Noxen aufspüren – und auf Distanz halten - ratgeber-fitness.de

medizin
Zertifizierte Fortbildung
Berufsdermatosen
Noxen aufspüren –
und auf Distanz halten
Berufsdermatosen bedeuten für die Betroffenen meist erhebliches Leid – nicht nur durch die Krankheit selbst,
sondern auch im Hinblick auf die gesamten Lebensumstände oft bis hin zur Berufsaufgabe. Der Hausarzt hat es
in der Hand, dass fragliche Effloreszenzen als Berufsdermatosen abgeklärt und frühzeitig therapiert werden.
➔
Berufsbedingte Hauterkrankungen sind seit Jahren zahlenmäßig
der Spitzenreiter unter den Berufskrankheiten.
Mehr als ein Viertel aller gemeldeten Verdachtsfälle auf Berufskrankheiten,
die an die zuständigen Unfallversicherungsträger
gemeldet wurden, beziehen sich auf Berufsdermatosen. Im Jahr
2004 wurden 14 778 Verdachtsanzeigen für eine berufsbedingte
Hauterkrankung an die gewerblichen Unfallversicherungsträger
erstattet. Hierbei wird von einem 50- bis 100fachen „underreporting“
ausgegangen. Bedingt durch oft zu beobachtende
therapeutische Hartnäckigkeit und hiermit einhergehend längerer
Arbeitsunfähigkeitszeiten sind die volkswirtschaftlichen
Folgekosten von Berufsdermatosen durch Arbeitsausfall und
Produktivitätsrückgang in den Betrieben erheblich, sie werden
auf 1,5 bis 1,8 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt.
Häufigste Manifestation: Ekzem an der Hand
Darüber hinausgehend ergeben sich nicht selten für den Einzelnen
erhebliche negative Auswirkungen: So kann die konkrete Gefahr
der Berufsaufgabe und des Arbeitsplatzverlustes eine akute Bedrohung
der Existenzgrundlage darstellen. Zudem ist vielfach bei
älteren Betroffenen und vor dem Hintergrund der aktuellen Arbeitsmarktsituation
die Aufnahme einer neuen beruflichen Tätigkeit
nicht realisierbar, während bei jüngeren Arbeitnehmern aus
einer schweren berufsbedingten Hauterkrankung die Aufgabe des
Traumberufes resultieren kann mit der Folge einer Umschulung
in einen Beruf, der den persönlichen Neigungen und Fähigkeiten
nicht entspricht. Klinisch manifestieren sich berufsbedingte Hauterkrankungen
in über 90 Prozent der Fälle als Handekzeme.
Definitionen für Berufsdermatosen
[ von Dr. Swen Malte John und Dr. Christoph Skudlik ]
Manifestes kumulativ-subtoxisches Handekzem mit
Schuppung, Bläschen und Rhagaden
Pathogenetisch sind in der Regel irritative und allergische Einwirkungen
anzuschuldigen, wobei Mischformen häufig sind und
zusätzlich nicht selten auch eine endogene Komponente im Sinne
einer atopischen Hautdisposition vorliegen kann. Die Diagnostik
bei Berufsdermatosen erfordert nicht selten ein detektivisches
Vorgehen und stellt die Grundlage einer erfolgreichen Prävention
dar. Im Folgenden werden wichtige Aspekte zu Diagnostik, Therapie
und Prävention berufsbedingter Hauterkrankungen erläutert.
Berufsdermatosen sind in der Regel Kontaktekzeme. Diese
werden per definitionem exogen ausgelöst. Es wird unterschieden
zwischen einer toxischen und einer allergischen Genese. Die Er-
In der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) werden zwei spezielle Tatbestände für Berufsdermatosen aufgeführt:
BK Nr. 5101: „Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen,
die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die
für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben
der Krankheit ursächlich waren oder sein können.“
BK Nr. 5102: „Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen
durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche
Stoffe.“
CAVE: Ausschließlich durch UV-Licht bedingter Hautkrebs ist
bislang nicht in die Berufskrankheiten-Liste aufgenommen worden,
eine Anerkennung ist jedoch grundsätzlich über die „Öffnungsklausel“
(§ 9 Abs. 2 SGB VIII) möglich.
Bei Verdacht (z.B. bei einem „Outdoor-Worker“: Landwirt, Seemann,
Straßenbauarbeiter etc.) sollte an eine entsprechende Berufskrankheiten-Anzeige
oder Vorstellung beim Hautarzt gedacht werden.
(gemäß der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung BKV)
Bildnachweis: Prof. Dr. Swen Malte John und Dr. Christoph Skudlik (3)
28 Der Kassenarzt Nr. 9 | Mai 2007

krankungsbilder sind häufig klinisch sehr ähnlich und gehen nicht
selten ineinander über. Auslösende Faktoren finden sich im beruflichen
und im privaten Umfeld sowie in der natürlichen Umwelt
des Menschen.
Toxisches Kontaktekzem
Toxische (auch: irritative) Kontaktekzeme treten exakt im Kontaktareal
auf. Es wird zwischen akut-toxischen (z.B. durch das
Einwirken von Säuren oder Laugen auf das Hautorgan) und kumulativ-subtoxischen
(z.B. durch die immer wiederkehrende Einwirkung
von Seife und Nässe beim Händewaschen) Kontaktekzemen
unterschieden. Während akut-toxische Einwirkungen obligat zum
Auftreten einer Kontaktdermatitis führen, ist zur Entwicklung
und Aufrechterhaltung eines kumulativ-subtoxischen Kontaktekzems
die wiederholte bzw. andauernde Einwirkung von primär
in der Regel nicht obligat-toxischen Noxen über einen längeren
Zeitraum nötig. Diese Einwirkungen führen sukzessive zu einer
Minderung der Hornschichtbarrierefunktion, sodass durch das
Eindringen irritierender Noxen in tiefere Epidermisschichten entzündliche
Prozesse ausgelöst werden. Klinisch manifestieren sich
irritative Kontaktekzeme häufig durch relativ scharfe Einzelherde
mit Rötung, Schuppung, Exkoriationen, Erosionen und Lichenifikationen
(Hautfeldvergröberung). Bei Feuchtarbeiten kommt es
zum kumulativ-subtoxischen Kontaktekzem häufig zunächst in
den Fingerzwischenräumen (Interdigitalraumekzem). Kumulativsubtoxische
Kontaktekzeme stellen die häufigste Ursache berufsbedingter
Hauterkrankungen dar, wenngleich vielfach der (irrtümliche)
Eindruck entstanden ist, Allergien seien die häufigste
Ursache für Berufsdermatosen. Aufgrund der hiermit einhergehenden
Minderung der epidermalen Barrierefunktion kann diese
Ekzemform jedoch sekundär aufgepfropften allergischen Kontaktekzemen
Vorschub leisten (2-Phasen-Ekzem).
Allergisches Kontaktekzem oft unscharf begrenzt
Das allergische Kontaktekzem ist pathogenetisch auf eine
zellvermittelte Allergie vom Spättyp (Typ-IV-Reaktion) zurückzuführen,
wobei sich die Typ-IV-Reaktion epidermal realisiert.
Typisch ist bei berufsdermatologischen Fragestellungen
das 2-Phasen-Ekzem: Dabei wird die Sensibilisierung auf dem
Boden einer beeinträchtigten Hornschichtbarrierefunktion bei
kumulativ-subtoxischem Handekzem konsekutiv aufgepfropft.
In Abhängigkeit des Allergens und der beruflichen Exposition
können Sensibilisierungen jedoch auch bereits beim erstmaligen
Kontakt induziert werden (z.B. durch Epoxidharze). Klinisch
unterscheidet sich das allergische Kontaktekzem vom kumulativ-subtoxischen
Kontaktekzem oft durch einen stärker entzündlichen
Befund, teils mit Rötung, Infiltration und Bläschenbildung
bzw. Papulovesikel im Kontaktareal und unscharfer Ausbreitung
(Streuung), bei chronischem Geschehen auch mit ausgeprägter
Lichenifikation. Bei besonders hochgradiger Sensibilisierung gegenüber
luftgetragenen Allergenen kann als klinisch besonders
schwere Manifestation ein aerogenes allergisches Kontaktekzem
(Airborne Contact Dermatitis) resultieren. Eine weitere Variante
ist die Photoallergie, bei der das Allergen durch photochemische
Aktivierung (zumeist bedingt durch UVA-Licht) entsteht.
Atopisches Ekzem
Neben den beiden oben genannten, ausschließlich durch exogene
Faktoren bedingten Ekzemtypen kann auch das (primär
als anlagebedingte Erkrankung einzustufende) atopische Ekzem
Die Autoren
Professor
Dr. med. Swen Malte John
Facharzt für Dermatologie, Allergologie,
Umweltmedizin und Berufsdermatologie
Kommisarischer Fachgebietsleiter
an der Universität Osnabrück
Sedanstraße 115
49090 Osnabrück
E-Mail:
sjohn@uos.de
n Seit 1990 an der Universität Osnabrück im Fachgebiet
Dermatologie, Umweltmedizin und Gesundheitstheorie
n 2000 Habilitation zur Qualitätssicherung in der sozialmedizinischen
Begutachtung und zur Hautirritabilitätsdiagnostik
n Seit 2004 kommisarischer Leiter (s.o)
n 2006 Hermal-Forschungspreis
Stv. Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie
(ABD) in der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft (DDG)
Dr. med. Christoph Skudlik
Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten,
Allergologie, Ernährungsmedizin
und Berufsdermatologie,
Leitender Fachgebiets-Oberarzt
an der Universität Osnabrück
Sedanstraße 115
49090 Osnabrück
E-Mail:
cskudlik@uos.de
n Seit 1998 an der Universität Osnabrück
n Seit 2004 Leitender Oberarzt im Fachgebiet Dermatologie,
Umweltmedizin und Gesundheitstheorie
berufsbedingt verursacht oder verschlimmert werden. Die atopische
(Haut-)Disposition geht mit einer anlagebedingt erhöhten
Hautempfindlichkeit einher. Insbesondere durch irritative hautbelastende
Tätigkeiten (z.B. Feuchtarbeit) kann ein atopisches Handekzem
– häufig mit dem Auftreten kleinerer Bläschen an Handinnenflächen
und Fingerseitenkanten – auftreten. Oftmals sind
hierbei atopische Handekzeme auch mit atopischen Fußekzemen
sowie zum Teil auch genereller atopischer Dermatitis (zum Beispiel
mit typischem Befall der großen Gelenkbeugen) vergesellschaftet.
Typisch für das atopische Handekzem – in Abgrenzung
zum kumulativ-subtoxischen oder allergischen Kontaktekzem –
ist der chronische beziehungsweise chronisch-rezidivierende,
schubweise Verlauf. Das ist auch feststellbar bei hautbelastenden
Tätigkeiten und nur teilweiser Arbeitsabhängigkeit.
Diagnostische Maßnahmen
Anamnese: Im Zentrum der diagnostischen Maßnahmen steht
die Anamneseerhebung, besonders die Arbeitsplatzanamnese.
Zur diagnostischen Einordnung der ekzematösen Hautveränderungen
liefern häufig schon das klinische Bild sowie die
Nr. 9 | Mai 2007 Der Kassenarzt 29

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Angaben zum Verlauf der Hauterkrankung (Besserung am
Wochenende, im Urlaub?) die entscheidenden Hinweise.
Epikutantest: Die Diagnostik einer Typ-IV-Sensibilisierung
erfolgt mittels des Epikutantests durch den Hautfacharzt. Im
deutschsprachigen Raum ist die Epikutantestung weitestgehend
standardisiert; zugrunde zu legen sind die Empfehlungen der
Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (DKG). Grundsätzlich gilt
bei der Epikutantestung, dass die Auswahl der zu testenden Allergene
anamnesegeleitet sein sollte. Es stehen hierzu expositionsbezogene
Testreihen (z.B. die Friseurstoffreihe) zur Verfügung.
Darüber hinaus kann sich jedoch die Notwendigkeit ergeben,
Produkte oder Stoffe zu testen, die nicht als Testpräparation angeboten
werden. Die Testung mit Stoffen unbekannter chemischer
Identität oder unbekannter biologischer Wirkung ist in der Regel
abzulehnen. Demgegenüber können definierte „patienteneigene“
Substanzen nach entsprechender Verdünnung, welche jedoch exakt
zu dokumentieren ist, epikutan überprüft werden, sofern dies
angezeigt ist. Unverdünnt sollten in der Regel lediglich „Leave-on-
Produkte“ – also die langfristig auf der Haut verbleiben wie eine
Hautschutzcreme – getestet werden. In der Regel ist der Rücken
das Testareal. Die Allergenexposition soll 24 oder 48 Stunden
betragen. Obligat ist die Ablesung des Tests nach Abnahme des
Testpflasters und mindestens zusätzlich 72 Stunden nach Anlegen
des Testes. Darüber hinaus sind spätere Ablesungen zu empfehlen,
wenn die Testreaktion nicht sicher bezüglich ihres Typs
(allergisch oder irritativ) eingeordnet werden kann. Typisch für
die allergische Reaktion in der Epikutantestung sind ein Anstieg
der Teststärke bis zur 72-Stunden-Ablesung und darüber hinaus
(Crescendo-Reaktion) oder ein Plateau-Muster. Reaktionen mit
einem Decrescendo-Verlauf bzw. auch relativ scharfer Abgrenzung
auf dem Testfeld sprechen eher für eine irritative Reaktion.
Eine Epikutantestung ist in der Regel nicht angezeigt bei noch
bestehenden akuten Ekzemen, nach zuvor erfolgter UV-Bestrahlung
des Testareals bzw. unter systemischer Immunsuppression.
Nachgewiesene Sensibilisierungen sind unbedingt unter Berücksichtigung
der zuvor vorliegenden ekzematösen Hautveränderungen,
der Exposition und des Verlaufes der Hauterkrankung auf
ihre klinische Relevanz zu überprüfen (Cave: Nicht jede positive
Testreaktion steht im kausalen Zusammenhang zur vorliegenden
Dermatose!).
Typ-I-Allergie-Diagnostik: Eine Typ-I-Allergie-Diagnostik ist
indiziert bei Verdacht auf das Vorliegen einer berufsbedingten (allergischen)
Kontakturtikaria (z.B. einer Latexallergie) sowie zur
Erhärtung einer möglichen atopischen Disposition. Zur Verfügung
stehen Prick-, Scratch- und Reibtestungen sowie die Bestimmung
spezifischer zirkulierender IgE-Antikörper im Serum. Es ist zu
berücksichtigen, dass bei der Typ-I-Allergie-Diagnostik die Möglichkeiten
der notfallmäßigen Behandlung einer anaphylaktischen
Reaktion gegeben sein müssen. Ergänzend ist darauf hinzuweisen,
dass negative bzw. normwertige Testergebnisse das Vorliegen einer
atopischen (Haut-)Disposition nicht ausschließen.
CME-Punkte
Berufstypische irritative Noxen
Friseur
n Haarwäschen, Umgang mit Friseurchemikalien wie Wellmittel,
Färbung, Fixierung, Shampookonzentraten
n Okklusion unter Schutzhandschuhen
Maurer, Fliesenleger (Bauberufe)
n nasser Zement (hochalkalisch mit pH-Wert meist > 12, mit
zusätzlicher hygroskopischer und abrasiver Wirkung)
n mechanische Einwirkungen
n Feuchtarbeit, z.B. beim Verfugen
n Umgang mit Mineralfasermatten
Zahntechniker
n Feuchtarbeit, Umgang mit Desinfektionsmitteln, Detergenzien
und Gips
n mechanische Reizung durch berufstypische Stäube
Bäcker, Konditor
n Feuchtarbeit, Umgang mit Detergenzien, Mehl, Gewürzen,
organischen Säuren, Backtriebmittel und feuchter Hefe
Florist, Gärtner
n mechanische Irritanzien (z.B. Dornen, Stacheln, Haare)
n chemische Irritanzien (z.B. saure Pflanzensäfte)
n Phototoxizität (Furocumarine)
n Feuchtarbeit
medizinischer Bademeister, Masseur
n Feuchtarbeit
n mechanisch-irritative Einwirkungen
n Umgang mit hyperämisierenden Substanzen
Krankenpfleger, Altenpfleger
n Feuchtarbeit
n Umgang mit Desinfektionsmitteln und Detergenzien
n Okklusion unter Schutzhandschuhen
„Metallarbeiter“ (spanende Fertigung und Umformung)
n (wassermischbare) Kühlschmierstoffe (unphysiologische pH-
Werte, zumeist alkalisch)
n Feuchtarbeit
n „unphysiologische“ Reinigungsmittel und -prozeduren
Hautphysiologie: Moderne hautphysiologische Messverfahren
bieten die einzigartige Möglichkeit einer objektiven Überprüfung
der Irritationswirkung von Arbeitsstoffen und protektiven
Wirkungen von Hautschutzmaßnahmen in hautbelastenden Berufen.
Auf der Basis des über viele Jahrzehnte nicht allgemein
gültig standardisiert verwendeten Alkaliresistenztestes wurden
in den letzten Jahren zunehmend diffizilere und die Patienten
de facto nicht belastende hautphysiologische Untersuchungsverfahren,
zum Beispiel zur Beurteilung einer anlagebedingt
erhöhten Hautempfindlichkeit oder etwaiger verbliebener
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Für die Beantwortung der folgenden Fragen und Einsendung des Antwortbogens – per Fax oder postalisch – können Sie im Rahmen der
Zertifizierten Fortbildung CME-Punkte erwerben. Ab 70 Prozent richtiger Antworten erhalten Sie einen CME-Punkt. Werden
alle zehn Fragen korrekt beantwortet, gibt es zwei CME-Punkte. Sie erhalten nach der Auswertung eine entsprechende schriftliche
Bescheinigung. Bitte vergessen Sie daher nicht, Namen, Vornamen und Postanschrift vollständig und gut lesbar anzugeben.
Quellennachweis: Skudlik C., Schwanitz HJ (2002) Berufskrankheiten der Haut; Trauma Berufskrankh. 4:151-162
30 Der Kassenarzt Nr. 9 | Mai 2007

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berufsbedingter irritativer Schädigung des Hautorganes, entwickelt
(differenzieller Irritationstest).
A und O Der Therapie: Die Noxe meiden!
Im Mittelpunkt der Behandlung von Kontaktekzemen steht die
Meidung der ekzemauslösenden bzw. unterhaltenden irritativen
oder allergenen Noxe. Dies kann durch Elimination bzw. Austausch
der Noxe oder – soweit möglich – Anwendung adäquater
Hautschutzmaßnahmen geschehen. Bei Verdacht auf eine berufsbedingte
Dermatose besteht für jeden Arzt die Verpflichtung
der Überweisung an einen Hautarzt gemäß § 41 des Vertrages
Ärzte/Unfallversicherungsträger. Das akute Kontaktekzem wird
in der Regel initial mit topischen Glucocorticosteroiden behandelt.
Aufgrund des hiermit verbundenen – je nach verwendetem
Präparat mehr oder weniger ausgeprägten – Hautatrophierisikos
und der Beeinflussung der epidermalen Barrierefunktion sollten
diese lediglich kurzfristig im Intervall angewandt und von einer
unkritischen Dauerbehandlung mit diesen Präparaten abgesehen
werden. Keinesfalls sollten diese Externa angewendet werden,
wenn die schädigende beruflichen Tätigkeit weiterhin besteht.
Vonseiten des behandelnden Dermatologen ist nach Abklingen
der Akutphase eine stadiengerechte, möglichst nebenwirkungsarme
antiinflammatorische Therapie einzuleiten. Wesentlicher
Bestandteil derartiger therapeutischer Optionen ist die Wahl einer
stadiengerechten Externa-Grundlage; so sollten z.B. bei akuten
bläschenbildenden oder nässenden Ekzemen bevorzugt austrocknende
Maßnahmen wie desinfizierende oder gerbstoffhaltige
Bäder, Zink-Schüttel-Mixturen oder fett-feuchte Umschläge zur
Anwendung kommen. Bei chronifizierten, trocken-schuppenden
Ekzemen werden eher fettere Creme- oder Salbengrundlagen
eingesetzt. Lokalen UV-Bestrahlungskonzepten kommt eine
Typische Allergene
Friseur
n Oxidationshaarfarben (p-Phenylendiamin,
p-Toluylendiamin)
n Ammoniumpersulfat
n Glycerylmonothioglycolat („saure“ Dauerwelle“:
Sensibilisierungen in den letzten
Jahren deutlich rückläufig, da von der Haarkosmetikindustrie
weitgehend zurückgezogen)
Zahntechniker
n Acrylate, Methacrylate
n Melaminformaldehydharz
Florist, Gärtner
n Sesquiterpenlactone (in Korbblütlern)
n Primin, Geraniol u.v.m.
n Cave: nicht selten aerogone allergische
Kontaktdermatitis!
„Metallarbeiter“ (spanende Fertigung
und Umformung)
n Konservierungsmittel in Kühlschmierstoffen
(z.B. Formaldehyd[abspalter], Monoethanolamin,
Kolophoniumderivate [Tallöldestilate],
Cave: Nickelallergie nicht
berufstypisch!)
medizinischer Bademeister, Masseur
n Konservierungsstoffe
(z.B. Methyldibromoglutaronitril)
n weitere Externainhaltsstoffe
(z.B. Cetylstearylalkohol)
n Desinfektionsmittel (z.B. Aldehyde)
Krankenpfleger, Altenpfleger
n Desinfektionsmittel (z.B. Aldehyde)
n Konservierungsstoffe
(z.B. Methyldibromoglutaronitril)
n weitere Externainhaltsstoffe
(z.B. Duftstoffe)
Bäcker, Konditor
n Mehl, Gewürze, Aromastoffe,
Antioxidanzien
Maurer, Fliesenleger (Bauberufe)
n Kaliumdichromat (tendenziell rückläufig
wegen zunehmender Verbreitung chromatarmer
Zemente)
n Kobalt
n Epoxidharzsysteme (Epoxidharze, Reaktivverdünner
und -härter, zunehmend enthalten
in zementären Spachtelmassen)
besondere Bedeutung zu: Durch immunmodulatorische Effekte
wird ein Rückgang der Entzündung bewirkt, zum anderen führt
UV-Bestrahlung aber auch zu einer Verdickung der Epidermis
(„Lichtschwiele“) und somit zu einer erhöhten Belastbarkeit z.B.
gegenüber potenziellen Irritanzien. Nach Abheilung der ekzematösen
Hautveränderungen ist stets eine stadiengerechte Nachbehandlung
im Sinne einer optimalen Hautpflege z.B. mit harnstoffoder
gerbstoffhaltigen Externa angezeigt.
Prävention – primär, sekundär, tertiär
Zur Prävention berufsbedingter Hauterkrankungen stehen die
Optionen der primären, sekundären und tertiären Prävention zur
Verfügung. Hierbei kommen der primären Prävention die Vorbeugung
und Begrenzung von Krankheitsrisiken bei in erhöhtem
Maße gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu, die sekundäre Prävention
beinhaltet die Früherkennung und Einleitung entsprechender
Maßnahmen bei berufsbedingten Hauterkrankungen
und die tertiäre Prävention dient der Behandlung der Erkrankung,
der Begrenzung der Erkrankungsfolgen und der Vermeidung von
Rezidiven. Im Folgenden wird insbesondere auf die Aspekte der
primären und sekundären Prävention eingegangen.
Primäre Prävention: Eine Möglichkeit der primären Prävention
stellen Berufseingangsuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz
dar. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass aufgrund
des zunehmend höheren Berufseinstiegsalters eine Vielzahl
von Berufsanfängern nicht erfasst wird. Es besteht grundsätzlich
in diesem Rahmen die Möglichkeit, bei Zweifeln im Hinblick auf
die diagnostische Einordnung eine Ergänzungsuntersuchung, z.B.
bei einem Dermatologen, zu veranlassen (§38 JuArbSchG). „Prophetische“
Allergietestungen (z.B. Testung einer Jugendlichen vor
Beginn einer Friseurausbildung mit der Friseurallergenreihe) sind
aufgrund des iatrogenen Sensibilisierungsrisikos
kontraindiziert. Mit der Einführung der aktuellen
Gefahrstoffverordnung (ab 01.01.2005) sind zudem
erstmals arbeitsmedizinische Untersuchungen bei
Beschäftigten verpflichtend vorgeschrieben, die
vier Stunden oder mehr Feuchtarbeit täglich verrichten.
Beschäftigten, die zwei oder mehr Stunden
Feuchtarbeit verrichten, müssen arbeitsmedizinische
Untersuchungen seitens des Arbeitgebers
angeboten werden. Es ist sinnvoll, dass die betriebsärztlichen
Untersuchungen gemäß des Berufsgenossenschaftlichen
Grundsatzes 24 (G 24)
durchgeführt werden, in dem die atopische Hautdisposition
berücksichtigt wird. Ein weiteres Mittel
der primären Prävention stellt die Bereitstellung
hautschonender Arbeitsplätze dar; dies wird durch
die Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS)
geregelt, hervorzuheben ist hier die TRGS 410
(„Gefährdung durch Hautkontakt“). In den TRGS
wird unter anderem der grundsätzliche Vorrang
technischer und organisatorischer Maßnahmen
(z.B. Automatisation, Kapselung von Maschinen
etc.) vor persönlichen Schutzmaßnahmen geregelt.
Da das häufig unerlässliche Tragen okklusiven
Handschuhschutzes selbst zu einem feuchten Milieu
innerhalb des Handschuhs führen kann, wird
zudem auf eine entsprechende Arbeitsorganisation
hingewiesen, bei der möglichst Feucht- und Trockenarbeit
im Wechsel vorgenommen werden.
Quellennachweis: Skudlik C., Schwanitz HJ (2002) Berufskrankheiten der Haut; Trauma Berufskrankh. 4:151-162
32 Der Kassenarzt Nr. 9 | Mai 2007

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Sekundäre Prävention: Gemäß des Vertrages zwischen der
Ärzteschaft und den Unfallversicherungsträgern ist jeder Arzt
verpflichtet, einen Erkrankten, bei dem die Möglichkeit besteht,
dass eine berufsbedingte Hauterkrankung entsteht, wiederauflebt
oder sich verschlimmert, unverzüglich einem Hautarzt vorzustellen.
Hierbei soll der – liquidationsfähige – Vordruck F 2900-ÜV
verwendet werden. Vonseiten des Hautarztes wird der Versicherte
untersucht; sofern sich der Verdacht auf das Vorliegen einer
Berufsdermatose bestätigt, wird – sofern das Einverständnis des
Erkrankten vorliegt – ein Hautarztbericht mit entsprechenden detaillierten
Hinweisen an den Unfallversicherungsträger erstattet.
Dieser enthält unter anderem eine diagnostische Einordnung des
Erkrankungsbildes und bereits Vorschläge zur Prävention. Für
den Erkrankten ergeben sich hieraus insofern Vorteile, als dass
nach Einleitung des Hautarztverfahrens – vergleichsweise unbürokratisch
– nach Erteilung eines Behandlungsauftrages seitens
des Unfallversicherungsträgers – alle geeigneten therapeutischen
Maßnahmen unabhängig von bestehenden Einschränkungen der
medizinischen Versorgung im Bereich der Krankenkasse durchgeführt
und auch gegebenenfalls spätere versicherungsrechtliche
Ansprüche gewahrt werden können. Neben den medizinischen
Maßnahmen können dem Betroffenen darüber hinaus spezielle
Hautschutz-Schulungsprogramme von den Unfallversicherungsträgern
angeboten werden, welche mittlerweile flächendeckend
und erfolgreich für bestimmte Berufsgruppen (z.B. Friseurgewerbe,
Pflegeberufe) bundesweit etabliert sind. Durch derartige
interdisziplinäre, komplexe präventive Anstrengungen konnte in
den zurückliegenden Jahren in vielen besonders hautbelastenden
Bereichen ein deutlicher Rückgang der Berufsaufgaben erzielt
werden – sowohl verbunden mit einer Minderung des persönlichen
Leids der Betroffenen (Bedrohung der Existenzgrundlage,
Verlust an Lebensqualität) als auch mit einer deutlichen Minderung
der Kosten für die Solidargemeinschaft (unter anderem
durch Einsparung kostenintensiver Umschulungsmaßnahmen).
Fazit
Auch wenn es sich bei Berufsdermatosen nicht um vital bedrohende
Erkrankungen handelt, kommt ihnen dennoch aufgrund
des möglichen Verlustes der Existenzgrundlage, des Verlustes
an Lebensqualität (die Hand ist Sozial- und Kontaktorgan!)
und der nicht unerheblichen volkswirtschaftlichen Kosten (u.a.
durch Produktivitätsausfälle, Umschulungskosten) erhebliche
Bedeutung zu. Es konnte in den letzten Jahren eindrucksvoll belegt
werden, dass frühzeitiges Handeln zu einem wesentlichen
Rückgang schwerer, zur Berufsaufgabe zwingender Hauterkrankungen
führt. Maßgeblich sind hierfür die Maßnahmen auf der
Ebene der primären und sekundären Prävention. Um dies zu
ermöglichen, ist eine enge Kooperation aller beteiligten Disziplinen
(Hausarzt-Betriebsarzt-Hautarzt) erforderlich, damit
frühzeitig adäquate Präventionsmaßnahmen eingeleitet werden
und einer Verschleppung und Chronifizierung der Erkrankung
vorgebeugt wird. Die Initiatorenfunktion im Hautarztverfahren,
die allen Ärzten in der Bundesrepublik vertraglich zugedacht ist
(Überweisung von Berufsdermatosen zum Hautarzt), wird leider
kaum genutzt, obwohl sie liquidationsfähig ist (Formtext F2900,
www.hvbg.de). n
Literatur in der Redaktion
Fragen zur zertifizierten Fortbildung
Thema: Berufsdermatosen
1. Berufsdermatosen stellen unter allen gemeldeten
Berufskrankheiten-Verdachtsfällen mehr als:
a 3 Prozent der Fälle
b 5 Prozent der Fälle
c 10 Prozent der Fälle
d 15 Prozent der Fälle
e 25 Prozent der Fälle
2. die häufigste Manifestationsform des berufsbedingten
Kontaktekzems ist
a das akut-toxische Kontaktekzem.
b das kumulativ-subtoxische Kontaktekzem.
c das allergische Kontaktekzem.
d die Airborne Contact Dermatitis.
e die Kontakturtikaria.
3. die Dauer der Beurteilung einer Epikutantestung im
Rahmen der Diagnostik einer Typ-IV-Ssibilisierung
a beträgt gem. DKG-Empfehlungen mind. 20 Minuten.
b beträgt gem. DKG-Empfehlungen mind. 24 h.
c beträgt gem. DGK-Empfehlungen mind. 48 h.
d beträgt gem. DGK-Empfehlungen mind. 72 h.
e ist gemäß DGK-Empfehlungen abhängig von den jeweiligen
Testsubstanzen und kann zwischen 20 Minuten und mindestens
72 h betragen.
4. eine Epikutantestung
a belegt bei einem positiven Test ggü. einem möglichen
Berufsallergen das Vorliegen einer Berufsdermatose.
b ist kontraindiziert bei zuvor erfolgter UV-Bestrahlungstherapie
im Bereich der betroffenen Hände.
c ist in der Regel nicht angezeigt bei noch bestehenden
akuten ekzematösen Hautveränderungen.
d ist nur mit berufsbezogenen Testreihen lege artis.
e ist bei Decrescendo-Verlauf einer Testreaktion in der
Regel als allergisch zu bewerten.
5. § 41 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger
regelt die Vorstellung eines Patienten bei einem Hautarzt
durch den erstbehandelnden Arzt. Bei Vorliegen
krankhafter Hautveränderungen, bei denen die Möglichkeit
besteht, dass daraus eine Hauterkrankung
durch eine berufliche Tätigkeit im Sinne der BKV entsteht,
wiederauflebt oder sich verschlimmert, ist die
a
b
c
d
e
unverzügliche Vorstellung beim Hautarzt
verpflichtend.
möglich.
in Erwägung zu ziehen.
nach sechs Monaten erneut zu prüfen.
nur nach erfolgter Berufsaufgabe zu veranlassen
.
34 Der Kassenarzt Nr. 9 | Mai 2007

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Fragen zur zertifizierten Fortbildung
6. mit Einführung der aktuellen Gefahrstoffverordnung
(ab dem 01.01.2005) sind arbeitsmedizinische Unter-
a
b
c
d
e
suchungen bei Beschäftigten
ab acht Stunden Feuchtarbeit täglich vorgeschrieben.
ab einer Stunde Feuchtarbeit täglich anzubieten.
ab sechs Stunden Feuchtarbeit täglich vorgeschrieben
und ab vier Stunden Feuchtarbeit täglich anzubieten.
ab vier Stunden Feuchtarbeit täglich vorgeschrieben
und ab zwei Stunden Feuchtarbeit täglich anzubieten.
nur bei aufgetretenen Hautveränderungen nach durchgeführter
Feuchtarbeit vorgeschrieben.
7. Bei der Primärprävention berufsbedingter Dermatosen
a stellen Berufseingangsuntersuchungen die effektivste Maßnahme
aufgrund der obligaten Erfassung aller Berufsanfänger dar.
b besteht im Rahmen der Berufseingangsuntersuchung bei
Unsicherheiten, z.B. im Hinblick auf eine etwaige erhöhte
Hautempfindlichkeit, die Möglichkeit einer dermatologischen
Ergänzungsuntersuchung.
c stellen Testungen mit Berufsallergenen vor Antritt der Ausbildung
einen wichtigen Baustein dar.
d kommen individuelle Präventionsangebote seitens des Unfallversicherungsträgers
zum Tragen.
e wird mittels der technischen Regeln für Gefahrstoffe der
grundsätzliche Vorrang persönlicher Schutzmaßnahmen vor
technischen und organisatorischen geregelt.
8. die Erstattung des Hautarztberichtes an den Unfallversicherungsträger
durch den Hautarzt bei Verdacht auf
a
b
Antwortbogen zur zertifizierten Fortbildung
Richtige Antwort ankreuzen und faxen an: 0 61 02 / 502-190 Einsendeschluss: 18.08.2007
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Redaktion DER KASSENARZT
Stichwort: „Berufsdermatosen“
Am Forsthaus Gravenbruch 7
63263 Neu-Isenburg
Fax: 0 61 02 / 502-190
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Verraten Sie uns Ihr Alter? ................ Jahre
Thema: Berufsdermatosen
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
c
d
e
Vorliegen einer Berufsdermatose
darf nur nach Einverständnis des Erkrankten erfolgen.
ist verpflichtend (generelle Meldepflicht bei Verdacht auf Vorliegen
einer berufsbedingten Hauterkrankung).
erfolgt automatisch auch immer an den Betriebsarzt.
erfolgt automatisch auch immer an den Arbeitgeber.
sollte nur nach längerer hautärztlicher Beobachtungsphase
(ca. sechs Monate) nach erstem Verdacht erfolgen.
9. ein wichtiger Aspekt des Hautarztverfahrens ist, dass
u. a. nach Erteilung eines Behandlungsauftrages
a alle geeigneten therapeutischen Maßnahmen durchgeführt
werden können.
b dies automatisch mit der Zahlung von Verletztengeld
bei Erteilung eines Behandlungsauftrages einhergeht.
c parallel hierzu vonseiten des Unfallversicherungsträgers in der
Regel bereits berufliche Rehamaßnahmen (Umschulung) eingeleitet
werden.
d ausschließlich therapeutische Aspekte Bestandteil des
Hautarztverfahrens sind.
e weiterhin therapeutische Maßnahmen zulasten der GKV erfolgen.
10. erfolgreiche Präventionsstrategien von Berufsdermatosen
sind gekennzeichnet durch
a frühe Umschulung durch den Unfallversicherungsträger.
b frühzeitiges Verbot der Ausübung hautbelastender
Tätigkeiten bei erhöht hautempfindlichen Personen.
c Einleitung präventiver Maßnahmen bei Vorliegen einer
gesicherten Berufsdermatose.
d frühzeitige Interventionsmaßnahmen in enger Kooperation der
beteiligten ärztlichen Disziplinen (Hausarzt-Betriebsarzt-Hautarzt)
und Hautschutz-Schulungsprogramme der Unfallversicherungsträger.
e frühe Umschulung durch den Rentenversicherungsträger.
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Zertifizierte Fortbildung
Nr. 9 | Mai 2007 Der Kassenarzt 35