Walburga-Krankenhaus Qualitätsbericht 2007 - Misericordia GmbH ...
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Qualitätsbericht <strong>2007</strong><br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

Meschede <strong>GmbH</strong><br />

gemäß § 137 SGB V für das Berichtsjahr 2006<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong><br />

Schederweg 12<br />

59870 Meschede<br />

Telefon 0291.202-0<br />

Telefax 0291.202-2002<br />

info@walburga-krankenhaus.de<br />

www.walburga-krankenhaus.de<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede ist ein<br />

<strong>Krankenhaus</strong> der <strong>Misericordia</strong> <strong>GmbH</strong> <strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft.<br />

Weitere Häuser sind das<br />

Augustahospital Anholt, das Clemenshospital<br />

Münster und die Raphaelsklinik Münster.

2 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 3<br />

Vorwort<br />

Inhaltsverzeichnis<br />

Gregor Hellmons<br />

Geschäftsführung<br />

Liebe Leserinnen und Leser,<br />

wir freuen uns, Ihnen den Qualitätsbericht des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es überreichen zu<br />

können.<br />

Was macht ein <strong>Krankenhaus</strong> zu einem guten <strong>Krankenhaus</strong>?<br />

Vor allem werden Sie erwarten, dass Sie von bestens ausgebildeten und erfahrenen Ärzten<br />

behandelt werden, die Experten auf ihrem Gebiet sind. Sie werden sicher auch wollen, dass<br />

wir bei Ihrer Behandlung moderne medizintechnische Geräte einsetzen, die dem neuesten<br />

Stand der Technik entsprechen. Und wir denken, dass Sie auch eine fachlich versierte Pflege<br />

zu schätzen wissen, damit Sie während Ihrer Zeit bei uns gut versorgt sind.<br />

Wenn wir Ihre Erwartungen richtig eingeschätzt haben und Sie Nachweise darüber suchen,<br />

dann schauen Sie einfach in diese Broschüre.<br />

Damit ist die gestellte Frage aber noch nicht beantwortet.<br />

Wir denken, ein gutes <strong>Krankenhaus</strong> muss mehr aufweisen können als fachliche und technische<br />

Kompetenz, angepasste Strukturen und optimierte Prozesse.<br />

Menschen, die zu uns kommen, haben ein Problem zu bewältigen. Jeder Patient ist von<br />

seiner Krankheit immer auch ganz persönlich betroffen. Er braucht deshalb nicht allein<br />

medizinische Hilfe, sondern ganz bestimmt auch menschlichen Beistand. Und den sollen<br />

Sie bei uns bekommen!<br />

A<br />

Struktur- und<br />

Leistungsdaten des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

B<br />

Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Organisationseinheiten/<br />

Fachabteilungen<br />

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />

A-2 Institutionskennzeichen des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />

A-3 Standort(nummer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />

A-4 Name und Art des <strong>Krankenhaus</strong>trägers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />

A-6 Organisationsstruktur des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5<br />

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . .6<br />

A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des <strong>Krankenhaus</strong>es .6<br />

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote<br />

des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6<br />

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . .7<br />

A-11 Forschung und Lehre des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7<br />

A-12 Anzahl der Betten im gesamten <strong>Krankenhaus</strong> nach § 108/109 SGB V . . . . . . .7<br />

A-13 Fallzahlen des <strong>Krankenhaus</strong>es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7<br />

B-1 Innere Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9<br />

B-2 Nephrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14<br />

B-3 Hämatologie/Internistische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18<br />

B-4 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23<br />

B-5 Gynäkologie und Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28<br />

B-6 HNO-Heilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33<br />

Helmut Krampe<br />

Geschäftsführung<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> ist ein Haus der <strong>Misericordia</strong> <strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft.<br />

<strong>Misericordia</strong> heißt in direkter Übersetzung „Barmherzigkeit“. In unserer heutigen modernen<br />

Auffassung verstehen wir darunter die Verpflichtung, Mitgefühl mit den Menschen zu<br />

haben, die als Patienten, oft aber auch als Angehörige zu uns kommen, und sie vor allem<br />

auch menschlich zu unterstützen und zu stärken.<br />

In diesem Sinne wünschen wir Ihnen einen guten Aufenthalt bei uns.<br />

Für den einen oder anderen sind nicht alle der hier dargestellten Inhalte leicht verständlich;<br />

die Tabellen und Texte entsprechen aber in genau dieser Form einer gesetzlichen Vorgabe.<br />

Lassen Sie sich Zeit bei der Lektüre und stellen Sie uns Ihre Fragen, wir helfen Ihnen gerne<br />

weiter.<br />

C<br />

Qualitätssicherung<br />

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach<br />

§ 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38<br />

C-1.1 Im <strong>Krankenhaus</strong> erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate . . . . . . . .38<br />

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren . . .39<br />

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V . . . . . . . .48<br />

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen<br />

(DMP) nach § 137f SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48<br />

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden<br />

Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48<br />

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Absatz 1<br />

Satz 3 Nr. 3 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48<br />

C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung<br />

nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. SGB V (Ausnahmeregelung) . . . . . . . . . . . . .48<br />

D<br />

Qualitätsmanagement<br />

D-1 Qualitätspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50<br />

D-2 Qualitätsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53<br />

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . .54<br />

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55<br />

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60<br />

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61<br />

Die <strong>Krankenhaus</strong>leitung, vertreten durch die Geschäftsführung Helmut Krampe, den Ärztlichen<br />

Direktor Dr. med. Theodor Wilbrand, die Pflegedirektorin Petra Niermöller und den<br />

Leitungen des Qualitätsmanagements Herrn Dr. Ulrich Aumann und Frau Michaela Theune,<br />

sind verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 5<br />

Teil A: Struktur- und Leistungsdaten<br />

des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

A-1<br />

Allgemeine Kontaktdaten des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong><br />

Schederweg 12<br />

59870 Meschede<br />

Telefon 0291.202-0<br />

Telefax 0291.202-2002<br />

info@walburga-krankenhaus.de<br />

www.walburga-krankenhaus.de<br />

A-2<br />

Institutionskennzeichen des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

260590743<br />

A-3<br />

Standort(nummer)<br />

Keine weiteren Standorte<br />

A-4<br />

Name und Art des <strong>Krankenhaus</strong>trägers<br />

<strong>Misericordia</strong> <strong>GmbH</strong><br />

<strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft<br />

Düesbergweg 128<br />

48153 Münster<br />

freigemeinnützig<br />

A-5<br />

Akademisches Lehrkrankenhaus<br />

Nein<br />

A-6<br />

Organisationsstruktur des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

<strong>Walburga</strong> <strong>Krankenhaus</strong><br />

Geschäftsführung<br />

Betriebsleitung<br />

Ärztliche Direktion<br />

Pflegedirektion<br />

Verwaltungsdirektion<br />

Chefärztin Allgemeine Chirurgie<br />

OP<br />

Intensivstation<br />

Radiologie<br />

Verwaltung<br />

Stabstellen<br />

Chefarzt Koloproktologie<br />

Ambulanz<br />

Station 2<br />

Labor<br />

stellvertretende<br />

Verwaltungsleitung Controlling<br />

Qualitätsmanagement-Leitung<br />

Chefarzt Unfallchirurgie<br />

Zentralsterilisation<br />

Station 3<br />

Physikalische Therapie<br />

Kosten- und Leistungsrechnung<br />

Hygienefachkraft<br />

Chefarzt Innere Medizin<br />

Chefarzt Hämatologie/Onkologie<br />

Chefarzt Nephrologie<br />

EKG/Endoskopie<br />

Onkologische Ambulanz<br />

Dialyse<br />

Station 4<br />

Station 5<br />

Station 6<br />

Technischer Dienst<br />

Wirtschaftsdienst<br />

Einkauf<br />

EDV<br />

Buchhaltung<br />

Personalabteilung<br />

Patientenführsprecher<br />

Ehrenamtlicher Dienst<br />

Chefarzt Gynäkologie/Geburtshilfe<br />

Kreißsaal<br />

Station 7<br />

Sekretariat<br />

Chefarzt Anästhesie<br />

Anästhesiepflege/Aufwachraum<br />

Station 8<br />

Pforte<br />

Chefarzt Radiologie<br />

Aufnahme<br />

Chefarzt (Belegarzt) HNO<br />

Archiv<br />

Sonstige Dienste<br />

Teil A:<br />

Struktur- und Leistungsdaten<br />

des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Sozialdienst<br />

Hausgeistlicher<br />

Seelsorge<br />

Bücherei<br />

Verbund Krankenpflegeschule

6 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 7<br />

Teil A: Struktur- und Leistungsdaten<br />

des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

A-7<br />

Regionale Versorgungsverpflichtung<br />

für die Psychiatrie<br />

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser<br />

beziehungsweise Krankenhäuser mit<br />

psychiatrischen Fachabteilungen:<br />

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?<br />

Nein<br />

A-8<br />

Fachabteilungsübergreifende<br />

Versorgungsschwerpunkte des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Onkologischer Schwerpunkt<br />

(beteiligte Fachabteilung:<br />

Hämatologie/Internistische Onkologie)<br />

A-9<br />

Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot<br />

Akupunktur<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare<br />

Atemgymnastik<br />

Basale Stimulation<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

Bobath-Therapie<br />

Diabetiker-Schulung<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

Entlassungsmanagement<br />

Ergotherapie<br />

Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Geburtsvorbereitungskurse<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/<br />

Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Säuglingspflegekurse<br />

Schmerztherapie/-management<br />

Sehschule/Orthoptik<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und<br />

Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Spezielles Leistungsangebot von Hebammen<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />

Stillberatung<br />

Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wochenbettgymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Trauerbegleitung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

Autogenes Training,<br />

progressive Muskelentspannung<br />

Spezielle Kursangebote<br />

Pflegevisiten, -experten<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden wie<br />

Dekubitus und Ulcus cruris<br />

✓<br />

A-10<br />

Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Serviceangebot<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Mutter-Kind-Zimmer<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Rooming-In<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

Cafeteria<br />

Faxempfang für Patienten<br />

Internetzugang<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten<br />

Kulturelle Angebote<br />

Parkanlage<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

Wäscheservice<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

A-11<br />

Forschung und Lehre des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Entfällt<br />

A-12<br />

Anzahl der Betten im gesamten<br />

<strong>Krankenhaus</strong> nach § 108/109 SGB V<br />

257 (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)<br />

A-13<br />

Fallzahlen des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten<br />

Fälle<br />

• Vollstationäre Fallzahl: 8.785<br />

• Teilstationäre Fallzahl: 4.406<br />

• Ambulante Fallzahl<br />

Fallzählweise: 20.000

QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 9<br />

Teil B: B-1 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Inneren Medizin<br />

Teil B:<br />

Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Organisationseinheiten/<br />

Fachabteilungen<br />

B-1.1<br />

Name der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Innere Medizin<br />

Hauptabteilung<br />

Kontaktdaten:<br />

Chefarzt Dr. med. Theodor Wilbrand<br />

Telefon 0291.202-1201<br />

Telefax 0291.202-3641<br />

innere@walburga-krankenhaus.de<br />

B-1.2<br />

Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin<br />

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten<br />

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von<br />

Krankheiten des Lungenkreislaufes<br />

Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und<br />

Kapillaren<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße<br />

und der Lymphknoten<br />

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten<br />

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)<br />

Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und<br />

Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,…)<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und<br />

des Pankreas<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura<br />

Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten<br />

Intensivmedizin<br />

Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen<br />

Diagnostik und Therapie von Allergien<br />

Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen<br />

Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS)<br />

Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen<br />

Spezialsprechstunde<br />

Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden<br />

Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns<br />

Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute<br />

Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und<br />

Bewegungsstörungen<br />

Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten<br />

des peripheren Nervensystems<br />

Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen<br />

Lähmungssyndromen<br />

Neurologische Notfall- und Intensivmedizin<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓

10 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 11<br />

Teil B: B-1 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Inneren Medizin<br />

B-1.3<br />

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Medizinisch-pflegerisches<br />

Leistungsangebot<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

B-1.4<br />

Nicht-medizinische Serviceangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Serviceangebot<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

B-1.5<br />

Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Stationäre Fallzahl: 2.600<br />

Bettenzahl: 81<br />

B-1.7<br />

Prozeduren nach OPS<br />

Rang<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Akupunktur<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare<br />

Atemgymnastik<br />

Basale Stimulation<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von<br />

Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

Bobath-Therapie<br />

Diabetiker-Schulung<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

Entlassungsmanagement<br />

Ergotherapie<br />

Fallmanagement/Case Management/<br />

Primary Nursing/Bezugspflege<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches<br />

Leistungsangebot/Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Schmerztherapie/-management<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung<br />

von Patienten und Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />

Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Trauerbegleitung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

Autogenes Training,<br />

progressive Muskelentspannung<br />

Pflegevisiten, -experten<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden<br />

wie Dekubitus und<br />

Ulcus cruris<br />

✓<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />

(Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

✓<br />

Cafeteria<br />

✓<br />

Faxempfang für Patienten<br />

✓<br />

Internetzugang<br />

✓<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

✓<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen<br />

(Kapelle, Meditationsraum)<br />

✓<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten ✓<br />

Kulturelle Angebote<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

Parkanlage<br />

✓<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

✓<br />

Wäscheservice<br />

✓<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und<br />

Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-1.6<br />

Hauptdiagnosen nach ICD<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

ICD-10<br />

Ziffer*<br />

3-stellig<br />

I50<br />

I20<br />

I21<br />

I48<br />

J18<br />

J44<br />

G45<br />

I63<br />

K29<br />

A09<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

330<br />

124<br />

95<br />

93<br />

90<br />

70<br />

63<br />

62<br />

61<br />

55<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Herzschwäche<br />

Herzschmerzen oder drohender<br />

Herzinfarkt<br />

Herzinfarkt<br />

Herzrhythmusstörung mit zu schnellem<br />

Schlag der Herzvorhöfe<br />

Lungenentzündung, Erreger nicht<br />

näher bezeichnet<br />

Sonstige chronische obstruktive<br />

Lungenkrankheit<br />

Vorübergehende Durchblutungsstörung<br />

im Gehirn und verwandte Syndrome<br />

Hirninfarkt<br />

Entzündung der Magenschleimhaut<br />

und des Zwölffingerdarmes<br />

Durchfallkrankheit beziehungsweise<br />

Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich<br />

ausgelöst durch Bakterien oder andere<br />

Erreger<br />

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der<br />

Deutschen Kodierrichtlinien.<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

1-632<br />

1-650<br />

1-440<br />

5-513<br />

5-452<br />

1-444<br />

1-631<br />

5-377<br />

1-642<br />

1-640<br />

615<br />

368<br />

222<br />

111<br />

81<br />

75<br />

70<br />

61<br />

57<br />

56<br />

Untersuchung der Speiseröhre, des<br />

Magens und des Zwölffingerdarms<br />

durch eine Spiegelung<br />

Untersuchung des Dickdarms durch<br />

eine Spiegelung – Koloskopie<br />

Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie)<br />

aus dem oberem Verdauungstrakt,<br />

den Gallengängen beziehungsweise<br />

der Bauchspeicheldrüse bei einer<br />

Spiegelung<br />

Operation an den Gallengängen bei<br />

einer Bauchspiegelung<br />

Operative Entfernung oder Zerstörung<br />

von erkranktem Gewebe des Dickdarms<br />

Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie)<br />

aus dem unteren Verdauungstrakt bei<br />

einer Spiegelung<br />

Untersuchung der Speiseröhre und<br />

des Magens durch eine Spiegelung<br />

Einsetzen eines Herzschrittmachers<br />

beziehungsweise eines Impulsgebers<br />

(Defibrillator)<br />

Untersuchung der Gallen- und<br />

Bauchspeicheldrüsengänge durch eine<br />

Röntgendarstellung mit Kontrastmittel<br />

bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms<br />

Untersuchung der Gallengänge durch<br />

eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel<br />

bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms

12 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 13<br />

Teil B: B-1 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Inneren Medizin<br />

B-1.8<br />

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />

B-1.11<br />

Apparative Ausstattung<br />

B-1.12<br />

Personelle Ausstattung<br />

Bezeichnung der<br />

Ambulanz<br />

Stationsersetzende<br />

Maßnahmen<br />

Notfallambulanz<br />

Ermächtigungsambulanz<br />

Privatambulanz<br />

Angebotene<br />

Leistung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Art der<br />

Ambulanz<br />

Vorhandene Geräte<br />

Angiographiegerät<br />

Belastungs-EKG/Ergometrie<br />

Bodyplethysmographie<br />

Cell Saver (im Rahmen einer<br />

Bluttransfusion)<br />

Computertomograph (CT)<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

B-1.12.1<br />

Ärzte<br />

Ärzte<br />

Anzahl<br />

Kommentar/Ergänzung<br />

Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse<br />

Fachexpertise der Abteilung<br />

Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,<br />

Zusatzweiterbildungen<br />

gegeben<br />

Ärzte insgesamt<br />

10 Vollkräfte<br />

B-1.9<br />

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />

Endoskop<br />

Geräte der invasiven Kardiologie<br />

(zum Beispiel Herzkatheterlabor,<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(außer Belegärzte)<br />

Davon Fachärzte<br />

3 Vollkräfte<br />

Weiterbildungsermächtigung<br />

vorhanden<br />

Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Gastroenterologie,<br />

Diabetologie, Intensivmedizin, Labordiagnostik, Notfallmedizin<br />

Rang<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

1 1-650 92<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Untersuchung des Dickdarms durch<br />

eine Spiegelung (Koloskopie)<br />

Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,<br />

Herzschrittmacherlabor)<br />

Geräte für Nierenersatzverfahren<br />

(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)<br />

Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose<br />

des orthostatischen Syndroms)<br />

gegeben<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

✓<br />

Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong><br />

Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong>, in welchem<br />

Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend.<br />

B-1.10<br />

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />

Berufsgenossenschaft<br />

Nicht vorhanden<br />

Magnetresonanztomograph (MRT)<br />

Oszillographie<br />

Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät<br />

(zum Beispiel C-Bogen)<br />

Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät<br />

SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph)<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

✓<br />

✓<br />

B-1.12.2<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegekräfte insgesamt<br />

Davon examinierte Gesundheits- und<br />

Anzahl<br />

35,72<br />

Vollkräfte<br />

35,72<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

B-1.12.3<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles<br />

therapeutisches Personal zur Verfügung:<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung<br />

✓<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Vollkräfte<br />

Arzthelfer<br />

✓<br />

Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE<br />

✓<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, ohne und mit Fachweiter-<br />

Diätassistenten<br />

Ergotherapeuten<br />

✓<br />

✓<br />

bildung)<br />

Logopäden<br />

Extern, konsiliarisch<br />

Davon examinierte Gesundheits- und<br />

6 Vollkräfte<br />

Masseure/Medizinische Bademeister<br />

✓<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Physiotherapeuten<br />

✓<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

Psychologen<br />

Extern, konsiliarisch<br />

(drei Jahre, mit entsprechender Fach-<br />

Sozialarbeiter<br />

✓<br />

weiterbildung)<br />

Stomatherapeuten<br />

✓<br />

Wundmanager<br />

✓

14 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 15<br />

Teil B: B-2 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Nephrologie<br />

B-2.1<br />

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Nephrologie<br />

Hauptabteilung<br />

Kontaktdaten:<br />

Chefarzt Prof. Dr. med. Franz Weber<br />

Telefon 0291.202-1680<br />

Telefax 0291.202-3644<br />

nephrologie@walburga-krankenhaus.de<br />

B-2.2<br />

Versorgungsschwerpunkte der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Versorgungsschwerpunkte im Bereich<br />

Nephrologie<br />

Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen<br />

und HIV-assoziierter Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der<br />

Arterien, Arteriolen, Kapillaren<br />

Diagnostik und Therapie der Hypertonie<br />

(Hochdruckkrankheit)<br />

Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von rheumatologischen<br />

Erkrankungen<br />

Spezialsprechstunde<br />

Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen<br />

Nierenkrankheiten<br />

Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz<br />

Diagnostik und Therapie der Urolithiasis<br />

Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten<br />

der Niere und des Ureters<br />

Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten<br />

des Harnsystems<br />

Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten<br />

des Urogenitalsystems<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-2.3<br />

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Medizinisch-pflegerisches<br />

Leistungsangebot<br />

Akupunktur<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare<br />

Atemgymnastik<br />

Basale Stimulation<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von<br />

Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

Bobath-Therapie<br />

Diabetiker-Schulung<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

Entlassungsmanagement<br />

Ergotherapie<br />

Fallmanagement/Case Management/<br />

Primary Nursing/Bezugspflege<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches<br />

Leistungsangebot/Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Schmerztherapie/-management<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung<br />

von Patienten und Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Trauerbegleitung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

Autogenes Training,<br />

progressive Muskelentspannung<br />

Pflegevisiten, -experten<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden<br />

wie Dekubitus und<br />

Ulcus cruris<br />

✓<br />

B-2.4<br />

Nicht-medizinische Serviceangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Serviceangebot<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />

(Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

✓<br />

Cafeteria<br />

✓<br />

Faxempfang für Patienten<br />

✓<br />

Internetzugang<br />

✓<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

✓<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen<br />

(Kapelle, Meditationsraum)<br />

✓<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten ✓<br />

Kulturelle Angebote<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

Parkanlage<br />

✓<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

✓<br />

Wäscheservice<br />

✓<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und<br />

Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-2.5<br />

Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Stationäre Fallzahl: 236<br />

Teilstationäre Fallzahl: 4.406 Dialysebehandlungen<br />

Bettenzahl:<br />

26 (davon 15 Dialyseplätze)<br />

B-2.6<br />

Hauptdiagnosen nach ICD<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

8<br />

8<br />

ICD-10<br />

Ziffer*<br />

3-stellig<br />

N18<br />

N20<br />

N17<br />

I10<br />

N10<br />

T82<br />

J18<br />

I21<br />

E11<br />

A41<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

29<br />

26<br />

18<br />

12<br />

9<br />

7<br />

6<br />

5<br />

5<br />

5<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Anhaltende Verschlechterung beziehungsweise<br />

Verlust der Nierenfunktion<br />

Stein im Nierenbecken beziehungsweise<br />

Harnleiter<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Bluthochdruck ohne bekannte Ursache<br />

Akute Entzündung im Bindegewebe der<br />

Nieren und an den Nierenkanälchen<br />

Komplikationen durch eingepflanzte<br />

Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher<br />

oder durch Verpflanzung<br />

von Gewebe im Herzen beziehungsweise<br />

in den Gefäßen<br />

Lungenentzündung, Erreger vom Arzt<br />

nicht näher bezeichnet<br />

Akuter Herzinfarkt<br />

Zuckerkrankheit, die nicht zwingend<br />

mit Insulin behandelt werden muss –<br />

Diabetes Typ 2<br />

Sonstige Blutvergiftung (Sepsis)<br />

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der<br />

Deutschen Kodierrichtlinien.

16 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 17<br />

Teil B: B-2 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Nephrologie<br />

B-2.7<br />

Prozeduren nach OPS<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

9<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

8-854<br />

8-800<br />

8-855<br />

8-831<br />

1-632<br />

5-399<br />

1-208<br />

1-661<br />

1-465<br />

5-560<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

608<br />

34<br />

29<br />

28<br />

16<br />

13<br />

12<br />

10<br />

8<br />

8<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

B-2.8<br />

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />

Bezeichnung der<br />

Ambulanz<br />

Notfallambulanz<br />

Ermächtigungsambulanz<br />

Privatambulanz<br />

Angebotene<br />

Leistung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Verfahren zur Blutwäsche außerhalb<br />

des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe<br />

über ein Konzentrationsgefälle – Dialyse<br />

Übertragung (Transfusion) von Blut,<br />

roten Blutkörperchen beziehungsweise<br />

Blutplättchen eines Spenders auf einen<br />

Empfänger<br />

Blutreinigung außerhalb des Körpers<br />

durch ein Kombinationsverfahren von<br />

Blutentgiftung und Blutwäsche<br />

Legen, Wechsel beziehungsweise Entfernung<br />

eines Schlauches (Katheter),<br />

der in den großen Venen platziert ist<br />

Untersuchung der Speiseröhre, des<br />

Magens und des Zwölffingerdarms<br />

durch eine Spiegelung<br />

Sonstige Operation an Blutgefäßen<br />

Messung von Gehirnströmen, die<br />

durch gezielte Reize ausgelöst werden<br />

(evozierte Potentiale)<br />

Untersuchung der Harnröhre und der<br />

Harnblase durch eine Spiegelung<br />

Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie)<br />

aus Niere, Harnwegen beziehungsweise<br />

männlichen Geschlechtsorganen<br />

durch die Haut mit Steuerung durch<br />

bildgebende Verfahren, zum Beispiel<br />

Ultraschall<br />

Erweiterung des Harnleiters bei einer<br />

Operation oder Spiegelung<br />

Art der<br />

Ambulanz<br />

B-2.9<br />

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />

Entfällt<br />

B-2.10<br />

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />

Berufsgenossenschaft<br />

Nicht vorhanden<br />

B-2.11<br />

Apparative Ausstattung<br />

Vorhandene Geräte<br />

Angiographiegerät<br />

Belastungs-EKG/Ergometrie<br />

Bodyplethysmographie<br />

Cell Saver (im Rahmen einer<br />

Bluttransfusion)<br />

Computertomograph (CT)<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Endoskop<br />

Geräte der invasiven Kardiologie<br />

(zum Beispiel Herzkatheterlabor,<br />

Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,<br />

Herzschrittmacherlabor)<br />

Geräte für Nierenersatzverfahren<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)<br />

gegeben<br />

Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose<br />

✓<br />

des orthostatischen Syndroms)<br />

Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Oszillographie<br />

✓<br />

Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(zum Beispiel C-Bogen)<br />

gegeben<br />

Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät<br />

✓<br />

SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph)<br />

✓<br />

Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung ✓<br />

Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE<br />

✓<br />

✓<br />

B-2.12<br />

Personelle Ausstattung<br />

B-2.12.1<br />

Ärzte<br />

Ärzte<br />

Ärzte insgesamt<br />

(außer Belegärzte)<br />

Davon Fachärzte<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegekräfte insgesamt<br />

Anzahl<br />

3 Vollkräfte<br />

2 Vollkräfte<br />

Kommentar/Ergänzung<br />

Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse<br />

Weiterbildungsermächtigung<br />

vorhanden<br />

Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong><br />

Anzahl<br />

Fachexpertise der Abteilung<br />

Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,<br />

Zusatzweiterbildungen<br />

Nephrologie<br />

Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong>, in welchem<br />

Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend.<br />

B-2.12.2<br />

Pflegepersonal<br />

13,17<br />

Vollkräfte<br />

13,17<br />

Vollkräfte<br />

Davon examinierte Gesundheits- und<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)<br />

Davon examinierte Gesundheits- und 3 Vollkräfte<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

B-2.12.3<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles<br />

therapeutisches Personal zur Verfügung:<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Arzthelfer<br />

Diätassistenten<br />

Ergotherapeuten<br />

Logopäden<br />

Masseure/Medizinische Bademeister<br />

Physiotherapeuten<br />

Psychologen<br />

Sozialarbeiter<br />

Stomatherapeuten<br />

Wundmanager<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

✓

18 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 19<br />

Teil B: B-3 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Hämatologie/Internistischen Onkologie<br />

B-3.1<br />

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Hämatologie/Internistische Onkologie<br />

Hauptabteilung<br />

Kontaktdaten:<br />

Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Martin Schwonzen<br />

Telefon 0291.202-1301<br />

Telefax 0291.202-3642<br />

onkologie@walburga-krankenhaus.de<br />

B-3.2<br />

Versorgungsschwerpunkte der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Versorgungsschwerpunkte im Bereich<br />

Hämatologie/Internistische Onkologie<br />

Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren<br />

✓<br />

der Brustdrüse<br />

Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren<br />

✓<br />

der Brustdrüse<br />

Diagnostik und Therapie von sonstigen<br />

✓<br />

Erkrankungen der Brustdrüse<br />

Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren<br />

✓<br />

(Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom)<br />

Diagnostik und Therapie von Tumoren im<br />

✓<br />

Kopf-Hals-Bereich<br />

Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich<br />

✓<br />

der Ohren<br />

Interdisziplinäre Tumornachsorge<br />

✓<br />

Diagnostik und Therapie von ischämischen<br />

✓<br />

Herzkrankheiten<br />

Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit<br />

und von Krankheiten des Lungenkreislaufes<br />

✓<br />

Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der<br />

✓<br />

Herzkrankheit<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der<br />

✓<br />

Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten<br />

Diagnostik und Therapie von hämatologischen<br />

✓<br />

Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des<br />

✓<br />

Magen-Darm-Traktes<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des<br />

✓<br />

Darmausgangs<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des<br />

✓<br />

Peritoneums<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der<br />

✓<br />

Leber, der Galle und des Pankreas<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der<br />

✓<br />

Atemwege und der Lunge<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura ✓<br />

Diagnostik und Therapie von onkologischen<br />

Erkrankungen<br />

✓<br />

Intensivmedizin<br />

Betreuung von Patienten vor und nach<br />

Transplantationen<br />

Diagnostik und Therapie von Allergien<br />

✓<br />

Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen<br />

Immundefekterkrankungen (einschließlich ✓<br />

HIV und AIDS)<br />

Spezialsprechstunde<br />

Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen<br />

des Gehirns<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-3.3<br />

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Medizinisch-pflegerisches<br />

Leistungsangebot<br />

Akupunktur<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare<br />

Atemgymnastik<br />

Basale Stimulation<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von<br />

Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

Bobath-Therapie<br />

Diabetiker-Schulung<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

Entlassungsmanagement<br />

Ergotherapie<br />

Fallmanagement/Case Management/<br />

Primary Nursing/Bezugspflege<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Kunsttherapie<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches<br />

Leistungsangebot/Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Schmerztherapie/-management<br />

Sehschule/Orthoptik<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung<br />

von Patienten und Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />

Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Trauerbegleitung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

Autogenes Training,<br />

progressive Muskelentspannung<br />

Pflegevisiten, -experten<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden<br />

wie Dekubitus und<br />

Ulcus cruris<br />

✓<br />

B-3.4<br />

Nicht-medizinische Serviceangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Serviceangebot<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />

(Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

✓<br />

Cafeteria<br />

✓<br />

Faxempfang für Patienten<br />

✓<br />

Internetzugang<br />

✓<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

✓<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen<br />

(Kapelle, Meditationsraum)<br />

✓<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten ✓<br />

Kulturelle Angebote<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

Parkanlage<br />

✓<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

✓<br />

Wäscheservice<br />

✓<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und<br />

Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓

20 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 21<br />

Teil B: B-3 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Hämatologie/Internistischen Onkologie<br />

B-3.5<br />

Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

B-3.7<br />

Prozeduren nach OPS<br />

B-3.8<br />

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />

B-3.11<br />

Apparative Ausstattung<br />

Stationäre Fallzahl: 851<br />

Bettenzahl: 30<br />

B-3.6<br />

Hauptdiagnosen nach ICD<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

8<br />

10<br />

ICD-10<br />

Ziffer*<br />

3-stellig<br />

C16<br />

C34<br />

C50<br />

C85<br />

C18<br />

C25<br />

C90<br />

C67<br />

C15<br />

C49<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

111<br />

108<br />

57<br />

55<br />

51<br />

50<br />

49<br />

29<br />

29<br />

24<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Magenkrebs<br />

Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs<br />

Brustkrebs<br />

Sonstige beziehungsweise vom Arzt<br />

nicht näher bezeichnete Formen von<br />

bösartigem Lymphknotenkrebs, außer<br />

Hodgkin-Krankheit<br />

Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms<br />

(Kolon)<br />

Bauchspeicheldrüsenkrebs<br />

Knochenmarkkrebs, der auch außerhalb<br />

des Knochenmarks auftreten kann,<br />

ausgehend von bestimmten Blutkörperchen<br />

(Plasmazellen)<br />

Harnblasenkrebs<br />

Speiseröhrenkrebs<br />

Krebs sonstigen Bindegewebes beziehungsweise<br />

anderer Weichteilgewebe<br />

wie Muskel oder Knorpel<br />

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der<br />

Deutschen Kodierrichtlinien.<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

8-543<br />

8-542<br />

1-631<br />

1-424<br />

1-650<br />

5-399<br />

1-620<br />

8-144<br />

1-651<br />

1-632<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

214<br />

199<br />

96<br />

87<br />

60<br />

36<br />

33<br />

27<br />

23<br />

19<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Mehrtägige Krebsbehandlung (beispielsweise<br />

zwei bis vier Tage) mit zwei<br />

oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie,<br />

die über die Vene verabreicht<br />

werden<br />

Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung<br />

mit Chemotherapie in die Vene beziehungsweise<br />

unter die Haut<br />

Untersuchung der Speiseröhre und des<br />

Magens durch eine Spiegelung<br />

Entnahme einer Gewebeprobe<br />

(Biopsie) aus dem Knochenmark ohne<br />

operativen Einschnitt<br />

Untersuchung des Dickdarms durch<br />

eine Spiegelung – Koloskopie<br />

Sonstige Operation an Blutgefäßen<br />

Untersuchung der Luftröhre und der<br />

Bronchien durch eine Spiegelung<br />

Einbringen eines Röhrchens oder<br />

Schlauchs in den Raum zwischen<br />

Lunge und Rippe zur Ableitung von<br />

Flüssigkeit (Drainage)<br />

Untersuchung des S-förmigen Abschnitts<br />

des Dickdarms durch eine<br />

Spiegelung<br />

Untersuchung der Speiseröhre, des<br />

Magens und des Zwölffingerdarms<br />

durch eine Spiegelung<br />

Bezeichnung der<br />

Ambulanz<br />

Notfallambulanz<br />

Ermächtigungsambulanz<br />

Privatambulanz<br />

Apothekenvertrag §129 a<br />

B-3.9<br />

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />

Entfällt<br />

B-3.10<br />

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />

Berufsgenossenschaft<br />

Nicht vorhanden<br />

Angebotene<br />

Leistung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Art der<br />

Ambulanz<br />

Vorhandene Geräte Kommentar/Erläuterung<br />

Angiographiegerät<br />

✓<br />

Belastungs-EKG/Ergometrie ✓<br />

Bodyplethysmographie<br />

✓<br />

Cell Saver (im Rahmen einer<br />

✓<br />

Bluttransfusion)<br />

Computertomograph (CT) 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Endoskop<br />

✓<br />

Geräte der invasiven Kardiologie<br />

(zum Beispiel Herzkatheterlabor, 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,<br />

Herzschrittmacherlabor)<br />

gegeben<br />

Geräte für Nierenersatzverfahren<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)<br />

gegeben<br />

Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose<br />

✓<br />

des orthostatischen Syndroms)<br />

Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Mammographiegerät<br />

✓<br />

Oszillographie<br />

✓<br />

Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(zum Beispiel C-Bogen)<br />

gegeben<br />

Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät<br />

✓<br />

SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph)<br />

✓<br />

Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung ✓<br />

Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE<br />

✓

22 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 23<br />

Teil B: B-3 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Hämatologie/Internistischen Onkologie<br />

Teil B: B-4 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Chirurgie<br />

B-3.12<br />

Personelle Ausstattung<br />

B-3.12.1<br />

Ärzte<br />

Ärzte<br />

Ärzte insgesamt<br />

(außer Belegärzte)<br />

Davon Fachärzte<br />

B-3.12.2<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegekräfte insgesamt<br />

Anzahl<br />

4 Vollkräfte<br />

3 Vollkräfte<br />

Kommentar/Ergänzung<br />

Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse<br />

Weiterbildungsermächtigung<br />

vorhanden<br />

Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong><br />

Anzahl<br />

12,9<br />

Vollkräfte<br />

12,9<br />

Vollkräfte<br />

Davon examinierte Gesundheits- und<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)<br />

Davon examinierte Gesundheits- und 2 Vollkräfte<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

Fachexpertise der Abteilung<br />

Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,<br />

Zusatzweiterbildungen<br />

Hämatologie, Internistische Onkologie, Labordiagnostik<br />

Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong>, in welchem<br />

Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend.<br />

B-3.12.3<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles<br />

therapeutisches Personal zur Verfügung:<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Arzthelfer<br />

Diätassistenten<br />

Ergotherapeuten<br />

Logopäden<br />

Masseure/Medizinische Bademeister<br />

Physiotherapeuten<br />

Psychologen<br />

Sozialarbeiter<br />

Stomatherapeuten<br />

Wundmanager<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-4.1<br />

Name der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Chirurgie<br />

Hauptabteilung<br />

Kontaktdaten:<br />

Sektion Allgemein Chirurgie<br />

Chefärztin Dr. med. Elisabeth Sümmermann<br />

Telefon 0291.202-1403<br />

Telefax 0291.202-3651<br />

chirurgie@walburga-krankenhaus.de<br />

Sektion Koloproktologie<br />

Chefarzt Dr. med. Ulrich Aumann<br />

Telefon 0291.202-1451<br />

Telefax 0291.202-3652<br />

proktologie@walburga-krankenhaus.de<br />

Sektion Unfallchirurgie<br />

Chefarzt Dr. med. Detlef Drüppel<br />

Telefon 0291.202-1401<br />

Telefax 0291.202-3653<br />

unfallchirurgie@walburga-krankenhaus.de<br />

B-4.2<br />

Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin<br />

Schrittmachereingriffe<br />

Operationen wegen Thoraxtrauma<br />

Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (zum Beispiel<br />

Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (zum Beispiel<br />

Ulcus cruris/offenes Bein)<br />

Nierenchirurgie<br />

Endokrine Chirurgie<br />

Magen-Darm-Chirurgie<br />

Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie<br />

Tumorchirurgie<br />

Metall-/Fremdkörperentfernungen<br />

Bandrekonstruktionen/Plastiken<br />

Gelenksersatzverfahren/Endo-Prothetik<br />

Behandlung von Dekubitalgeschwüren<br />

Septische Knochenchirurgie<br />

Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend,<br />

der Lendenwirbelsäule und des Beckens<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des<br />

Unterarmes<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels<br />

Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes<br />

Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen<br />

Chirurgie der peripheren Nerven<br />

Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von<br />

Schädel-Hirn-Verletzungen<br />

Minimal-invasive laparoskopische Operationen<br />

Minimal-invasive endoskopische Operationen<br />

Plastisch rekonstruktive Eingriffe<br />

Spezialsprechstunde<br />

Diagnostik und Therapie von Hauttumoren<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Haut und der Unterhaut<br />

durch Strahleneinwirkung<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße<br />

und der Lymphknoten<br />

Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums<br />

Diagnostik und Therapie von Arthropathien<br />

Diagnostik und Therapie von Spondylopathien<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen<br />

Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓

24 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 25<br />

Teil B: B-4 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Chirurgie<br />

B-4.3<br />

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Medizinisch-pflegerisches<br />

Leistungsangebot<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

B-4.4<br />

Nicht-medizinische Serviceangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Serviceangebot<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

B-4.5<br />

Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Stationäre Fallzahl: 2.967<br />

Bettenzahl: 80<br />

B-4.7<br />

Prozeduren nach OPS<br />

Rang<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Akupunktur<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare<br />

Atemgymnastik<br />

Basale Stimulation<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von<br />

Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

Bobath-Therapie<br />

Diabetiker-Schulung<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

Entlassungsmanagement<br />

Ergotherapie<br />

Fallmanagement/Case Management/<br />

Primary Nursing/Bezugspflege<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Kunsttherapie<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches<br />

Leistungsangebot/Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Schmerztherapie/-management<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung<br />

von Patienten und Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />

Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Trauerbegleitung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

Autogenes Training,<br />

progressive Muskelentspannung<br />

Pflegevisiten, -experten<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden<br />

wie Dekubitus und<br />

Ulcus cruris<br />

✓<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />

(Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

✓<br />

Cafeteria<br />

✓<br />

Faxempfang für Patienten<br />

✓<br />

Internetzugang<br />

✓<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

✓<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen<br />

(Kapelle, Meditationsraum)<br />

✓<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten ✓<br />

Kulturelle Angebote<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

Parkanlage<br />

✓<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

✓<br />

Wäscheservice<br />

✓<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und<br />

Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-4.6<br />

Hauptdiagnosen nach ICD<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

ICD-10<br />

Ziffer*<br />

3-stellig<br />

S06<br />

S82<br />

K60<br />

S52<br />

K40<br />

K80<br />

I84<br />

S83<br />

K35<br />

K52<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

183<br />

142<br />

140<br />

138<br />

128<br />

118<br />

114<br />

90<br />

89<br />

74<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Verletzung des Schädelinneren<br />

Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich<br />

des oberen Sprunggelenkes<br />

Einriss der Schleimhaut (Fissur) beziehungsweise<br />

Bildung eines röhrenartigen<br />

Ganges (Fistel) im Bereich des Afters<br />

oder Mastdarms<br />

Knochenbruch des Unterarmes<br />

Leistenbruch<br />

Gallensteinleiden<br />

Krampfaderartige Erweiterung der<br />

Venen im Bereich des Enddarms<br />

(Hämorrhoiden)<br />

Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung<br />

des Kniegelenkes bzw. Bänder<br />

Akute Blinddarmentzündung<br />

Sonstige Schleimhautentzündung des<br />

Magens beziehungsweise des Darms,<br />

nicht durch Bakterien oder andere<br />

Krankheitserreger verursacht<br />

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der<br />

Deutschen Kodierrichtlinien.<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

6<br />

8<br />

9<br />

10<br />

1-654<br />

5-493<br />

5-787<br />

5-812<br />

5-492<br />

5-893<br />

5-491<br />

5-490<br />

5-511<br />

5-530<br />

360<br />

315<br />

177<br />

174<br />

151<br />

141<br />

141<br />

134<br />

133<br />

132<br />

Untersuchung des Mastdarms durch<br />

eine Spiegelung<br />

Operative Behandlung von<br />

Hämorrhoiden<br />

Entfernung von Hilfsmitteln, die zur<br />

Befestigung von Knochenteilen zum<br />

Beispiel bei Brüchen verwendet wurden<br />

Operation am Gelenkknorpel beziehungsweise<br />

an den knorpeligen<br />

Zwischenscheiben (Menisken) des<br />

Kniegelenks durch eine Spiegelung<br />

Operative Entfernung oder Zerstörung<br />

von erkranktem Gewebe im Bereich<br />

des Darmausganges<br />

Operative Entfernung von abgestorbenem<br />

Gewebe im Bereich einer Wunde<br />

beziehungsweise von erkranktem Gewebe<br />

an Haut oder Unterhaut<br />

Operative Behandlung von röhrenartigen<br />

Gängen im Bereich des Darmausganges<br />

(Analfisteln)<br />

Operative(r) Einschnitt oder Entfernung<br />

von Gewebe im Bereich des Afters<br />

Operative Entfernung der Gallenblase<br />

Operativer Verschluss eines Leistenbruchs

26 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 27<br />

Teil B: B-4 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Chirurgie<br />

B-4.8<br />

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />

B-4.11<br />

Apparative Ausstattung<br />

B-4.12<br />

Personelle Ausstattung<br />

Bezeichnung der<br />

Ambulanz<br />

Ambulante Operationen/<br />

Angebotene<br />

Leistung<br />

Art der<br />

Ambulanz<br />

Vorhandene Geräte<br />

Angiographiegerät<br />

Belastungs-EKG/Ergometrie<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

B-4.12.1<br />

Ärzte<br />

Stationsersetzende<br />

Maßnahmen<br />

Notfallambulanz<br />

Ermächtigungsambulanz<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Bodyplethysmographie<br />

Cell Saver (im Rahmen einer<br />

Bluttransfusion)<br />

Computertomograph (CT)<br />

✓<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

Ärzte<br />

Anzahl<br />

Kommentar/Ergänzung<br />

zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse<br />

Fachexpertise der Abteilung<br />

zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,<br />

Zusatzweiterbildungen<br />

Privatambulanz<br />

✓<br />

gegeben<br />

Ärzte insgesamt<br />

13,31<br />

Endoskop<br />

✓<br />

(außer Belegärzte)<br />

Vollkräfte<br />

B-4.9<br />

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />

Geräte der invasiven Kardiologie<br />

(zum Beispiel Herzkatheterlabor,<br />

Ablationsgenerator, Kardioversions-<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Davon Fachärzte<br />

Belegärzte<br />

8,31<br />

Vollkräfte<br />

0 Personen<br />

Weiterbildungsermächtigung<br />

vorhanden<br />

Allgemeine Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie,<br />

Notfallmedizin, Proktologie<br />

Rang<br />

1<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

5-812<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

82<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Operation am Gelenkknorpel beziehungsweise<br />

an den knorpeligen<br />

Zwischenscheiben (Menisken) des<br />

Kniegelenks durch eine Spiegelung<br />

gerät, Herzschrittmacherlabor)<br />

Geräte für Nierenersatzverfahren<br />

(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)<br />

Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose<br />

des orthostatischen Syndroms)<br />

Magnetresonanztomograph (MRT)<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

(nach § 121 SGB V)<br />

Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong><br />

Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong>, in welchem<br />

Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend.<br />

2<br />

5-787<br />

34<br />

Entfernung von Hilfsmitteln, die zur<br />

OP-Navigationsgerät<br />

✓<br />

3<br />

5-399<br />

21<br />

Befestigung von Knochenteilen zum<br />

Beispiel bei Brüchen verwendet wurden<br />

Sonstige Operationen an Blutgefäßen<br />

Oszillographie<br />

Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät<br />

(zum Beispiel C-Bogen)<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

B-4.12.2<br />

Pflegepersonal<br />

B-4.12.3<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

4<br />

4<br />

6<br />

5-790<br />

5-841<br />

5-056<br />

12<br />

12<br />

8<br />

Einrichten eines Knochenbruchs oder<br />

einer Ablösung der Wachstumsfuge<br />

(Reposition) und Befestigung der<br />

Knochenteile mit Hilfsmitteln wie<br />

Schrauben oder Platten von außen<br />

Operationen an Bändern der Hand<br />

Eingriff mit Aufhebung der Nerven-<br />

Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät<br />

SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph)<br />

Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung<br />

Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegekräfte insgesamt<br />

Davon examinierte Gesundheits- und<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Anzahl<br />

38,46<br />

Vollkräfte<br />

38,46<br />

Vollkräfte<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles<br />

therapeutisches Personal zur Verfügung:<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Arzthelfer<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

funktion oder zur Druckentlastung<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

Diätassistenten<br />

✓<br />

eines Nerven<br />

(drei Jahre, ohne und mit Fachweiter-<br />

Ergotherapeuten<br />

✓<br />

7<br />

5-894<br />

7<br />

Operative Entfernung von erkranktem<br />

bildung)<br />

Logopäden<br />

Extern, konsiliarisch<br />

Gewebe an Haut beziehungsweise<br />

Davon examinierte Gesundheits- und<br />

5 Vollkräfte<br />

Masseure/Medizinische Bademeister<br />

✓<br />

Unterhaut<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Orthopädietechniker<br />

Extern, konsiliarisch<br />

8<br />

5-492<br />

6<br />

Operative Entfernung oder Zerstörung<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

Physiotherapeuten<br />

✓<br />

von erkranktem Gewebe im Bereich<br />

(drei Jahre, mit entsprechender Fach-<br />

Psychologen<br />

Extern, konsiliarisch<br />

des Darmausganges<br />

weiterbildung)<br />

Sozialarbeiter<br />

✓<br />

9<br />

5-811<br />

5<br />

Operation an der Gelenkinnenhaut<br />

Stomatherapeuten<br />

✓<br />

durch eine Spiegelung<br />

Wundmanager<br />

✓<br />

B-4.10<br />

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />

Berufsgenossenschaft<br />

Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

28 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 29<br />

Teil B: B-5 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

B-5.1<br />

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

Hauptabteilung<br />

Kontaktdaten:<br />

Kommissarische Leitung<br />

Oberarzt Dr. med. Hans-Gottfried Simon<br />

Telefon 0291.202-1601<br />

Telefax 0291.202-3655<br />

gynaekologie@walburga-krankenhaus.de<br />

B-5.2<br />

Versorgungsschwerpunkte der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Versorgungsschwerpunkte im Bereich<br />

Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren<br />

✓<br />

der Brustdrüse<br />

Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren<br />

✓<br />

der Brustdrüse<br />

Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen<br />

✓<br />

der Brustdrüse<br />

Endoskopische Operationen (Laparoskopie,<br />

✓<br />

Hysteroskopie)<br />

Gynäkologische Abdominalchirurgie<br />

Inkontinenzchirurgie<br />

✓<br />

Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren<br />

✓<br />

(Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom)<br />

Pränataldiagnostik und Therapie<br />

✓<br />

Betreuung von Risikoschwangerschaften ✓<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten während<br />

der Schwangerschaft, der Geburt und des ✓<br />

Wochenbettes<br />

Geburtshilfliche Operationen<br />

✓<br />

Diagnostik und Therapie von entzündlichen<br />

✓<br />

Krankheiten der weiblichen Beckenorgane<br />

Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen<br />

✓<br />

Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes<br />

Spezialsprechstunde<br />

✓<br />

Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder<br />

Frühgeborener und reifer Neugeborener<br />

✓<br />

Neugeborenenscreening<br />

(Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom)<br />

✓<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

B-5.3<br />

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Medizinisch-pflegerisches<br />

Leistungsangebot<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Geburtsvorbereitungskurse<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches<br />

Leistungsangebot/Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Säuglingspflegekurse<br />

Schmerztherapie/-management<br />

✓<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

von Patienten und Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Autogenes Training, progressive<br />

Muskelentspannung<br />

Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Spezielle Kursangebote<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, -experten<br />

Stillberatung<br />

Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wochenbettgymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu<br />

Selbsthilfegruppen<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

Akupunktur<br />

✓<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare ✓<br />

Atemgymnastik<br />

✓<br />

Basale Stimulation<br />

✓<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter ✓<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

✓<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von<br />

Trauerbegleitung<br />

Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

✓<br />

Bobath-Therapie<br />

✓<br />

Diabetiker-Schulung<br />

✓<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

✓<br />

Entlassungsmanagement<br />

✓<br />

Ergotherapie<br />

✓<br />

Fallmanagement/Case Management/<br />

✓<br />

Primary Nursing/Bezugspflege<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden wie<br />

Dekubitus und Ulcus cruris<br />

✓<br />

B-5.4<br />

Nicht-medizinische Serviceangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Serviceangebot<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Mutter-Kind-Zimmer<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Rooming-In<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />

(Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

✓<br />

Cafeteria<br />

✓<br />

Faxempfang für Patienten<br />

✓<br />

Internetzugang<br />

✓<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

✓<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen<br />

(Kapelle, Meditationsraum)<br />

✓<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten<br />

Kulturelle Angebote<br />

Parkanlage<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

Wäscheservice<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und<br />

Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-5.5<br />

Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Stationäre Fallzahl: 1.674<br />

Bettenzahl: Frauenheilkunde 20<br />

Geburtshilfe 10<br />

B-5.6<br />

Hauptdiagnosen nach ICD<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

2<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

8<br />

10<br />

ICD-10<br />

Ziffer*<br />

3-stellig<br />

Z38<br />

O70<br />

O42<br />

C50<br />

O80<br />

O02<br />

O60<br />

D25<br />

O48<br />

O36<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

380<br />

81<br />

81<br />

64<br />

54<br />

53<br />

48<br />

46<br />

46<br />

45<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Neugeborene<br />

Dammriss während der Geburt<br />

Vorzeitiger Blasensprung<br />

Brustkrebs<br />

Normale Geburt eines Kindes<br />

Gestörte Schwangerschaft, bei der<br />

sich kein Embryo entwickelt oder der<br />

Embryo vorzeitig abstirbt<br />

Vorzeitige Wehen und Entbindung<br />

Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur<br />

Schwangerschaft, die über den erwarteten<br />

Geburtstermin hinausgeht<br />

Betreuung der Mutter wegen sonstiger<br />

festgestellter oder vermuteter Komplikationen<br />

beim ungeborenen Kind<br />

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der<br />

Deutschen Kodierrichtlinien.

30 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 31<br />

Teil B: B-5 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

B-5.7<br />

Prozeduren nach OPS<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

5<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

9-262<br />

5-758<br />

1-471<br />

5-690<br />

9-261<br />

5-683<br />

5-749<br />

5-738<br />

1-672<br />

1-694<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

475<br />

188<br />

89<br />

79<br />

75<br />

75<br />

66<br />

64<br />

63<br />

61<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

B-5.8<br />

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />

Versorgung eines Neugeborenen nach<br />

der Geburt<br />

Operativer, wiederherstellender Eingriff<br />

an den weiblichen Geschlechtsorganen<br />

nach Dammriss während der Geburt<br />

Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie)<br />

aus der Gebärmutterschleimhaut ohne<br />

operativen Einschnitt<br />

Operative Zerstörung des oberen Anteils<br />

der Gebärmutterschleimhaut – Ausschabung<br />

Überwachung und Betreuung einer<br />

Geburt mit erhöhter Gefährdung für<br />

Mutter oder Kind<br />

Vollständige operative Entfernung der<br />

Gebärmutter<br />

Sonstiger Kaiserschnitt<br />

Erweiterung des Scheideneingangs<br />

durch Dammschnitt während der<br />

Geburt mit anschließender Naht<br />

Untersuchung der Gebärmutter durch<br />

eine Spiegelung<br />

Untersuchung des Bauchraums beziehungsweise<br />

seiner Organe durch<br />

eine Spiegelung<br />

B-5.9<br />

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

5<br />

5<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

1-672<br />

1-694<br />

1-471<br />

5-712<br />

5-702<br />

5-711<br />

5-870<br />

B-5.10<br />

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />

Berufsgenossenschaft<br />

Nicht vorhanden<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

31<br />

7<br />

5<br />

4<br />

3<br />

3<br />

3<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Untersuchung der Gebärmutter durch<br />

eine Spiegelung<br />

Untersuchung des Bauchraumes<br />

beziehungsweise seiner Organe durch<br />

eine Spiegelung<br />

Entnahme einer Gewebeprobe<br />

(Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut<br />

ohne operativen Einschnitt<br />

Sonstige operative Entfernung oder<br />

Zerstörung von erkranktem Gewebe<br />

der äußeren weiblichen Geschlechtsorgane<br />

Operative Entfernung oder Zerstörung<br />

von erkranktem Gewebe der Scheide<br />

beziehungsweise des Raumes zwischen<br />

Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum<br />

mit Zugang durch die Scheide)<br />

Operation an der Scheidenvorhofdrüse<br />

(Bartholin-Drüse)<br />

Operative brusterhaltende Entfernung<br />

von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung<br />

von Achsellymphknoten<br />

B-5.11<br />

Apparative Ausstattung<br />

Vorhandene Geräte<br />

Angiographiegerät<br />

Belastungs-EKG/Ergometrie<br />

Bodyplethysmographie<br />

Cell Saver (im Rahmen einer<br />

Bluttransfusion)<br />

Computertomograph (CT)<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Endoskop<br />

✓<br />

Geräte der invasiven Kardiologie<br />

(zum Beispiel Herzkatheterlabor, 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,<br />

Herzschrittmacherlabor)<br />

gegeben<br />

Geräte für Nierenersatzverfahren<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)<br />

gegeben<br />

Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose<br />

✓<br />

des orthostatischen Syndroms)<br />

Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Mammographiegerät<br />

✓<br />

Oszillographie<br />

✓<br />

Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(zum Beispiel C-Bogen)<br />

gegeben<br />

Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät<br />

✓<br />

SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph)<br />

✓<br />

Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung ✓<br />

Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE<br />

✓<br />

✓<br />

Bezeichnung der<br />

Ambulanz<br />

Ambulante Operationen/<br />

Stationsersetzende ✓<br />

Maßnahmen<br />

Notfallambulanz<br />

Ermächtigungsambulanz<br />

Privatambulanz<br />

Angebotene<br />

Leistung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Art der<br />

Ambulanz

32 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 33<br />

Teil B: B-5 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

Teil B: B-6 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der HNO-Heilkunde<br />

B-5.12<br />

Personelle Ausstattung<br />

B-5.12.1<br />

Ärzte<br />

Ärzte<br />

Ärzte insgesamt<br />

(außer Belegärzte)<br />

Davon Fachärzte<br />

B-5.12.2<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegepersonal<br />

Anzahl<br />

6 Vollkräfte<br />

4 Vollkräfte<br />

Kommentar/Ergänzung<br />

Zum Beispiel Weiterbildungsbefugnisse<br />

Weiterbildungsermächtigung für<br />

Frauenheilkunde und Geburtshilfe<br />

vorhanden<br />

Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong><br />

Anzahl<br />

Pflegekräfte insgesamt<br />

11,74<br />

Vollkräfte<br />

Davon examinierte Gesundheits- und 11,74<br />

Krankenpfleger beziehungsweise Vollkräfte<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)<br />

Davon examinierte Gesundheits- und 0 Vollkräfte<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

Fachexpertise der Abteilung<br />

Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,<br />

Zusatzweiterbildungen<br />

Frauenheilkunde und Geburtshilfe, spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin<br />

Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong>, in welchem<br />

Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend.<br />

B-5.12.3<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles<br />

therapeutisches Personal zur Verfügung:<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Arzthelfer<br />

Beleghebammen/-entbindungspfleger<br />

Diätassistenten<br />

Ergotherapeuten<br />

Hebammen/Entbindungspfleger<br />

Logopäden<br />

Masseure/Medizinische Bademeister<br />

Physiotherapeuten<br />

Psychologen<br />

Sozialarbeiter<br />

Stomatherapeuten<br />

Wundmanager<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-6.1<br />

Name der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

HNO-Heilkunde<br />

Belegabteilung<br />

Kontaktdaten:<br />

Belegarzt Dr. med. Peter Wunderle<br />

Telefon 0291.202-1050<br />

Telefax 0291.202-3605<br />

Station5@walburga-krankenhaus.de<br />

B-6.2<br />

Versorgungsschwerpunkte der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Versorgungsschwerpunkte im Bereich HNO<br />

Ohr<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des<br />

Warzenfortsatzes<br />

Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres<br />

Mittelohrchirurgie (Hörverbesserung, Implantierbare Hörgeräte)<br />

Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres<br />

Nase<br />

Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege<br />

Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen<br />

Plastisch-rekonstruktive Chirurgie<br />

Mund/Hals<br />

Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen<br />

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes<br />

Allgemein<br />

Spezialsprechstunde<br />

B-6.3<br />

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Medizinisch-pflegerisches<br />

Leistungsangebot<br />

Akupunktur<br />

Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare<br />

Atemgymnastik<br />

Basale Stimulation<br />

Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter<br />

Berufs-/Rehabilitationsberatung<br />

Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von<br />

Sterbenden<br />

Bewegungstherapie<br />

Bobath-Therapie<br />

Diabetiker-Schulung<br />

Diät- und Ernährungsberatung<br />

Entlassungsmanagement<br />

Ergotherapie<br />

Fallmanagement/Case Management/<br />

Primary Nursing/Bezugspflege<br />

Fußreflexzonenmassage<br />

Kinästhetik<br />

Kontinenztraining/Inkontinenzberatung<br />

Lymphdrainage<br />

Massage<br />

Medizinische Fußpflege<br />

Naturheilverfahren<br />

Osteopathie/Chiropraktik<br />

Physikalische Therapie<br />

Physiotherapie/Krankengymnastik<br />

Psychologisches/psychotherapeutisches<br />

Leistungsangebot/Psychosozialdienst<br />

Rückenschule/Haltungsschulung<br />

Schmerztherapie/-management<br />

Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung<br />

von Patienten und Angehörigen<br />

Spezielle Entspannungstherapie<br />

Spezielles pflegerisches Leistungsangebot<br />

Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie<br />

Stomatherapie und -beratung<br />

Wärme- und Kälteanwendungen<br />

Wirbelsäulengymnastik<br />

Wundmanagement<br />

Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Trauerbegleitung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Psychoonkologische<br />

Beratung<br />

✓<br />

✓<br />

Beratung zur Sturzprophylaxe<br />

Autogenes Training,<br />

progressive Muskelentspannung<br />

Pflegevisiten, -experten<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Spezielle Versorgung<br />

chronischer Wunden<br />

wie Dekubitus und<br />

Ulcus cruris<br />

✓

34 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 35<br />

Teil B: B-6 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der HNO-Heilkunde<br />

B-6.4<br />

Nicht-medizinische Serviceangebote der<br />

Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Serviceangebot<br />

Räumlichkeiten<br />

Aufenthaltsräume<br />

Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Mutter-Kind-Zimmer<br />

Rollstuhlgerechte Nasszellen<br />

Unterbringung Begleitperson<br />

Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle<br />

Ausstattung der Patientenzimmer<br />

Elektrisch verstellbare Betten<br />

Fernsehgerät am Bett/im Zimmer<br />

Internetanschluss am Bett/im Zimmer<br />

Kühlschrank<br />

Rundfunkempfang am Bett<br />

Telefon<br />

Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer<br />

Verpflegung<br />

Frei wählbare Essenszusammenstellung<br />

(Komponentenwahl)<br />

Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />

Ausstattung/Besondere Serviceangebote des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Bibliothek<br />

✓<br />

Cafeteria<br />

✓<br />

Faxempfang für Patienten<br />

✓<br />

Internetzugang<br />

✓<br />

Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten<br />

✓<br />

Kirchlich-religiöse Einrichtungen<br />

(Kapelle, Meditationsraum)<br />

✓<br />

Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten<br />

Kulturelle Angebote<br />

Parkanlage<br />

Rauchfreies <strong>Krankenhaus</strong><br />

Wäscheservice<br />

Persönliche Betreuung<br />

Besuchsdienst/„Grüne Damen“<br />

Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und<br />

Besucher<br />

Dolmetscherdienste<br />

Seelsorge<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

<strong>Krankenhaus</strong>funk,<br />

Musikgruppen,<br />

Bilderausstellung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

B-6.5<br />

Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung<br />

Stationäre Fallzahl: 457<br />

Bettenzahl: 10<br />

B-6.6<br />

Hauptdiagnosen nach ICD<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

6<br />

8<br />

9<br />

9<br />

ICD-10<br />

Ziffer*<br />

3-stellig<br />

J35<br />

J34<br />

J32<br />

D38<br />

S02<br />

H66<br />

J36<br />

Q17<br />

J38<br />

H81<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

245<br />

85<br />

31<br />

15<br />

14<br />

8<br />

8<br />

6<br />

5<br />

5<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Anhaltende Krankheit der Gaumenbeziehungsweise<br />

Rachenmandeln<br />

Sonstige Krankheit der Nase beziehungsweise<br />

der Nasennebenhöhlen<br />

Anhaltende Nasennebenhöhlenentzündung<br />

Tumor des Mittelohres, der Atmungsorgane<br />

beziehungsweise von Organen<br />

im Brustkorb ohne Angabe, ob gutartig<br />

oder bösartig<br />

Knochenbruch des Schädels bzw. der<br />

Gesichtsschädelknochen<br />

Eitrige beziehungsweise andere Form<br />

der Mittelohrentzündung<br />

Abgekapselter eitriger Entzündungsherd<br />

(Abszess) um die Mandeln<br />

Sonstige angeborene Fehlbildung des<br />

Ohres<br />

Krankheit der Stimmlippen beziehungsweise<br />

des Kehlkopfes<br />

Störung des Gleichgewichtsorgans<br />

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der<br />

Deutschen Kodierrichtlinien.<br />

B-6.7<br />

Prozeduren nach OPS<br />

Rang<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

5<br />

6<br />

7<br />

8<br />

9<br />

10<br />

OPS-301<br />

Ziffer<br />

4-stellig<br />

5-281<br />

5-215<br />

1-612<br />

5-214<br />

5-282<br />

5-221<br />

5-200<br />

5-300<br />

1-610<br />

5-216<br />

Absolute<br />

Fallzahl<br />

169<br />

112<br />

103<br />

83<br />

78<br />

59<br />

27<br />

22<br />

19<br />

14<br />

B-6.8<br />

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />

Entfällt<br />

B-6.9<br />

Ambulante Operationen nach<br />

§ 115b SGB V<br />

Entfällt<br />

Umgangssprachliche<br />

Bezeichnung<br />

Operative Entfernung der Gaumenmandeln<br />

(ohne Entfernung der<br />

Rachenmandel) – Tonsillektomie ohne<br />

Adenotomie<br />

Operation an der unteren Nasenmuschel<br />

Untersuchung der Nase durch eine<br />

Spiegelung<br />

Operative Entfernung beziehungsweise<br />

Wiederherstellung der Nasenscheidewand<br />

Operative Entfernung von Gaumenund<br />

Rachenmandeln<br />

Operation an der Kieferhöhle<br />

Operativer Einschnitt in das Trommelfell<br />

Operative Entfernung oder Zerstörung<br />

von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes<br />

Untersuchung des Kehlkopfs durch<br />

eine Spiegelung<br />

Wiederausrichtung einer Nase nach<br />

Nasenbruch<br />

B-6.10<br />

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />

Berufsgenossenschaft<br />

B-6.11<br />

Apparative Ausstattung<br />

Vorhandene Geräte<br />

Angiographiegerät<br />

Belastungs-EKG/Ergometrie<br />

Bodyplethysmographie<br />

Cell Saver (im Rahmen einer<br />

Bluttransfusion)<br />

Computertomograph (CT)<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Endoskop<br />

✓<br />

Geräte der invasiven Kardiologie<br />

(zum Beispiel Herzkatheterlabor, 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät,<br />

Herzschrittmacherlabor)<br />

gegeben<br />

Geräte für Nierenersatzverfahren<br />

24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse)<br />

gegeben<br />

Kipptisch (zum Beispiel zur Diagnose<br />

✓<br />

des orthostatischen Syndroms)<br />

Magnetresonanztomograph (MRT) 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

gegeben<br />

Oszillographie<br />

✓<br />

Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät 24-Stunden-Notfallverfügbarkeit ist<br />

(zum Beispiel C-Bogen)<br />

gegeben<br />

Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät<br />

✓<br />

SPECT (Single-Photon-Emissionscomputertomograph)<br />

✓<br />

Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung ✓<br />

Dreidimensionales Echokardiographiegerät/TEE<br />

✓<br />

✓<br />

Nicht vorhanden

36 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT<br />

Teil B: B-6 Struktur- und Leistungsdaten<br />

der HNO-Heilkunde<br />

B-6.12<br />

Personelle Ausstattung<br />

B-6.12.1<br />

Ärzte<br />

Ärzte<br />

Anzahl<br />

Kommentar/Ergänzung<br />

Fachexpertise der Abteilung<br />

Zum Beispiel Weiterbildungs-<br />

Zum Beispiel Fachgebietsbezeichnungen, Schwerpunktbezeichnungen,<br />

befugnisse<br />

Zusatzweiterbildungen<br />

Ärzte insgesamt<br />

0 Vollkräfte<br />

(außer Belegärzte)<br />

Davon Fachärzte<br />

0 Vollkräfte<br />

Belegärzte<br />

2 Personen<br />

Weiterbildungsermächtigung für<br />

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde<br />

(nach § 121 SGB V)<br />

HNO-Heilkunde vorhanden<br />

Fortbildungsverpflichtung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong><br />

Angaben gemäß § 6 der Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärzte im <strong>Krankenhaus</strong>, in welchem<br />

Umfang die Fortbildungspflichten der Fachärzte erfüllt wurden, sind erstmals im Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 verpflichtend.<br />

B-6.12.2<br />

Pflegepersonal<br />

Pflegepersonal Anzahl Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

Pflegekräfte insgesamt<br />

3,22 Vollkräfte<br />

Davon examinierte Gesundheits- und 3,22 Vollkräfte<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung)<br />

Davon examinierte Gesundheits- und 0 Vollkräfte<br />

Krankenpfleger beziehungsweise<br />

Gesundheits- und Krankenpfleger<br />

(drei Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)<br />

B-6.12.3<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles<br />

therapeutisches Personal zur Verfügung:<br />

Spezielles therapeutisches Personal<br />

Arzthelfer<br />

Diätassistenten<br />

Ergotherapeuten<br />

Logopäden<br />

Masseure/Medizinische Bademeister<br />

Physiotherapeuten<br />

Psychologen<br />

Sozialarbeiter<br />

Stomatherapeuten<br />

Wundmanager<br />

Kommentar/<br />

Erläuterung<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

Extern, konsiliarisch<br />

✓<br />

✓<br />

✓<br />

Teil C:<br />

Qualitätssicherung

38 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 39<br />

Teil C: Qualitätssicherung<br />

Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem<br />

BQS-Verfahren<br />

C-1<br />

Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung<br />

nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-<br />

Verfahren)<br />

C-1.1<br />

Im <strong>Krankenhaus</strong> erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate<br />

Leistungsbereich: Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)<br />

Qualitätsindikator<br />

Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung (Kennzahl: 2006/12n1-CHOL/44783)<br />

Qualitätsziel<br />

Immer Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich<br />

Ambulant erworbene Pneumonie<br />

Aortenklappenchirurgie, isoliert<br />

Cholezystektomie<br />

Pflege: Dekubitusprophylaxe<br />

Geburtshilfe<br />

Gynäkologische Operationen<br />

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel<br />

Herzschrittmacher-Implantation<br />

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/<br />

-Explantation<br />

Herztransplantation<br />

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation<br />

Hüft-Totalendoprothesenwechsel und<br />

-komponentenwechsel<br />

Hüftgelenknahe Femurfraktur<br />

Karotis-Rekonstruktion<br />

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation<br />

Knie-Totalendoprothesenwechsel und<br />

-komponentenwechsel<br />

Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie<br />

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention<br />

(PCI)<br />

Koronarchirurgie, isoliert<br />

Mammachirurgie<br />

Lebertransplantation<br />

Leberlebendspende<br />

Nierentransplantation<br />

Nierenlebendspende<br />

Gesamt<br />

Fallzahl<br />

114<br />

Trifft nicht zu<br />

140<br />

121<br />

497<br />

196<br />

35<br />

58<br />

18<br />

Trifft nicht zu<br />

18<br />

Trifft nicht zu<br />

49<br />

Trifft nicht zu<br />

52<br />

2<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

30<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

1.182<br />

Dokumentationsrate<br />

%*<br />

98,3<br />

Trifft nicht zu<br />

100<br />

100<br />

100<br />

100<br />

100<br />

100<br />

100<br />

Trifft nicht zu<br />

100<br />

Trifft nicht zu<br />

100<br />

Trifft nicht zu<br />

100<br />

100<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

100<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

Trifft nicht zu<br />

100<br />

Kommentar<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Leistungen werden im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

nicht erbracht<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle/<br />

Grundgesamtheit:<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

59 bis 100 Prozent<br />

7 von 7 Fällen<br />

Mögliche Ursache für eine Erkrankung in<br />

den Gallenwegen ist der Verschluss der<br />

großen Gallenwege durch Gallengangsteine,<br />

durch Zysten oder Parasiten, durch Gallenwegsstrikturen<br />

oder einen Tumor. Da sich<br />

Bundesdurchschnitt: 95,6%<br />

Landesdurchschnitt: 96,8%<br />

Referenzwert Bund: 100%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 100%<br />

die therapeutischen Konsequenzen je nach<br />

Ursache erheblich unterscheiden, ist eine<br />

differenzierte Diagnostik vor der Operation<br />

erforderlich.<br />

Leistungsbereich: Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)<br />

Qualitätsindikator<br />

Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase (Kennzahl: 2006/12n1-CHOL/44800)<br />

Qualitätsziel<br />

Immer feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase<br />

0 50 100<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

97,4 bis 100 Prozent<br />

140 von 140 Fällen<br />

Die Erhebung des histologischen Befundes,<br />

also die Untersuchung einer Gewebeprobeentnahme<br />

bei der Gallenoperation, ist ein<br />

Zeichen guter Qualität. Die routinemäßige<br />

Erhebung eines histologischen Befundes<br />

erlaubt zum einen die Überprüfung der<br />

Bundesdurchschnitt: 98,88%<br />

Landesdurchschnitt: 99%<br />

Referenzwert Bund: 100%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 100%<br />

Qualität der klinischen und apparativen<br />

Diagnostik. Zum anderen ist nur durch die<br />

histologische Untersuchung die Diagnose<br />

oder der Ausschluss einer bösartigen Grunderkrankung<br />

möglich.<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> erreicht hier<br />

einen Wert von 100 Prozent und zeigt damit,<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> ist in allen<br />

Fällen die Klärung der Ursachen für eine Anstauung<br />

der Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung<br />

erfolgt. Dies geschieht<br />

durch einen im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

entsprechend definierten Prozess. So kann<br />

das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> sicher den<br />

strengen Referenzwert auf Bundesebene für<br />

gute Qualität erreichen.<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

dass die feingewebliche Untersuchung in<br />

allen 140 Behandlungsfällen durchgeführt<br />

worden ist. Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

liegt damit sogar über dem Bundes- und<br />

Landesdurchschnitt, die mit etwa 99 Prozent<br />

den vorgegebenen Referenzwert für gute<br />

Qualität nicht ganz einhalten.<br />

* Erläuterung: Es ist eine vollständige Dokumentation (Dokumentationsrate 100 Prozent) gefordert. Bei einer Dokumentationsrate des<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es von unter 80 Prozent sind Sanktionen vorgesehen.

40 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 41<br />

Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem<br />

BQS-Verfahren<br />

Leistungsbereich: Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)<br />

Qualitätsindikator<br />

Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (Kennzahl: 2006/12n1-CHOL/44927)<br />

Qualitätsziel<br />

Geringe Rate an ungeplanten Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung (Kennzahl: 2006/09n1-HSM/9962)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst oft leitlinienkonforme Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung<br />

0 50 100<br />

Bundesdurchschnitt: 1,11%<br />

Landesdurchschnitt: 1,1%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 1,5%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 1,1%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0 bis 6,34 Prozent<br />

1 von 88 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle/<br />

Grundgesamtheit:<br />

90,35 bis 100 Prozent<br />

56 von 57 Fällen<br />

Bundesdurchschnitt: 87,31%<br />

Landesdurchschnitt: 88,4%<br />

Referenzwert Bund: ≥90%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 98,2%<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar / Erläuterung<br />

Die Rate an Wiedereingriffen nach einer<br />

Operation ist eine Kennzahl für schwerwiegende<br />

Frühkomplikationen, die in wissenschaftlichen<br />

Untersuchungen zur Bewertung<br />

Leistungsbereich: Geburtshilfe<br />

eines Operationsverfahrens herangezogen<br />

wird. Typische Gründe für eine ungeplante<br />

Folgeoperation sind belassene Gallengangsteine,<br />

Gallengangsverletzungen, Blutungen<br />

und Entzündungen.<br />

Mit 1,1 Prozent der Fälle liegt das<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> bei diesem Indikator<br />

genau im Bundes- und Landesdurchschnitt<br />

und erfüllt damit die Anforderungen,<br />

die durch den Referenzwert bei 1,5 Prozent<br />

und weniger vorgegeben sind.<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Medizinische Leitlinien sind Entscheidungshilfen<br />

mit dem Ziel, die Qualität von Diagnostik<br />

und Therapie zu verbessern. Sie<br />

repräsentieren den wissenschaftlichen Erkenntnisstand<br />

und haben für den Arzt empfehlenden<br />

Charakter. Dass die Befolgung<br />

von Leitlinien zu Verbesserungen der medizinischen<br />

Versorgung führen kann, zeigen<br />

zahlreiche Studien. In der Herzschrittmachertherapie<br />

existieren solche Leitlinien. Durch<br />

die geeignete Schrittmacherauswahl wird<br />

die optimale Pumpleistung des Herzens erreicht<br />

und damit die Leistungsfähigkeit des<br />

Patienten sichergestellt.<br />

Mit einer Rate von 98,2 Prozent weist das<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> einen Qualitätsstandard<br />

nach, der deutlich über dem Referenzwert<br />

und noch klarer über den Durchschnittswerten<br />

von Land und Bund liegt.<br />

Qualitätsindikator<br />

Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes (Kennzahl: 2006/16n1-GEBH/68383)<br />

Qualitätsziel<br />

Häufig kurze Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes<br />

0 50 100<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

15,8 bis 100 Prozent<br />

2 von 2 Fällen<br />

Bundesdurchschnitt: 96,12%<br />

Landesdurchschnitt: 95,8%<br />

Referenzwert Bund: ≥ 95%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 100%<br />

Ein Notfallkaiserschnitt ist eine Entbindung,<br />

die im Rahmen einer mütterlichen oder<br />

kindlichen Notlage vorgenommen wird. Unabhängig<br />

von der konkreten Ursache geht<br />

dem Notfallkaiserschnitt ein Sauerstoffmangel<br />

des Kindes voraus. Es wird angestrebt,<br />

diese Notlage nach möglichst kurzer<br />

Zeit zu beenden, da mit längerem Andauern<br />

die Gefahr für bleibende Schäden des<br />

Kindes steigt. Der Zeitbedarf für den Notfallkaiserschnitt<br />

(E-E-Zeit) wird definiert als<br />

Zeitraum zwischen Indikationsstellung und<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Geburt des Kindes. Generell sollte eine 20-<br />

Minuten-Grenze als Ausdruck guter Qualität<br />

eingehalten werden.<br />

Die Grenze von 20 Minuten wurde im<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> in allen Fällen<br />

eingehalten. Das Qualitätsziel ist damit vollständig<br />

erreicht.<br />

Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Leitlinienkonforme Auswahl des Herzschrittmachersystems (Kennzahl: 2006/09n1-HSM/75973)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst oft leitlinienkonforme Auswahl des Herzschrittmachersystems<br />

0 50 100<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

87,69 bis 99,67 Prozent<br />

55 von 57 Fällen<br />

Medizinische Leitlinien sind Entscheidungshilfen<br />

mit dem Ziel, die Qualität von Diagnostik<br />

und Therapie zu verbessern. Sie<br />

repräsentieren den wissenschaftlichen Erkenntnisstand<br />

und haben für den Arzt empfehlenden<br />

Charakter. Dass die Befolgung<br />

Bundesdurchschnitt: 92,32%<br />

Landesdurchschnitt: 94%<br />

Referenzwert Bund: ≥90%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 96,5%<br />

von Leitlinien zu Verbesserungen der medizinischen<br />

Versorgung führen kann, zeigen<br />

zahlreiche Studien. In der Herzschrittmachertherapie<br />

existieren solche Leitlinien. Durch<br />

die geeignete Schrittmacherauswahl wird<br />

die optimale Pumpleistung des Herzens erreicht<br />

und damit die Leistungsfähigkeit des<br />

Patienten sichergestellt.<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Das Resultat des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

liegt mit 96,5 Prozent deutlich über der<br />

als Referenzwert festgelegten Schwelle von<br />

90 Prozent. Auch die Bundes- und Landesdurchschnitte<br />

werden vom St. <strong>Walburga</strong>-<br />

<strong>Krankenhaus</strong> übertroffen.

42 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 43<br />

Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem<br />

BQS-Verfahren<br />

Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems<br />

(Kennzahl: 2006/09n1-HSM/76124)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst oft leitlinienkonforme Entscheidung für die Herzschrittmacherbehandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersystems<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Komplikationen während oder nach der Operation (Kennzahl: 2006/09n1-HSM/11264)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst wenige Komplikationen wegen Sondendislokation im Vorhof während oder nach der Operation<br />

0 50 100<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle/<br />

Grundgesamtheit:<br />

87,69 bis 99,67 Prozent<br />

55 von 57 Fällen<br />

Bundesdurchschnitt: 81,22%<br />

Landesdurchschnitt: 83,9%<br />

Referenzwert Bund: ≥80%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 96,5%<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Landesdurchschnitt: 1,6% Vertrauensbereich: 0 bis 7,4 Prozent<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Referenzwert Bund: ≤ 3%<br />

Grundgesamtheit: 0 von 48 Fällen<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 0%<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Medizinische Leitlinien sind Entscheidungshilfen<br />

mit dem Ziel, die Qualität von Diagnostik<br />

und Therapie zu verbessern. Sie<br />

repräsentieren den wissenschaftlichen Erkenntnisstand<br />

und haben für den Arzt empfehlenden<br />

Charakter. Dass die Befolgung<br />

von Leitlinien zu Verbesserungen der medizinischen<br />

Versorgung führen kann, zeigen<br />

zahlreiche Studien. In der Herzschrittmachertherapie<br />

existieren solche Leitlinien. Durch<br />

die geeignete Schrittmacherauswahl wird<br />

die optimale Pumpleistung des Herzens erreicht<br />

und damit die Leistungsfähigkeit des<br />

Patienten sichergestellt.<br />

Mit einer Rate von 96,5 Prozent weist das<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> einen Qualitätsstandard<br />

nach, der weit über dem Referenzwert<br />

wie auch deutlich über den Durchschnittswerten<br />

von Land und Bund liegt.<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Zu den Komplikationen vor, während und<br />

nach der Operation zählen vor allem Infektionen<br />

und Fehlfunktionen von Elektroden<br />

oder Aggregat bei der Herzschrittmachertherapie.<br />

Wundinfektionen bei Schrittmachereingriffen<br />

lassen sich nachweislich<br />

mit einer systemischen Antibiotikaprophylaxe<br />

verringern. Das Vermeiden von Komplikationen<br />

gilt als Zeichen guter Qualität.<br />

Durch die geringe Komplikationsrate ist das<br />

Wohlbefinden des Patienten insgesamt verbessert<br />

und eine möglichst kurze Behandlungsdauer<br />

erreicht.<br />

Am Ergebnis des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

wird der sehr hohe Qualitätsstandard<br />

deutlich. In keinem Fall (0 Prozent) ist es zu<br />

Komplikationen gekommen. Damit liegt die<br />

Klinik deutlich besser als der Referenzwert<br />

von 3 Prozent. Der Wert des St. <strong>Walburga</strong>-<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es ist ebenfalls besser als der<br />

Landesdurchschnitt (1,6 Prozent).<br />

Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Implantation (Herzschrittmachereinsatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Komplikationen während oder nach der Operation (Kennzahl: 2006/09n1-HSM/11255)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst wenige chirurgische Komplikationen während oder nach der Operation<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (Hüftgelenkersatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation (Kennzahl: 2006/17n2-HÜFT-TEP/45013)<br />

Qualitätsziel<br />

Selten Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation<br />

0 50 100<br />

Bundesdurchschnitt: 1,11%<br />

Landesdurchschnitt: 1,2%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 2%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 1,7%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0 bis 9,49 Prozent<br />

1 von 58 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Bun desdurchschnitt: 0,62%<br />

Lan desdurchschnitt: 0,8%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 5%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 0%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0 bis 18,6 Prozent<br />

0 von 18 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Zu den Komplikationen vor, während und<br />

nach der Operation zählen vor allem Infektionen<br />

und Fehlfunktionen von Elektroden<br />

oder Aggregat bei der Herzschrittmachertherapie.<br />

Wundinfektionen bei Schrittmachereingriffen<br />

lassen sich nachweislich<br />

mit einer systemischen Antibiotikaprophylaxe<br />

verringern. Das Vermeiden von Komplikationen<br />

gilt als Zeichen guter Qualität.<br />

Durch die geringe Komplikationsrate ist das<br />

Wohlbefinden des Patienten insgesamt verbessert<br />

und eine möglichst kurze Behandlungsdauer<br />

erreicht. Der Referenzwert für<br />

gute Qualität ist bei einem Wert kleiner oder<br />

gleich zwei Prozent festgelegt.<br />

Die Betrachtung des Ergebnisses für das<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> zeigt eine gute<br />

Qualität, da der <strong>Krankenhaus</strong>wert hier mit<br />

1,7 Prozent unterhalb des vorgegebenen<br />

Referenzwertes für gute Qualität liegt.<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Die Verrenkung der endoprothetisch versorgten<br />

Hüfte gilt als eine schwerwiegende<br />

Komplikation. Sie ist schmerzhaft, verzögert<br />

den Heilungsverlauf und kann Wiederholungseingriffe<br />

(Revisionsoperationen) notwendig<br />

werden lassen. Das Vermeiden von<br />

Komplikationen dieser Art stellt damit einen<br />

guten Ergebnisindikator dar. Kein Hüftgelenkersatz<br />

ist aus der Gelenkpfanne gesprungen.<br />

Damit wurden schmerzhafte und<br />

verlängerte Heilungsverläufe sowie Folgeoperationen<br />

vermieden. Als Referenzwert<br />

ist ein Anteil von kleiner gleich fünf Prozent<br />

festgelegt.<br />

Der Bundesdurchschnitt liegt bei 0,62 Prozent,<br />

der Landesdurchschnitt bei 0,8 Prozent.<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> übertrifft<br />

alle Werte und erreicht 0 Prozent. In<br />

keinem Falle ist es bei diesem Eingriff zu<br />

einer Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes<br />

nach der Operation gekommen. Das<br />

ist ein Zeichen hoher Qualität.

44 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT<br />

QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 45<br />

Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem<br />

BQS-Verfahren<br />

Leistungsbereich: Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (Hüftgelenkersatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (Kennzahl: 2006/17n2-HÜFT-TEP/45059)<br />

Qualitätsziel<br />

Selten erforderliche Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich: Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (Kniegelenkersatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) (Kennzahl: 2006/17n5-KNIE-TEP/45059)<br />

Qualitätsziel<br />

Selten erforderliche Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en)<br />

0 50 100<br />

B und esdurchschnitt: 2,46%<br />

L and esdurchschnitt: 2,4%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 9%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 5,6%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0,1 bis 27,3 Prozent<br />

1 von 18 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Bundesdurchschnitt: 1,98%<br />

Landesdurchschnitt: 1,9%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 6%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 3,8%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0,37 bis 13,43 Prozent<br />

2 von 52 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Wiederholungseingriffe sind nach einer Operation<br />

eine Kennzahl für schwerwiegende<br />

Komplikationen, die in wissenschaftlichen<br />

Untersuchungen zur Bewertung eines Operationsverfahrens<br />

herangezogen werden.<br />

Wiederholungseingriffe sind ungeplante<br />

Folgeeingriffe wegen Komplikationen des<br />

Haupteingriffs und können für den Patienten<br />

erhebliche Konsequenzen haben. Die Gesamtrate<br />

an ungeplanten Folgeeingriffen<br />

kann einen Hinweis auf die Qualität einer<br />

Einrichtung geben.<br />

In einem Fall (5,6 Prozent) kam es im<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> zu einer ungeplanten<br />

Folgeoperation. Damit liegt die<br />

Klinik unterhalb des vorgegebenen Referenzwertes<br />

von 9 Prozent, jedoch über den erreichten<br />

Bundes- und Landesdurchschnitten.<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Wiederholungseingriffe sind ungeplante<br />

Folgeeingriffe wegen Komplikationen des<br />

Haupteingriffs und können für den Patienten<br />

erhebliche Konsequenzen haben. Die Rate<br />

an Wiederholungseingriffen nach einer Operation<br />

ist eine Kennzahl für schwerwiegende<br />

Komplikationen, die in wissenschaftlichen<br />

Untersuchungen zur Bewertung eines Operationsverfahrens<br />

herangezogen wird. Sie<br />

gibt somit einen Hinweis auf die Qualität<br />

einer Einrichtung.<br />

Ungeplante Folgeoperationen wegen Komplikationen<br />

sind im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

insgesamt selten und bestätigen die<br />

gute Qualität des Gesamtprozesses. Mit<br />

3,8 Prozent Folgeoperationen erreicht das<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> einen Wert<br />

unterhalb des vorgegebenen Referenzwertes,<br />

ab dem gute Qualität definiert ist.<br />

Leistungsbereich: Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (Kniegelenkersatz)<br />

Qualitätsindikator<br />

Entzündung des künstlichen Kniegelenks (Kennzahl: 2006/17n5-KNIE-TEP/47390)<br />

Qualitätsziel<br />

Selten Entzündung des künstlichen Kniegelenks<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich: Mammachirurgie (Brusttumoren)<br />

Qualitätsindikator<br />

Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation (Kennzahl: 2006/18n1-MAMMA/46200)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst viele Eingriffe mit Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation<br />

0 50 100<br />

Bundesdurchschnitt: 0,55%<br />

Landesdurchschnitt: 0,5%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 2%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 0%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0 bis 6,85 Prozent<br />

0 von 52 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

29,2 bis 100 Prozent<br />

3 von 3 Fällen<br />

Bundesdurchschnitt: 83,92%<br />

Landesdurchschnitt: 89,5%<br />

Referenzwert Bund: ≥ 95%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 100%<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Wundinfektionen sind Komplikationen, die<br />

das Ergebnis der Operation beeinträchtigen<br />

können. Im ungünstigsten Fall führen Infekte<br />

zum Prothesenwechsel, möglicherweise<br />

aber auch zum Prothesenverlust mit der<br />

Notwendigkeit der Versteifungsoperation<br />

des Kniegelenkes. Wundinfektionen beeinträchtigen<br />

den Patienten und verlängern den<br />

Aufenthalt im <strong>Krankenhaus</strong>. Durch Antibiotikagabe,<br />

keimfreies Operieren und diszipliniertes<br />

Verhalten im Operationssaal konnte<br />

die Infektionsrate gering gehalten werden.<br />

In keinem Fall ist bei der Behandlung eine<br />

Entzündung der künstlichen Kniegelenke<br />

aufgetreten. Damit hat das St. <strong>Walburga</strong>-<br />

<strong>Krankenhaus</strong> sowohl den strengen Referenzwert<br />

als auch die Bundes- und Landesdurchschnitte<br />

noch übertroffen. Dies spricht für<br />

das hohe Qualitätsniveau der Endoprothetik<br />

im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>.<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Nicht tastbare, nur mammographisch und/<br />

oder sonographisch nachweisbare Gewebeschädigungen<br />

erfordern diagnostische Maßnahmen<br />

bis zum Vorliegen eines endgültigen<br />

Befundes. Mindestens 70 Prozent aller<br />

nicht tastbaren, aber abklärungsbedürftigen<br />

Gewebeschädigungen sollen vor der Indikationsstellung<br />

für eine offene diagnostische<br />

oder therapeutische Operation abgeklärt<br />

sein. Ziel einer offenen Entnahme einer Gewebeprobe<br />

ist die sichere und komplette<br />

Entfernung von beschädigtem Gewebe. Es<br />

ist auch wichtig, durch postoperatives<br />

Röntgen des entnommenen Gewebes<br />

sicherzustellen, dass der verdächtige Befund<br />

vollständig entfernt wurde.<br />

Da diese Untersuchung immer durchgeführt<br />

wird, weist das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

mit 100 Prozent einen im Vergleich zu allen<br />

anderen Werten extrem hohen Qualitätsstandard<br />

nach.

46 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 47<br />

Teil C: Teil C-1.2 Ergebnisse aus dem<br />

BQS-Verfahren<br />

Leistungsbereich: Mammachirurgie (Brusttumoren)<br />

Qualitätsindikator<br />

Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen (Kennzahl: 2006/18n1-MAMMA/46201)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst viele Patientinnen mit Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen<br />

0 50 100<br />

Leistungsbereich: Pflege – Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung von Druckgeschwüren)<br />

Qualitätsindikator<br />

Neu entstandene Druckgeschwüre während des <strong>Krankenhaus</strong>aufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen<br />

(Kennzahl: 2006/DEK-17n1-HÜFT-FRAK/50656)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst wenig Patienten mit neu entstandenen Druckgeschwüren während des <strong>Krankenhaus</strong>aufenthaltes (Grad 2 oder höher)<br />

0 50 100<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

76,8 bis 100 Prozent<br />

14 von 14 Fällen<br />

Bundesdurchschnitt: 96,95%<br />

Landesdurchschnitt: 97,7%<br />

Referenzwert Bund: ≥ 95%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 100%<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Lan desdurchschnitt: 1,9% Vertrauensbereich: 0 bis 11,37 Prozent<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Referenzwert Bund: ≤ 5,6%<br />

Grundgesamtheit: 1 von 48 Fällen<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 2,1%<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Seit Ende der sechziger und Anfang der<br />

siebziger Jahre wurde der Nachweis von<br />

Östrogen- und Progesteron-Rezeptoren in<br />

Gewebeproben menschlicher Brustkrebserkrankungen<br />

als Indikator für eine eventuell<br />

noch vorhandene Hormonabhängigkeit herangezogen.<br />

Diese Untersuchungsmethode<br />

wurde damit Grundlage für den Einsatz bestimmter<br />

Behandlungsmaßnahmen. Nach<br />

der aktuellen Auffassung gehört diese Analyse<br />

als verpflichtende Diagnosemaßnahme<br />

zur Risikoabschätzung in den klinischen Alltag,<br />

was sich durch den hohen Referenzwert<br />

von 95 Prozent ausdrückt.<br />

Im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> wird die Bestimmung<br />

der Hormonempfindlichkeit in<br />

allen Fällen durchgeführt (100 Prozent). Sie<br />

liegt damit über allen Vergleichswerten und<br />

zeigt ohne Ausnahme eine äußerst sorgfältige<br />

Risikoabschätzung.<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Bei diesem Indikator wird ebenfalls die Rate<br />

von Druckgeschwüren gemessen, hier allerdings<br />

nur der Anteil der schweren Druckgeschwüre<br />

mit Grad 2 oder höher.<br />

Das Ergebnis für diesen Teilbereich des Indikators<br />

ist identisch mit dem zuvor genannten<br />

Ergebnis.<br />

Leistungsbereich: Pflege – Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung von Druckgeschwüren)<br />

Qualitätsindikator<br />

Neu entstandene Druckgeschwüre während des <strong>Krankenhaus</strong>aufenthaltes bei hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen<br />

(Kennzahl: 2006/DEK-17n1-HÜFT-FRAK/48915)<br />

Qualitätsziel<br />

Möglichst wenig Patienten mit neu entstandenen Druckgeschwüren während des <strong>Krankenhaus</strong>aufenthaltes (Grad 1 bis 4)<br />

0 50 100<br />

Bun desdurchschnitt: 3,05%<br />

Lan desdurchschnitt: 2,7%<br />

Referenzwert Bund: ≤ 7,9%<br />

Ergebnis St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>: 2,1%<br />

Vertrauensbereich:<br />

Untersuchte Fälle /<br />

Grundgesamtheit:<br />

0 bis 11,37 Prozent<br />

1 von 48 Fällen<br />

Bewertung durch den<br />

Strukturierten Dialog<br />

Ergebnis unauffällig, kein strukturierter<br />

Dialog erforderlich<br />

Kommentar/Erläuterung<br />

Ein Druckgeschwür (Dekubitus) ist eine<br />

schwerwiegende Komplikation, die für den<br />

Patienten mit einem hohen persönlichen<br />

Leidensdruck, Schmerzen und langer Heilungsdauer<br />

verbunden ist. Ihr Auftreten soll<br />

durch geeignete Maßnahmen der Vorsorge<br />

verhindert beziehungsweise vermieden werden.<br />

Mit diesem Qualitätsindikator wird die<br />

Rate der Druckgeschwüre gemessen, die bei<br />

Patienten im Verlauf des Aufentaltes nach<br />

bestimmten Operationen neu auftreten. Als<br />

gute Qualität gilt eine möglichst niedrige<br />

Rate.<br />

In 2,1 Prozent der Fälle ist im St. <strong>Walburga</strong>-<br />

<strong>Krankenhaus</strong> ein Druckgeschwür während<br />

des <strong>Krankenhaus</strong>aufenthaltes bei Oberschenkelbrüchen<br />

neu entstanden. Damit<br />

liegt das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> sowohl<br />

unter dem vorgegebenen Wert von 7,9 Prozent<br />

als auch unter den erreichten Bundesund<br />

Landesdurchschnitten.

48 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT<br />

Teil C: Qualitätssicherung<br />

C-2<br />

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß<br />

§ 112 SGB V<br />

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landes-ebene keine verpflichtende<br />

Qualitätssiche-rung vereinbart.<br />

C-3<br />

Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-<br />

Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V<br />

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das <strong>Krankenhaus</strong> an<br />

folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:<br />

• Diabetes Mellitus Typ 1<br />

• Diabetes Mellitus Typ 2<br />

• Koronare Herzkrankheit (KHK)<br />

C-4<br />

Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden<br />

Qualitätssicherung<br />

Entfällt<br />

C-5<br />

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach<br />

§ 137 Absatz 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V<br />

Leistungsbereich<br />

Lebertransplantation<br />

Nierentransplantation 25<br />

Komplexe Eingriffe am 10<br />

Organsystem Ösophagus<br />

Komplexe Eingriffe am 10<br />

Organsystem Pankreas<br />

Stammzelltransplantation 25<br />

Knie-TEP<br />

50<br />

Mindestmenge Erbrachte Menge<br />

(im Berichtsjahr 2006) (im Berichtsjahr 2006)<br />

20<br />

C-6<br />

Ergänzende Angaben bei Nichtumsetzung der<br />

Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Absatz 1 Satz 3<br />

Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)<br />

Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-5), bei dem die<br />

vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge<br />

in diesem <strong>Krankenhaus</strong> im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit<br />

Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit<br />

welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt<br />

wird:<br />

51<br />

Entfällt<br />

Teil D:<br />

Qualitätsmanagement

50 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 51<br />

Teil D: D-1 Qualitätspolitik<br />

Selbst das modernste <strong>Krankenhaus</strong> macht<br />

den menschlichen Dienst am kranken<br />

Menschen nicht entbehrlich, und das gilt<br />

auch für die Zukunft. Es geht immer um das<br />

Sichkümmern und um das Dasein für den<br />

Menschen, der unsere Hilfe gerade braucht.<br />

Das ist der Kerngedanke, der uns bei all<br />

unserem medizinischen und pflegerischen<br />

Handeln begleitet. In der täglichen Praxis bedeutet<br />

das, mehr für kranke Menschen zu<br />

tun, als aus medizinischer und pflegerischer<br />

Sicht notwendig wäre.<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> ist zentral<br />

im Hochsauerlandkreis in der Kreisstadt<br />

Meschede gelegen und eine Einrichtung<br />

der <strong>Misericordia</strong> <strong>GmbH</strong> <strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft.<br />

Das <strong>Krankenhaus</strong> versorgt als Haus der<br />

Grund- und Regelversorgung die Bevölkerung<br />

der Kreisstadt Meschede sowie der<br />

umliegenden Regionen mit seinen neun<br />

Fachabteilungen:<br />

• Anästhesie und Intensivmedizin<br />

• Allgemein- und Unfallchirurgie inklusive<br />

einer Berufsgenossenschafts-Ambulanz<br />

• Koloproktologie<br />

• Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

• Innere Medizin<br />

(Gastroenterologie, Kardiologie)<br />

• Hämatologie/Internistische Onkologie<br />

• Nephrologie/teilstationäre Dialyse<br />

• Radiologie<br />

• Belegabteilung für<br />

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> widmet sich<br />

dabei täglich dem heilenden Dienst am<br />

Menschen und sichert somit die medizinische<br />

Versorgung für ein großes Einzugsgebiet.<br />

Das Haus verfügt über 257 Betten, von<br />

denen zwölf zur interdisziplinären Intensivstation<br />

gehören und in denen 15 teilstationäre<br />

Dialyseplätze enthalten sind. Unsere<br />

mehr als 500 Mitarbeiter betreuen jährlich<br />

bis zu 9.000 stationäre Patienten und<br />

20.000 ambulante Behandlungsfälle und<br />

sind an 365 Tagen im Jahr rund um die<br />

Uhr mit der bestmöglichen Behandlung und<br />

Pflege da. Neben den medizinischen und<br />

pflegerischen Einrichtungen betreibt das<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> im Verbund mit<br />

den Krankenhäusern Bigge, Grafschaft und<br />

Winterberg eine Krankenpflegeschule mit<br />

125 Ausbildungsplätzen. Eine weitere fachliche<br />

Vernetzung und Zusammenarbeit besteht<br />

mit der Tagesklinik des Landschaftsverbandes<br />

Westfalen-Lippe für Kinderund<br />

Jugendpsychiatrie mit zehn Plätzen.<br />

Zu den zukünftigen Entwicklungen des<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es gehört unter<br />

anderem der geplante Neubau von 14<br />

Wohneinheiten für „Betreutes Wohnen“.<br />

Weitere Kooperationen in der gesamten<br />

Region sind angedacht. Bei aller strukturellen,<br />

baulichen und technischen Modernisierung<br />

– gute Qualität entsteht vor allem<br />

deshalb, weil sie von unseren Mitarbeitern<br />

getragen wird.<br />

Die Geschichte des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

Der Name des <strong>Krankenhaus</strong>es ist angelehnt an die gleichnamige Pfarrgemeinde.<br />

<strong>Krankenhaus</strong> und Pfarrgemeinde arbeiten auf eine ähnliche Art und Weise für das Wohl<br />

der Menschen: Die Kirche ist um die Gesundheit oder Gesundung von Geist und Seele<br />

bemüht, das <strong>Krankenhaus</strong> um die Wiederherstellung des kranken Körpers. Am 16. Mai<br />

1936 wurde das <strong>Krankenhaus</strong> geweiht und St. <strong>Walburga</strong> genannt. In der Mitte der<br />

fünfziger Jahre bauten die Clemensschwestern die Gynäkologie und Geburtshilfe sowie<br />

eine neue Röntgenabteilung, die Apotheke und das Wohnheim und eröffneten die<br />

Krankenpflegeschule. In der Zeit zwischen 1969 und 1975 sind mit der Heizzentrale, der<br />

Wäscherei/Näherei, der Müllverbrennungsanlage, den Werkstätten und drei Wohnheimen<br />

(Wohnheim für Mitarbeiter, Altenwohnheim für Ordensschwestern und eine<br />

neue Krankenpflegeschule) zahlreiche wichtige Neubauten entstanden. Mitte der<br />

siebziger Jahre wurde dann die Röntgenabteilung neu organisiert. 1978 erfolgte der<br />

Einbau einer Intensivstation mit Überwachungseinrichtungen. Am 1. Januar 1980<br />

ging die Abteilung für Nierenheilkunde (Dialyse/Nephrologie) in Betrieb. Zwischen<br />

1990 und 1993 entstand ein völlig neuer Zentral-OP mit Aufwachraum, Intensivpflegeeinheit<br />

und Ambulanz sowie die Zentralsterilisationseinheit. Ein neues Bettenhaus<br />

mit vier Stationen und 136 Betten konnte am 1. Januar 1999 eröffnet werden. Der<br />

gesamte Eingangsbereich hat seit Dezember 2000 ein völlig neues Gesicht erhalten.<br />

Die Parksituation wurde im Jahr 2002 durch einen neuen, großzügigen Parkplatz direkt<br />

vor dem Haus erheblich verbessert. Damit konnten wir gleichzeitig die Verkehrsführung<br />

für die Besucher unseres <strong>Krankenhaus</strong>es günstiger gestalten. Im Jahr 2003 wurde<br />

das alte Rochushaus großzügig renoviert und steht seitdem für die Abteilungen<br />

Hämatologie und Nephrologie zur Verfügung. Gleichzeitig haben wir eine Verbindung<br />

zum <strong>Krankenhaus</strong> durch den Einbau eines Aufzuges geschaffen. Zum 31.12.2006<br />

wurde die Sanierung der drei Stationen im Bettenhaus I abgeschlossen; seitdem stehen<br />

unseren Patienten komfortable Zimmer und den Mitarbeitern ausreichende Funktionsräume<br />

zur Verfügung. Der im Bau befindliche Neubau der Küche wird noch <strong>2007</strong> fertiggestellt<br />

und in Betrieb genommen.

52 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT<br />

QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 53<br />

Leitbild:<br />

Die Kultur unseres Handelns<br />

Teil D: D-2 Qualitätsziele<br />

Für uns als <strong>Krankenhaus</strong> steht das Wohlergehen der Patienten selbstverständlich im Mittelpunkt.<br />

Die Kultur unseres Handelns ist vor allem geprägt durch:<br />

Unser Verständnis vom Christ sein<br />

„<strong>Misericordia</strong>“ bedeutet „Barmherzigkeit“. Mit der Namensgebung unserer Trägergesellschaft weisen wir<br />

auf unsere christliche Handlungsorientierung hin: Wir wollen jedem, der zu uns kommt, ein Gefühl von<br />

Sicherheit, Vertrauen und gelebter Barmherzigkeit geben. Dabei kommt es uns nicht darauf an, welchen<br />

Glauben unsere Patienten haben, woher sie kommen oder welchen sozialen Stand sie haben – jeder<br />

wird von uns mit der gleichen Zuwendung behandelt.<br />

Unseren Umgang mit Partnern<br />

Unsere Handlungsorientierung gilt nicht nur für Patienten, sondern für die Vielfalt aller Beziehungen mit<br />

Partnern, die das Unternehmen <strong>Krankenhaus</strong> eingeht: Wir wollen als faire und verlässliche Partner Vertrauen<br />

schaffen und dieses durch unser tägliches Handeln immer wieder bestätigen.<br />

Unsere Mitarbeiterkultur<br />

Gute Qualität bedeutet für uns …<br />

• eine optimale medizinische und pflegerische<br />

Versorgung unter Beachtung der<br />

erstellten Clinical Pathways,<br />

• ethische Vorgaben einzuhalten und christliche<br />

Grundsätze zu beachten.<br />

… zufriedene Patienten durch<br />

• gute Aufklärung des Patienten über den<br />

Eingriff, die Behandlung und mögliche<br />

Alternativen,<br />

• ausreichende Informationen für Angehörige<br />

unserer Patienten unter Beachtung<br />

der Schweigepflicht,<br />

• alle Wünsche, Anregungen und Beschwerden<br />

unserer Patienten zu bearbeiten,<br />

• transparente und verbindliche Abläufe bei<br />

der Patientenbehandlung,<br />

• hohe fachliche Qualifikation der Mitarbeiter,<br />

• regelmäßige und umfassende Kommunikation<br />

mit niedergelassenen Haus- und<br />

Fachärzten.<br />

… zufriedene Mitarbeiter durch<br />

• flexible Arbeitszeitgestaltung,<br />

• regelmäßige interne Kommunikation<br />

und Information,<br />

• modern ausgestattete Arbeitsplätze,<br />

• den Erhalt des guten Betriebsklimas,<br />

• regelmäßige Aus-, Fort- und Weiterbildung.<br />

Viele Menschen unterschiedlichster Berufsgruppen arbeiten in unseren Einrichtungen. Unsere Handlungsorientierung<br />

verpflichtet uns zur persönlichen Wertschätzung und zum Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.<br />

Wir praktizieren deshalb einen kooperativen Führungsstil, der einen vertrauensvollen Umgang<br />

miteinander ermöglicht. Unsere Fachkompetenz fordern und fördern wir durch regelmäßige Aus-, Fortund<br />

Weiterbildung.<br />

Unsere Verantwortung als <strong>Krankenhaus</strong><br />

Lassen sich christlich geprägtes Handeln und moderne Medizin und Pflege miteinander vereinbaren?<br />

In einem konfessionellen <strong>Krankenhaus</strong> wird die Verbindung dieser scheinbaren Gegensätze sichtbar:<br />

Barmherzigkeit bedeutet eben nicht nur, Menschen nach bestem Gewissen, sondern gleichermaßen<br />

nach bestem Wissen zu helfen. Deshalb ist ein christliches <strong>Krankenhaus</strong> zu moderner Medizin und<br />

Pflege geradezu verpflichtet. Für uns bedeutet das: Wir versorgen unsere Patienten nach den neuesten<br />

Erkenntnissen und Methoden.

54 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 55<br />

Teil D: D-3 Aufbau des einrichtungsinternen<br />

Qualitätsmanagements<br />

Teil D: D-4 Instrumente des<br />

Qualitätsmanagements<br />

Konzernebene<br />

<strong>Krankenhaus</strong>ebene<br />

Um die genannten Qualitätsziele zu erreichen,<br />

bedarf es eines verbindlichen Systems,<br />

das Qualität systematisch überwacht. Wir<br />

haben uns dazu entschlossen, ein Qualitätsmanagement-System<br />

nach der international<br />

anerkannten Norm DIN EN ISO 9001:2000<br />

einzuführen.<br />

Die Entscheidung fiel bewusst auf dieses<br />

Qualitätsmanagement-System, weil die<br />

DIN EN ISO 9001:2000 ein umfassendes<br />

und systematisches Werkzeug zur Verfügung<br />

stellt, um Qualität zu messen, zu<br />

steuern und zu verbessern.<br />

Lenkungsausschuss MISERICORDIA<br />

GF (<strong>Misericordia</strong>), QML (<strong>Misericordia</strong>),<br />

1 Vertreter pro <strong>Krankenhaus</strong> (ohne<br />

Stimme), Externer Berater oder<br />

Teilnehmer (ohne Stimme)<br />

QM-Leitung der gemeinsamen<br />

Geschäftsführung MISERICORDIA<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> ist im<br />

Dezember 2005 mit den Abteilungen Anästhesie,<br />

Chirurgie, Intensivmedizin, dem<br />

Labor, der ZSVA und der Physiotherapie<br />

nach der DIN EN ISO 9001:2000 erfolgreich<br />

zertifiziert worden. Aufgrund der vielen<br />

Schnittstellen dieser Abteilungen konnten<br />

die dort erarbeiteten Standards schrittweise<br />

auf die anderen Abteilungen übertragen<br />

werden. Bei den vorgenannten Abteilungen<br />

wurde im März <strong>2007</strong> ein Überwachungsaudit<br />

durchgeführt und gleichzeitig alle<br />

weiteren Fachabteilungen einschließlich der<br />

<strong>Krankenhaus</strong>seelsorge und der Verbundkrankenpflegeschule<br />

erstmalig zertifiziert.<br />

- Trägerweite Koordinierung QM<br />

- Qualitätsbericht und Verbesserungsmaßnahmen<br />

- Geschäftsordnung QM<br />

- <strong>Krankenhaus</strong>übergreifende Q-Projekte<br />

- Ernennung Moderatoren<br />

- Zusammensetzung Q-Teams<br />

- Regelmäßige Information der Mitarbeiter<br />

- Audits<br />

- QM-Dokumentation<br />

- QM-Aus- und Fortbildungen<br />

- Koordination QM-Teams<br />

- QM-Handbuch<br />

- Interne Audits<br />

- Quartalsweise Berichte an Lenkungsausschuss<br />

- Koordination von Qualitätsprojekten<br />

Lenkungsausschuss<br />

- Koordinierung QM<br />

GF, ÄD/CA, PDL/Pflegedirektorin, QML-KH - Ernennung Moderatoren, Q-Beauftragte, Q-Teams<br />

Externer Berater (ohne Stimme) - Festlegung von Qualitätsprojekten<br />

Externer Partner (auf Einladung) - Regelmäßige Information der Mitarbeiter<br />

- Audits<br />

QM-Leitung<br />

QM-Beauftragte je Abteilung<br />

- QM-Dokumentation<br />

- QM-Aus- und Fortbildungen<br />

- Koordination QM-Teams<br />

- QM-Handbuch<br />

- Interne Audits<br />

- Quartalsweise Berichte an Lenkungssauschuss<br />

- Koordination von Qualitätsprojekten<br />

- QM-Informationsabteilung<br />

- Koordination Q-Teams<br />

- Dokumentation<br />

- Projektaufgabe<br />

Das Qualitätsmanagement-System des<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es dient dazu, die<br />

Abläufe und Strukturen im Haus zu beschreiben,<br />

verständlich und nachvollziehbar zu<br />

machen und durch regelmäßige, kritische<br />

Prüfungen ständig zu verbessern. Grundlage<br />

des Qualitätsmanagement-Systems ist eine<br />

umfassende Schulung aller Mitarbeiter sowie<br />

die Ausbildung besonderer Qualitätsmanagement-Verantwortlicher.<br />

Wir haben für<br />

alle sichtbar im Eingangsbereich unseres<br />

Hauses eine Übersicht der verantwortlichen<br />

Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement<br />

dargestellt. Im Rahmen des Qualitätsmanagement-Systems<br />

im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>,<br />

das von allen Berufsgruppen und Abteilungen<br />

getragen wird, haben sich alle<br />

Mitarbeiter dazu verpflichtet, die Qualitätsziele<br />

bei ihrer Arbeit zu erfüllen.<br />

In regelmäßigen Abständen treffen sich die<br />

verantwortlichen Mitarbeiter des Qualitätsmanagements<br />

zu der Steuerungssitzung.<br />

Hier werden dann der Stand der Einführung<br />

und Umsetzung des umfassenden Qualitätsmanagement-Systems<br />

DIN EN ISO<br />

9001:2000 mit allen involvierten Mitarbeitern<br />

reflektiert und die noch erforderlichen<br />

Maßnahmen verabschiedet.<br />

Aufbauorganisation<br />

Die Rahmenbedingungen zur Einführung<br />

des Qualitätsmanagements gewährleisten<br />

wir durch eine strukturierte Geschäftsordnung.<br />

Hierin sind alle Verantwortlichkeiten<br />

und Aufgaben des Qualitätsmanagements<br />

definiert. Folgende organisatorische Einheiten<br />

werden im Rahmen des Qualitätsmanagements<br />

gebildet.<br />

(Siehe Abbildung Aufbauorganisation und<br />

Aufgaben des Qualitätsmanagements).<br />

Das Qualitätsmanagement-System unterstützt<br />

die Sicherstellung und Weiterentwicklung<br />

der Versorgungsqualität. Dafür<br />

leben wir in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess,<br />

der innerhalb der Gesellschaft<br />

seinen Ausdruck in der Umsetzung<br />

eines Qualitätsmanagement-Systems findet.<br />

Wir haben uns dafür entschieden, unser<br />

<strong>Krankenhaus</strong> nach DIN EN ISO 9001:2000<br />

aufzustellen und regelmäßig durch den TÜV<br />

Nord zertifizieren zu lassen.<br />

Qualitätsziele<br />

Die Qualitätszielplanung ist ein wesentlicher<br />

Bestandteil des Qualitätsmanagement-<br />

Systems. Denn nur wer Ziele hat und diese<br />

verfolgt, kann auch seinen Erfolg an der<br />

Zielerrreichung messen.<br />

Unsere Ziele sind in wirtschaftliche und arbeitsbezogene<br />

strategische Ziele unterteilt.<br />

Die Operationalisierung dieser Ziele erfolgt<br />

durch die Prozess-, Ablauf- und Tätigkeitsbeschreibungen.<br />

Dementsprechend werden<br />

jährlich die wichtigsten Ziele bewertet und<br />

neu aufgestellt.<br />

Die strategischen Ziele werden im Rahmen<br />

der jährlichen Managementbewertung überprüft<br />

und aktualisiert.<br />

Die arbeitsbezogenen Ziele entwickeln sich<br />

aus dem Kernprozess des <strong>Krankenhaus</strong>es<br />

von der Aufnahme, über die Diagnose,<br />

Therapie bis zur Entlassung unserer Patienten.<br />

Zu jedem Prozessabschnitt haben wir in<br />

unseren Ablaufbeschreibungen messbare,<br />

nachvollziehbare und angemessene Ziele<br />

formuliert, welche regelmäßig durch unsere<br />

Mitarbeiter, internen Auditoren und auch<br />

bei der jährlichen Auditierung überprüft<br />

werden.<br />

K<br />

Um diese Ziele zu erreichen, werden in unserer<br />

Unternehmenskultur die Aspekte der<br />

Transparenz, Information und Ehrlichkeit für<br />

alle Mitarbeiter fortgeschrieben. Diese<br />

Grundlage ist schon in der Unternehmensphilosophie<br />

und auch im Unternehmensleitbild<br />

der <strong>Misericordia</strong> <strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft<br />

gelegt. Durch eingebundene,<br />

informierte und motivierte Mitarbeiter<br />

lässt sich ein Veränderungsprozess aktiv<br />

vorantreiben. Die Mitarbeiter identifizieren<br />

sich mit ihrem Aufgabenbereich und somit<br />

mit der Einrichtung.<br />

Durch die Grundsätze und Leitlinien der<br />

<strong>Misericordia</strong> <strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft<br />

besteht eine einheitliche Kommunikationsund<br />

Zielekultur im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>.<br />

Aufgabenschwerpunkte und Entwicklungsziele<br />

werden in Zielerreichungs- und<br />

Mitarbeitergesprächen vereinbart. Interne<br />

Fortbildungsprogramme und auch externe<br />

Angebote tragen zu weiteren Personalentwicklungen<br />

bei.<br />

Entwicklungsmöglichkeiten der Mitarbeiter<br />

werden durch die Führungskräfte geprüft,<br />

bewertet und wenn machbar schnellstmöglich<br />

umgesetzt. Die Qualifikation der Mitarbeiter<br />

ergibt sich aus dem Aufgaben- und<br />

Anforderungsprofil und damit auch aus<br />

dem Organigramm.<br />

Schulung und Fortbildung<br />

In regelmäßigen Fortbildungen, wie beispielweise<br />

zur Hygiene, Notfallversorgung<br />

oder zur Transfusionsmedizin, sichern wir<br />

den hohen fachlichen Standard unserer<br />

Mitarbeiter und halten ihn auf dem aktuellen<br />

Stand der fachlichen Anforderungen<br />

und gesetzlichen Bestimmungen. Im<br />

Rahmen der externen Fortbildung für die<br />

pflegerischen Mitarbeiter finden Fachweiterbildungen<br />

in der Intensivpflege und Anästhesie,<br />

der Onkologie, der Endoskopie, der<br />

Stoma-, Inkontinenz- und Wundtherapie,<br />

der Nephrologie sowie für den Funktionsbereich<br />

Operationsdienst statt. Darüber<br />

hinaus nehmen unsere Mitarbeiter in der<br />

Zentralsterilisation an Fachkundelehrgängen<br />

teil.<br />

Alle medizinischen Mitarbeiter nehmen nicht<br />

nur an den verpflichtenden Fortbildungen<br />

teil, sondern darüber hinaus auch an fachspezifischen<br />

Veranstaltungen.<br />

Im Rahmen des internen Qualitätsmanagements<br />

nach DIN EN ISO 9001:2000 ist der<br />

Kernprozess der <strong>Krankenhaus</strong>behandlung<br />

definiert.<br />

Information und Kommunikation<br />

Die Mitarbeiter des Qualitätsmanagements<br />

treffen sich regelmäßig in berufsgruppenübergreifenden<br />

Teams und Besprechungen,<br />

Moderatoren<br />

- Vorbereitung der Sitzungen<br />

- Sitzungsleitung und Moderation<br />

- Vertretung des Q-Teams gegenüber Lenkungsausschuss<br />

- Abschlussbericht<br />

- Regelmäßige Information und Berichterstattung<br />

Projektbezogene Q-Teams<br />

- Übernahme von Projektaufgaben<br />

- Vorlage von Lösungsvorschlägen<br />

- Dokumentation und Information<br />

- Schriftführung und organisatorische Aufgaben<br />

Patientenaufnahme<br />

Diagnose Therapie Entlassung/Verlegung<br />

Aufbauorganisation und Aufgaben des Qualitätsmanagements<br />

Kernprozess St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>

56 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 57<br />

Teil D: D-4 Instrumente des<br />

Qualitätsmanagements<br />

um das Qualitätsmanagement-System kontinuierlich<br />

zu bewerten, Verbesserungsmaßnahmen<br />

zu erörtern und die Umsetzung<br />

laufender Qualitätsmanagement-Projekte zu<br />

verfolgen.<br />

Fehlermanagement<br />

Ein wichtiger Prozess im kontinuierlichen<br />

Verbesserungsprozess ist das Fehlermanagement.<br />

Wo immer Menschen zusammenkommen<br />

und kooperieren, kristallisiert sich<br />

ein bestimmter Umgang mit Fehlern heraus.<br />

Folglich etabliert sich in jedem sozialen<br />

System – so auch im <strong>Krankenhaus</strong> – eine<br />

bestimmte Fehlerkultur, also eine bestimmte<br />

Art und Weise Fehler zu erkennen, zu<br />

betrachten, zu bewerten und zu beheben.<br />

Folglich charakterisiert sich der Begriff Fehlermanagement<br />

im Qualitätsmanagement.<br />

Hier geht es um die gezielte Steuerung von<br />

Aktivitäten im Umgang mit Fehlern.<br />

Bei festgestellten fehlerhaften Dienstleistungen,<br />

Produkten oder entstandenen kritischen<br />

Situationen wird darauf geachtet,<br />

dass diese identifiziert, kommuniziert, entsprechend<br />

gekennzeichnet und ausgeschlossen<br />

werden. Gegebenenfalls wird<br />

daraufhin eine Projektgruppe unter Einbindung<br />

der betroffenen Mitarbeiter ins Leben<br />

gerufen, mit dem Ziel, eine Problemlösung<br />

zu erarbeiten.<br />

Zieleworkshop/<br />

Diskussion:<br />

Priorisierung und<br />

Entscheidung<br />

Formulierung/Verabschiedung<br />

eines neuen Zielekataloges<br />

und Indikatoren<br />

Übertragung<br />

und Umsetzung<br />

Ideenfindung<br />

Vorstellung der Hausziele<br />

Prüfung und Verabschiedung<br />

Verfahren der Zielentwicklung<br />

Das Verhalten, die Zuständigkeiten und Abläufe<br />

beim Auftreten von Fehlern sind in<br />

speziell entwickelten Verfahren geregelt.<br />

Der Geltungsbereich erstreckt sich über alle<br />

Abteilungen und alle Mitarbeiter des <strong>Krankenhaus</strong>es.<br />

Risikomanagement<br />

Im Rahmen der betrieblichen Analyse haben<br />

wir gemeinsam mit dem Versicherungsmakler<br />

eine Risikomanagementanalyse durchgeführt.<br />

Das Risikomanagement ist der<br />

planvolle Umgang mit Risiken. Hierzu zählen<br />

die Identifikation der Risiken sowie die<br />

Bewertung und Messung der Risiken und<br />

dessen Dokumentation und Steuerung.<br />

Erfassung und Auswertung<br />

für Zieleworkshop<br />

Anregungen durch<br />

alle Mitarbeiter<br />

Umsetzung, Messung,<br />

Bewertung<br />

Realisierung<br />

Ideenfindung<br />

Konzernebene<br />

Verankerung der Ziele in<br />

Zielvereinbarungen mit den<br />

Mitarbeitern<br />

<strong>Krankenhaus</strong>ebene<br />

Realisierung<br />

Anhand spezieller fachbezogener Audits hat<br />

der Versicherungsmakler gemeinsam mit<br />

den Mitarbeitern eine punktuelle Analyse<br />

zur Ermittlung von wichtigen juristischen<br />

Risikofaktoren erarbeitet, die geeignet sein<br />

könnten, Haftpflichtansprüche gegen den<br />

<strong>Krankenhaus</strong>träger oder dessen Mitarbeiter<br />

auszulösen oder die Durchsetzung von Haftpflichtansprüchen<br />

zu begünstigen. Im<br />

Rahmen des durchgeführten Audits sollte<br />

analysiert werden, inwieweit wichtigen Anforderungen<br />

der heutigen Rechtsprechung<br />

in den untersuchten Themenbereichen<br />

(etwa Patientenaufklärung und Dokumentation)<br />

entsprochen wird.<br />

Diese Analyse sowie der gesamte Risikomanagementprozess<br />

werden vonseiten<br />

des Versicherungsmaklers als Teil eines<br />

kontinuierlichen Verbesserungsprozesses<br />

im <strong>Krankenhaus</strong> verstanden, der die bereits<br />

vorhandenen Qualitätsmanagementmaßnahmen<br />

wirkungsvoll ergänzt.<br />

Als Ergebnis hat sich Folgendes herauskristallisiert:<br />

• Die Einführung eines Systems zur Überwachung<br />

der Aktualität von verwendeten<br />

Aufklärungsbögen der medizinischen<br />

Fachverlage.<br />

• Die Optimierung der Patientenaufklärung<br />

und der Dokumentation bei medikamentöser<br />

Therapie.<br />

Es hat sich auch herausgestellt, dass wir mit<br />

vielen Prozessen auf dem richtigen Weg sind:<br />

• Der erstellte Dokumentationsleitfaden<br />

entspricht den geforderten Angaben.<br />

• Der Umgang mit Dekubitusrisiken ist gut<br />

entwickelt und umgesetzt. Die vorhandenen<br />

Verfahrensanweisungen tragen<br />

dazu bei, ein mögliches Haftungsrisiko<br />

weitestgehend zu reduzieren.<br />

• Der Umgang mit Patienteneigentum wird<br />

sehr positiv bewertet. Bei der Erstellung<br />

der Verfahrensanweisung wurde besondere<br />

Sorgfalt angewendet. Im Vergleich<br />

zu anderen Kliniken ist auch hier die Umsetzung<br />

überdurchschnittlich gut.<br />

Beschwerdemanagement<br />

Wir sehen das Beschwerdemanagement als<br />

wertvolle Möglichkeit, Verbesserungspotenziale<br />

aus der Sicht der Kunden/Patienten zu<br />

erfahren. Das Beschwerdemanagement ist<br />

wiederum durch Verfahrensanweisungen geregelt.<br />

Ziel ist es, eine adäquate Rückmeldung<br />

der Kunden zu gewährleisten. Die Anregungen<br />

der Patienten werden als Chance<br />

zur steten Verbesserung betrachtet. Alle Mitarbeiter<br />

sind verpflichtet, die Beschwerden<br />

anzunehmen und bei nicht sofortiger Abarbeitung<br />

an die zentrale Beschwerdeannahmestelle<br />

weiterzuleiten. Von hier wird dann<br />

die Koordination übernommen. Bei<br />

schwerwiegenden Beschwerden wird der<br />

Lenkungsausschuss, bestehend aus der<br />

Betriebsleitung und der Qualitätsmanagementleitung,<br />

informiert.<br />

Damit auch weiterhin Transparenz für alle<br />

Mitarbeiter gegeben ist, werden alle Mitarbeiter<br />

halbjährlich in Mitarbeiterinformationsveranstaltungen<br />

über den Stand des Beschwerdemanagements<br />

und dessen Auswertung<br />

informiert.<br />

Hygienemanagement<br />

Wir haben im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> ein<br />

Hygienehandbuch erstellt. Darin geregelt<br />

sind die Personalhygiene, <strong>Krankenhaus</strong>hygiene<br />

bei Pflege, Diagnostik und Therapie,<br />

Aufbereitungs- und Isolierungsmaßnahmen,<br />

Prävention nosokomialer Infektionen, Verund<br />

Entsorgung und Hygienekontrollen.<br />

Die Personalhygiene regelt das Personalverhalten,<br />

die Kleidung und die Handhygiene.<br />

Die <strong>Krankenhaus</strong>hygiene bei Pflege, Diagnostik<br />

und Therapie ist diagnosebezogen<br />

über Checklisten beschrieben und macht<br />

Vorgaben zur Meldepflicht, zum Erreger,<br />

zur Personalhygiene, zu Desinfektions- und<br />

Entsorgungsmaßnahmen sowie zur Schlussdesinfektion.<br />

Weitere Checklisten beschreiben<br />

das Verhalten bei durchgeführten Isolierungsmaßnahmen.<br />

Die Aufbereitungsmaßnahmen umfassen<br />

Regelungen zur Desinfektion, Gerätehygiene<br />

und Sterilisation. Die Prävention nosokomialer<br />

Infektionen macht Vorgaben zur Prävention<br />

beatmungsassoziierter Pneumonien, zur<br />

Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen<br />

und zur Prävention postoperativer<br />

Wundinfektionen. Die Ver- und Entsorgung<br />

regelt den Umgang mit Wäsche sowie<br />

mit Verbrauchsgütern und Abfall. Der Punkt<br />

„Hygienekontrollen“ im Hygienehandbuch<br />

gibt eine Übersicht der durchzuführenden<br />

Untersuchungen und der Gerätebücher.<br />

Befragungen<br />

Wir führen im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

kontinuierliche Befragungen der Patienten,<br />

Einweiser und Mitarbeiter durch.<br />

Kontinuierliche Patientenbefragung<br />

Die Mitarbeiter des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

stützen sich bei der Überprüfung<br />

der Kundenzufriedenheit auf eine kontinuierliche<br />

Patientenbefragung, und zum<br />

anderen findet in allen Krankenhäusern<br />

der Trägergesellschaft im Jahr <strong>2007</strong> alle<br />

zwei Jahre eine trägerweite Patientenbefragung<br />

statt. Die Ergebnisse der Befragungen<br />

werden untereinander vergleichend<br />

zusammengestellt. Aus diesen Analysen<br />

werden dann wiederum Ziele entwickelt.<br />

Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen<br />

Im Jahr 2005 hat eine Mitarbeiterbefragung<br />

stattgefunden. Ziele dieser Befragung waren:<br />

• Diagnose von Stärken und Schwächen der<br />

Organisation,<br />

• Einbindung der Mitarbeiter in Diagnose<br />

und Entwicklung von Verbesserungen,<br />

• Förderung der Teamentwicklung und des<br />

Dialoges zwischen den Mitarbeitern und<br />

• Motivation der Mitarbeiter durch Einbindung<br />

in Diagnose und Maßnahmenentwicklung<br />

für die Umsetzung.<br />

Vier Bereiche der Befragung<br />

• Mein Arbeitsbereich,<br />

• Kollegenbeziehung im eigenen Arbeitsbereich,<br />

• Vorgesetztenverhalten sowie<br />

• Zusammenarbeit mit anderen Arbeitsbereichen<br />

schnitten insgesamt positiv ab.<br />

Aufgrund der Befragungsergebnisse haben<br />

wir die Prozesse in der internen Kommunikation<br />

verbessert, die berufliche Entwicklung<br />

durch Fortbildungen gefördert und die<br />

betrieblichen Abläufe transparenter gestaltet.<br />

Die nächste Mitarbeiterbefragung ist<br />

für das Jahr 2008 geplant und wird anschließend<br />

alle zwei Jahre in einem festen<br />

Turnus wiederholt.

58 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 59<br />

Teil D: D-4 Instrumente des<br />

Qualitätsmanagements<br />

Umfrage zur Zufriedenheit mit der<br />

Küche und Cafeteria<br />

Im Frühjahr <strong>2007</strong> wurden die Patienten zur<br />

Speisenversorgung durch die Küche und<br />

die Kunden der Cafeteria zur Zufriedenheit<br />

mit der Speisenversorgung in der Cafeteria<br />

befragt.<br />

Umfrage der Radiologie bei Abteilungen/Stationen<br />

und externen Ärzten/<br />

Praxen<br />

Im Mai 2006 haben wir die Abteilungen<br />

und externe Kunden zur Zufriedenheit in<br />

Bezug auf die zeitnahe Terminvergabe, Erreichbarkeit,<br />

Höflichkeit/Freundlichkeit der<br />

Mitarbeiter und der zeitnahen Erstellung der<br />

Befunde sowie deren Qualität befragt. Die<br />

Angaben von 23 Arztpraxen und fünf Abteilungen<br />

konnten ausgewertet werden.<br />

Regelmäßige interne Bewertung – die<br />

sogenannten internen Audits<br />

Zur Überprüfung der Dienstleistungsqualität,<br />

aber insbesondere auch des Status des eingerichteten<br />

Qualitätsmanagement-Systems<br />

und seiner Wirksamkeit finden im gesamten<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Audits statt, die<br />

durch dafür ausgebildete interne Auditoren<br />

durchgeführt werden.<br />

In einem Verfahren zum Ablauf von Audits<br />

ist festgelegt, wie bei der Planung, der Vorbereitung,<br />

der Durchführung und der Berichterstattung<br />

des Audits vorzugehen ist.<br />

Ziel ist es, die Mitarbeiter anzuhalten, das<br />

entwickelte Regelsystem zu beachten, zu<br />

leben und fortzuentwickeln.<br />

Festgestellte Stärken und Verbesserungspotenziale<br />

werden erfasst und dokumentiert.<br />

Die Abweichungen sind durch Korrekturmaßnahmen<br />

mit fester Zeitvorgabe und<br />

Verantwortlichkeit von der Abteilung zu<br />

beheben. Die Auswertung der Audits und<br />

ihre Ergebnisse sowie die vorgetragenen<br />

Verbesserungen oder Korrekturmaßnahmen<br />

werden zentral koordiniert. Die Durchführung<br />

wird von der Qualitätsmanagementleitung<br />

überwacht und die Auswertung mit<br />

dem grundsätzlichen Qualitätsziel bearbeitet,<br />

dass der beim Audit festgestellte Status als<br />

künftiger Ist-Zustand gilt und die Korrekturen<br />

als messbare Verbesserungen ausgelegt sind.<br />

Gesamtbeurteilung:<br />

Prozent<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

sehr gut<br />

gut<br />

befriedigend<br />

Zufriedenheit mit der Küche<br />

Prozent<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

sehr gut<br />

gut<br />

befriedigend<br />

Zufriedenheit mit der Cafeteria<br />

ausreichend<br />

ausreichend<br />

schlecht<br />

schlecht<br />

Unsere Patienten beurteilten<br />

die Speisenversorgung<br />

durch unsere Küche zu<br />

mehr als 80 Prozent als<br />

„sehr gut“ bis „gut“<br />

(Durchschnittsnote: 1,9).<br />

Die Gesamtbeurteilung der<br />

Cafeteria vonseiten der<br />

Patienten erfährt sehr<br />

große Zustimmung. Insgesamt<br />

62 Prozent beurteilten<br />

sie als „sehr gut“ bis<br />

„gut“ (Durchschnittsnote:<br />

2,3).<br />

Umfrage der Radiologie/Ergebnisse der Abteilungen:<br />

Prozent<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

Die Umfrage unter den Abteilungen und Stationen ergab insgesamt „gute“ und „befriedigende“ Ergebnisse. Sowohl die<br />

Erreichbarkeit als auch die Terminvergabe werden damit überwiegend positiv bewertet.<br />

Umfrage der Radiologie/Ergebnisse der Arztpraxen:<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

sehr gut<br />

gut<br />

befriedigend<br />

Erreichbarkeit der Abteilung<br />

Prozent<br />

sehr gut<br />

gut<br />

befriedigend<br />

Erreichbarkeit telefonisch<br />

Prozent<br />

sehr gut<br />

gut<br />

befriedigend<br />

Zeitnahe Terminvergabe<br />

ausreichend<br />

ausreichend<br />

ausreichend<br />

schlecht<br />

schlecht<br />

schlecht<br />

Prozent<br />

Prozent<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

sehr gut<br />

sehr gut<br />

gut<br />

gut<br />

befriedigend<br />

Zeitnahe Terminvergabe<br />

befriedigend<br />

Erreichbarkeit für die Patienten<br />

ausreichend<br />

ausreichend<br />

schlecht<br />

schlecht<br />

Die Umfrage unter den Arztpraxen ergab einen ähnlich positiven<br />

Gesamteindruck. Die Radiologie wurde hier insgesamt besser<br />

beurteilt. Mindestens die Hälfte der Beurteilungen liegen jeweils<br />

im Bereich „sehr gut“ und „gut“.

60 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 61<br />

Teil D: D-5 Qualitätsmanagement-<br />

Projekte<br />

Teil D: D-6 Bewertung des<br />

Qualitätsmanagements<br />

Projekt<br />

Erstellen von Standards für die integrierte<br />

pflegerische Versorgung in<br />

der Geburtshilfe<br />

Ausgangslage<br />

Den Ausgangspunkt bildeten unterschiedliche<br />

Arbeitsweisen und Abläufe durch die<br />

Zusammenlegung der verschiedenen Berufsgruppen<br />

in der Geburtshilfe (Krankenschwestern,<br />

Kinderkrankenschwestern und<br />

Hebammen). Da bis zur Einführung der integrierten<br />

Wochenbettpflege eine Teilung der<br />

Arbeitsbereiche bestand, waren Defizite bei<br />

der übergreifenden Pflege erkennbar.<br />

Projektziel<br />

Das Projektziel war, dass alle beteiligten Mitarbeiter<br />

über den gleichen Wissensstand<br />

verfügen und die pflegerischen Tätigkeiten<br />

nach einem einheitlichen Standard durchführen.<br />

Projektdurchführung und -ergebnis<br />

Eine Projektgruppe erstellte in sechs Sitzungen<br />

die Standards für die pflegerische Versorgung.<br />

Projekt<br />

Entwicklung eines Konzeptes für<br />

„Sterbebegleitung, Tod und Trauer“<br />

Ausgangslage<br />

Ein schriftliches Konzept in Bezug auf die<br />

„Sterbebegleitung, Tod und Trauer“ war<br />

nicht vorhanden. Für ein <strong>Krankenhaus</strong> im<br />

christlichen Auftrag ist ein solches Konzept<br />

notwendig. Mögliche Unsicherheiten der<br />

Mitarbeiter im Umgang mit Sterbenden und<br />

der Begleitung von Angehörigen sollten mit<br />

diesem Konzept aufgehoben werden.<br />

Projektziel<br />

Projektziel war es, ein Konzept unter Einbeziehung<br />

beratender Mitarbeiter aus dem<br />

Islam, der evangelischen Kirche und dem<br />

„Palliativ Care-Bereich“ zu erstellen.<br />

Projektdurchführung und -ergebnis<br />

Die Arbeiten des Qualitätsteams fanden Anfang<br />

<strong>2007</strong> ihren Abschluss. Seitdem ist das<br />

Konzept umgesetzt.<br />

Projekt<br />

Aufbau eines Wundteams<br />

Ausgangslage<br />

Im <strong>Krankenhaus</strong> fehlten eine standardisierte<br />

Wundbehandlung sowie Wundvisiten. Zu<br />

viele Produkte unterschiedlicher Anbieter<br />

waren vertreten.<br />

Projektziel<br />

Projektziel war es, Standards zur Wundversorgung,<br />

zur Risikobeurteilung und zur Behandlung<br />

von chronischen Wunden zu erstellen.<br />

Dazu gehörte auch die Schulung der<br />

Mitarbeiter zur Wundbeurteilung sowie zur<br />

Durchführung regelmäßiger Wundvisiten.<br />

Projektdurchführung und -ergebnis<br />

Im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> gibt es nun<br />

zwei ausgebildete Wundtherapeuten und<br />

ein Team von geschulten Mitarbeitern je<br />

Station/Abteilung.<br />

Projekt<br />

Entwicklungsprojekt<br />

Non-Invasive Beatmung<br />

Ausgangslage und Projektziel<br />

Projektziel war es, ein neues innovatives<br />

Beatmungsverfahren auf der Intensivstation<br />

einzuführen. Die Non-Invasive Beatmung<br />

mit innovativen Intensivrespiratoren soll als<br />

neue Therapieoption bei bestimmten Formen<br />

der respiratorischen Insuffizienz auf<br />

seine klinische Anwendbarkeit am<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> überprüft und<br />

dann gegebenenfalls in der klinischen<br />

Routine eingeführt werden.<br />

Projektdurchführung und -ergebnis<br />

Unser Entwicklungsprojekt Non-Invasive<br />

Beatmung ist zu Ergebnissen gekommen,<br />

die den erhobenen Daten aus der wissenschaftlichen<br />

Literatur entsprechen. Unter<br />

Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen<br />

ist ein sicheres Verfahren zur<br />

Behandlung pulmonaler Gasaustauschstörungen<br />

entstanden, das auf der Intensivstation<br />

des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

im Routinebetrieb eingesetzt wird.<br />

Wer Qualitätsziele formuliert, muss auch in<br />

der Lage sein, diese Ziele zu messen und zu<br />

bewerten. Nur so gelingt eine unternehmerische<br />

Steuerung von Qualität. Mit der Entscheidung<br />

für DIN EN ISO 9001:2000 als<br />

Qualitätsmanagement-System haben wir die<br />

Messung und Bewertung unserer Qualitätsziele<br />

über Qualitätsindikatoren systematisiert<br />

und messbar gemacht. Verschiedene Instrumente<br />

erlauben es uns, das Erreichen unserer<br />

Qualitätsziele zu überprüfen.<br />

Mit der Qualitätspolitik und den festgelegten<br />

Qualitätszielen der <strong>Krankenhaus</strong>leitung und<br />

der Abteilungsleitungen des St. <strong>Walburga</strong>-<br />

<strong>Krankenhaus</strong>es wurden die Rahmenbedingungen<br />

für die zu erbringende Dienstleistungsqualität<br />

festgelegt. Zur Sicherstellung<br />

der Dienstleistungsqualität wurde die Aufbauorganisation<br />

entsprechend eingerichtet<br />

und das Prozessmanagement mit den vorgegebenen<br />

Prozesszielen festgelegt. Die<br />

einzelnen Prozesse, die diese Dienstleistung<br />

erbringen, werden von Anfang an mit einem<br />

Netz von Qualitätszielen überzogen, die –<br />

soweit zweckmäßig – überwacht werden.<br />

Merkmale der Dienstleistungsqualität werden<br />

nicht nur mit den betreuten Patienten<br />

durch Befragung ermittelt, sondern insbesondere<br />

auch hinsichtlich ihrer Aktualität<br />

regelmäßig besprochen.<br />

Die maßgeblichen Regelungen werden bei<br />

der Dienstleistungsüberprüfung hinsichtlich<br />

der Leistungsfähigkeit der Abteilungen des<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es sowie der<br />

Qualitätsfähigkeit und der erzielten Qualität<br />

mindestens einmal jährlich sorgfältig und<br />

systematisch durch die <strong>Krankenhaus</strong>leitung<br />

und die Abteilungsleitungen überprüft. Vorbereitet<br />

wird dies durch die Analysen der<br />

Qualitätsmanagementleitung. Ein wesentliches<br />

Merkmal ist dabei auch die Einhaltung<br />

der jeweils vorgegebenen einschlägigen<br />

Qualitätszulassungskataloge der Kostenträger.<br />

Als Erfüllung der Qualität der Dienstleistung<br />

werden somit auch diese Bestimmungen<br />

als relevante Qualitätsindikatoren<br />

bei der Messung herangezogen.<br />

Der Grundsatz der Überprüfung der Dienstleistungsqualität<br />

bestimmt sich nach dem<br />

Qualitätsziel der Abteilungsleitungen, möglichst<br />

null Fehler von Anfang an bei der Erbringung<br />

der Dienstleistung zu erreichen. Insoweit<br />

wird von Anfang an auf fehlerfreie<br />

Reaktion und angemessene Reaktionsqualität<br />

geachtet, das heißt auch bereits beim ersten<br />

Kontakt mit einem Patienten vor einem<br />

Aufenthalt im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>.<br />

Die Bewertungen auf systematischer Basis<br />

durch die Qualitätsmanagementleitung und<br />

die Betriebsleitung erfolgen im Zuge der<br />

festgelegten Managementbewertungen.<br />

Diese Managementbewertungen beinhalten<br />

jeweils einen eigenen Abschnitt über den<br />

Status der Dienstleistungsqualität in Bewertung<br />

zum erreichten Grad des Qualitätsmanagements,<br />

des Qualitätsmanagement-<br />

Systems sowie der etablierten Aufbauorganisation<br />

des Qualitätsmanagements und des<br />

Prozessmanagements. Besonders wird bei<br />

diesen mindestens jährlich vorgenommenen<br />

Bewertungen durch die Abteilungsleitungen<br />

auch grundsätzlich darauf geachtet, ob die<br />

Zahl der bisher etablierten Kernprozesse<br />

ausreicht, um die Dienstleistungsqualität<br />

sicherzustellen.<br />

In den Abteilungen des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

werden die Prozesse einer laufenden<br />

Überwachung unterzogen. Der Schwerpunkt<br />

liegt darauf, ob die zu den Prozessen<br />

vorgegebenen Qualitätsziele tatsächlich erreicht<br />

werden. Um diese umfassende Überprüfung<br />

der Prozesse sowie des zugrunde<br />

liegenden Prozessmanagements zu erleichtern,<br />

aber auch sicherzustellen, werden bei<br />

jeder Verfahrensanweisung, zusätzlich zum<br />

angegebenen Zweck der Verfahrensanweisung<br />

und seiner Zielsetzung, auch der maßgebliche<br />

Qualitätsindikator sowie das quantitative<br />

Qualitätsziel – soweit zweckmäßig<br />

und möglich – angegeben.<br />

Weichen die festgestellten Messergebnisse<br />

erheblich von den Qualitätszielen ab, sind<br />

von den verantwortlichen Mitarbeitern unmittelbare<br />

Korrekturmaßnahmen einzuleiten.<br />

Falls die angegebenen und vorgesehenen<br />

Korrekturmaßnahmen aus Sicht der Qualitätsmanagementbeauftragten<br />

oder der<br />

Qualitätsmanagementleitung nicht ausreichen,<br />

werden zusätzliche Korrekturmaßnahmen<br />

festgelegt, soweit dies hinsichtlich<br />

der Vernetzungswirkung von Prozessen und<br />

der Vernetzung des gesamten Qualitätsmanagements<br />

(Wechselwirkung der<br />

Prozesse) für erforderlich angesehen wird.<br />

In den Abteilungen des St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong>es<br />

führen die Ergebnisse dieser<br />

Bewertungen des Qualitätsmanagement-<br />

Systems und die dabei festgelegten Maßnahmen<br />

zu kontinuierlichen Verbesserungen.<br />

Weitere Hinweise zu Verbesserungen ergeben<br />

sich aus:<br />

• den Ergebnissen von Audits,<br />

• den statistischen Untersuchungen und<br />

Analysen der Qualitätsmanagementleitung,<br />

• dem Zertifizierungsverfahren, durch das<br />

jedes Jahr ein externes Überwachungsaudit<br />

und alle drei Jahre eine Zertifizierung<br />

stattfindet.

62 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 63<br />

Weitergehende Informationen<br />

Weitere Krankenhäuser der <strong>Misericordia</strong> <strong>GmbH</strong> <strong>Krankenhaus</strong>trägergesellschaft<br />

Weitere Einrichtungen auf dem <strong>Krankenhaus</strong>gelände<br />

Augustahospital Anholt <strong>GmbH</strong><br />

Augustastraße 8<br />

46419 Isselburg-Anholt<br />

Telefon 02874.46-0<br />

Telefax 02874.46-429<br />

info@augustahospital.de<br />

www.augustahospital.de<br />

Verantwortlich für den Qualitätsbericht<br />

Clemenshospital <strong>GmbH</strong><br />

Düesbergweg 124<br />

48153 Münster<br />

Telefon 0251.976-0<br />

Telefax 0251.976-4440<br />

info@clemenshospital.de<br />

www.clemenshospital.de<br />

Raphaelsklinik Münster <strong>GmbH</strong><br />

Loerstraße 23<br />

48143 Münster<br />

Telefon 0251.5007-0<br />

Telefax 0251.5007-2264<br />

info@raphaelsklinik.de<br />

www.raphaelsklinik.de<br />

• Verbund-Krankenpflegeschule am St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong><br />

• Schwesternaltenheim „Euthymia-Haus“<br />

• <strong>Krankenhaus</strong>funk zur Ausstrahlung von Musikwünschen der Patienten<br />

Öffnungszeiten<br />

Im St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> gelten keine festen Besuchszeiten.<br />

Besucher sollten aber Verständnis dafür haben, dass Therapie-und Ruhezeiten einzuhalten sind.<br />

Geschäftsführer<br />

Helmut Krampe<br />

Telefon 0291.202-2100<br />

h.krampe@walburga-krankenhaus.de<br />

Ärztlicher Direktor<br />

Dr. med. Theodor Wilbrand<br />

Telefon 0291.202-1201<br />

t.wilbrand@walburga-krankenhaus.de<br />

Pflegedirektorin<br />

Petra Niermöller<br />

Telefon 0291.202-2200<br />

p.niermoeller@walburga-krankenhaus.de<br />

Qualitätsmanagementleitung<br />

Dr. med. Ulrich Aumann<br />

Telefon 0291.202-1450<br />

u.aumann@walburga-krankenhaus.de<br />

Michaela Theune<br />

Telefon 0291.202-2460<br />

m.theune@walburga-krankenhaus.de<br />

Controlling, stellvertretender Verwaltungsdirektor<br />

Meinolf König<br />

Telefon 0291.202-2120<br />

m.koenig@walburga-krankenhaus.de<br />

Wegbeschreibung/Anreise<br />

Das St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> ist bereits im Innenstadtbereich von Meschede ausgeschildert!<br />

Anreise mit dem Auto<br />

Anfahrt über die A46:<br />

• A46 bis Ausfahrt „Meschede“ (Anschlussstelle 70)<br />

• An der Ausfahrt abbiegen in Richtung Meschede<br />

• Der „Warsteiner Straße“ (B55) über die Antoniusbrücke folgen<br />

• Nun der Beschilderung zum <strong>Krankenhaus</strong> folgen<br />

• Nach links in Richtung Bestwig/Brilon abbiegen<br />

• Dem mittleren Fahrstreifen (nicht der B55) folgen<br />

• Nach ca. 800 m rechts abbiegen in die „Beringhauser Straße“<br />

• Die „Beringhauser Straße“ geht in den „Schederweg“ über<br />

• Dem Straßenverlauf folgen<br />

• Parkmöglichkeiten sind auf dem Parkplatz auf der linken Seite vorhanden.<br />

Abteilung<br />

Anästhesie und Intensivmedizin<br />

Allgemeinchirurgie<br />

Unfallchirurgie<br />

Koloproktologie<br />

Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

Innere Medizin (Gastroenterologie, Kardiologie)<br />

Hämatologie/Internistische Onkologie<br />

Nephrologie/teilstationäre Dialyse<br />

Radiologie<br />

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde<br />

Weitere Kontakte<br />

Patientenfürsprecher<br />

<strong>Krankenhaus</strong>seelsorge<br />

Sozialdienst<br />

Leiter der Abteilung<br />

Dr. med. Werner Göddecke<br />

Dr. med. Elisabeth Sümmermann<br />

Dr. med. Detlef Drüppel<br />

Dr. med. Ulrich Aumann<br />

Kommissarische Leitung Dr. med.<br />

Hans-Gottfried Simon<br />

Dr. med. Theodor Wilbrand<br />

Priv.- Doz. Dr. med. Martin Schwonzen<br />

Prof. Dr. med. Franz Weber<br />

Dr. rer. nat. Hans Twilfer<br />

Dr. med. Peter Wunderle (Belegarzt)<br />

Dr. med. Jochen Krapp<br />

Ordensschwester Maria Michaelis<br />

Hiltrud Siebers<br />

Christa Hofmann<br />

Telefon Sekretariat<br />

0291.202-1701<br />

0291.202-1403<br />

0291.202-1401<br />

0291.202-1451<br />

0291.202-1601<br />

0291.202-1201<br />

0291.202-1301<br />

0291.202-1651<br />

0291.202-1801<br />

0291.202-1050<br />

0291.6642 (Praxis)<br />

0291.202-2221<br />

0291.202-2223<br />

0291.202-2230<br />

Anfahrt über die B7 (Arnsberger Straße):<br />

• Der Beschilderung zum <strong>Krankenhaus</strong> folgen<br />

• Abbiegen in die „Beringhauser Straße“<br />

• Die „Beringhauser Straße“ geht in den „Schederweg“ über<br />

• Dem Straßenverlauf folgen<br />

• Parkmöglichkeiten sind auf dem Parkplatz auf der linken Seite vorhanden.

64 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT<br />

Weitergehende Informationen<br />

Anreise mit Bus und Bahn<br />

• Um per Bahn nach Meschede zu gelangen, nutzen Sie bitte die Fahrplanauskunft der Deutschen Bahn AG<br />

(www.bahn.de) Zielbahnhof: „Meschede Busbahnhof“<br />

• Vom Busbahnhof aus nehmen Sie den Bus der Linie 473 Richtung „Winziger Platz“ bzw. „<strong>Krankenhaus</strong>“<br />

• Abfahrt vom Bussteig 6<br />

• Fahren Sie bis zur Haltestelle „<strong>Krankenhaus</strong>“.<br />

• Sie können das <strong>Krankenhaus</strong> aber vom Busbahnhof aus auch ganz einfach zu Fuß erreichen!<br />

Fußweg-Beschreibung<br />

1. Start Haltestelle Meschede Busbahnhof<br />

2. Le-Puy-Straße 160m<br />

3. rechts Ruhrplatz 70m 230m<br />

4. links Fritz-Honsel-Straße 40m 270m<br />

5. rechts Alte Henne 150m 420m<br />

6. geradeaus Mittelgasse 100m 0,5km<br />

7. rechts Winziger Platz 30m 0,6 km<br />

8. links Zeughausstraße 40m 0,6km<br />

9. rechts Beringhauser Straße 140m 0,7km<br />

10. links Oesterweg 80m 0,8km<br />

11. rechts Am Scharfen Stein 150m 1,0km<br />

12. links Bernhard-Wilking-Straße 150m 1,1km<br />

13. links Schederweg 110m 1,2km<br />

14. Ankunft Haltestelle Meschede <strong>Krankenhaus</strong><br />

Impressum<br />

Redaktion: St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong><br />

Konzept, Design & Realisation: 37 Grad <strong>GmbH</strong>, Düsseldorf<br />

St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong>, November <strong>2007</strong><br />

Copyright by St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong><br />

Alle Rechte, Änderungen und Irrtümer vorbehalten.<br />

www.walburga-krankenhaus.de<br />

Printed in Germany<br />

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist Eigentum der St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong>. Jede Verwertung außerhalb der<br />

engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der St. <strong>Walburga</strong>-<strong>Krankenhaus</strong> Meschede <strong>GmbH</strong> unzulässig und strafbar.<br />

Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen<br />

Systemen. Im Sinne der besseren Lesbarkeit wurde meistens die grammatikalisch männliche Sprachform gewählt. Wenn im<br />

Text die männliche Sprachform genannt ist, ist damit sowohl die männliche als auch die weibliche Sprachform gemeint.

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