Wenn die Wirbelgelenke - ratgeber-fitness.de

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Lumbales Facettensyndrom
Wenn die Wirbelgelenke
Hinter dumpfen, tief sitzenden Kreuzschmerzen, die
gegen Abend stärker werden, kann auch ein Facettensyndrom
stecken. Um die Diagnose zu sichern,
gilt es zunächst, andere Ursachen wie etwa einen
Bandscheibenvorfall auszuschließen. Wie Sie dabei
vorgehen können und welche therapeutischen Strategien
Erfolg versprechend sind, lesen Sie hier.
[ von Dr. Udo Herberger ]
➔
Kommen Patienten mit Erkrankungen des Haltungs- und
Bewegungsapparates in die Praxis, dann klagen sie hauptsächlich
über Schmerzsymptome im Bereich der Wirbelsäule. Bei
40 Prozent der als arbeitsunfähig gemeldeten Versicherten sind
Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems die Ursache, die
Hälfte von ihnen sind Rückenschmerzpatienten. 60 Prozent aller
Invaliditätsanträge werden wegen rezidivierender und therapieresistenter
Rückenschmerzen gestellt.
In der Literatur wird die Bedeutung und Häufigkeit einer Beteiligung
des Facettengelenkes bei Rückenschmerzen unterschiedlich
gewürdigt. Einige Autoren gehen davon aus, dass
Rückenschmerzen in erster Linie von den kleinen Wirbelgelenken
ausgelöst werden, auch Schmerzen bei Patienten mit einer diskogenen
Symptomatik oder Spinalkanalstenose ohne neurologische
Defizitsymptomatik haben nach Meinung der Untersucher ihren
Ursprung in den Facettengelenken.
Viele Untersuchungen und Beurteilungen weisen auf eine Kombination
von Beschwerden der Facettengelenke mit Bandscheibenvorfällen
hin und damit letztlich auf eine Störung des gesamten
Bewegungssegmentes und/oder einer Spinalkanalstenose.
Goldthwait lenkte erstmals 1911 die Aufmerksamkeit auf die
Wirbelgelenke als ursächlich für Lumbago und ischialgieforme
Beschwerdesymptomatik. Putti schrieb 1927 in einer Publikation,
dass osteoarthritische Veränderungen der lumbalen Facettengelenke
in beinahe allen Fällen der über 40-Jährigen seiner
Leichensektionen vorkamen. Der eigentliche Begriff des „Facettensyndroms“
kam 1933 von Ghormley auf. Mitte der 50er-
Jahre wurden die lumbalen Facettengelenke, die Ligamente und
Muskelgruppen für die akute oder chronische Schmerzauslösung
bei degenerativen Veränderungen der Wirbelgelenke verantwortlich
gemacht.
Inkongruenz der Facettengelenke L5/S1 mit Bogenschlussstörung
Anatomie der lumbalen Facettengelenke
Die lumbalen Facettengelenke werden durch die oberen und unteren
Gelenkfortsätze der benachbarten Wirbelkörper zusammengeschlossen.
Hierbei sind die Facettengelenke echte synoviale
Gelenke mit einer Gelenkfläche aus hyalinem Knorpel und
einem Gelenkspalt, der von einer fibrösen Kapsel umgeben ist.
Die Gelenkkapsel geht mit ihrem Ansatz über den artikulären
Rand des Processus articulares inferior hinaus, läuft in den oberen
und unteren Recessus aus und wird von einer synovialen Membran
ausgekleidet. Aufgrund der Struktur der Facettengelenke
als diarthrodiale Gleitgelenke und der lockeren Gelenkkapsel
können Bewegungen auch größeren Ausmaßes in verschiedene
Richtungen durchgeführt werden. Im Bereich der lumbalen
Wirbelsäulenabschnitte ist die axiale Rotation eingeschränkt,
Streckung und Beugung sowie Seitwärtsneigung können jedoch
in größerem Ausmaß durchgeführt werden. Kaudalwärts zeigt
sich eine zunehmende Außenrotation der Facettenstellung. Die
Innervation der lumbalen Facettengelenke erfolgt durch die medialen
Äste der Rami dorsales der Spinalnerven. Hierbei wird jedes
Facettengelenk aus zwei Segmenten nerval innerviert.
Schmerzursprung in den kleinen Wirbelgelenken
Die gebräuchlichste Definition des lumbalen Facettensyndroms
bezeichnet das Schmerzbild, welches seinen Ursprung in den
Bildnachweis: Dr. Udo Herberger (5)

schmerzen
in beide Beine geht selten über die Kniegelenke hinaus. Eine
Dermatomzuordnung ist nicht sicher möglich. Im Laufe des
Tages verstärkt sich die Schmerzsymptomatik, und die muskuläre
Dysbalance der Rückenstreck- und Bauchmuskulatur
nimmt zu. Die Hauptdruckschmerzpunkte finden sich über den
dorsalen Muskeln Gluteus maximus und medius. Daneben tritt
der Schmerz vermehrt an den Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule
und über dem Trochanter major auf.
Klinischer Untersuchungsbefund
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung imponiert ein bewegungsabhängiger
Schmerz im Bereich der paravertebralen lumbalen
Muskulatur. Es findet sich fast immer ein schmerzhafter
Muskelhartspann und ein lokaler Klopf- oder Druckschmerz
über den Dornfortsätzen. In fast allen Fällen fehlt die Schmerzausstrahlung
in die Beine sowie das Auslösen neurologischer
Symptome, das Lasègue- und Bragard-Zeichen als Hinweis für
eine Beteiligung der Nervenwurzel ist negativ. Aufgrund der
Verbindung mit den kleinen Wirbelkörpergelenken ist das Viererzeichen
häufig positiv, die Ausschlussdiagnostik des ISG zeigt
eine Abgrenzung zur Affektion des Kreuzdarmbeingelenkes.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Das Facettensyndrom ist schwer abgrenzbar. Im Rahmen der
gezielten Diagnostik ist der pseudoradikuläre Symptomenkomplex
von der Radikulopathie abzugrenzen. In der detaillierten
klinisch-körperlichen Untersuchung mit Druck- und Klopfschmerz
über den betroffenen Wirbelkörpergelenken sowie
positiven Viererzeichen muss eine neurologische Defizitsymptomatik
ausgeschlossen werden.
Deutliche degenerative Veränderungen:
Spondylarthrose und Osteochondrose der gesamten LWS
mit klinischem Facettensyndrom L4/5 L5/S1
kleinen Wirbelgelenken hat und hier zu chronisch-rezidivierenden
mechanischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule
gehört. Im Rahmen biomechanischer Betrachtungen ist das
Facettensyndrom als Folge einer Höhenminderung des Bewegungssegmentes
mit Degeneration der Bandscheibe und entstehender
lokaler Instabilität anzusehen. Der häufig verwendete
Begriff des pseudoradikulären Lumbalsyndroms dient lediglich
als symptombezogener Sammelbegriff für eine Vielzahl von
Schmerzbildern im lumbalen Wirbelsäulenbereich. Das Facettensyndrom
ist demnach nicht als Synonym für das pseudoradikuläre
Lumbalsyndrom zu gebrauchen.
Anamnese
Stellen sich die Patienten in der orthopädischen Praxis vor, dann
klagen sie in der Regel über einen dumpfen, zeitweise auch
stechenden, tief sitzenden Kreuzschmerz, der nicht lokalisierbar
erscheint. Durch Hyperlordosierung ist der Schmerz provozierbar
und verstärkt festzustellen. Es findet sich die typische
Linderung der Beschwerdesymptomatik im Liegen und durch
Rumpfanteklination. Die pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung
in die Leistenregion, in Unterbauch und Hoden sowie
Der Autor
Dr. med. Udo Herberger
Niedergelassener Facharzt
für Orthopädie und Unfallchirurgie,
spezielle Schmerztherapie,
MVZ – Medizinisches Versorgungszentrum
für Orthopädie, Kinder-
Orthopädie, Rehamedizin und
Unfallchirurgie
Martinistraße 79
■ 1978–1984 Studium der Human- und Zahnmedizin
■ 1985 Promotion
■ 1984–1989 Weiterbildung in den Fachgebieten Chirurgie,
Unfallchirurgie und Innere Medizin
■ 1990–1996 Weiterbildungen im Fachgebiet Orthopädie
■ 1996 Facharzt für Orthopädie
■ Seit 1997 niedergelassener Facharzt für Orthopädie
■ 1999 spezielle Schmerztherapie
■ 2007 Facharzt für Orthopädie, Kinderorthopädie, Unfallchirurgie
■ Tätigkeits- und Forschungsschwerpunkte:
Erkrankungen der Wirbelsäule, Bewegungsanalysen,
manualmedizinische Therapieverfahren, sensomotorische
Fußbettungen, Kinderorthopädie

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Bildgebende Verfahren
Röntgenaufnahme: Die Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule
in zwei Ebenen – erweitert durch die Funktionsaufnahmen
– ermöglicht einen ersten Überblick über die
degenerative Situation und lässt mögliche Fehlhaltungen
der Lendenwirbelsäule erkennen. Die Übereinstimmung
zwischen den röntgenologisch nachweisbaren Gelenkveränderungen
zur Präsentation der Schmerzen ist hierbei häufig
schwierig.
Durch die Röntgenaufnahme in zwei Ebenen und die Funktionsaufnahme
lässt sich eine Segmentdegeneration in Form
von Facettenarthrosen und Spondylosen einschließlich Bandscheibendegenerationen
mit Höhenminderung der Zwischenwirbelkörperräume
beurteilen. Hierbei ist zu beachten, dass
Patienten mit asymmetrischen Facettengelenken häufiger zur
unilateralen Facettenarthrose neigen. Von therapeutischer
Bedeutung ist zudem der Nachweis einer Pseudospondylolisthesis.
Sonografische Untersuchung: Von geübten Diagnostikern
wird der Durchmesser des Wirbelkanals bei chronischem
Rückenschmerz sonografi sch beurteilt. In der täglichen
Sprechstunde gilt die sonografische Diagnostik als ohne diagnostische
Relevanz bei lumbalem Facettensyndrom.
Computertomografie: Neben der genauen Beurteilung
der Knochenstrukturen ist vor allem auch die Aussage
über eine Spinalkanalstenose, eine Facettenasymmetrie
und/oder Facettenarthrose möglich. Auch heute hat die
Computer tomografie demnach für die Untersuchung der
Facetten gelenkerkrankung bei lumbalem Rückenschmerz
einen festen Stellenwert.
Myelografie: Die Myelografie gilt dem Ausschluss mechanischer
Einklemmungen des Rückenmarks sowie der
Nervenwurzeln durch Bandscheibenvorfälle. Dazu wird
ein wasserlösliches Kontrastmittel injiziert. Das Verfahren
wird immer seltener eingesetzt. Ziel der Methode ist die
differenzialdiagnostische Aussage über die Kompression
nervaler Strukturen.
Kernspintomographie (NMR/MRT): Die Kernspintomografie
hat im Rahmen der Beurteilung muskuloskelettaler
Erkrankungen an Bedeutung gewonnen. Hierbei werden
Knorpel- und Weichteildarstellungen sowie die Wiedergabe
der Gelenkspaltgröße und des Bandscheibenvorfalles
möglich.
Daneben gelingt im Rahmen der Änderung der Bildsequenzen
die Differenzierung zwischen Prolaps, Reprolaps
und post operativem Narbengewebe.
Diagnostische (probatorische) Facetteninjektion: Aufgrund
der pathoanatomischen und pathomorphologischen
Situation im Bereich der Facettengelenke sollte die Facetteninfiltration
mit einem Lokalanästhetikum als aussagefähiges
Kriterium zur Beurteilung und Differenzialdiagnose des
Facettensyndroms herangezogen werden.
Therapeutische Optionen
Im Frühstadium des Facettensyndroms ist primär eine konservative
Therapie angezeigt.
Hierzu zählen neben der medikamentösen Analgesie und
antiphlogistischen Behandlung die Facetteninfiltration mit
Lokalanästhetika und Corticoid (2 ml Mepivacain 1 %/
25 bzw. 50 mg Prednisolon).
Facettensyndrom
■ Der facettenbedingte Schmerz stellt die Ursache von
Rückenschmerzen in circa 15–20 Prozent dar.
■ Häufi g ist die Ursache unklar, es fi ndet sich keine klinisch
einheitliche Symptomatologie für das Facettensyndrom.
■ Die durch Facettensyndrom entstandenen Schmerzen
fi nden wir häufi ger und verstärkt im höheren Alter.
■ Eine klinisch-diagnostische Beweisbarkeit besteht nicht.
■ Eine radiologische Diagnostik sollte durchgeführt werden.
■ Intraartikuläre Injektionen und Nervenblockaden sollten
diagnostisch und therapeutisch praktiziert werden.
■ Physiotherapeutische Behandlungsmaßnahmen sind
frühzeitig einzuleiten.
■ Mit einer analgetischen Behandlung ist schnellstmöglich
zu beginnen.
Daneben bietet sich das gesamte Spektrum der physikalischen
Maßnahmen an. Hierbei sind insbesondere die Elektrotherapie,
die Wärmeanwendung, die manuelle Therapie sowie
therapiebegleitende krankengymnastische Übungen Erfolg
versprechend.
Haben sich die Beschwerden primär gebessert, sollten die
Rückenstreck- und Bauchmuskulatur stabilisiert und die
muskuläre Dysbalance verbessert werden. Hierfür ist eine
medizinische Trainingstherapie unter Kontrolle fachkundiger
Therapeuten zu initiieren. Daneben sollte man vornehmlich
die kyphosierende Extension zum Beispiel im Schlingentisch
und die Versorgung mit entlordosierendem Mieder in die
therapeutischen Überlegungen mit einbeziehen.
TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) ist ein
Analgesieverfahren mit Applikation niederfrequenter Impulsgleichströme
über Elektroden, die schmerznah vom Patienten
selbst angebracht werden können.
Akupunkturbehandlung: Im Rahmen von Studien wurde die
Bedeutung von Akupunktur bei chronischem Rückenschmerz
beschrieben und inzwischen als kassenrechtlich zugelassenes
Verfahren etabliert.
Bildnachweis: Dr. Udo Herberger (1), picture-alliance/chromorange (1)

Rückenschule: Körperkontrolle und gezielte
gymnastische Übungen sind die wesentlichen
Behandlungsstrategien für die Rückenschule.
Demnach wird die Rückenschule als Instrument
für Prävention und Rehabilitation bei degenerativen
Wirbelsäulenerkrankungen eingebracht.
Injektionsbehandlungen: Neben der paravertebralen
Umflutung als Spinalnervenanalgesie (PSA) werden die
therapeutisch selektive Facetteninjektion und die epidurale
Injektion angewendet.
Eine zunehmend eingesetzte Therapieform ist die intraartikuläre
Behandlung mit Hyaluronsäurepräparaten, die Ergebnisse
sind hierbei vielversprechend gut.
Als minimalinvasives Therapieverfahren wird die perkutane
Facettendenervation beschrieben. Am häufigsten nutzt man
hierbei die perkutane Thermo- und Kryodenervation. Dazu
wird das Gewebe um die Spitze der Nadel koaguliert.
Erweiterte operative Verfahren: Nach Ausschöpfung der
konservativen Behandlungsverfahren einschließlich interventionell-radiologischer
Schmerztherapieverfahren ist die erweiterte
operative Revision zu diskutieren. Insbesondere bei Zeichen
einer segmentalen Instabilität mit chronifizierter Schmerzsymptomatik
kommt eine Fusion der Wirbelkörpersegmente
infrage. Diese lässt sich mittels operativer Stabilisierung durch
Arthrodese der betroffenen Facettengelenke erreichen. Bei der
perkutanen Fusion wird primär ein dorsaler Fixateur externe
appliziert und nach Verschwinden der Beschwerdesymptomatik
in einer zweiten Sitzung die perkutane interkorporelle
Fusion des betroffenen Bewegungssegmentes durchgeführt.
Bei der chirurgischen Facettendenervation (Rhizotomie) werden
multiple bilaterale perkutane lumbale Facettennerven
durchtrennt. Ein weiteres Verfahren ist das Einbringen interspinöser
Implantate (Gelenksdistraktionsverfahren), wobei
die neurogene Claudicatio aufgrund einer Spinalkanalstenose
die Indikation darstellt. Interspinöse Implantate verfolgen das
Ziel der monosegmentalen Extension, ohne die Flexionsbewegung
des Rumpfes zu beeinflussen. Damit wird durch den
Spacer die Extension im betroffenen Segment limitiert.
Fazit für die Praxis
Der lumbale Rükenschmerz ist eines der Hauptprobleme im
Bereich der ambulanten Orthopädie. Mit circa 20 Prozent sind
Schmerzen beim
Facetten-syndrom
gehen meistens von
der Lendenwirbelsäule
aus und
können bis ins
Gesäß ausstrahlen.
hierbei Facettendegenerationen und Symptome beim lumbalen
Rückenschmerz für die Schmerzsymptomatik verantwortlich.
Neben der differenzialdiagnostischen Überlegung und der
Abgrenzung einer pseudoradikulären von einer radikulären
Symptomatik ist die Differenzialdiagnostik für den späteren
therapeutischen Erfolg entscheidend.
Insbesondere der Abgrenzung zu einer neurologischen Defizitsymptomatik
kommt hierbei Bedeutung zu. Im Rahmen
der Primärdiagnostik ist neben einer erweiterten körperlichen
Untersuchung das primäre bildgebende Verfahren als Röntgenübersichtsaufnahme
in zwei Ebenen einschließlich einer
Funktionsdiagnostik anzuraten.
Daneben stehen die CT- und NMR-Untersuchung bei länger
anhaltender Schmerzsymptomatik dem Diagnostiker zur
Verfügung.
Frühzeitig sollte die Facetteninfiltration durchgeführt werden,
um hier am Ort der Beschwerdesymptomatik diagnostisch
und therapeutisch zu wirken.
Weitere therapeutische Optionen sind Infiltrationen der Facettengelenke
unter CT und BV. Operative Verfahren werden im
Rahmen der Therapie des chronifizierten Facettensyndroms
nur selten durchgeführt.
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