt, weil Bagatellfälle
ausbleiben, ist dies ein positives Signal für Ressourcenverlagerung.
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Abb. 2 Veränderung der Fallzahlen nach
Altersgruppen in Jahren nach der Einführung
der Praxisgebühr 2004.
Originalarbeit
Abb. 3 Veränderung der Fallzahlen und
Arzt-/Praxis-Kontakte in Arztpraxen nach der
Einführung der Praxisgebühr 2004 im Vergleich
zu 2003.
379
Man muss sich deshalb die Veränderung der Diagnosenstruktur
anschauen, um beurteilen zu können, ob von dem durch Praxisgebühr
ausgelösten Nachfragerückgang leichtere Krankheitsfälle
betroffen sind. Bei der Altersgruppe der 20–39-jährigen
Patienten mit dem höchsten relativen Fallzahlrückgang sind
bei Allgemeinärzten vorwiegend Diagnosen vom Rückgang
betroffen, die auf leichtere, akute Krankheitsstörungen wie Diarrhö,
Infektionserkrankungen und Gastritis hindeuten. Am
stärksten zurückgegangen ist in dieser Altersgruppe die Kontaktnahme
mit dem Allgemeinarzt wegen unspezifischer
Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens. Die Diagnosenstruktur
in dieser Altersgruppe lässt erkennen, dass professionelle
Hilfe weniger wahrgenommen wird bei Befindlichkeitsstörungen
und Krankheitsstörungen mit vorübergehendem
Charakter (Abb. 4).
Analysiert man die Altergruppe der über 60-jährigen Patienten
hinsichtlich der Veränderung ihrer Diagnosenstruktur bei Allgemeinärzten,
zeigt sich ein sehr unterschiedliches Bild. Auffällige
Diagnosenrückgänge zeigen sich nur bei unspezifischen Erkrankungen
der Wirbelsäule und des Rückens sowie bei Gastritis.
Bei den dauerhaften Erkrankungen, wie Fettstoffwechselerkrankungen,
Hypertonie, Prostatahyperplasie und Depression
sind Zuwächse in den Diagnosen zu verzeichnen. Dies bedeutet,
dass in der älteren Altergruppe trotz moderatem Fallzahlrückgang
bei weniger Patienten mehr „chronische“ Diagnosen behandelt
werden. Die Aufmerksamkeit richtet sich auf eine komplexere
Behandlung dieser Altersgruppe, worauf auch die wachsende
Zahl der Arzt-/Patientenkontakte hindeutet (Abb. 5).
Nach den bisherigen Analysen neigt man dazu – selbst wenn
man die Auswirkungen der Praxisgebühr auf die Morbiditätssituation
betrachtet – in der Praxisgebühr tendenziell einen
Schritt in die richtige Richtung zu sehen. Dieses Urteil ist aber
zu relativieren, wenn man die Prävention und die Inanspruchnahme
der Früherkennungsuntersuchungen bei Erwachsenen
analysiert. Nach Einführung der Praxisgebühr hat der Fallzahlrückgang
dazu geführt, dass die Prävention bei den Früher-
Brenner G et al. Steuert die Praxisgebühr … Z Allg Med 2005; 81: 377 –381

Abb. 4 Diagnoserückgang bei 20–39-jährigen
Patienten bei Allgemeinärzten im Einführungsjahr
der Praxisgebühr 2004 im Vergleich
zu 2003.
Originalarbeit
Abb. 5 Diagnosenentwicklung bei über
60-jährigen Patienten bei Allgemeinärzten
im Einführungsjahr der Praxisgebühr 2004 im
Vergleich zu 2003.
380
kennungsuntersuchungen für Krebs- und Stoffwechselerkrankungen
zum Teil im zweistelligen Prozentbereich zurückgegangen
ist. Einzige Ausnahme ist der Zuwachs beim Koloskopiescreening,
das sich noch in der Einführungsphase befindet. Dieser
Effekt der Praxisgebühr ist gesundheitspolitisch äußerst problematisch
(Abb. 6).
Vor dem Hintergrund des gesundheitspolitischen Stellenwertes
der Prävention mit Präventionsgesetz und Einrichtung einer Präventionsstiftung
ist diese kontraproduktive Wirkung kurzfristig
zu korrigieren.
Wie ist dieser Sachverhalt zu erklären, wenn man berücksichtigt,
dass gerade die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen
von der Praxisgebühr befreit ist? Offensichtlich ist
dieser Befreiungstatbestand nicht vollständig bei der Bevölkerung
angekommen. Das heißt, es kann vermutet werden, dass
ein nennenswerter Teil der Bevölkerung auf Prävention – wenn
nicht ein kurativer Anlass zum Praxisbesuch gegeben ist – verzichtet
bzw. diese aufschiebt. Hier ist von Bedeutung festzuhalten,
dass die Daten 4 Quartale beschreiben, also es nicht um
„kurzfristigen Aufschub“ nur gehen kann.
Es wird offensichtlich in der Wahrnehmung der präventiven
Leistung der Unterschied zwischen Prävention und Kuration
nicht vollzogen. Häufig werden präventive Leistungen im Zusammenhang
mit einem kurativen praxisgebührenpflichtigen
Arztkontakt erbracht. Gehen kurative Kontakte zurück, hat dies
auch Auswirkungen auf die präventiven Leistungen. Erfolgt dagegen
in Folge eines gesonderten gebührenbefreiten präventiven
Kontakts z.B. auch nur eine Rezeptausstellung für eine Grunderkrankung,
ist deswegen eine Praxisgebühr fällig.
Als Schlussfolgerung aus dem ersten Jahr der Praxisgebühr lassen
sich festhalten:
– die Praxisgebühr steuert nachhaltig Nachfrage und Angebot
– rückläufige Fallzahlen werden zum Teil durch Intensivierung
der Arzt-/Patientenkontakte ausgeglichen
– es steht mehr Behandlungszeit für chronisch Kranke zur Verfügung
– Primärkontakte bei Fachärzten werden reduziert
– Steuerung des Patientenzugangs über Hausärzte wird gestärkt
– Diagnosenstruktur bei jüngeren Patienten zeigt, dass leichtere
Erkrankungen vom Fallzahlrückgang betroffen sind
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Abb. 6 Untersuchung zur Früherkennung
bei Erwachsenen über alle Arztgruppen im
Einführungsjahr der Praxisgebühr 2004 im
Vergleich zu 2003.
– bei älteren Patienten werden in Folge des Fallzahlrückgang
mehr chronische Diagnosen behandelt
– Aber: Es zeigt sich ein äußerst problematischer Rückgang der
präventiven Leistungen – dies trotz Entfall einer Praxisgebühr
bei nur Präventions-Inanspruchnahme.
Viele Vorschläge zur Steuerung eines erwünschten Verhaltens
bei der Inanspruchnahme und dem Leistungsangebot wurden in
der Vergangenheit mit Vorschlägen zur Befreiung von der Praxisgebühr
verbunden. Es ist deshalb auch eine Debatte zu eröffnen,
Patienten von der Praxisgebühr vollständig zu befreien,
wenn präventive Leistungen wahrgenommen werden. Die Stärke
des Anreizes für präventive Maßnahmen wird dabei von der
Dauer der Befreiung abhängen. Eindeutige Regelungen sind allerdings
zu treffen, damit die Befreiung von der Praxisgebühr
eine Erstattungsleistung der Krankenkassen und damit honorarneutral
für den behandelnden Arzt ist.
Interessenkoflikte: keine angegeben.
Originalarbeit
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Zur Person
Dipl.-Kfm. Dr. Gerhard Brenner
geb. am 16.11.1943 in Ludwigsburg. Geschäftsführer
des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung,
Köln. Mitglied in verschiedenen Projektkommissionen
der Europäischen Union (EU), temporary adviser der
Weltgesundheitsorganisation (WHO), Mitglied im Kuratorium
für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen
beim Bundesministerium für Gesundheit.
Tätigkeitsschwerpunkte: Gesundheitssystemforschung,
empirische Sozialforschung, Einführung von
Informatik- und Kommunikationsanwendungen im Gesundheitswesen,
Patientendatenkarten, Arzneimittelinformationssysteme, Wirtschaftlichkeitsanalysen,
ambulantes Operieren, Screeningprogramme, Qualitätsmanagement,
Diagnosenverschlüsselung, Herausgabe der ZI-Schriftenreihe.
Über 100 wissenschaftliche Publikationen zu gesundheitsökonomischen
und gesundheitspolitischen Themen in Zeitschriften und Sammelwerken
im nationalen und internationalen Bereich. Vortragstätigkeit und Kongressorganisation
zum gleichen Themenbereich.
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