Antrag zur Aufnahme in eine Kindertagesstätte

Name, Anschrift des Antragstellers
Eingangsstempel der Behörde
Telefon:
Antrag zur Aufnahme in eine
Kindertagesstätte
gemäß § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch VIII / Kinder- u.
Jugendhilfegesetz / Kindertagesstättengesetz
Hiermit beantrage/n ich/wir aufgrund §§ 1 u. 2 des Kindertagesstättengesetzes (Kita-Gesetz) des Landes Brandenburg i. d. g. F. die
Aufnahme meines/unseres Kindes in eine Kindertagesstätte.
Beginn der Aufnahme und voraussichtl. Beendigung:
Von - bis
Aufnahme / Alter für: Kinderkrippe Kindergarten Hort
Name, Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) der gewünschten Tagesstätte
Angaben zu den unterhalts- Name, Vorname Geb.-Datum gegenwärtige Einrichtung
berechtigten Kindern
Kind, für das die Aufnahme
beantragt wird
Alle weiteren unterhaltsberechtigten
Kinder der
Familie
Folgende wöchentl. Betreuungszeit wird beantragt: bis 30h bis 35 h bis 40 h bis 45 h bis 50h bis 55 h
(0 Jahre bis Grundschulalter)
bis 12,5h bis 20h bis 27,5h bis 35h
(nur für Hort)
Datum
Die Bescheinigung über die ärztliche Untersuchung liegt vor / wird bis zum vorgelegt.
Name, Vorname
Vater/Personensorgeberechtigter
Mutter/Personensorgeberechtigte
Anschrift
Die Erklärung zum Einkommen im letzten Kalenderjahr laufenden Kalenderjahr wurde ordnungsgemäß abgegeben,
wird bis zum
Datum
vorgelegt.
Ich erkläre, dass vorstehende Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen
im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und geahndet werden können.
Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen der Familienverhältnisse unverzüglich mitzuteilen (z.B. Änderung der Anschrift, Anzahl der unterhaltsberechtigten Kinder).
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers

Die Aufnahme wird bestätigt.
Die Einweisung erfolgt zum:
in die Kita:
Die konkrete Einrichtung wird ca. einen Monat vor Betreuungsbeginn benannt.
Datum, Unterschrift