Walburga-Krankenhaus QualitÃ¤tsbericht 2007 - Misericordia GmbH ...

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54 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 55 Teil D: D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Teil D: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Konzernebene Krankenhausebene Um die genannten Qualitätsziele zu erreichen, bedarf es eines verbindlichen Systems, das Qualität systematisch überwacht. Wir haben uns dazu entschlossen, ein Qualitätsmanagement-System nach der international anerkannten Norm DIN EN ISO 9001:2000 einzuführen. Die Entscheidung fiel bewusst auf dieses Qualitätsmanagement-System, weil die DIN EN ISO 9001:2000 ein umfassendes und systematisches Werkzeug zur Verfügung stellt, um Qualität zu messen, zu steuern und zu verbessern. Lenkungsausschuss MISERICORDIA GF (Misericordia), QML (Misericordia), 1 Vertreter pro Krankenhaus (ohne Stimme), Externer Berater oder Teilnehmer (ohne Stimme) QM-Leitung der gemeinsamen Geschäftsführung MISERICORDIA Das St. Walburga-Krankenhaus ist im Dezember 2005 mit den Abteilungen Anästhesie, Chirurgie, Intensivmedizin, dem Labor, der ZSVA und der Physiotherapie nach der DIN EN ISO 9001:2000 erfolgreich zertifiziert worden. Aufgrund der vielen Schnittstellen dieser Abteilungen konnten die dort erarbeiteten Standards schrittweise auf die anderen Abteilungen übertragen werden. Bei den vorgenannten Abteilungen wurde im März 2007 ein Überwachungsaudit durchgeführt und gleichzeitig alle weiteren Fachabteilungen einschließlich der Krankenhausseelsorge und der Verbundkrankenpflegeschule erstmalig zertifiziert. - Trägerweite Koordinierung QM - Qualitätsbericht und Verbesserungsmaßnahmen - Geschäftsordnung QM - Krankenhausübergreifende Q-Projekte - Ernennung Moderatoren - Zusammensetzung Q-Teams - Regelmäßige Information der Mitarbeiter - Audits - QM-Dokumentation - QM-Aus- und Fortbildungen - Koordination QM-Teams - QM-Handbuch - Interne Audits - Quartalsweise Berichte an Lenkungsausschuss - Koordination von Qualitätsprojekten Lenkungsausschuss - Koordinierung QM GF, ÄD/CA, PDL/Pflegedirektorin, QML-KH - Ernennung Moderatoren, Q-Beauftragte, Q-Teams Externer Berater (ohne Stimme) - Festlegung von Qualitätsprojekten Externer Partner (auf Einladung) - Regelmäßige Information der Mitarbeiter - Audits QM-Leitung QM-Beauftragte je Abteilung - QM-Dokumentation - QM-Aus- und Fortbildungen - Koordination QM-Teams - QM-Handbuch - Interne Audits - Quartalsweise Berichte an Lenkungssauschuss - Koordination von Qualitätsprojekten - QM-Informationsabteilung - Koordination Q-Teams - Dokumentation - Projektaufgabe Das Qualitätsmanagement-System des St. Walburga-Krankenhauses dient dazu, die Abläufe und Strukturen im Haus zu beschreiben, verständlich und nachvollziehbar zu machen und durch regelmäßige, kritische Prüfungen ständig zu verbessern. Grundlage des Qualitätsmanagement-Systems ist eine umfassende Schulung aller Mitarbeiter sowie die Ausbildung besonderer Qualitätsmanagement-Verantwortlicher. Wir haben für alle sichtbar im Eingangsbereich unseres Hauses eine Übersicht der verantwortlichen Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement dargestellt. Im Rahmen des Qualitätsmanagement-Systems im St. Walburga-Krankenhaus, das von allen Berufsgruppen und Abteilungen getragen wird, haben sich alle Mitarbeiter dazu verpflichtet, die Qualitätsziele bei ihrer Arbeit zu erfüllen. In regelmäßigen Abständen treffen sich die verantwortlichen Mitarbeiter des Qualitätsmanagements zu der Steuerungssitzung. Hier werden dann der Stand der Einführung und Umsetzung des umfassenden Qualitätsmanagement-Systems DIN EN ISO 9001:2000 mit allen involvierten Mitarbeitern reflektiert und die noch erforderlichen Maßnahmen verabschiedet. Aufbauorganisation Die Rahmenbedingungen zur Einführung des Qualitätsmanagements gewährleisten wir durch eine strukturierte Geschäftsordnung. Hierin sind alle Verantwortlichkeiten und Aufgaben des Qualitätsmanagements definiert. Folgende organisatorische Einheiten werden im Rahmen des Qualitätsmanagements gebildet. (Siehe Abbildung Aufbauorganisation und Aufgaben des Qualitätsmanagements). Das Qualitätsmanagement-System unterstützt die Sicherstellung und Weiterentwicklung der Versorgungsqualität. Dafür leben wir in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der innerhalb der Gesellschaft seinen Ausdruck in der Umsetzung eines Qualitätsmanagement-Systems findet. Wir haben uns dafür entschieden, unser Krankenhaus nach DIN EN ISO 9001:2000 aufzustellen und regelmäßig durch den TÜV Nord zertifizieren zu lassen. Qualitätsziele Die Qualitätszielplanung ist ein wesentlicher Bestandteil des Qualitätsmanagement- Systems. Denn nur wer Ziele hat und diese verfolgt, kann auch seinen Erfolg an der Zielerrreichung messen. Unsere Ziele sind in wirtschaftliche und arbeitsbezogene strategische Ziele unterteilt. Die Operationalisierung dieser Ziele erfolgt durch die Prozess-, Ablauf- und Tätigkeitsbeschreibungen. Dementsprechend werden jährlich die wichtigsten Ziele bewertet und neu aufgestellt. Die strategischen Ziele werden im Rahmen der jährlichen Managementbewertung überprüft und aktualisiert. Die arbeitsbezogenen Ziele entwickeln sich aus dem Kernprozess des Krankenhauses von der Aufnahme, über die Diagnose, Therapie bis zur Entlassung unserer Patienten. Zu jedem Prozessabschnitt haben wir in unseren Ablaufbeschreibungen messbare, nachvollziehbare und angemessene Ziele formuliert, welche regelmäßig durch unsere Mitarbeiter, internen Auditoren und auch bei der jährlichen Auditierung überprüft werden. K Um diese Ziele zu erreichen, werden in unserer Unternehmenskultur die Aspekte der Transparenz, Information und Ehrlichkeit für alle Mitarbeiter fortgeschrieben. Diese Grundlage ist schon in der Unternehmensphilosophie und auch im Unternehmensleitbild der Misericordia Krankenhausträgergesellschaft gelegt. Durch eingebundene, informierte und motivierte Mitarbeiter lässt sich ein Veränderungsprozess aktiv vorantreiben. Die Mitarbeiter identifizieren sich mit ihrem Aufgabenbereich und somit mit der Einrichtung. Durch die Grundsätze und Leitlinien der Misericordia Krankenhausträgergesellschaft besteht eine einheitliche Kommunikationsund Zielekultur im St. Walburga-Krankenhaus. Aufgabenschwerpunkte und Entwicklungsziele werden in Zielerreichungs- und Mitarbeitergesprächen vereinbart. Interne Fortbildungsprogramme und auch externe Angebote tragen zu weiteren Personalentwicklungen bei. Entwicklungsmöglichkeiten der Mitarbeiter werden durch die Führungskräfte geprüft, bewertet und wenn machbar schnellstmöglich umgesetzt. Die Qualifikation der Mitarbeiter ergibt sich aus dem Aufgaben- und Anforderungsprofil und damit auch aus dem Organigramm. Schulung und Fortbildung In regelmäßigen Fortbildungen, wie beispielweise zur Hygiene, Notfallversorgung oder zur Transfusionsmedizin, sichern wir den hohen fachlichen Standard unserer Mitarbeiter und halten ihn auf dem aktuellen Stand der fachlichen Anforderungen und gesetzlichen Bestimmungen. Im Rahmen der externen Fortbildung für die pflegerischen Mitarbeiter finden Fachweiterbildungen in der Intensivpflege und Anästhesie, der Onkologie, der Endoskopie, der Stoma-, Inkontinenz- und Wundtherapie, der Nephrologie sowie für den Funktionsbereich Operationsdienst statt. Darüber hinaus nehmen unsere Mitarbeiter in der Zentralsterilisation an Fachkundelehrgängen teil. Alle medizinischen Mitarbeiter nehmen nicht nur an den verpflichtenden Fortbildungen teil, sondern darüber hinaus auch an fachspezifischen Veranstaltungen. Im Rahmen des internen Qualitätsmanagements nach DIN EN ISO 9001:2000 ist der Kernprozess der Krankenhausbehandlung definiert. Information und Kommunikation Die Mitarbeiter des Qualitätsmanagements treffen sich regelmäßig in berufsgruppenübergreifenden Teams und Besprechungen, Moderatoren - Vorbereitung der Sitzungen - Sitzungsleitung und Moderation - Vertretung des Q-Teams gegenüber Lenkungsausschuss - Abschlussbericht - Regelmäßige Information und Berichterstattung Projektbezogene Q-Teams - Übernahme von Projektaufgaben - Vorlage von Lösungsvorschlägen - Dokumentation und Information - Schriftführung und organisatorische Aufgaben Patientenaufnahme Diagnose Therapie Entlassung/Verlegung Aufbauorganisation und Aufgaben des Qualitätsmanagements Kernprozess St. Walburga-Krankenhaus
56 | ST. WALBURGA-KRANKENHAUS QUALITÄTSBERICHT QUALITÄTSBERICHT ST. WALBURGA-KRANKENHAUS | 57 Teil D: D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements um das Qualitätsmanagement-System kontinuierlich zu bewerten, Verbesserungsmaßnahmen zu erörtern und die Umsetzung laufender Qualitätsmanagement-Projekte zu verfolgen. Fehlermanagement Ein wichtiger Prozess im kontinuierlichen Verbesserungsprozess ist das Fehlermanagement. Wo immer Menschen zusammenkommen und kooperieren, kristallisiert sich ein bestimmter Umgang mit Fehlern heraus. Folglich etabliert sich in jedem sozialen System – so auch im Krankenhaus – eine bestimmte Fehlerkultur, also eine bestimmte Art und Weise Fehler zu erkennen, zu betrachten, zu bewerten und zu beheben. Folglich charakterisiert sich der Begriff Fehlermanagement im Qualitätsmanagement. Hier geht es um die gezielte Steuerung von Aktivitäten im Umgang mit Fehlern. Bei festgestellten fehlerhaften Dienstleistungen, Produkten oder entstandenen kritischen Situationen wird darauf geachtet, dass diese identifiziert, kommuniziert, entsprechend gekennzeichnet und ausgeschlossen werden. Gegebenenfalls wird daraufhin eine Projektgruppe unter Einbindung der betroffenen Mitarbeiter ins Leben gerufen, mit dem Ziel, eine Problemlösung zu erarbeiten. Zieleworkshop/ Diskussion: Priorisierung und Entscheidung Formulierung/Verabschiedung eines neuen Zielekataloges und Indikatoren Übertragung und Umsetzung Ideenfindung Vorstellung der Hausziele Prüfung und Verabschiedung Verfahren der Zielentwicklung Das Verhalten, die Zuständigkeiten und Abläufe beim Auftreten von Fehlern sind in speziell entwickelten Verfahren geregelt. Der Geltungsbereich erstreckt sich über alle Abteilungen und alle Mitarbeiter des Krankenhauses. Risikomanagement Im Rahmen der betrieblichen Analyse haben wir gemeinsam mit dem Versicherungsmakler eine Risikomanagementanalyse durchgeführt. Das Risikomanagement ist der planvolle Umgang mit Risiken. Hierzu zählen die Identifikation der Risiken sowie die Bewertung und Messung der Risiken und dessen Dokumentation und Steuerung. Erfassung und Auswertung für Zieleworkshop Anregungen durch alle Mitarbeiter Umsetzung, Messung, Bewertung Realisierung Ideenfindung Konzernebene Verankerung der Ziele in Zielvereinbarungen mit den Mitarbeitern Krankenhausebene Realisierung Anhand spezieller fachbezogener Audits hat der Versicherungsmakler gemeinsam mit den Mitarbeitern eine punktuelle Analyse zur Ermittlung von wichtigen juristischen Risikofaktoren erarbeitet, die geeignet sein könnten, Haftpflichtansprüche gegen den Krankenhausträger oder dessen Mitarbeiter auszulösen oder die Durchsetzung von Haftpflichtansprüchen zu begünstigen. Im Rahmen des durchgeführten Audits sollte analysiert werden, inwieweit wichtigen Anforderungen der heutigen Rechtsprechung in den untersuchten Themenbereichen (etwa Patientenaufklärung und Dokumentation) entsprochen wird. Diese Analyse sowie der gesamte Risikomanagementprozess werden vonseiten des Versicherungsmaklers als Teil eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses im Krankenhaus verstanden, der die bereits vorhandenen Qualitätsmanagementmaßnahmen wirkungsvoll ergänzt. Als Ergebnis hat sich Folgendes herauskristallisiert: • Die Einführung eines Systems zur Überwachung der Aktualität von verwendeten Aufklärungsbögen der medizinischen Fachverlage. • Die Optimierung der Patientenaufklärung und der Dokumentation bei medikamentöser Therapie. Es hat sich auch herausgestellt, dass wir mit vielen Prozessen auf dem richtigen Weg sind: • Der erstellte Dokumentationsleitfaden entspricht den geforderten Angaben. • Der Umgang mit Dekubitusrisiken ist gut entwickelt und umgesetzt. Die vorhandenen Verfahrensanweisungen tragen dazu bei, ein mögliches Haftungsrisiko weitestgehend zu reduzieren. • Der Umgang mit Patienteneigentum wird sehr positiv bewertet. Bei der Erstellung der Verfahrensanweisung wurde besondere Sorgfalt angewendet. Im Vergleich zu anderen Kliniken ist auch hier die Umsetzung überdurchschnittlich gut. Beschwerdemanagement Wir sehen das Beschwerdemanagement als wertvolle Möglichkeit, Verbesserungspotenziale aus der Sicht der Kunden/Patienten zu erfahren. Das Beschwerdemanagement ist wiederum durch Verfahrensanweisungen geregelt. Ziel ist es, eine adäquate Rückmeldung der Kunden zu gewährleisten. Die Anregungen der Patienten werden als Chance zur steten Verbesserung betrachtet. Alle Mitarbeiter sind verpflichtet, die Beschwerden anzunehmen und bei nicht sofortiger Abarbeitung an die zentrale Beschwerdeannahmestelle weiterzuleiten. Von hier wird dann die Koordination übernommen. Bei schwerwiegenden Beschwerden wird der Lenkungsausschuss, bestehend aus der Betriebsleitung und der Qualitätsmanagementleitung, informiert. Damit auch weiterhin Transparenz für alle Mitarbeiter gegeben ist, werden alle Mitarbeiter halbjährlich in Mitarbeiterinformationsveranstaltungen über den Stand des Beschwerdemanagements und dessen Auswertung informiert. Hygienemanagement Wir haben im St. Walburga-Krankenhaus ein Hygienehandbuch erstellt. Darin geregelt sind die Personalhygiene, Krankenhaushygiene bei Pflege, Diagnostik und Therapie, Aufbereitungs- und Isolierungsmaßnahmen, Prävention nosokomialer Infektionen, Verund Entsorgung und Hygienekontrollen. Die Personalhygiene regelt das Personalverhalten, die Kleidung und die Handhygiene. Die Krankenhaushygiene bei Pflege, Diagnostik und Therapie ist diagnosebezogen über Checklisten beschrieben und macht Vorgaben zur Meldepflicht, zum Erreger, zur Personalhygiene, zu Desinfektions- und Entsorgungsmaßnahmen sowie zur Schlussdesinfektion. Weitere Checklisten beschreiben das Verhalten bei durchgeführten Isolierungsmaßnahmen. Die Aufbereitungsmaßnahmen umfassen Regelungen zur Desinfektion, Gerätehygiene und Sterilisation. Die Prävention nosokomialer Infektionen macht Vorgaben zur Prävention beatmungsassoziierter Pneumonien, zur Prävention katheterassoziierter Harnwegsinfektionen und zur Prävention postoperativer Wundinfektionen. Die Ver- und Entsorgung regelt den Umgang mit Wäsche sowie mit Verbrauchsgütern und Abfall. Der Punkt „Hygienekontrollen“ im Hygienehandbuch gibt eine Übersicht der durchzuführenden Untersuchungen und der Gerätebücher. Befragungen Wir führen im St. Walburga-Krankenhaus kontinuierliche Befragungen der Patienten, Einweiser und Mitarbeiter durch. Kontinuierliche Patientenbefragung Die Mitarbeiter des St. Walburga-Krankenhauses stützen sich bei der Überprüfung der Kundenzufriedenheit auf eine kontinuierliche Patientenbefragung, und zum anderen findet in allen Krankenhäusern der Trägergesellschaft im Jahr 2007 alle zwei Jahre eine trägerweite Patientenbefragung statt. Die Ergebnisse der Befragungen werden untereinander vergleichend zusammengestellt. Aus diesen Analysen werden dann wiederum Ziele entwickelt. Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen Im Jahr 2005 hat eine Mitarbeiterbefragung stattgefunden. Ziele dieser Befragung waren: • Diagnose von Stärken und Schwächen der Organisation, • Einbindung der Mitarbeiter in Diagnose und Entwicklung von Verbesserungen, • Förderung der Teamentwicklung und des Dialoges zwischen den Mitarbeitern und • Motivation der Mitarbeiter durch Einbindung in Diagnose und Maßnahmenentwicklung für die Umsetzung. Vier Bereiche der Befragung • Mein Arbeitsbereich, • Kollegenbeziehung im eigenen Arbeitsbereich, • Vorgesetztenverhalten sowie • Zusammenarbeit mit anderen Arbeitsbereichen schnitten insgesamt positiv ab. Aufgrund der Befragungsergebnisse haben wir die Prozesse in der internen Kommunikation verbessert, die berufliche Entwicklung durch Fortbildungen gefördert und die betrieblichen Abläufe transparenter gestaltet. Die nächste Mitarbeiterbefragung ist für das Jahr 2008 geplant und wird anschließend alle zwei Jahre in einem festen Turnus wiederholt.
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