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medizin Zertifizierte Fortbildung berufsbedingter irritativer Schädigung des Hautorganes, entwickelt (differenzieller Irritationstest). A und O Der Therapie: Die Noxe meiden! Im Mittelpunkt der Behandlung von Kontaktekzemen steht die Meidung der ekzemauslösenden bzw. unterhaltenden irritativen oder allergenen Noxe. Dies kann durch Elimination bzw. Austausch der Noxe oder – soweit möglich – Anwendung adäquater Hautschutzmaßnahmen geschehen. Bei Verdacht auf eine berufsbedingte Dermatose besteht für jeden Arzt die Verpflichtung der Überweisung an einen Hautarzt gemäß § 41 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger. Das akute Kontaktekzem wird in der Regel initial mit topischen Glucocorticosteroiden behandelt. Aufgrund des hiermit verbundenen – je nach verwendetem Präparat mehr oder weniger ausgeprägten – Hautatrophierisikos und der Beeinflussung der epidermalen Barrierefunktion sollten diese lediglich kurzfristig im Intervall angewandt und von einer unkritischen Dauerbehandlung mit diesen Präparaten abgesehen werden. Keinesfalls sollten diese Externa angewendet werden, wenn die schädigende beruflichen Tätigkeit weiterhin besteht. Vonseiten des behandelnden Dermatologen ist nach Abklingen der Akutphase eine stadiengerechte, möglichst nebenwirkungsarme antiinflammatorische Therapie einzuleiten. Wesentlicher Bestandteil derartiger therapeutischer Optionen ist die Wahl einer stadiengerechten Externa-Grundlage; so sollten z.B. bei akuten bläschenbildenden oder nässenden Ekzemen bevorzugt austrocknende Maßnahmen wie desinfizierende oder gerbstoffhaltige Bäder, Zink-Schüttel-Mixturen oder fett-feuchte Umschläge zur Anwendung kommen. Bei chronifizierten, trocken-schuppenden Ekzemen werden eher fettere Creme- oder Salbengrundlagen eingesetzt. Lokalen UV-Bestrahlungskonzepten kommt eine Typische Allergene Friseur n Oxidationshaarfarben (p-Phenylendiamin, p-Toluylendiamin) n Ammoniumpersulfat n Glycerylmonothioglycolat („saure“ Dauerwelle“: Sensibilisierungen in den letzten Jahren deutlich rückläufig, da von der Haarkosmetikindustrie weitgehend zurückgezogen) Zahntechniker n Acrylate, Methacrylate n Melaminformaldehydharz Florist, Gärtner n Sesquiterpenlactone (in Korbblütlern) n Primin, Geraniol u.v.m. n Cave: nicht selten aerogone allergische Kontaktdermatitis! „Metallarbeiter“ (spanende Fertigung und Umformung) n Konservierungsmittel in Kühlschmierstoffen (z.B. Formaldehyd[abspalter], Monoethanolamin, Kolophoniumderivate [Tallöldestilate], Cave: Nickelallergie nicht berufstypisch!) medizinischer Bademeister, Masseur n Konservierungsstoffe (z.B. Methyldibromoglutaronitril) n weitere Externainhaltsstoffe (z.B. Cetylstearylalkohol) n Desinfektionsmittel (z.B. Aldehyde) Krankenpfleger, Altenpfleger n Desinfektionsmittel (z.B. Aldehyde) n Konservierungsstoffe (z.B. Methyldibromoglutaronitril) n weitere Externainhaltsstoffe (z.B. Duftstoffe) Bäcker, Konditor n Mehl, Gewürze, Aromastoffe, Antioxidanzien Maurer, Fliesenleger (Bauberufe) n Kaliumdichromat (tendenziell rückläufig wegen zunehmender Verbreitung chromatarmer Zemente) n Kobalt n Epoxidharzsysteme (Epoxidharze, Reaktivverdünner und -härter, zunehmend enthalten in zementären Spachtelmassen) besondere Bedeutung zu: Durch immunmodulatorische Effekte wird ein Rückgang der Entzündung bewirkt, zum anderen führt UV-Bestrahlung aber auch zu einer Verdickung der Epidermis („Lichtschwiele“) und somit zu einer erhöhten Belastbarkeit z.B. gegenüber potenziellen Irritanzien. Nach Abheilung der ekzematösen Hautveränderungen ist stets eine stadiengerechte Nachbehandlung im Sinne einer optimalen Hautpflege z.B. mit harnstoffoder gerbstoffhaltigen Externa angezeigt. Prävention – primär, sekundär, tertiär Zur Prävention berufsbedingter Hauterkrankungen stehen die Optionen der primären, sekundären und tertiären Prävention zur Verfügung. Hierbei kommen der primären Prävention die Vorbeugung und Begrenzung von Krankheitsrisiken bei in erhöhtem Maße gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu, die sekundäre Prävention beinhaltet die Früherkennung und Einleitung entsprechender Maßnahmen bei berufsbedingten Hauterkrankungen und die tertiäre Prävention dient der Behandlung der Erkrankung, der Begrenzung der Erkrankungsfolgen und der Vermeidung von Rezidiven. Im Folgenden wird insbesondere auf die Aspekte der primären und sekundären Prävention eingegangen. Primäre Prävention: Eine Möglichkeit der primären Prävention stellen Berufseingangsuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz dar. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass aufgrund des zunehmend höheren Berufseinstiegsalters eine Vielzahl von Berufsanfängern nicht erfasst wird. Es besteht grundsätzlich in diesem Rahmen die Möglichkeit, bei Zweifeln im Hinblick auf die diagnostische Einordnung eine Ergänzungsuntersuchung, z.B. bei einem Dermatologen, zu veranlassen (§38 JuArbSchG). „Prophetische“ Allergietestungen (z.B. Testung einer Jugendlichen vor Beginn einer Friseurausbildung mit der Friseurallergenreihe) sind aufgrund des iatrogenen Sensibilisierungsrisikos kontraindiziert. Mit der Einführung der aktuellen Gefahrstoffverordnung (ab 01.01.2005) sind zudem erstmals arbeitsmedizinische Untersuchungen bei Beschäftigten verpflichtend vorgeschrieben, die vier Stunden oder mehr Feuchtarbeit täglich verrichten. Beschäftigten, die zwei oder mehr Stunden Feuchtarbeit verrichten, müssen arbeitsmedizinische Untersuchungen seitens des Arbeitgebers angeboten werden. Es ist sinnvoll, dass die betriebsärztlichen Untersuchungen gemäß des Berufsgenossenschaftlichen Grundsatzes 24 (G 24) durchgeführt werden, in dem die atopische Hautdisposition berücksichtigt wird. Ein weiteres Mittel der primären Prävention stellt die Bereitstellung hautschonender Arbeitsplätze dar; dies wird durch die Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) geregelt, hervorzuheben ist hier die TRGS 410 („Gefährdung durch Hautkontakt“). In den TRGS wird unter anderem der grundsätzliche Vorrang technischer und organisatorischer Maßnahmen (z.B. Automatisation, Kapselung von Maschinen etc.) vor persönlichen Schutzmaßnahmen geregelt. Da das häufig unerlässliche Tragen okklusiven Handschuhschutzes selbst zu einem feuchten Milieu innerhalb des Handschuhs führen kann, wird zudem auf eine entsprechende Arbeitsorganisation hingewiesen, bei der möglichst Feucht- und Trockenarbeit im Wechsel vorgenommen werden. Quellennachweis: Skudlik C., Schwanitz HJ (2002) Berufskrankheiten der Haut; Trauma Berufskrankh. 4:151-162 32 Der Kassenarzt Nr. 9 | Mai 2007
medizin Zertifizierte Fortbildung Sekundäre Prävention: Gemäß des Vertrages zwischen der Ärzteschaft und den Unfallversicherungsträgern ist jeder Arzt verpflichtet, einen Erkrankten, bei dem die Möglichkeit besteht, dass eine berufsbedingte Hauterkrankung entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, unverzüglich einem Hautarzt vorzustellen. Hierbei soll der – liquidationsfähige – Vordruck F 2900-ÜV verwendet werden. Vonseiten des Hautarztes wird der Versicherte untersucht; sofern sich der Verdacht auf das Vorliegen einer Berufsdermatose bestätigt, wird – sofern das Einverständnis des Erkrankten vorliegt – ein Hautarztbericht mit entsprechenden detaillierten Hinweisen an den Unfallversicherungsträger erstattet. Dieser enthält unter anderem eine diagnostische Einordnung des Erkrankungsbildes und bereits Vorschläge zur Prävention. Für den Erkrankten ergeben sich hieraus insofern Vorteile, als dass nach Einleitung des Hautarztverfahrens – vergleichsweise unbürokratisch – nach Erteilung eines Behandlungsauftrages seitens des Unfallversicherungsträgers – alle geeigneten therapeutischen Maßnahmen unabhängig von bestehenden Einschränkungen der medizinischen Versorgung im Bereich der Krankenkasse durchgeführt und auch gegebenenfalls spätere versicherungsrechtliche Ansprüche gewahrt werden können. Neben den medizinischen Maßnahmen können dem Betroffenen darüber hinaus spezielle Hautschutz-Schulungsprogramme von den Unfallversicherungsträgern angeboten werden, welche mittlerweile flächendeckend und erfolgreich für bestimmte Berufsgruppen (z.B. Friseurgewerbe, Pflegeberufe) bundesweit etabliert sind. Durch derartige interdisziplinäre, komplexe präventive Anstrengungen konnte in den zurückliegenden Jahren in vielen besonders hautbelastenden Bereichen ein deutlicher Rückgang der Berufsaufgaben erzielt werden – sowohl verbunden mit einer Minderung des persönlichen Leids der Betroffenen (Bedrohung der Existenzgrundlage, Verlust an Lebensqualität) als auch mit einer deutlichen Minderung der Kosten für die Solidargemeinschaft (unter anderem durch Einsparung kostenintensiver Umschulungsmaßnahmen). Fazit Auch wenn es sich bei Berufsdermatosen nicht um vital bedrohende Erkrankungen handelt, kommt ihnen dennoch aufgrund des möglichen Verlustes der Existenzgrundlage, des Verlustes an Lebensqualität (die Hand ist Sozial- und Kontaktorgan!) und der nicht unerheblichen volkswirtschaftlichen Kosten (u.a. durch Produktivitätsausfälle, Umschulungskosten) erhebliche Bedeutung zu. Es konnte in den letzten Jahren eindrucksvoll belegt werden, dass frühzeitiges Handeln zu einem wesentlichen Rückgang schwerer, zur Berufsaufgabe zwingender Hauterkrankungen führt. Maßgeblich sind hierfür die Maßnahmen auf der Ebene der primären und sekundären Prävention. Um dies zu ermöglichen, ist eine enge Kooperation aller beteiligten Disziplinen (Hausarzt-Betriebsarzt-Hautarzt) erforderlich, damit frühzeitig adäquate Präventionsmaßnahmen eingeleitet werden und einer Verschleppung und Chronifizierung der Erkrankung vorgebeugt wird. Die Initiatorenfunktion im Hautarztverfahren, die allen Ärzten in der Bundesrepublik vertraglich zugedacht ist (Überweisung von Berufsdermatosen zum Hautarzt), wird leider kaum genutzt, obwohl sie liquidationsfähig ist (Formtext F2900, www.hvbg.de). n Literatur in der Redaktion Fragen zur zertifizierten Fortbildung Thema: Berufsdermatosen 1. Berufsdermatosen stellen unter allen gemeldeten Berufskrankheiten-Verdachtsfällen mehr als: a 3 Prozent der Fälle b 5 Prozent der Fälle c 10 Prozent der Fälle d 15 Prozent der Fälle e 25 Prozent der Fälle 2. die häufigste Manifestationsform des berufsbedingten Kontaktekzems ist a das akut-toxische Kontaktekzem. b das kumulativ-subtoxische Kontaktekzem. c das allergische Kontaktekzem. d die Airborne Contact Dermatitis. e die Kontakturtikaria. 3. die Dauer der Beurteilung einer Epikutantestung im Rahmen der Diagnostik einer Typ-IV-Ssibilisierung a beträgt gem. DKG-Empfehlungen mind. 20 Minuten. b beträgt gem. DKG-Empfehlungen mind. 24 h. c beträgt gem. DGK-Empfehlungen mind. 48 h. d beträgt gem. DGK-Empfehlungen mind. 72 h. e ist gemäß DGK-Empfehlungen abhängig von den jeweiligen Testsubstanzen und kann zwischen 20 Minuten und mindestens 72 h betragen. 4. eine Epikutantestung a belegt bei einem positiven Test ggü. einem möglichen Berufsallergen das Vorliegen einer Berufsdermatose. b ist kontraindiziert bei zuvor erfolgter UV-Bestrahlungstherapie im Bereich der betroffenen Hände. c ist in der Regel nicht angezeigt bei noch bestehenden akuten ekzematösen Hautveränderungen. d ist nur mit berufsbezogenen Testreihen lege artis. e ist bei Decrescendo-Verlauf einer Testreaktion in der Regel als allergisch zu bewerten. 5. § 41 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger regelt die Vorstellung eines Patienten bei einem Hautarzt durch den erstbehandelnden Arzt. Bei Vorliegen krankhafter Hautveränderungen, bei denen die Möglichkeit besteht, dass daraus eine Hauterkrankung durch eine berufliche Tätigkeit im Sinne der BKV entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, ist die a b c d e unverzügliche Vorstellung beim Hautarzt verpflichtend. möglich. in Erwägung zu ziehen. nach sechs Monaten erneut zu prüfen. nur nach erfolgter Berufsaufgabe zu veranlassen . 34 Der Kassenarzt Nr. 9 | Mai 2007
Seite 1 und 2: medizin Zertifizierte Fortbildung
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