Teil 3 - Prof-wendt.de

Folien als
zum downloaden
> Vorhofflimmern
Teil 1
Epidemiologie,
Pathophysiologie,
Diagnostik
> Vorhofflimmern
Teil 2
Stratifikation,
Marcumar,
NOACs
> Vorhofflimmern
Teil 3
Antiarrhythmika,
PVI,
LAA-Verschluß
Vorhofflimmern: 2 + 2 Therapieziele
1. Ökonomischer Puls in Ruhe
und unter Belastung
2. Embolieprophylaxe
wenn möglich
1. Konversion in Sinusrhythmus
2. Erhalt des Sinusrhythmus
Page 1

Therapie des Vorhofflimmerns: Kernfrage
Ist Vorhofflimmern zu akzeptieren und eine
Marcumarisierung und Frequenzkontrolle anzustreben
oder
rechtfertigen die Beschwerden, die Leistungseinbuße
und die Prognosebelastung eine Sinusrhythmus
erhaltende Therapie (Rhythmuskontrolle)?
Lewalter, T. Dtsch Med Wschr 127: 2149-2150 (2002)
Ziel der Frequenzkontrolle
• Ruhepuls 60 bis 90
• Belastungspuls nicht überschießend
• Verbesserung der Pumpfunktion der linken
Herzkammer
• Steigerung der Belastbarkeit
Page 2

Vorhofflimmern: Medikamentöse Frequenzkontrolle
24-Std.-EKG
24-Std.-EKG
200
150
100
50
200
150
100
50
11 15 19 23 3 7 Uhr 11 15 19 23 3 7 Uhr
Deutliche Senkung der Herzfrequenz tagsüber
durch 1x morgendliche Betablockade.
Vorhofflimmern: Frequenzkontrolle durch Sport
Methode: 10 Patienten (7m, 3w), 59 +/- 10 J.
2 x / Woche je 60 Min. walking über 4 Monate
Ergebnis: mittlere Kammerfrequenz im 24-Std.-EKG:
76 67 (p = 0,02)
obwohl 137 142 Watt (p = 0,01)
deutliche Steigerung der Lebensqualität
Plisiene J et al. 22.04.2006, Z Kardiol
Page 3

Vorhofflimmern: chaotische Vorhoferregung
• Fehlende Vorhofkontraktionen
>350
• Absolute
Arrhythmie der
Kammern,
schneller oder
langsamer Puls
AV-Knoten: Filterfunktion
Vorhofflimmern: Frequenzkontrolle durch
Dämpfung des AV-Knotens
Medikamente, einzeln oder in Kombination
- Digitalis, z.B. Digimerck®, Novodigal®
- Betablocker, z.B. Beloc®, Concor®, ...
- Diltiazem, Verapamil, z.B. Dilzem®, Isoptin®
Nicht - medikamentös
- AV-Knoten-Ablation + Schrittmacherimplantation
(DDDR oder VVIR modus)
Page 4

AV-Knoten-Ablation bei Vorhofflimmern
Symptomatische Besserung nach AV-Knoten-Ablation
und permanenter Schrittmacherimplantation
1.0
110
.90
.80
100
90
MHIQ
.70
.60
PGWB
80
70
60
.50
50
.40
0
McMaster Health Index Questionnaire
= better functional capacity.
Vor
Nach
40
30
Psychological General Well-Being Index
High score = greater perception of well-being
Vor
Nach
Kay GN. Am J Cardiol. 62:741-744. (1988)
Page 5

Probleme der Frequenzkontrolle
• Ungenügende Reduktion der Beschwerden
symptomatischer Patienten
• Ungenügende Besserung der Herzleistung bei
deutlich herzinsuffizienten Patienten
• Starke Herzfrequenzschwankungen (eventuell
Schrittmacherbedarf)
• Interaktionen mit anderen med. Therapien
Vorteile der Frequenzkontrolle
• Keine Gefahr durch Kardioversion wie z.B.
Proarrhythmie, Embolie
• Unter gebotener Marcumarisierung Schutz vor
Embolien, z.B. ins Gehirn Apoplex
• Reduktion der akutmedizinischen
Krankenhausaufenthalte
• z.T. bessere psychische Stabilisierung,
weniger Krankheitsfixierung
Page 6

Therapie des Vorhofflimmerns: Kernfrage
Ist Vorhofflimmern zu akzeptieren und eine
Marcumarisierung und Frequenzkontrolle anzustreben
oder
rechtfertigen die Beschwerden, die Leistungseinbuße
und die Prognosebelastung eine Sinusrhythmus
erhaltende Therapie (Rhythmuskontrolle)?
Lewalter, T. Dtsch Med Wschr 127: 2149-2150 (2002)
Kardioversion = Wiederherstellung des Sinusrhythmus
Sicherheitsvorkehrungen:
• vorher stets Echokardiographie zur
Thrombussuche !
• bei elektivem Eingriff und AA > 48 Std. Dauer
Heparinisierung/Marcumar über 3 Wochen vorher
und 4 Wochen nachher!
• Aufklärung des Patienten über Risiken,
kurz- und langfristige Erfolgsaussichten
Page 7

Schutz vor einer Thromboembolie im
Zusammenhang mit einer Kardioversion
I
• Bei allen Patienten, bei denen AA länger als 48
Stunden besteht oder bei denen die Dauer nicht
bekannt ist, und eine elektive Kardioversion
angestrebt werden kann, wird eine OAK mit einem
Ziel-INR von 2,0 bis 3,0 für mindestens 3 Wochen
vorher und (trotz SR) 4 Wochen nachher
empfohlen und zwar einerlei, ob pharmakologisch
oder elektrisch regularisiert wurde (B)
* ACC / AHA / ESC Leitlinien. Circulation 114: 700 – 752 (2006)
Schutz vor einer Thromboembolie im
Zusammenhang mit einer Kardioversion
I
• Bei allen Patienten, bei denen AA länger als 48
Stunden besteht oder bei denen die Dauer nicht
bekannt ist, und die wegen hämodynamischer
Instabilität sofort kardiovertiert werden müssen,
sollte – wenn nicht kontraindiziert – Heparin als
Bolus iv und dann als Infusion appliziert werden,
sodass die PTT auf das 1,5- bis 2-fache der Norm
angehoben wird (bis INR im Zielbereich!). Danach
sollte – wie bei elektiver Kardioversion - OAK mit
INR 2,0 bis 3,0 für 4 Wochen durchgeführt werden.
Für NMH gibt es diesbezüglich nur wenig Daten (C)
* ACC / AHA / ESC Leitlinien. Circulation 114: 700 – 752 (2006)
Page 8

Schutz vor einer Thromboembolie im
Zusammenhang mit einer Kardioversion
I
• Bei allen Patienten, bei denen AA kürzer als 48
Stunden besteht und die wegen
hämodynamischer Instabilität (AP, Infarkt,
Schock, Lungenödem) notfallmäßig kardiovertiert
werden müssen, sollte die Kardioversion
unverzüglich durchgeführt werden, ohne Zeit für
eine Antikoagulation zu verschwenden (C)
* ACC / AHA / ESC Leitlinien. Circulation 114: 700 – 752 (2006)
Elektrische Kardioversion
• über 95% Akuterfolg
• hohe Sicherheit
• ambulant möglich
• Kurznarkose empfohlen
Page 9

Medikamentöse Kardioversion
• Digitalis
• ß-Blocker
• Calzium-Antagonisten Typ Verapamil (Isoptin®)
• Klasse I-Antiarrhythmika
z.B. Propafenon (Rytmonorm®)
Flecainid (Tambocor®)
Chinidin (Chinidin®)
• Klasse III-Antiarrhythmika
z.B. Sotalolol (Sotalex®
Amiodarone (Cordarex®)
Dronedarone (Multaq®)
Pill-in-the-pocket-approach
Deneer et al: Pharm World Sci 26: 66-78 (2004)
Page 10

Pill-in-the-pocket-Strategie
IIa
• Die pill-in-the-pocket-Strategie mit Propafenon
oder Flecainid kommt in Frage, wenn
a) sich dies vorher schon einmal als sicher und
wirksam erwiesen hat und wenn
b) weder ein SA-, noch AV-, noch Schenkelblock,
noch QT-Verlängerung, noch ein Brugada oder
eine strukturelle Herzerkrankung vorliegen und
c) mit ßB oder Vera vorbehandelt wurde, um im
Falle von VH-Flattern eine schnelle ÜL zu
verhindern (C)
* ACC / AHA / ESC Leitlinien. Circulation 114: 700 – 752 (2006)
Erfolgsaussichten Kardioversion in 24 Std.
• elektrisch 95%
• Placebo 40-50%
• Propafenon (Rytmonorm®) ca. 80%
• Flecainid (Tambocor®) 70-90%
• Amiodarone (Cordarex®) 80-90%
Rezidivrate in 1 Jahr ca. 75% !
Page 11

Wie wirkt Cordarex?
Zimetbaum P: Amiodarone for atrial fibrillation. NEJM 356: 935-941 (2007)
Medikamentöse Kardioversion
• unzureichende Langzeit-
Effektivität
• teilweise gefährliche
Nebenwirkungen
• sorgfältige Risiko/Nutzen-
Abwägung!
Dr. Gachet mit Fingerhutblüte (Digitalis)
(V. vanGogh)
Page 12

Probleme der med./elektr. Kardioversion
• Hohe Rezidivrate
• Medikamentennebenwirkungen
• Probleme bei der Kardioversion selbst
• Kein 100%iger Ausschluß von Embolien
Vorteile der med./elektr. Kardioversion
• Besserung der Symptomatik
• Besserung der Hämodynamik
• Besserung der Belastbarkeit
• Eventuell keine Dauermarcumarisierung
Page 13

Therapie des Vorhofflimmerns: Kernfrage
Ist Vorhofflimmern zu akzeptieren und eine
Marcumarisierung und Frequenzkontrolle anzustreben
oder
rechtfertigen die Beschwerden, die Leistungseinbuße
und die Prognosebelastung eine Sinusrhythmus
erhaltende Therapie (Rhythmuskontrolle)?
Lewalter, T. Dtsch Med Wschr 127: 2149-2150 (2002)
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of
Rhythm Management: AFFIRM
Design:
Therapie:
Beh.-dauer:
prospektiv, randomisiert
N = 4060 Patienten, x 69,7 J., 60% m.
71% Hypertonie, 38% KHK
A) Frequenzkontrolle (n=2027)
ß-Blocker, Verapamil, Digitalis,
plus Marcumar
B) Rhythmuskontrolle (n=2033)
Amiodarone, Sotalol, ...
x 3,5 Jahre
New Engl J Med 347: 1825-33 (2002)
Page 14

AFFIRM-Studie
Frequenzkontr. Rhythmuskontr.
(Vorhofflimmern) (Sinusrhythmus)
Tod (nach 5 J.) 306 352
Torsaden 0,2% 0,8%
Kammerflim. 1,7% 1,2%
Adam Stokes 0,1% 0,8%
Hirnblutung 2,0% 2,1%
Sonst. Blutung 7,6% 6,9%
KH-Aufnahme 70% 78%
New Engl J Med 347: 1825-33 (2002)
AFFIRM-Studie
Zusammenfassung:
• Frequenzkontrolle plus Marcumar ist
prognostisch nicht ungünstiger als
Rhythmuskontrolle.
• Sinuspatienten mußten häufiger ins
Krankenhaus, die Mortalität und das
Embolierisiko (asymptomatische
Flimmerepisoden) waren größer.
New Engl J Med 347: 1825-33 (2002)
Page 15

Therapie des Vorhofflimmerns: Kernfrage
Ist Vorhofflimmern zu akzeptieren und eine
Marcumarisierung und Frequenzkontrolle anzustreben
oder
rechtfertigen die Beschwerden, die Leistungseinbuße
und die Prognosebelastung eine Sinusrhythmus
erhaltende Therapie (Rhythmuskontrolle)?
Lewalter, T. Dtsch Med Wschr 127: 2149-2150 (2002)
AFFIRM-Studie
Methodische Einwände:
• ß-Blocker in Frequenzko.-Gr. 47%,
in Rhythmuskontroll-Gruppe 22%,
obwohl viele herzinsuffiziente Patienten!
• Sotalolol (3% Torsaderisiko)
in Frequenzkontroll-Gruppe 31%
New Engl J Med 347: 1825-33 (2002)
Page 16

AFFIRM-Studie
Schlußfolgerung:
• Die heutige, wenig effektive medikamentöse
Therapie zum Erhalt des Sinusrhythmus macht
eine sorgfältige Marcumarisierung nicht
entbehrlich!
• Rhythmuskontrolle bleibt gerechtfertigt,
wenn Pat. im Vorhofflimmern symptomatisch.
New Engl J Med 347: 1825-33 (2002)
Stabilisierung des Sinusrhythmus nach Kardioversion
Page 17

Die kontroverse Kernfrage
Circulation 111: 3141-3150 (2005)
Wann Frequenzkontrolle?
• Asymptomatische Patienten mit permanentem
Vorhofflimmern
• Lange bestehendes (> 6 Mo.) Vorhofflimmern
• Schnelles, paroxysmales Vorhofflimmern
• Kontraindikationen für Kardioversion
• Linker Vorhofdurchmesser über 55 mm
Page 18

Wann Kardioversion zur Rhythmuskontrolle?
• Symptomatische Patienten
• Fehlende Risikofaktoren für Embolie (LA normal)
• Kurz bestehendes Vorhofflimmern
• Erstmaliges Vorhofflimmern
• Instabile Hämodynamik
• postoperativ
Sonstige elektrische Verfahren
• Ablation bei Vorhofflattern
• neue Schrittmachertechniken
• Pulmonalvenen-Isolation
• Hybridtherapie
• IAD
Page 19

Möglichkeiten der elektrischen Beeinflussung von AA
NEJM 346: 2066 (2002)
Isthmus abhängiges Vorhofflattern
„Cavotrikuspidaler Isthmus“
Page 20

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten
• Im Rahmen einer Herz-OP,
meist Mitralklappeneingriff
oder ASD-Verschluß
• SR nach 1 Jahr bei
ausgewählten Patienten
in 94%
Maze-OP
Musci, M. et al. Z Kardiol 87: 202-208 (1998)
Pulmonalvenen-Isolation bei Vorhofflimmern
LSPV
RSPV
LIPV
RIPV
Kernspintomogramm (MRT) des Herzens von hinten
Page 21

Pulmonalvenen-Isolation bei Vorhofflimmern
* *
*
Auslösung
Aufrechterhaltung
Pulmonalvenen-Isolation bei Vorhofflimmern
Lassokatheter
33° RAO 45° LAO
Page 22

Pulmonalvenen-Isolation bei Vorhofflimmern
Lassokatheter
a) direkte fokale
Ablation
b) segmentale Ablation
c) lineare Isolation
jeder einzelnen PV
c) lineare Isolation
beider PV einer Seite
Gestentete Pulmonalvenenstenosen
Lassokatheter
Dual source 64-zeilen CT
Page 23

Katheterablation - Indikation
IIa
• Eine Katheterablation zur Rezidivprophylaxe ist
eine sinnvolle Alternative zur Pharmakotherapie
bei symptomatischen Patienten, bei denen keine
wesentliche Vergrößerung des LA besteht (C)
* ACC / AHA / ESC Leitlinien. Circulation 114: 700 – 752 (2006)
Wann Ablation zur Rhythmuskontrolle?
Bei ungenügendem Ansprechen auf die
medikamentöse Therapie ist eine Vorstellung
zur erweiterten Elektrotherapie
/Katheterablation sinnvoll und gerechtfertigt.
Page 24

IAD = implantierbarer automatischer Defi
• Insbes. bei persistierendem,
medikamentenrefraktärem,
lang anhaltendem Vorhofflim.
• Häufigkeit 1x/Wo. - 1x in 3 Mo.
• Niedrige Energieabgabe
• Nahezu 100%ige Effizienz
• Ohne Kurznarkose
• Achtung: Induktion bedrohlicher Arrhythmien !
Zusätzliche med. Rezidivprophylaxe !
Jung, W. DÄB 95: A 1166-72 (1998), Seidl, K Z Kardiol 88: 574-81 (1999)
Im Vorhofohr finden sich viel häufiger Thromben
als im LA
Page 25

Im Vorhofohr finden sich viel häufiger Thromben
als im LA
Vorhofohr-Okkluder
übernommen von H. Goette aus Nervenarzt (2011)
Page 26

Hohe Variabilität der Herzohr-Anatomie
nach B. Meier
(Minnesota)
überlassen von
R. Schräder
(Frankfurt)
…daher unterschiedliche Devices
überlassen von R. Schräder (Frankfurt)
Page 27

…daher unterschiedliche Designs
(Ballon, Fallschirm, Schnuller)
überlassen von R. Schräder (Frankfurt)
Studienlage
Page 28

Studienlage
Studienlage
Page 29

Vorhofohr-Okkluder: Fazit (ESC-LL 2012)
Interventioneller LAA-Verschluß nur für Spezialfälle
Videoclip Vorhof-Defibrillation
Page 30