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schmerzen in beide Beine geht selten über die Kniegelenke hinaus. Eine Dermatomzuordnung ist nicht sicher möglich. Im Laufe des Tages verstärkt sich die Schmerzsymptomatik, und die muskuläre Dysbalance der Rückenstreck- und Bauchmuskulatur nimmt zu. Die Hauptdruckschmerzpunkte finden sich über den dorsalen Muskeln Gluteus maximus und medius. Daneben tritt der Schmerz vermehrt an den Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule und über dem Trochanter major auf. Klinischer Untersuchungsbefund Im Rahmen der körperlichen Untersuchung imponiert ein bewegungsabhängiger Schmerz im Bereich der paravertebralen lumbalen Muskulatur. Es findet sich fast immer ein schmerzhafter Muskelhartspann und ein lokaler Klopf- oder Druckschmerz über den Dornfortsätzen. In fast allen Fällen fehlt die Schmerzausstrahlung in die Beine sowie das Auslösen neurologischer Symptome, das Lasègue- und Bragard-Zeichen als Hinweis für eine Beteiligung der Nervenwurzel ist negativ. Aufgrund der Verbindung mit den kleinen Wirbelkörpergelenken ist das Viererzeichen häufig positiv, die Ausschlussdiagnostik des ISG zeigt eine Abgrenzung zur Affektion des Kreuzdarmbeingelenkes. Diagnostik und Differenzialdiagnostik Das Facettensyndrom ist schwer abgrenzbar. Im Rahmen der gezielten Diagnostik ist der pseudoradikuläre Symptomenkomplex von der Radikulopathie abzugrenzen. In der detaillierten klinisch-körperlichen Untersuchung mit Druck- und Klopfschmerz über den betroffenen Wirbelkörpergelenken sowie positiven Viererzeichen muss eine neurologische Defizitsymptomatik ausgeschlossen werden. Deutliche degenerative Veränderungen: Spondylarthrose und Osteochondrose der gesamten LWS mit klinischem Facettensyndrom L4/5 L5/S1 kleinen Wirbelgelenken hat und hier zu chronisch-rezidivierenden mechanischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule gehört. Im Rahmen biomechanischer Betrachtungen ist das Facettensyndrom als Folge einer Höhenminderung des Bewegungssegmentes mit Degeneration der Bandscheibe und entstehender lokaler Instabilität anzusehen. Der häufig verwendete Begriff des pseudoradikulären Lumbalsyndroms dient lediglich als symptombezogener Sammelbegriff für eine Vielzahl von Schmerzbildern im lumbalen Wirbelsäulenbereich. Das Facettensyndrom ist demnach nicht als Synonym für das pseudoradikuläre Lumbalsyndrom zu gebrauchen. Anamnese Stellen sich die Patienten in der orthopädischen Praxis vor, dann klagen sie in der Regel über einen dumpfen, zeitweise auch stechenden, tief sitzenden Kreuzschmerz, der nicht lokalisierbar erscheint. Durch Hyperlordosierung ist der Schmerz provozierbar und verstärkt festzustellen. Es findet sich die typische Linderung der Beschwerdesymptomatik im Liegen und durch Rumpfanteklination. Die pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung in die Leistenregion, in Unterbauch und Hoden sowie Der Autor Dr. med. Udo Herberger Niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, spezielle Schmerztherapie, MVZ – Medizinisches Versorgungszentrum für Orthopädie, Kinder- Orthopädie, Rehamedizin und Unfallchirurgie Martinistraße 79 ■ 1978–1984 Studium der Human- und Zahnmedizin ■ 1985 Promotion ■ 1984–1989 Weiterbildung in den Fachgebieten Chirurgie, Unfallchirurgie und Innere Medizin ■ 1990–1996 Weiterbildungen im Fachgebiet Orthopädie ■ 1996 Facharzt für Orthopädie ■ Seit 1997 niedergelassener Facharzt für Orthopädie ■ 1999 spezielle Schmerztherapie ■ 2007 Facharzt für Orthopädie, Kinderorthopädie, Unfallchirurgie ■ Tätigkeits- und Forschungsschwerpunkte: Erkrankungen der Wirbelsäule, Bewegungsanalysen, manualmedizinische Therapieverfahren, sensomotorische Fußbettungen, Kinderorthopädie
MEDIZIN Zertifizierte Fortbildung Bildgebende Verfahren Röntgenaufnahme: Die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen – erweitert durch die Funktionsaufnahmen – ermöglicht einen ersten Überblick über die degenerative Situation und lässt mögliche Fehlhaltungen der Lendenwirbelsäule erkennen. Die Übereinstimmung zwischen den röntgenologisch nachweisbaren Gelenkveränderungen zur Präsentation der Schmerzen ist hierbei häufig schwierig. Durch die Röntgenaufnahme in zwei Ebenen und die Funktionsaufnahme lässt sich eine Segmentdegeneration in Form von Facettenarthrosen und Spondylosen einschließlich Bandscheibendegenerationen mit Höhenminderung der Zwischenwirbelkörperräume beurteilen. Hierbei ist zu beachten, dass Patienten mit asymmetrischen Facettengelenken häufiger zur unilateralen Facettenarthrose neigen. Von therapeutischer Bedeutung ist zudem der Nachweis einer Pseudospondylolisthesis. Sonografische Untersuchung: Von geübten Diagnostikern wird der Durchmesser des Wirbelkanals bei chronischem Rückenschmerz sonografi sch beurteilt. In der täglichen Sprechstunde gilt die sonografische Diagnostik als ohne diagnostische Relevanz bei lumbalem Facettensyndrom. Computertomografie: Neben der genauen Beurteilung der Knochenstrukturen ist vor allem auch die Aussage über eine Spinalkanalstenose, eine Facettenasymmetrie und/oder Facettenarthrose möglich. Auch heute hat die Computer tomografie demnach für die Untersuchung der Facetten gelenkerkrankung bei lumbalem Rückenschmerz einen festen Stellenwert. Myelografie: Die Myelografie gilt dem Ausschluss mechanischer Einklemmungen des Rückenmarks sowie der Nervenwurzeln durch Bandscheibenvorfälle. Dazu wird ein wasserlösliches Kontrastmittel injiziert. Das Verfahren wird immer seltener eingesetzt. Ziel der Methode ist die differenzialdiagnostische Aussage über die Kompression nervaler Strukturen. Kernspintomographie (NMR/MRT): Die Kernspintomografie hat im Rahmen der Beurteilung muskuloskelettaler Erkrankungen an Bedeutung gewonnen. Hierbei werden Knorpel- und Weichteildarstellungen sowie die Wiedergabe der Gelenkspaltgröße und des Bandscheibenvorfalles möglich. Daneben gelingt im Rahmen der Änderung der Bildsequenzen die Differenzierung zwischen Prolaps, Reprolaps und post operativem Narbengewebe. Diagnostische (probatorische) Facetteninjektion: Aufgrund der pathoanatomischen und pathomorphologischen Situation im Bereich der Facettengelenke sollte die Facetteninfiltration mit einem Lokalanästhetikum als aussagefähiges Kriterium zur Beurteilung und Differenzialdiagnose des Facettensyndroms herangezogen werden. Therapeutische Optionen Im Frühstadium des Facettensyndroms ist primär eine konservative Therapie angezeigt. Hierzu zählen neben der medikamentösen Analgesie und antiphlogistischen Behandlung die Facetteninfiltration mit Lokalanästhetika und Corticoid (2 ml Mepivacain 1 %/ 25 bzw. 50 mg Prednisolon). Facettensyndrom ■ Der facettenbedingte Schmerz stellt die Ursache von Rückenschmerzen in circa 15–20 Prozent dar. ■ Häufi g ist die Ursache unklar, es fi ndet sich keine klinisch einheitliche Symptomatologie für das Facettensyndrom. ■ Die durch Facettensyndrom entstandenen Schmerzen fi nden wir häufi ger und verstärkt im höheren Alter. ■ Eine klinisch-diagnostische Beweisbarkeit besteht nicht. ■ Eine radiologische Diagnostik sollte durchgeführt werden. ■ Intraartikuläre Injektionen und Nervenblockaden sollten diagnostisch und therapeutisch praktiziert werden. ■ Physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen sind frühzeitig einzuleiten. ■ Mit einer analgetischen Behandlung ist schnellstmöglich zu beginnen. Daneben bietet sich das gesamte Spektrum der physikalischen Maßnahmen an. Hierbei sind insbesondere die Elektrotherapie, die Wärmeanwendung, die manuelle Therapie sowie therapiebegleitende krankengymnastische Übungen Erfolg versprechend. Haben sich die Beschwerden primär gebessert, sollten die Rückenstreck- und Bauchmuskulatur stabilisiert und die muskuläre Dysbalance verbessert werden. Hierfür ist eine medizinische Trainingstherapie unter Kontrolle fachkundiger Therapeuten zu initiieren. Daneben sollte man vornehmlich die kyphosierende Extension zum Beispiel im Schlingentisch und die Versorgung mit entlordosierendem Mieder in die therapeutischen Überlegungen mit einbeziehen. TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) ist ein Analgesieverfahren mit Applikation niederfrequenter Impulsgleichströme über Elektroden, die schmerznah vom Patienten selbst angebracht werden können. Akupunkturbehandlung: Im Rahmen von Studien wurde die Bedeutung von Akupunktur bei chronischem Rückenschmerz beschrieben und inzwischen als kassenrechtlich zugelassenes Verfahren etabliert. Bildnachweis: Dr. Udo Herberger (1), picture-alliance/chromorange (1)
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